Токсикологическая химия

1 1. Основы токсикологической химии. Организация и основы судебно-медицинской экспертизы в Российской Федерации

45 2. Биохимическая токсикология

55 3. Группа веществ, изолируемых минерализацией ("Металлические яды")

109 4. Группа веществ, изолируемых дистилляцией ("Летучие яды")

156 5. Группа веществ, изолируемых из биологического материала экстракцией и сорбцией (Лекарственные и наркотические вещества)

309 6. Группа веществ, изолируемых экстракцией и сорбцией (Пестициды)

328 7. Химико-токсикологический анализ веществ, изолированием из объекта настаиванием с водой, с последующим диализом, а также требующих или не требующих особых методов изолирования

1. Основы токсикологической химии. Организация и основы судебно-медицинской экспертизы в Российской Федерации

1. Токсикология и токсикологическая химия. Предмет и задачи. Взаимосвязь с другими дисциплинами. Направления и основные разделы токсикологической химии. Основные разделы токсикологической химии (аналитическая токсикология, биохимическая токсикология). Химико-токсикологический анализ: основные направления, объекты и специфические особенности.

2. Этапы становления и развития токсикологической химии.

3. Организационная структура судебно-медицинской и судебно-химической экспертизы в РФ. Цель, задачи и объекты судебно-химической экспертиз. Правовые и методологические основы.

4. Основные понятия химической токсикологии. Классификация ядов и отравлений. Классификация отравлений. Периоды отравления. Детоксикация при отравлении. Применение антидотов при отравлении.

5. Приложения.

ОСНОВЫ ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОЙ ХИМИИ.

ОРГАНИЗАЦИЯ И ОСНОВЫ СУДЕБНО – МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В данной главе рассмотрены предмет и задачи токсикологической химии как фармацевтической дисциплины, её взаимосвязь с другими дисциплинами. Определены направления и основные разделы токсикологической химии (аналитическая токсикология, биохимическая токсикология). Рассмотрены основные направления, объекты и специфические особенности химико-токсикологического анализа.

Выделены основные этапы становления и развития токсикологической химии.

Особое значение, в данной главе, уделяется организационной структуре судебно-медицинской и судебно-химической экспертиз в РФ. Определены цели, задачи и объекты судебно-химической экспертизы, её правовые и методологические основы.

Рассмотрены основные понятия химической токсикологии. Дана классификация ядов и отравлений, выделены периоды отравления, и в соответствии с ними детоксикация при отравлениях. Рассмотрено применение антидотов при отравлении.

1.1. ТОКСИКОЛОГИЯ И ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ ХИМИЯ. ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ. ВЗАИМОСВЯЗЬ С ДРУГИМИ ДИСЦИПЛИНАМИ. НАПРАВЛЕНИЯ И ОСНОВНЫЕ РАЗДЕЛЫ ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОЙ ХИМИИ

Название предмета «Токсикологическая химия» уже само показывает, что это наука, связанная, с одной стороны, с токсикологией, а с другой – с химией. Токсикология – наука медицинская, её название происходит от греческих «toxikon» - яд, «logos» - учение. Таким образом, токсикология – наука о ядах и их действии на организм (человека, животного, растения).

В период своего становления и развития токсикологическая химия была связана, главным образом, с судебно-медицинской токсикологией, и называлась судебной химией, в 1965 году переименована в токсикологическую химию. В других странах этот предмет называют судебно-химическая токсикология, аналитическая токсикологическая химия, химическая токсикология, аналитическая токсикология и т.п.

Программа для фармацевтических вузов, утверждённая Минздравом РФ в 1996 году, даёт такое определение изучаемой дисциплины: токсикологическая химия – наука о химических превращениях токсических веществ и их метаболитов в организме, методах их выделения из объектов биологического происхождения, обнаружения и количественного определения.

Другое определение дано М.Д. Швайковой: токсикологическая химия – наука о химических методах изолирования, обнаружения и определения ядовитых, сильнодействующих веществ, а также продуктов их превращения в тканях, органах и жидкостях организма (животного, растения) и в окружающей человека среде и предметах (вода, воздух, земля, остатки пищевых продуктов, лекарств и т.п.).

С развитием химии, химической промышленности и фармации увеличилось число лекарственных средств и веществ, применяемых в разных сферах человеческой деятельности. Многие из этих веществ оказались токсичными. Современному человеку приходится жить в обстановке токсикологической напряженности, вызванной экологическими и техногенными катастрофами, профессиональными отравлениями, несчастными случаями в быту, развитием по суицидальным и криминальным причинам различных заболеваний химической этиологии. Более 6 млн. наименований химических соединений, содержащихся в окружающей среде, представляют потенциальную опасность для здоровья населения. В последние годы отмечается резкий рост числа смертельных отравлений алкоголем и его суррогатами, а также лекарственными средствами психотропного и наркотического действия.

Поэтому основными задачами токсикологической химии являются:

1. Разработка новых и усовершенствование уже применяемых химических и физико-химических методов изолирования токсических веществ из соответствующих объектов.

2. Разработка эффективных методов очистки вытяжек, полученных из объектов химико-токсикологического анализа.

3. Внедрение в практику химико-токсикологического анализа новых чувствительных и специфических реакций и методов обнаружения токсических веществ, выделенных из соответствующих объектов.

4. Разработка и внедрение в практику химико-токсикологического анализа чувствительных методов количественного определения токсических веществ.

5. Изучение метаболизма токсических веществ в организме и разработка способа анализа метаболитов.

Особенности химико-токсикологического анализа (ХТА):

1. Чрезвычайное многообразие и разнохарактерность объектов исследования: это биологические жидкости (кровь, моча), рвотные массы, внутренние органы трупов людей, волосы, ногти, остатки пищевых продуктов и напитков, лекарственных средств, пестициды, препараты бытовой химии, посуда, предметы домашнего обихода, одежда, вода, земля и т.д.

2. Необходимость изолирования (извлечения) малых количеств (от мкг до мг искомых химических веществ из сравнительно большого количества объекта исследования составляет вторую и главную специфическую особенность ХТА. От методов изолирования нередко зависит дальнейший ход химического анализа и даже его результаты.

3. В подавляющем большинстве случаев химику-токсикологу приходится работать со следовыми количествами химического вещества, как правило, не химически чистого, а находящегося в смеси с сопутствующими (соэкстрактивными, балластными) веществами, извлекающимися при изолировании, и оказывающими часто негативное влияние на результаты анализа. Приходится удалять эти балластные вещества введением дополнительных методов очистки.

4. Установление присутствия ядовитого вещества в организме и возможность суждения о его количестве требует соответствующих, иногда особых, но всегда максимально чувствительных и специфичных методов анализа.

5. Своего рода особенностью является необходимость правильной оценки результатов анализа - экспертное заключение. Эксперт имеет возможность говорить лишь об обнаружении или необнаружении искомого вещества, т.к., исходя из природы химического вещества, учета чувствительности применяемых методов, отрицательный результат исследования не всегда свидетельствует об отсутствии ядовитого вещества (следы его могут оставаться в объекте, но не обнаруживаться). И наоборот, некоторые из веществ, на которые токсикология называет как на ядовитые, являются естественными составными частями организма (катионы Си, As, Hg, Zn, Pb и др.). Они могут быть обнаружены и определены в процессе анализа, однако не являться причиной отравления.

Присутствие ядовитого вещества, не всегда является доказательством его введения в организм с целью отравления, т.к. многие из них, например, барбитураты, алкалоиды и другие азотсодержащие вещества основного характера, являются лекарственными. В этих случаях обязательна количественная оценка.

