Места совершения административного правонарушения

"__" __________ 20__ г. __ час. __ мин.

Место составления _______________________________________________

(миллиметровая сетка)

Условные обозначения _____________________________________________

Со схемой согласен:

____________________________ _________________

фамилия, инициалы подпись

____________________________ _________________

фамилия, инициалы подпись

Понятые:

1. Фамилия __________________ имя _________ отчество _____________

адрес места жительства ___________________________________________

подпись____________________________________________________________

2. Фамилия __________________ имя _________ отчество _____________

адрес места жительства ___________________________________________

подпись_____________________________________________________________

Схему составил ______________________________________________________________

должность, подразделение,

________________________________________________________________________________

звание, фамилия, инициалы должностного лица)

В схеме рекомендуется указывать:

• место ДТП (участок автодороги, улицы, населенного пункта, территории или местности);

• ширину проезжей части, количество полос движения для каждого из направлений, наличие дорожной разметки и дорожных знаков, действие которых распространяется на участок дороги, где произошло ДТП, а также технические средства регулирования дорожным движением;

• ограждения, островки безопасности, остановки общественного транспорта, тротуары, газоны, зеленые насаждения, строения (при их наличии);

• положение транспортных средств после ДТП, следы торможения и волочения, расположение поврежденных деталей и осколков транспортных средств, груза, осыпи грязи с автомобилей и других предметов, относящихся к ДТП, с их привязкой к стационарным объектам, дорожным и другим сооружениям, тротуарам, обочинам, кюветам и иным элементам дороги;

• направление движения участников ДТП до момента его наступления.

Справка по дорожно-транспортному происшествию

1. Место происшествия ____________________________________________

(наименование населенного пункта,

__________________________________________________________________

улицы, дороги, на каком километре)

2. Время происшествия "__" _________ 20__ г. __ час. __ мин.

3. Состояние погоды (ясно, дождь, туман, снегопад и т.п.) ________

__________________________________________________________________

4. Видимость впереди (в метрах) __________________________________

5. Освещение пути (дневное, искусственное, не освещено) __________

__________________________________________________________________

6. Внешние световые приборы (фары, подфарники, включены,

выключены) _______________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Продольный профиль пути (уклон, подъем) _______________________

__________________________________________________________________

8. Ширина проезжей части _________________________________________

9. Покрытие дороги (асфальт, бетон и пр.) ________________________

__________________________________________________________________

10. Состояние дорожного покрытия (сухое, мокрое, гололед и пр.) __

__________________________________________________________________

11. Дефекты дорожного покрытия (выбоины, разрытия и пр.) _________

__________________________________________________________________

12. Скорость движения транспорта перед происшествием _____________

__________________________________________________________________

13. Краткое описание происшествия ________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

14. Сведения о транспортных средствах:

Государственный регистрационный знак	Марка и модель	Принадлежность (автохозяйство, министерство, ведомство; фамилия, имя, отчество, место работы, должность)	Адрес стоянки, место учета

15. Сведения о водителях транспортных средств:

Государственный регистрационный знак	Фамилия, имя, отчество, год и место рождения, место жительства	Номер водительского удостоверения, категории, кем и когда выдано, серия, номер страхового полиса, название страховой компании, оформившей страховой полис	На каком часу работы произошло происшествие, состояние водителя

16. Сведения о потерпевших в происшествии:

Фамилия, имя, отчество	Возраст	Место работы и должность	Место жительства	В какое лечебное учреждение направлен (диагноз)

17. Очевидцы происшествия:

Фамилия, имя, отчество	Место жительства, номер служебного и домашнего телефонов

18. Где находятся транспортные средства после происшествия _______

__________________________________________________________________

19. Куда направлены материалы для производства расследования _____

__________________________________________________________________

20. Где находятся изъятые водительские удостоверения _____________

__________________________________________________________________

"__" ________ 20__ г. _____________________________________

(должность, звание, фамилия, инициалы

лица, составившего справку)

____________________

(подпись)

Примечание. Сведения, указанные в п. п. 1-12, относятся к моменту

происшествия.