Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
А-МЕТОДИЧКА по ДПС 2013.doc
Скачиваний:
257
Добавлен:
29.03.2015
Размер:
2.44 Mб
Скачать

О направлении на медицинское освидетельствование

"__" ________ 20__ г. "__" часов "__" минут ______________________

(место составления)

Я, _______________________________________________________________

(должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы

лица, составившего протокол)

составил настоящий протокол о том, что гражданин(ка)

фамилия имя отчество

__________________________________________________________________

(дата и место рождения)

проживающий(ая) ___________________________ тел. _________________

работающий(ая) ____________________________ тел. _________________

управлявший(ая) транспортным средством _______ марка ____________

тип т/с

гос. рег. знак _____ VIN ______ N кузова ______ N двигателя ______

на основании ст. 27.12 Кодекса Российской Федерации об

административных правонарушениях "__" _________ 20__ г.,

в "__" час. "__" мин. направлен(а) для прохождения медицинского освидетельствования на состояние опьянения при наличии признаков опьянения __________________________________________________________________

(перечислить признаки: запах алкоголя изо рта, неустойчивость позы,

__________________________________________________________________

Нарушение речи, резкое изменение окраски кожных покровов лица,

поведение, не соответствующее обстановке)

Основание для направления на медицинское освидетельствование на состояние опьянения (нужное подчеркнуть):

1. Отказ от прохождения освидетельствования на состояние алкогольного

опьянения.

2. Несогласие с результатами освидетельствования на состояние

алкогольного опьянения.

3. Наличие достаточных оснований полагать, что водитель транспортного

средства находится в состоянии опьянения и отрицательном результате

освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.

Пройти медицинское освидетельствование ________________ __________

(согласен / отказываюсь)(подпись)

Понятые:

1. Фамилия ______________ Имя ____________ Отчество ______________

адрес места жительства ________________________________________

Подпись _______________________________________________________

2. Фамилия ______________ Имя ____________ Отчество ______________

адрес места жительства ________________________________________

Подпись _______________________________________________________

Копию протокола о направлении на медицинское освидетельствование

получил ____________________________________

(подпись лица, направленного

на медицинское освидетельствование)

Подпись должностного лица, составившего протокол _________________

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.