6. Трудности обнаружения и определения ядовитого вещества, особенно в органах трупа, обусловлены также поведением химического вещества в организме и трупе. Введенное в организм токсическое вещество распределяется по жидкостям и тканям чаще всего неравномерно. Многие вещества, особенно органической природы, подвергаются далее, главным образом, в печени, различным процессам биотрансформации (метаболизма) по пути гидролиза, окисления, восстановления, синтеза с биохимическими компонентами организма (конъюгация с глюкуроновой, серной кислотами), направленным, в основном, на обезвреживание вещества. Протекают процессы элиминирования (выделения) токсического вещества и его метаболитов почками с мочой и др. В зависимости от глубины биотрансформации большая или меньшая часть вещества остается неизмененной или метаболизируется в зависимости от интенсивности и скорости элиминирования большая или меньшая часть вещества ускользает от исследователя. Эти факторы оказывают значительное влияние на результаты анализа.

Связь токсикологической химии с другими дисциплинами

Токсикологическая химия является фармацевтической дисциплиной и в своем развитии занимает как бы пограничную область между медицинскими (токсикология, фармакология), биологическими (биохимия, фармакогнозия) и химическими (аналитическая, органическая, физическая, фармацевтическая химии) дисциплинами.

Токсикологическая химия связана с фармакологией, изучающей действие лекарственных препаратов, и токсикологией, которая изучает действие ядов на организм людей и животных. Реакции и методы аналитической химии широко используются в токсикологической химии для обнаружения и количественного определения ядов. Для обнаружения фармацевтических препаратов, которые могут быть причиной отравлений, при химико-токсикологическом анализе в ряде случаев применяются методы фармацевтического анализа. При химико-токсикологическом анализе частей растений, вызывающих отравление, применяют фармакогностические методы. Токсикологическая химия связана с биологической химией, изучающей процессы метаболизма лекарственных веществ и ядов.

Таким образом, медицинские дисциплины и в первую очередь токсикология (и фармакология) ставят перед токсикологической химией вопросы, а химические и фармацевтические науки (прежде всего аналитическая химия) дают методы для решения этих вопросов.

В комплексе фармацевтических наук токсикологической химии принадлежит определенная роль, так как эта дисциплина, завершающая химическую подготовку провизора, дает представление об одном из очень ответственных практических приложении его знаний, наглядно приучает студента к научному методу исследования, к постановке и тщательному проведению опыта в точно определенных условиях, наблюдению происходящих при этом явлении, построению логически правильных выводов, вытекающих из полученных данных, а также к строго документальному их оформлению.

В настоящее время основными разделами токсикологической химии являются биохимическая и аналитическая токсикология.

Развитие токсикологии показывает, что понимание механизмов токсического действия веществ на организм невозможно без системного подхода. Токсичность вещества неразрывно связана с кинетикой его всасывания, распределения, выделения, механизмом метаболических реакций. Поэтому необходимо уделять особое внимание главным путям и механизмам транспорта, количественным закономерностям, определяющим зависимость между химическими свойствами и биологической активностью. Все перечисленные вопросы составляют основу биохимической токсикологии.

Информация о физико-химических характеристиках ядовитых веществ позволяет правильно ориентироваться в степени их токсичности, в многообразиях химических превращений, происходящих с токсическим веществом в организме, а также оценивать ситуацию, связанную с поступлением вещества в организм человека и животного.

Аналитическая токсикология является основным разделом токсикологическской химии, в котором рассматриваются способы и методы химического анализа приложении к биологическим объектам. Основным вопросом аналитической токсикологии остается, как и ранее в судебной химии, рассмотрение вопросов связанных с подготовкой проб (объектов), включающих выделение (изолирование, очистку и концентрирование токсических соединений из разнообразных биологических объектов, а также правильное использование для качественного количественного определения возможностей различных методов анализа) и их рациональное сочетание.

Химико-токсикологический анализ используется для решения задач в двух основных направлениях:

1. Судебно-химическая экспертиза (приложение знаний токсикологической химии к практическому решению вопросов, выдвигаемых судебно-следственными органами (чаще всего при летальном исходе, объектами являются органы трупа). Судебно-химическая экспертиза проводится по требованию судебно-следственных органов (постановление, определение), объекты экспертизы называются вещественными доказательствами – предметы, которые служили орудиями совершения преступления или сохранили на себе следы преступления или были объектами преступных действий обвиняемого, а также деньги и иные ценности, нажитые преступным путём, и все другие предметы и документы, которые могут служить средствами к обнаружению преступления, установлению фактических обстоятельств дела, выявлению виновных, либо к опровержению преступления или смягчению вины обвиняемого (УПК РФ).

Судебно-химическая экспертиза может проводиться в судебно-химических отделениях бюро судебно-медицинской экспертизы органов здравоохранения либо в специальных криминалистических лабораториях Министерств юстиции (НИЛСЭ) и внутренних дел (ЭКЦ УВД).

2. Аналитическая диагностика острых отравлений и токсикоманий. В этом случае объектами исследований являются биологические жидкости организма человека (кровь, моча, слюна, пот, спинномозговая жидкость, придатки кожи (волосы, ногти), а также остатки лекарственных и химических веществ, посуда и другие предметы, растения и т.п. Подобные исследования проводятся в химико-токсикологических лабораториях центров по лечению острых отравлений, наркологических диспансеров и других учреждений здравоохранения.

Нельзя не отметить и другие направления токсикологической химии: экотоксикологическое направление токсикологической химии рассматривает вопросы биомедицинской, профессиональной токсикологии, а также токсикологии окружающей среды.

В биомедицинской области важны химико-токсикологические исследования побочного действия лекарств и вспомогательных веществ, т.е. оценка безопасности или риска, связанного с их применением.

Профессиональная токсикология оценивает риск работы с химическими веществами, применяемыми в промышленности, в частности фармацевтической. На промышленных и сельскохозяйственных предприятиях воздействие токсикантов на организм возможно во время производства, хранения, упаковки и применения химических веществ. Например, отравление пестицидами возможно на всех перечисленных стадиях, а также при использовании загрязненных продуктов сельскохозяйственного производства в пищу.

Токсикология окружающей среды имеет дело с потенциально вредными влияниями на биологические объекты токсикантов, содержащихся в воде, воздухе, почве. Хотя человек является главной мишенью действия загрязнителей ксенобиотиков, другие наземные и водные живые организмы, включая растения, также важны как потенциальные биологические мишени и как промежуточное звенья между токсикантом и организмом человека.

Многообразие направлений токсикологии объясняет разнообразие объект исследования и задач токсикологической химии.

1.2. ЭТАПЫ СТАНОВЛЕНИЯ И РАЗВИТИЯ ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОЙ ХИМИИ

Токсикологическая химия имеет интересную и разнообразную историю. Она зародилась и развивалась, заимствуя черты и содержание многих дисциплин, в том числе судебно-медицинской токсикологии. При проведении химических и судебно-медицинских исследований был накоплен богатый фактический материал, послуживший основой для формирования токсикологической химии как науки.

С появлением в России Аптекарского приказа (XVI в.) стало возможным решение судебных дел, «касающихся врачей и аптекарей». Они были связаны с установлением причин смерти, психического статуса человека, врачебных ошибок. Химико-токсикологические исследования в тот период сводились в основном к органолептическим оценкам (определение запаха, вкуса, цвета вещества или растения).

В 1714 году Петр I издал указ об обязательном установлении причины смерти лиц, погибших насильственной смертью.

А.П. Нелюбин (1785-1858). Заведующий кафедрой фармации в Петербурге. В 1824 году опубликовал «Правило для руководства судебного врача».

А.А. Иовский (1796-1857гг.). Профессор Московского университета. Автор 40 работ, в том числе руководств «Руководство к распознанию ядов, противоядий» - первое руководство русского автора.

Развитие химии способствовало зарождению научных судебно-химических исследований. Во времена М.В. Ломоносова (XVIII в.) в обязанности штатного фармацевта входило обнаружение ядов.

