Взаимодействие эпидемиологии и здравоохранения

Распространенность и частота возникновения сахарного диабета 2 типа возрастает во всем мире – в частности, в развивающихся странах – параллельно с возрастающими показателями ожирения и распространением «западного» стиля жизни. Сопутствующий экономический груз, обусловленный стоимостью лечения диабета и его осложнений, растет в головокружительном темпе. Диабет 2 типа остается ведущей причиной сердечно-сосудистых нарушений, слепоты, терминальной почечной недостаточности, ампутаций и госпитализаций. С диабетом также связывают повышенный риск рака, серьезных психических заболеваний, снижения когнитивных функций, хронических заболеваний печени, быстро прогрессирующего артроза и других инвалидизирующих или ставящих под угрозу жизнь больного состояний. Несомненна важность эффективных тактик лечения и профилактики.

Влияние контроля гликемии на исходы заболевания

Достоверно установлена связь микрососудистых и макрососудистых осложнений с гликемией, измеряемой по HbA1c. На этом аспекте, во многом, и сосредоточена терапия (29). Проспективные рандомизированные исследования документально доказали сокращение процента микрососудистых осложнений у больных диабетом 2 типа, лечение которых было направлено на достижение более низких целевых гликемических уровней. В проспективном исследовании диабета в Объединенном Королевстве (UKPDS) (30,31), пациенты с вновь установленным диагнозом 2 типа были рандомизировано распределены на два плеча исследования с разной тактикой лечения. В группе стандартного подхода, лечение опиралось на коррекцию образа жизни, а медикаментозная терапия применялась лишь при усугублении гипергликемии. В плече более интенсивного лечения, пациенты были рандомизировано распределены для получения либо сульфонилмочевины, либо – инсулина; а подмножество пациентов с избыточным весом были рандомизировано распределены для получения метформина. Общий уровень достигнутого уровня HbA_1c был на 0,9% ниже в плече интенсивного лечения, по сравнению с группой общепринятой стандартной терапии (7,0% против 7,9%). С различием в уровне контроля гликемии было связано также сокращение риска микрососудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии, невропатии) при интенсивном лечении. Тенденция к меньшей частоте возникновения инфаркта миокарда в плече интенсивного лечения не достигла статистически достоверных показателей (30). По контрасту с этими данными, существенно более низкие показатели частоты возникновения инфаркта миокарда и вызванной диабетом и всеми причинами смертности (32) отмечались в подгруппе пациентов получавших лечение метформином, несмотря на достигнутый уровень HbA_1c всего лишь на 0,6% ниже, чем в группе стандартного лечения. 10-летнее продолженное наблюдение UKPDS продемонстрировало, что относительное преимущество, полученное пациентами в группе интенсивного лечения, сохранялось на протяжении более 10 лет. Статистически достоверное преимущество в отношении конечной точки по сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ) и общей смертности проявилось у пациентов, которым изначально назначалось лечение инсулином/сульфонилмочевиной; а также устойчивое преимущество по ССЗ наблюдалось в группе метформина (33), несмотря на то, что средние уровни HbA_1c в группах сравнялись вскоре после завершения рандомизированного компонента исследования.

В 2008 г., три краткосрочных исследования – [Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) (34), Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified-Release Controlled Evaluation (ADVANCE) (35), Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) (36)] – сообщили о влиянии двух уровней контроля гликемии на сердечно-сосудистые конечные точки у пациентов старшего и пожилого возраста с четко установленным диагнозом диабета 2 типа и высоким риском сердечно-сосудистых нежелательных явлений. ACCORD и VADT стремились к достижению уровня HbA_1c <6,0%, используя комбинацию пероральных средств и инсулина.

В исследовании ADVANCE целевым являлся уровень HbA1c ≤6,5%. Для его достижения применялся менее интенсивный подход, с использованием препарата сульфонилмочевины, гликлазида. Ни одно из этих исследований не продемонстрировало достоверного сокращения значений первичных совокупных сердечно-сосудистых конечных точек. В действительности, в исследовании ACCORD, при интенсивном лечении, наблюдался 22% рост общей смертности, преимущественно – за счет сердечно-сосудистых причин. Четкого объяснения этим данным не найдено, хотя отмечено, что частота возникновения гипогликемии, при интенсивном лечении была в три раза выше. И все же, остается неясным, была ли именно гипогликемия причиной нежелательных явлений, или сыграли роль другие факторы, как, например, увеличение избыточного веса, либо сама по себе комплексная терапия. По результатам исследований, высказывалось предположение, что польза более интенсивного лечения проявляется в большей степени у пациентов без явных ССЗ, с менее длительным анамнезом диабета и с более низким исходным уровнем HbA_1c. Одновременно были продемонстрированы умеренные улучшения в отношении некоторых микрососудистых конечных точек. Мета-анализ сердечно-сосудистых исходов в этих исследованиях позволяет предполагать, что с каждым сокращение HbA_1c на ~1% можно связывать сокращение на 15% относительного риска инфаркта миокарда без смертельного исхода, однако – без изменений в статистике инсультов и смертности от всех причин (36).