Заявление о позиции ADA и EASD Лечение гликемии при диабете 2 типа

Лечение гипогликемии при диабете 2 типа: подход, ориентированный на пациента

Заявление о позиции Американской Диабетической Ассоциации (ADA) и Европейской Ассоциации по изучению диабета (EASD) _____________________________________________________________________

SILVIO E. INZUCCHI, MD¹; RICHARD M. BERGENSTAL, MD²; JOHN B. BUSE, MD, PHD³; MICHAELA DIAMANT, MD, PHD⁴; ELE FERRANNINI, MD⁵; MICHAEL NAUCK, MD⁶; ANNE L. РETERS, MD⁷; APOSTOLOS TSAPAS, MD, PHD⁸; RICHARD WENDER, MD⁹;

DAVID R. MATTHEWS, MD, DPHIL^10,11,121

В настоящее время, растущий выбор доступных медикаментозных средств делает лечение гипогликемии при сахарном диабете 2 типа все более сложным и, до некоторой степени, противоречивым вопросом (1–5), в виду растущего беспокойства по поводу потенциальных нежелательных явлений и неопределенности в отношении пользы интенсивного гликемического контроля в предупреждении макрососудистых осложнений (6–9). Многие клиницисты ощущают растерянность по поводу выбора оптимальной тактики для своих пациентов. Исходя из этого, Американская Диабетическая Ассоциация (ADA) и Европейская Ассоциация по изучению диабета (EASD) сформировали объединенную группу специалистов для изучения доказательных данных и разработки рекомендаций по антигипергликемической терапии у небеременных взрослых пациентов с диабетом 2 типа. Членами этих двух организаций, а также других обществ и федераций (2,11–15) был подготовлен ряд рекомендательных документов (10). Тем не менее, обновление рекомендаций представляется необходимым, учитывая объем актуальной информации по соотношению пользы/риска гликемического контроля, последние данные касающиеся эффективности и безопасности многих новых групп лекарственных средств (16,17), ограничения/отказа от применения ряда других и усиливающиеся призывы к изменениям в пользу лечения в большей степени ориентированного на пациента (18,19).

Данное заявление о позиции опирается на самые убедительные из доступных доказательных данных; а те положения, для которых недостает прочных доказательств, вобрали в себя опыт группы экспертов и их глубокое понимание сути вопроса, с учетом широкого обзора мнений других специалистов в данной области (перечисленных ниже). Данный документ рассматривает контроль гликемии; однако очевидно, что этот вопрос должен рассматриваться в контексте сокращения многофакторного риска. Ведь, поскольку пациенты с диабетом 2 типа подвержены повышенному риску тяжелых осложнений и смертности, решительное противодействие факторам сердечно-сосудистого риска (нормализация кровяного давления и уровня липидов, профилактика тромбо-образования, прекращение курения) особенно благоприятны для них.

Данные рекомендации должны рассматриваться в контексте потребностей, предпочтений и склонностей каждого больного. Индивидуальный подход к конкретному пациенту – краеугольный камень успеха его лечения. Наши новые рекомендации, в отличие от прежних, не являются строго предписанным алгоритмом. И это обусловлено относительным недостатком сравнительных исследований эффективности в данной области. Нашей целью было обратить внимание на изменчивую природу и склонность к прогрессированию диабета 2 типа, конкретную роль каждой группы лекарственных средств и на факторы, связанные как с особенностями пациента, так и с особенностями заболевания, определяющие клиническое решение (20–23), а также на ограничения налагаемые возрастом пациента и наличием сопутствующей патологии (4,6). Выполнение этих рекомендаций потребует от внимательного клинициста объединения современных научных данных с ограничениями и настоятельными потребностями, возникающими в каждом конкретном случае.

ПОДХОД, ОРИЕНТИРОВАННЫЙ НА ПАЦИЕНТА

Научно обоснованные рекомендации, прежде всего, зависят от наличия первичного источника доказательных данных. Такие данные получают по результатам клинических исследований с участием тщательно отобранных пациентов и с использованием ограниченных методик. Полученные таким образом данные не охватывают весь диапазон доступных средств и порядок применения дополнительных способов лечения. И даже если такие данные доступны, они предоставляют усредненные реакции пациентов на лечение, не давая ответа на принципиальный вопрос, в каких конкретных случаях терапия эффективна или неэффективна и чем это обусловлено (24). Ориентированный на пациента подход определяется как «предоставляющий медицинское обслуживание, которое принимает во внимание и удовлетворяет индивидуальные предпочтения пациента, его потребности и ценности и обеспечивает принятие всех клинических решений на основе ценностей пациента» (25). Такой принцип должен быть организующим началом, на котором строится медицинская помощь всем пациентам с хроническими заболеваниями. Но учитывая нашу неуверенность в выборе и последовательности лечения при диабете 2 типа, в этом случае описанный принцип особенно уместен. В конечном счете, именно пациент принимает заключительное решение, относительно своего стиля жизни, а, до определенной степени, также и относительно медикаментозных вмешательств. Применение последних осуществляется в условиях повседневной жизни пациента и зависит от потребления им ресурсов, как общественных, так и частных.

Участие пациента в принятии клинических решений составляет один из основополагающих принципов доказательной медицины, позволяя сводить в единое целое данные научной литературы, клиническое искусство и склонности самого пациента (26). В ходе общения клинициста с пациентом, должен быть определен уровень готовности последнего к участию в выборе лечения, рассматриваемого, конечно, с профессиональной поддержкой (21). При совместном принятии решений, клиницист и пациент действуют как партнеры, обмениваясь информацией и вместе взвешивая варианты выбора, с целью достижения согласия относительно хода лечебных мероприятий (27). Уже накоплены убедительные данные, подтверждающие эффективность такого подхода (28). Важно отметить, что привлечение пациентов к участию в принятии клинических решений способно усиливать их приверженность лечению.

ВВОДНАЯ ИНФОРМАЦИЯ