Судебная химия была выделена из фармации в качестве самостоятельного предмета в России проф. Г. Драгендорфом (XIX в.). Его монография «Судебно-химическое открытие ядов» многократно переиздавалась. Выделил судебную химию из фармации.

Большой вклад в современную токсикологическую химию внесли известные ученые, авторы учебников по судебной и токсикологической химии профессора А.В. Степанов, М.Д. Швайкова и В.Ф. Крамаренко.

Клиническая токсикология в России получила развитие благодаря деятельности акад. РАМН Е.А. Лужникова, возглавляющего Московский городской центр лечения отравлений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, соответствующий международным стандартам.

Токсикологическая химия развивалась вместе со смежными химическими и медико-биологическими дисциплинами. Так, основы токсикокинетики созданы на основе классических кинетических работ, выполненных биохимиками (Л. Михаэлис и М. Ментен). На базе Государственного научно-исследовательского института судебной медицины разрабатывались многочисленные методики: определения ртути в биоматериалах, изолирования алкалоидов экстракцией, определения производных фенотиазина и др.

Учебники А.В. Степанова «Судебная химия» (1951), М.Д. Швайковой «Токсикологическая химия» (1959, 1965, 1975), В.Ф. Крамаренко «Токсикологическая химия» (1987) способствовали всестороннему изучению предмета студентами фармацевтических факультетов и институтов.

В 1930 г. начал выходить один из первых в Европе специализированных журналов по экспериментальной токсикологии «Archiv fur Toxikologie». В середине XX в. начал издаваться первый американский журнал, посвященный вопросам токсикологической химии, «Toxicology and Applied Pharmacology». Международная ассоциация судебных токсикологов (TIAFT) издает журнал «Bulletin of the International association of forensic toxicologists». В России издаются специализированные журналы «Судебно-медицинская экспертиза», «Фармакология и токсикология», «Судебно-медицинская и экспертная практика». Вопросы химико-токсикологического анализа рассматриваются в журналах аналитического профиля: «Аналитическая химия», «Химико-фармацевтический журнал», «Заводская лаборатория» и др.

1.3. ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА СУДЕБНО –МЕДИЦИНСКОЙ И СУДЕБНО -ХИМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В РФ

Руководство судебно-медицинской службой осуществляет Главный судебно-медицинский эксперт Минздравсоцразвития РФ. Административно он подчинён министру Минздравсоцразвития РФ, в научно-практическом отношении Главный судебно-медицинский эксперт Минздравсоцразвития РФ является одновременно директором ФГУ Республиканского центра СМЭ.

Главному судебно-медицинскому эксперту МЗ РФ в научно-практическом отношении подчиняются главные и старшие судебно-медицинские эксперты субъектов РФ, а им, в свою очередь, подчинены межрайонные, районные и городские эксперты. В административном отношении все они подчиняются соответствующим органам здравоохранения на местах. Главные (внештатные) судебно-медицинские эксперты субъектов РФ являются начальниками Бюро судебно-медицинской экспертизы.

Бюро судебно-медицинской экспертизы включает 4 основных отдела:

1. Судебно-медицинская амбулатория (отдел освидетельствования потерпевших, подозреваемых и других лиц).

2. Отдел судебно-медицинского исследования трупов с судебно-гистологическим отделением.

3. Отдел исследования вещественных доказательств, включающий 3 отделения:

- судебно-биологическое,

- судебно-химическое,

- медико-криминалистическое.

4. Отдел сложных экспертиз.

Судебно-химические исследования (экспертизы) проводятся в судебно-химическом отделении.

Порядок назначения судебной химической экспертизы предусмотрен Уголовно-процессуальным Кодексом РФ.

Организационную структуру судебно-медицинской экспертизы в РФ – см. рис. 1.

Правовые и методологические основы химической судебной экспертизы

Правовые и методологические основы химической судебной экспертизы в настоящее время регламентируются Федеральным Законом РФ от 31 мая 2001 года № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации»,

приказом Минздрава РФ от 24 апреля 2003 года № 161 «Об утверждении инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы».

Другими нормативными документами являются действующие Уголовный, Уголовно-процессуальный, Трудовой Кодексы, Кодекс об административных правонарушениях, Законы РФ, Приказы Минздрава, Минздравсоцразвития РФ, Минздрава СССР.

Наиболее важные нормативные акты, регулирующие оборот наркотических средств и психотропных веществ:

· Федеральный закон Российской Федерации «О наркотических средствах и психотропных веществах» (1998);

· Постановление Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2007 г. № 964 «Об утверждении списков сильнодействующих и ядовитых веществ»;

· Постановление Правительства РФ № 681 от 30.06.98 «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации»;

· Приказ МЗ РФ № 289 от 05.10.98 «Об аналитической диагностике наркотических средств, психотропных и других токсических веществ в организме человека».

Правила изъятия и направления объектов на судебно-химическое исследование, а также порядок проведения исследований изложены в приказе Минздрава РФ от 24 апреля 2003 года № 161 «Об утверждении инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы». Права, обязанности экспертов изложены в Федеральном Законе РФ от 31 мая 2001 года № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».

Организация и производство экспертных исследований в Бюро судебно-медицинской экспертизы

Основания для производства судебно-химической экспертизы (исследования):

Судебно-химическая экспертиза вещественных доказательств проводится на основании постановления органов дознания и следствия (органы внутренних дел, прокуратура, Следственные отделы Следственных управлений Следственного комитета при прокуратуре РФ), определения суда. После проведения экспертизы лицу, назначившему её проведение, выдаётся «Заключение эксперта (Экспертиза вещественных доказательств)» - см. приложение 1.

Судебно-химическое исследование внутренних органов, тканей, биологических жидкостей трупов могут проводиться по письменным направлениям судебно-медицинских экспертов, судебно-химическое исследование биологических жидкостей, выделений человека, придатков кожи, смывов с поверхности кожи при подозрении на отравление или немедицинское употребление наркотических и других средств проводятся по письменным направлениям врачей лечебно-профилактических учреждений. После проведения исследования лицу, назначившему его проведение, выдаётся «Акт судебно-химического исследования».

Права и обязанности лиц, допущенных к производству химических судебных экспертиз

Государственным судебным экспертом является аттестованный работник государственного судебно-экспертного учреждения, производящий судебную экспертизу в порядке проведения своих должностных обязанностей (ст. 12 ФЗ РФ от 31.05.2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации»).

Должность эксперта в государственных судебно-экспертных учреждениях может занимать гражданин РФ, имеющий высшее профессиональное образование и прошедший последующую подготовку по конкретной специальности в порядке, установленном правовыми актами (ст. 13 ФЗ РФ от 31.05.2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации»).

Обязанности эксперта (ст. 16 ФЗ РФ от 31.05.2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации»):

Эксперт обязан:

- принять к производству порученную ему экспертизу,

- провести полное исследование представленных ему объектов, дать обоснованное заключение по поставленным перед ним вопросам,

- составить мотивированное письменное заключение о невозможности дать заключение, если поставленные вопросы выходят за пределы специальных знаний эксперта,

- не разглашать сведения, которые стали ему известны в связи с производством экспертизы,

- обеспечить сохранность представленных объектов исследований и материалов дела.

Эксперт не вправе:

ü принимать поручения о производстве судебных экспертиз от кого-либо, за исключением руководителя государственного судебно-экспертного учреждения,

ü осуществлять судебно-экспертную деятельность в качестве негосударственного эксперта,

ü вступать в личные контакты с участниками процесса, самостоятельно собирать материалы для производства судебной экспертизы,

ü сообщать кому-либо о результатах судебной экспертизы, за исключением органа или лица, её назначивших,

ü уничтожать объекты исследований либо существенно изменять их свойства без разрешения органа или лица, её назначивших.

Права эксперта(ст. 17 ФЗ РФ от 31.05.2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно экспертной деятельности в Российской Федерации»):

Эксперт в праве:

ü ходатайствовать перед руководителем государственного судебно-экспертного учреждения о привлечении к производству экспертизы других экспертов, если это необходимо,

ü делать заявления по поводу неправильного истолкования участниками процесса его заключения или показаний,

ü обжаловать действия органов или лиц, назначивших экспертизу, если они нарушают права эксперта.

Эксперт также исполняет обязанности и имеет права, предусмотренные соответствующим процессуальным законодательством.

Требования, предъявляемые к помещениям судебно-медицинской лаборатории.

Судебно-химические исследования проводятся в специально оборудованных для химических работ помещениях. Доступ в помещение должен быть ограничен для посторонних лиц. Помещение должно соответствовать санитарным нормам, нормам техники безопасности, пожарной безопасности, должно быть изолировано от других отделений Бюро, оборудовано охранно-пожарной сигнализацией, средствами пожаротушения. Обязательно наличие металлических сейфов и холодильников с низкотемпературными отделениями (-18оС) для хранения биологического материала. После окончания работы помещение запирается и опечатывается.

Порядок проведения судебно-химической экспертизы

Порядок проведения судебно-химической экспертизы регламентирован приказом Минздрава РФ от 24 апреля 2003 года № 161 «Об утверждении инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы».

Важно помнить, что необоснованная поспешность может принести непоправимый вред и направить по ложному пути все следствие, хотя всегда нужно стремиться не задерживать полученные результаты.

Судебно-химические исследования очень ответственны. Поэтому на всех стадиях производства они оформляются соответствующими документами.

Документация при производстве судебно-химической экспертизы

Документация оформляется в соответствии с УПК РФ и другими действующими нормативными актами.

Первая стадия. Основанием для производства судебно-химической экспертизы внутренних органов, тканей и биологических жидкостей трупов являются:

а) постановление (письменное) следователя или судебно-следственных органов о назначении судебной химической экспертизы;

В постановлении о проведении судебно-химической экспертизы указывают фамилию эксперта или наименование учреждения, в котором должна быть произведена экспертиза, формулируют вопросы, поставленные перед экспертом, и перечисляют материалы, предоставляемые в его распоряжение. Следователь обязан ознакомить обвиняемого с постановлением о назначении экспертизы

б) определение суда.

в) направление судебно-медицинских экспертов, врачей ЛПУ.

Эксперт чаще всего имеет дело с направлением.

Вместе с вещественными доказательствами, постановлением органов дознания или следствия о назначении экспертизы, направлением судмедэксперта или врача направляют другие сопроводительные документы: а) протокол осмотра места происшествия и изъятия вещественных доказательств; б) копию карты стационарного больного; в) выписку из акта медицинского исследования трупа; г) выписка из протокола допроса и др. При повторных экспертизах направляют заверенную копию первичного «Акта судебно-химического исследования» (или заключения эксперта). В случае необходимости эксперт-химик может запросить другие документы.

Вторая стадия.

Все данные о вещественных доказательствах и документах к ним регистрируют в регистрационном и рабочем журналах.

Журнал регистрации - юридический документ. Журнал должен быть прошнурованным и содержать пронумерованные страницы, разграфлен, опечатан печатью и подписан начальником бюро судебно-медицинской экспертизы. Регистрационный журнал обеспечивает строгий учет вещественных доказательств, помогает эксперту-химику быстро ориентироваться в ответах на запросы по экспертизам, составлять отчеты. Рабочий журнал - также должен быть пронумерован, прошнурован, опечатан печатью и подписан начальником бюро судебно-медицинской экспертизы, каждому эксперту-химику выдается под расписку, по использовании сдается на хранение в канцелярию бюро. В рабочий журнал вносятся все записи, связанные с осмотром вещественных доказательств и производством судебно-химического исследования. Недопустимо делать записи на каких-либо отдельных листах, в черновиках и т.п. Рабочий журнал является прототипом акта.

Третья стадия.

По результатам экспертизы (исследования) составляют документы в 2 экземплярах: «Акт судебно-химического исследования» (если материалы на экспертизу направлял судебно-медицинский эксперт или врач ЛПУ) или «Заключение эксперта» (если экспертиза проводилась на основании постановления органов дознания, определения суда). «Акт судебно-химической экспертизы» составляют по определенной форме, он состоит из вводной части, описания объектов исследования, исследовательской части и заключения. Перед составлением «Заключения эксперта» судебно-медицинский эксперт расписывается в том, что в соответствии со ст. 307 УК РФ он несет административную и уголовную ответственность за уклонение или отказ от проведения экспертизы или заведомо ложные результаты экспертного исследования.

«Акт судебно-химического исследования» или «Заключение эксперта» являются заключительными документами, пишутся на основании записей в рабочем журнале.

Во введении указывается:

1) время (начало и окончание исследования, дата, часы);

2) основание для производства экспертизы (постановление о назначении судебно-химической экспертизы с указанием фамилии следователя и даты), номер и дата сопроводительного документа;

3) место производства экспертизы;

4) кем выполнена экспертиза (фамилия, имя, отчество, образование, специальность, степень, звание и квалификационная категория, занимаемая должность);

5) какие вещественные доказательства и по какому делу подверглись экспертизе;

6)кто присутствовал при производстве экспертизы;

7) цель экспертизы или вопросы, поставленные на разрешение экспертизы;

8) под заголовком «Обстоятельства дела» кратко излагают содержание материалов дела.

В разделе «Наружный осмотр» подробно описывают вещественные доказательства: упаковку, надписи на банках, склянках, ящиках, коробках, морфологический состав объекта, массу, цвет, запах, реакцию среды на лакмус и другие индикаторы, наличие консервантов.

В разделе «Химическое исследование» даётся детальное описание применённых методов, техники исследования вещественных доказательств и результатов исследований. Подробно описывают весь ход судебно-химического анализа: методы изолирования, обнаружения (наблюдавшиеся при этом явления: цвет, осадок, образование кристаллов и т.д.) и количественного определения ядовитых и сильнодействующих веществ (начиная от количества взятого объекта и заканчивая расчетами).

В заключении (выводах) перечисляют найденные вещества с указанием их количества, затем ненайденные вещества, далее по пунктам приводят ответы на вопросы (в пределах компетенции эксперта-химика), поставленные органами дознания, следствия и суда.

Если в процессе работы эксперт-химик установит обстоятельства, имеющие значение для дела, но по которому ему не были поставлены вопросы, он указывает на это в заключении.

«Заключение эксперта» («Акт судебно-химического исследования») подписывает эксперт-химик, производивший экспертизу (исследование), который несёт за ответы в акте ответственность.

При оформлении акта следует учесть следующее:

ü акт пишется на обеих страницах листа. Для удобного брошюрования поля на первой странице оставляют слева, на второй - справа;

ü пропуски прочеркивают;

ü слова нельзя сокращать, вводить условные обозначения, сокращать предложения (допускаются только общепринятые сокращения);

ü в разделе «Химическое исследование» не допускаются выражения: «получалась положительная реакция», «результат реакции отрицательный», «испытание кислотой хлороводородной показало наличие солей серебра» и т.д.;

ü нельзя ссылаться на автора того или иного метода, приводить формулы и уравнения реакций;

ü количественное определение ядовитых и сильнодействующих веществ должно быть изложено так, чтобы описанная методика и расчеты давали возможность судить о достоверности результатов определения;

ü в местах исправлений на полях следует писать: «исправленному верить» и ставить подпись;

ü в заключении в строчку сначала пишут: обнаружено и перечисляют все обнаруженные вещества; затем не обнаружено, перечисляют вещества, на которые выполняли исследование, но которые не были обнаружены.

Номенклатура дел в судебно-химическом отделении Бюро судебно-медицинской экспертизы

В таблице 1 приведена номенклатура дел, которая обычно ведется в судебно-химическом отделении.

Таблица 1: «Номенклатура дел (примерная) судебно-химического отделения»

Индекс дела	Заголовок дела (тома, части)	Кол-во дел (томов, частей)	Срок хранения дела (тома, части) и № статей по перечню	Примечание
13-01	Приказы, распоряжения; документы (справки, сводки, информация, доклады и др.) по основной деятельности (копии)		Постоянно ст. 6 а
13-02	Должностные инструкции работников отделения (копии)		ДЗН ст. 35 в
13-03	Положение об отделе (копии)		ДМН ст. 16
13-04	Акты судебно-химического исследования		25 лет ст. 162 ***
13-05	Журнал регистрации получения и расхода спирта		3 года ст. 551 **
13-06	Журнал регистрации экспертиз в алфавитном порядке		10 лет ст. 168 ***
13-07	Журнал регистрации проведения химических исследований		10 лет ст. 166 ***
13-08	Журнал учета работы с правоохранительными органами		5 лет ЭПК
13-09	Номенклатура дел отделения (копия)		ДМН ст. 67 а

1.4. ЯДЫ. КЛАССИФИКАЦИЯ ЯДОВ И ОТРАВЛЕНИЙ

Под отравлением (интоксикацией) следует понимать структурные и функциональные изменения организма, вызванные внешними химическими факторами. Внешние химические факторы называют ядами.

Яд - это вещество, поступающее в организм извне, обладающее свойством оказывать химическое и физико-химическое воздействие и способное при определенных условиях, даже в малых дозах, вызывать отравление. Яд - понятие относительное. Одно и то же вещество может привести к смертельному отравлению, вызвать лечебный эффект или оказаться индифферентным.

В судебной медицине принято ядами называть такие вещества, которые, попадая в организм извне, уже в малых количествах в силу своих физико-химических свойств вызывают расстройство здоровья, иногда заканчивающееся смертельным исходом.

Классифицировать яды можно по-разному, в зависимости от тех задач, которые в этой классификация должны отражаться. Для целей судебно-медицинской экспертизы деление ядов на отдельные группы должно служить решению основной задачи - распознаванию отравлений. Поскольку для этого эксперт использует клинические проявления интоксикации и морфологические изменения со стороны внутренних органов и тканей, в основу такой классификации должен быть положен клинико-морфологический принцип. Однако подобное деление ядов носит в известной мере условный характер, так как многие из ядов обладают сложным и многосторонним действием с преимущественным поражением тех или иных органов или систем организма.

1.4.1. Клиника и происхождение отравлений

Свойства яда и совокупность условий, сопровождающих его действие, определяют клинико-морфологические последствия отравления, которые могут проявляться легкой, средней, тяжелой степенью отравления, молниеносным, острым, подострым и хроническим клиническим течением, местными и общими проявлениями, первичным и метатоксическим действием, избирательностью действия на тонкие биохимические процессы в организме, преимущественным поражением определенных систем организма с соответствующими синдромальными явлениями, различными путями и интенсивностью выведения яда, разнообразием непосредственных причин смерти (болевой и токсический шок, инфекционные осложнения, острая почечная и печеночная недостаточность, истощение и др.). Все эти изменения, вызываемые ядом в организме, охватывается понятием «токсикодинамики».

Судьба различных ядов в организме неодинакова. Одни не претерпевают существенных изменений, другие - окисляются, восстанавливаются, нейтрализуются, адсорбируются и т.д. При этом образуются новые соединения как со сниженной, так и с повышенной токсичностью. Бензол в организме вначале окисляется до хинона, а затем разрушается с образованием токсичных метаболитов: оксигидрохинолона, фенилмеркаптуровой и муконовой кислот. Гидролиз фосфорорганических веществ ведет к утрате их токсичности, окисление - к резкому усилению токсичности. Процессы биотрансформации ядов в основном протекают в печени, желудочно-кишечном тракте, легких, почках, жировой ткани и др. Наибольшее значение имеет степень активности превращения ядов в печени. Задерживаясь в организме, яд может фиксироваться белками тканей и плазмы крови. В этих случаях образующийся комплекс "яд-белок" становится частично или полностью нетоксичным, в других - белок выполняет функцию переносчика яда к пораженным структурам. Образование нетоксических комплексов нередко сопровождается расходованием веществ, важных для жизнедеятельности организма. Дефицит этих веществ может привести к тяжелым, а иногда и необратимым изменениям углеводного и других видов обмена. Превращение яда в организме определяются понятием «токсикокинетики».

Острое отравление наступает обычно при однократном приеме токсических или летальных доз. Оно может развиться в течение нескольких минут и быстро закончиться смертельным исходом (синильная кислота, окись углерода). Однако чаще отравление возникает через некоторый промежуток времени после приема яда, длительность которого зависит от характера яда и скорости всасывания его в кровь. Продолжительность острого отравления обычно составляет несколько часов или суток.

Подострое отравление, как и острое, возникает обычно от однократного приема яда, но развивается более постепенно и протекает в течение одной-трех недель. Такое течение отравления может быть связано с приемом меньших доз яда, замедленным всасыванием или выделением его из организма (например сулема). В этих случаях обычно на первый план выступают изменения, связанные с поражением отдельных внутренних органов (головного мозга, печени, почек и др.).

На длительность отравления и выраженность симптомов существенное влияние оказывают различные лечебные мероприятия, разработанные и успешно применяющиеся в настоящее время в лечебных учреждениях. К их числу относятся: активная детоксикация (ранний гемодиализ, перитонеальный диализ, гемосорбция и др.), специфическая антидотная терапия, неспецифическая интенсивная симптоматическая терапия и др.

Хроническое отравление связано с неоднократным поступлением в организм небольших (субтоксических) доз яда на протяжении длительного времени. Картина отравления развивается постепенно, иногда принимает атипичный характер, имитируя некоторые заболевания центральной нервной системы, органов кровообращения, дыхания (тетраэтилсвинец, ртутьсодержащие ядохимикаты). Смерть обычно наступает через несколько недель и даже месяцев после приема ядовитого вещества.

1.4.2. Условия действия ядов

Характер и сила действия яда на организм зависит от многих условий. Нередко одно и то же ядовитое вещество в различных условиях проявляет себя по-разному. Поэтому при проведении судебно-медицинской экспертизы необходимо учитывать в каждом конкретном случае не только свойства введенного яда, но и условия, в которых происходило его действие. Наиболее важными из этих условий являются: физико-химические свойства яда, общее количество введенного яда, его концентрация, темп введения, пути поступления яда в организм, характер превращения яда в организме, общее состояние организма и его особенности, обуславливающие индивидуальную чувствительность к яду.

Химическая структура ядовитых веществ является основным фактором, определяющим тот или иной характер действия яда на организм человека. Вещества, близкие по своей химической структуре, могут оказывать неодинаковое действие, а совершенно различные по своей природе яды нередко дают сходную клиническую картину отравления.

Существенную роль в развитии отравления играет физическое (агрегатное) состояние яда. Легче всего проникают в кровь газообразные и парообразные вещества при их вдыхании. Жидкие и твердые растворимые вещества, принятые внутрь, поступают в кровь только после всасывания через слизистые оболочки, причем вещества, принятые в виде порошка, таблеток, действуют медленнее, чем их растворы. Нерастворимые вещества не всасываются и, как правило, не вызывают отравления. Наполнение желудка пищей затрудняет всасывание яда и, тем самым, способствует постепенному развитию отравления и некоторому снижению токсического действия яда. Имеет значение характер пищи. Белковая пища препятствует всасыванию солей тяжелых металлов, жирная пища замедляет всасывание этилового алкоголя, кислая реакция пищевых масс способствует всасыванию цианидов, дубильные вещества, содержащиеся в чае, связывают некоторые алкалоиды.

Яд оказывает действие, когда он введен в организм в определенных количествах. Небольшие дозы называются индифферентными, так как они не вызывают заметных нарушений здоровья. Минимальное количество вещества, вызывающее отравление, называется токсической дозой. Количество яда, которое может обусловить смертельный исход, составляет смертельную (летальную) дозу. На величину этих доз прежде всего оказывает влияние химическая природа яда. Так, одна и та же доза 0,5 г является индифферентной для поваренной соли или двууглекислого натрия, лечебной для хинина, анальгина, аспирина, токсической - для кокаина и смертельной - для морфина, атропина. Характер действия некоторых ядов на организм зависит и от их концентрации в жидкости или во вдыхаемом воздухе. Существенное значение имеет также темп введения яда.

Одно и то же количество яда может вызывать неодинаковый эффект в зависимости от того, с каким веществом принятый яд смешан. Ослабление или даже полное прекращение действие яда может произойти в тех случаях, когда сопутствующее вещество образует с ядом нерастворимое соединение или его нейтрализует. Действие яда усиливается, если он хорошо растворим в веществе, с которым принят, или если это вещество ускоряет процесс всасывания.

При последовательном или одновременном введении ядов в их действии может наблюдаться синергизм или антагонизм. Синергизм - усиление действия одного яда под влиянием другого, причем, степень синергизма может быть различной: от простой суммы эффектов каждого яда до значительного взаимного усиления их действия (потенцирование). Например, известно, что алкоголь усиливает снотворный эффект морфина, барбитуратов, одновременный прием анальгина и амидопирина приводит к более выраженному анализирующему действию. Антагонизм - ослабление действия одного яда другим за счет противоположного эффекта, оказываемого на организм (эзерин и атропин) или химического взаимодействия с другим веществом, приводящим к ослаблению его ядовитых свойств (например, цианистый калий и глюкоза).

Интенсивность действия яда зависит от путей его поступления в организм. Яд может быть введен через рот, парентерально (подкожно, внутримышечно, внутривенно), через легкие, неповрежденную кожу и другими способами.

Наиболее часто яды поступают в организм через рот. Всасываясь из желудка и тонкой кишки, они попадают в кровь и затем через систему воротной вены в печень, где частично обезвреживаются. Яды, введенные через прямую кишку или влагалище, минуют печеночный барьер и, следовательно, оказывают более выраженное действие при тех же дозах. Быстрее и почти в неизменённом виде ядовитые вещества поступают в кровь при парентеральном введении. Наиболее быстро и интенсивно оказывается общее действие ядов при внутривенном введении, а для газообразных и парообразных – при вдыхании через легкие. Через неповрежденную кожу проникают только те вещества, которые хорошо растворимы в жирах и липидах, например, тетраэтилсвинец, фенол, сернокислый анабазин, гидразин и некоторые другие. При этом имеет большое значение длительность контакта и площадь соприкосновения кожи с ядовитым веществом.

Находясь в организме, ядовитые вещества под влиянием ферментов и других биологически активных веществ подвергаются химическим превращениям (окислению, восстановлению, гидролизу и др.) с образованием чаще всего безвредных соединений. В других случаях образуются промежуточные продукты, обладающие более выраженными токсическими свойствами (ацетальдегид, щавелевая кислота, формальдегид соответственно - при отравлении этиловым алкоголем, этиленгликолем, метиловым спиртом). Одним из путей превращения ядовитых веществ в организме является образование свободных радикалов, обладающих способностью повреждать внутриклеточные мембраны с последующей гибелью клеток. Как правило, некоторая часть яда выводится из организма в неизмененном виде.

Выделение ядов может происходить различными путями: через почки, легкие, печень, слизистые оболочки, крупными железами. Чаще всего ядовитые вещества и продукты их превращения, в основном растворимые в воде, выделяются почками. Канальцевый эпителий при этом подвергается дистрофическим, а иногда и некротическим изменениям (отравление сулемой, этиленгликолем), что может обусловить недостаточность выделительной функции почек.

Соли тяжелых металлов частично выделяются через слизистую оболочку толстой кишки, в которой могут возникать воспалительные и некротические изменения (сулемовый колит). Летучие вещества (алкоголь, эфирные масла, синильная кислота и др.) выделяясь через легкие, сообщают выдыхаемому воздуху свойственный им запах. Печень вместе с желчью выделяет эфирные масла, наркотики, некоторые алкалоиды.

Ряд веществ при повторных введениях обладает кумулятивным действием, то есть способностью накапливаться в тканях и органах, вызывая более выраженное повреждающее действие.

К индивидуальным особенностям, влияющим на выраженность симптомов отравления, могут быть отнесены: пол, возраст, состояние здоровья, повышенная чувствительность организма и индивидуальная непереносимость некоторых ядов.

Считается, что женщины в общем более чувствительны к ядам. Беременность и менструальный период понижают сопротивляемость организма к действию ядов.

Чувствительность к ядам зависит также от возраста. Отравление у детей наступает при значительно меньших дозах ядовитых веществ. Это связано не только с наименьшей массой тела, но и в значительной мере качественно иной реакцией на большинство ядов, обусловленной особенностями центральной нервной системы и еще недостаточным развитием защитных свойств организма ребенка.

Заболевания сердца, печени, почек, сопровождающиеся нарушением дезинтоксикационной и выделительной функции организма, могут обусловить повышение чувствительности людей к ядам, более тяжелое течение отравления, а также наступление смертельного исхода, даже от нетоксических доз яда.

В лечебной практике встречаются случаи медикаментозной аллергии по отношению ко многим лекарственным веществам: антибиотикам, сульфаниламидам, ацетилсалициловой кислоте, амидопирину, новокаину и др. При повторном контакте с данными веществами может развиться анафилактический шок с высокой вероятностью летального исхода. Также известно явление индивидуальной генетически обусловленной непереносимости лекарств (идиосинкразия), когда введение лекарственного вещества в обычных и даже малых количествах может вызвать тяжелую аллергическую реакцию с быстрым наступлением смертельного исхода уже при первом контакте организма с веществом.

При длительном и частом приеме некоторых ядов может наблюдаться привыкание к ним. Организм постепенно начинает переносить токсические и даже заведомо смертельные дозы. Возможность привыкания существует, очевидно, в отношении многих ядовитых веществ, однако чаще всего это наблюдается при приеме мышьяка, снотворных, обезболивающих, диуретических, гипотензивных средств.

В основе привыкания лежит значительное увеличение активности ферментов, участвующих в разрушении вводимого яда, возможно, происходит синтез специальных, так называемых, индуцированных ферментов. Вследствие относительно малой специфичности инактивирующих ферментных систем нередко наблюдается так называемое перекрестное привыкание, когда длительный прием одного яда вызывает ускоренное разрушение других ядов, близких по токсическому действию. Например, привыкание к одному виду снотворного может распространиться на всю группу снотворных веществ, независимо от их химической природы.

Разновидностью привыкания является болезненное влечение к некоторым веществам - так называемое пристрастие. В основе его лежит способность отдельных веществ оказывать воздействие на высшую нервную деятельность, например, вызывать приятное возбуждение (эйфорию) или успокоение. Желание повторно воспроизвести это состояние постепенно становится непреодолимым и человек превращается в наркомана.

Наркоманией называют злоупотребление теми веществами, которые включены в список наркотических средств (наркотических веществ и наркотических лекарственных средств, в том числе синтетических и природных). Этот список составляется Постоянным комитетом по контролю наркотиков (ПККН) при Министерстве здравоохранения, утверждается Правительством РФ, периодически пересматривается и дополняется. Однако, «в настоящее время ПККН осуществляет свою деятельность самостоятельно и не находится при каком-либо конкретном федеральном органе государственной власти» (письмо Минздравсоцразвития РФ от 31.07.2007 года № МЗ/20974-16-1).

Вещества, которые включаются в Списки наркотических средств, должны соответствовать 3 критериям:

1. Медицинский – вещество обладает определённым действием на центральную нервную систему, применяется с немедицинскими целями.

2. Социальный – вещество начинает оказывать определённое действие на поведение человека в обществе.

3. Юридический – вещество должно быть включено в списки наркотических средств, утверждённые Правительством РФ.

В настоящее время известно большое число веществ, способных вызывать пристрастие. К их числу относятся: морфин, героин, текодин, омнопон, промедол, снотворные - барбитураты (нембутал, барбамил и др.) и небарбитуратового ряда (нитразепам, бромурал), транквилизаторы (сибазон, нозепам, элениум и др.), а также средства растительного происхождения - опий, препараты конопли (гашиш, марихуана) и др.

Внезапное лишение наркомана привычного для него возбуждающего или успокоительного вещества вызывает особое состояние организма, так называемую абстиненцию (синдром воздержания). Абстиненция сопровождается тяжелым расстройством функций центральной нервной системы, а также дыхания и кровообращения. Находясь в состоянии абстиненции, наркоман испытывает непреодолимую потребность приема новых доз наркотика и способен совершить любое преступление с целью получения яда.

В настоящее время существует около 10 тысяч потенциально опасных токсических веществ, которые могут встретиться в жизнедеятельности человека.

В зависимости от причины, обстоятельств отравлений их классифицируют на 2 группы:

Случайные

Бытовые

Медицинские

Профессиональные

Умышленные(преднамеренные)

Суицидальные (самоубийства)

Криминальные (убийства)

Картина отравления, картина вскрытия при летальном исходе бывают, как правило, неспецифичны, нехарактерны, поэтому для выявления причины смерти встаёт вопрос о необходимости судебно-химического исследования (экспертизы), после проведения которого может быть установлено отравляющее вещество и его концентрация.

1.4.3.Основные симптомокомплексы отравлений

Запах, исходящий от больного и его выделений, во многих случаях позволяет верифицировать вид отравления (таблица 2).

Изменение кожных покровов, выявляемые при осмотре, также могут быть ключом к выяснению природы воздействующего токсиканта.

Таблица 2 «Запах объектов исследования и возможный токсикант»

№ п/п	Запах	Возможные причины
1	Алкогольный	Отравление алкоголем (этанолом, метанолом)
2	Барвинка	Отравление метилсалицилатом
3	«Дезинфекции»	Отравление фенолом и соединениями кислоты карболовой
4	Горького миндаля	Отравление синильной кислотой и цианидами, нитроциклогексаном, бензальдегидом
5	Грушевый	Отравление хлоралгидратом
6	Загнивших яблок	Отравление ацетоном, растворителями лаков и красок; гипергликемическая кома, кетоацидоз
7	Запах свежести с озоновым оттенком	Отравление калия перманганатом
8	Йодный	Отравление йодом
9	Керосиново-хлорный	Отравление хлорорганическими соединениями
10	Неприятный специфический, с металлическим вкусом во рту и саливацией	Отравление ртути оксидом
11	Сапожной краски	Отравление нитробензолом
12	Сладко-ацетоновый	Отравление хлороформом
13	Сладко-ликерный	Отравление дихлорэтаном
14	Специфический керосиново-чесночный	Отравление фосфорорганическими соединениями
15	Спиртово-сивушный	Отравление антифризом
16	Спиртово-сладкий	Отравление тормозной жидкостью (этиленгликолем)
17	Табака	Никотин
18	Тухлых яиц (изо рта и от кала)	Отравление сероуглеродом, сероводородом, меркаптанами; гнилостная диспепсия
19	Уксусный	Отравление уксусом, ацетальдегидом
20	Формалиновый	Отравление формалином
21	Фруктово-алкогольный	Отравление алкогольными напитками
22	Хлорный (острый, «колючий» запах)	Отравление хлористоводородной кислотой
23	Чесночный	Отравление фосфором, мышьяком, теллуром и их соединениями (дифференцировать от запаха съеденного чеснока)

Прилив крови, гипертермия кожи характерны для отравлений атропином, настойкой белладонны. Следы от множественных уколов, мелкие гематомы, в основном в области локтевого сгиба или на бедрах подтверждает подозрение на наркоманию. Напряжение волосяных везикул возможно при отравлении барбитуратами. Буллезная отслойка кожи возникает при тяжелых отравлениях углерода оксидом, барбитуратами и т.д. Усиленное потоотделение наблюдается при отравлении фосфорорганическими соединениями, салицилатами, грибами.

Локальные пятна на коже: черные - левомицетин, осмия оксид (OsО4), соли серебра; желто-коричневые - бром, бромиды, хроматы, формальдегид, азотная кислота, фенол и т.д.; зелёные - соли меди; красные - углерода оксид, борная кислота. «Бронзовая» кожа: мышьяк, арсин.

Глазные симптомы. Сужение зрачка характерно для отравлений наркотическими ядами, фосфорорганическими соединениями, лекарственными средствами, содержащими физостигмин, пилокарпин, хлоралгидрат и т.д. Расширение зрачка развивается при отравлениях атропином, кокаином, хлороформом, антигистаминными препаратами, папаверином, но-шпой и др. Нистагм - характерный признак тяжелых отравлений барбитуратами, этанолом, угарным газом, гликолями. Отравления фосфорорганическими соединениями сопровождается слезотечением. При отравлении метанолом часто развивается гиперемия (избыточное наполнение кровью) диска зрительного нерва. Для отравления марихуаной характерно развитие конъюктивита.

Полость рта и язык. Обильная саливация (слюноотделение) развивается при отравлении фосфорорганическими соединениями, стрихнином, салицилатами, солями таллия, мышьяка, ртути, грибами, никотином. Сухость слизистых оболочек полости рта и языка возникает вследствие отравлений атропином, эфедрином, дурманом, наркотическими ядами. При отравлениях солями ртути, свинца, висмута и мышьяка околозубные участки дёсен приобретают серый оттенок. Отравление едкими веществами вызывает воспалительные изменения слизистой оболочки рта и зева.

Желудочно-кишечный тракт. Появление тошноты, рвоты характерно для большинства отравлений. Функция кишечника нарушается (запор или понос).

При отравлениях соединениями ртути, мышьяка, таллия, фосфорорганическими соединениями, грибами наиболее интенсивна кишечная колика.

Острые интоксикации солями мышьяка, тяжелых металлов (железа, меди) вызывают обильные поносы. При отравлении борной кислотой кал приобретает сине-зелёный оттенок. Запоры развиваются при отравлении наркотиками, солями свинца. Кровавая рвота возникает при отравлениях солями тяжелых металлов, едкими веществами, салицилатами, борной кислотой и т.д.

Дыхательная система. Отравления наркотиками, алкоголем и его суррогатами, транквилизаторами, антигистаминными препаратами вызывают замедление дыхания. Учащенное дыхание наблюдается при отравлениях угарным газом, ацетилсалициловой кислотой, бензином и др. Токсический отёк лёгких наступает при отравлениях газами (хлор, фосген, углерода оксид и др.), фосфорорганическими соединениями, барбитуратами, героином и др.

Поражение печени. Острые отравления вызывают токсический гепатит, влекущий за собой острую печёночную недостаточность. Особенно агрессивно воздействуют на печень хлорированные углеводороды (дихлорэтан, углерода тетрахлорид), хлорорганические пестициды, фенол, фосфор, уксусная кислота, фосфорорганические соединения, яд бледной поганки и др.

Поражение почек. Этиленгликоль, соли ртути, хрома, свинца, щавелевая кислота, калия бихромат, соединения мышьяка, дихлорэтан и т.д., являются наиболее агрессивными нефротоксинами.

Сердечно-сосудистая система. При отравлениях алкоголем, атропином, аспирином, эфедрином, теофиллином и др. появляется тахикардия. Артериальная гипертензия возникает при отравлениях никотином, солями свинца, эфедрином, симпатомиметиками. Артериальная гипотензия отмечается при отравлениях барбитуратами, производными фенотиазина и другими транквилизаторами, ганглиоблокаторами, нейролептаналгезирующими средствами и т.д.

Психоневрологические нарушения. Расстройства координации движений (атаксия) появляются при отравлениях этанолом, барбитуратами, атропином, препаратами белладонны, никотином, галлюциногенами и др. Кома наступает от интоксикации снотворными, транквилизаторами, антигистаминными средствами, наркотическими и седативными средствами.

1.4.4. Общая характеристика и классификация веществ, вызывающих отравление

Попытки классификации ядов были предприняты в глубокой древности. Так, древнегреческий ученый Теофрастос (370 – 286 г.г. до н.э.) написал обзор по растительным ядам, а его соотечественник Диоскурид (греческий врач при дворе императора Нерона), классифицировал яды на растительные, животные и минеральные.

Трудность в классификации ядов (токсических веществ) состоит, прежде всего, в том, что большинство их обладает политропным (множественным) действием. Поэтому, простейшей классификацией является разделение ядов по их происхождению или способу получения, или источнику отравления. С этих позиций все яды можно разделить на две большие группы: яды биологической и яды небиологической природы.

Яды биологической природы (токсины). В свою очередь, среди ядов биологической природы следует различать яды животных, растений и бактерий.

Яды животного происхождения. На земле ядовитых животных насчитывается около 5000 видов, в том числе простейшие, кишечнополостные, паразитические моллюски, иглокожие, рыбы, амфибии, рептилии, млекопитающих. В пределах РФ встречается около 1500 видов ядовитых животных.

Как правило, яды животных представляют собой сложные смеси, основным компонентом которых являются протеины, обладающие высокой биологической активностью, и ферменты (токсины ботулина А, дифтерийные токсины, яды змей и т. д.).

Яды растительного происхождения. Они подразделяются на яды высших растений (гликозиды, алкалоиды, токсальбумины и др.) и яды низших растений, грибов и паразитических грибов. Среди высших растений бесчисленное множество содержит токсические агенты. Многие из них известны и наиболее полно описаны, особенно те из них, которые используются в медицине. Это опиум, морфин, атропин, сердечные гликозиды, салицилаты, хинин, резерпин.

Низшие растения также являются источником многих токсичных агентов. Высокая токсичность патогенных организмов позволяет использовать пенициллин, окситетрациклин, хлорамфеникол, эритромицин в медицинских целях. Вместе с тем, токсические метаболиты (продукты их биотрансформации) микроскопических грибов (микотоксины) при попадании с пищей в организм человека могут вызвать сильнейшие отравления. Среди микотоксинов своими токсическими свойствами и широким распространением выделяются афлатоксины, охратотоксины, трихотецены, зеараленон и патулин. Многие из микотоксинов, помимо высокой токсичности, обладают мутагенными, тератогенными и канцерогенными свойствами. Всего известно около 100 токсичных микотоксинов, которые вырабатываются 250 грибами.

Яды небиологической природы (токсиканты). Несмотря на их многочисленность и при всей условности отнесения, яды этого типа можно отнести к следующим группам:

Сельскохозяйственные яды.

Промышленные яды.

Бытовые яды.

Лекарственные яды.

Газы.

Сельскохозяйственные (с/х) яды. Пути отравления с/х ядами можно разделить на два. Первый – в процессе их производства, хранения, приготовления к использованию, и их использования, второй – случайный, когда яд может попасть в организм с пищей, обработанной с/х ядами. Среди с/х ядов различают:

ü галогенированные инсектициды (гептохлор, дихлофос, метоксихлор, хлорофос, фенфлутрин и др.);

ü пестициды, ингибиторы холинэстеразы (паратион, малатион, метафос и др.);

ü прочие средства борьбы с с/х. вредителями (соли бария, динитрофенил, феназин, пиретрин, никотин и др.).

Промышленные яды. Группа промышленных ядов является самой большой, т. к. на сегодняшний день человеком синтезировано около 7000000 химических соединений, являющихся потенциальными ядами. К ним относятся – нитросоединения (азотсодержащие) (анилин, пиридин и мн. др.), галогенированные углеводороды (хлороформ, дихлорэтан и т.п.), спирты, гликоли (метанол, этанол, этиленгликоль и др.), сложные и простые эфиры, альдегиды, кетоны, углеводороды, продукты переработки нефти, кислоты, гидрооксиды, металлические яды – сами металлы и их соединения, цианиды, сульфиды и т.п.

Бытовые яды: а) косметические средства – лосьоны (тиогликоляты, тиоглицерин), депиляторы (сульфид бария, щелочи), тушь для ресниц (нафтиламин, фенилендиамин и другие ароматические амины), краска для волос (соли серебра, ртути, свинца, висмута), пудра для лица (пигменты, тальк) и т.д.; б) пищевые яды – токсины ботулизма, токсины стафилококка и других бактерий; яды, образовавшиеся в результате неправильного хранения пищевых продуктов; в) средства бытовой химии – отбеливатели, мыла, детергенты, чистящие, растворители, лаки и краски для хозяйственных работ и прочие химические средства, предназначенные для использования в домашних условиях.

Очень часто яды классифицируют по их месту действия, т.е. биологической мишени – яды общего действия, яды центральной, периферической нервной системы, гепато-, нефро-, цитотоксичные яды, мутагены, канцерогены и т.д.

Судебно-медицинская (морфологическая) классификация ядов

В зависимости от характера действия на органы и ткани яды можно подразделить на следующие основные группы:

1. Едкие яды.

2. Деструктивные яды.

3. Яды, изменяющие гемоглобин крови.

4. Яды, не вызывающие заметных морфологических изменений в месте их контакта с организмом, действующие преимущественно на центральную или периферическую нервную систему.

4.1. Парализующие ЦНС.

4.2. Угнетающие ЦНС.

4.3. Возбуждающие ЦНС.

4.4. Действующие преимущественно на периферическую нервную систему.

При дальнейшем изложении будут рассмотрены только некоторые яды, чаще других встречающиеся в судебно-медицинской практике.

В основу фармакологической классификации положен фармакологический эталон - яды, обладающие курареподобной, холиномиметической и другими видами активности, в основу биохимической – тип взаимодействия ядов с ферментами. Существующее множество классификаций лишь подчеркивает многообразие интересов различных областей медицины к действию ядовитых и токсичных веществ на живой организм.

Все химические вещества, рассматриваемые токсикологической химией как токсические, при химико-токсикологическом анализе делятся на токсические вещества органической и неорганической природы, а далее подразделяются на группы в зависимости от метода, которым они изолируются из различных биологических объектов.

Классификация химических веществ по методам их изолирования является главной специфической особенностью токсикологической химии.

1. Токсические вещества органической природы:

1.1. Группа веществ, изолируемых дистилляцией с водяным паром («летучие яды»):

Синильная кислота, спирты, этиленгликоль, алкилгалогениды – хлороформ, хлоралгидрат, четырёххлористый углерод, дихлорэтан, формальдегид, ацетон, фенол, уксусная кислота и т. п.

1.2. Группа веществ, изолируемых экстракцией и сорбцией:

Лекарственные вещества – барбитураты, алкалоиды, 1,4-бензодиазепины, производные фенотиазина и т.п.

Наркотические средства – опиаты, каннабиноиды, производные амфетамина, кокаин.

Пестициды фосфорорганические, ртутьорганические, хлорорганические, производные карбаминовой кислоты, производные фенола.

2. Токсические вещества неорганической природы:

2.1. Группа веществ, изолируемых минерализацией («металлические яды») – соединения Pb, Ba, Mn, As, Sb, Cu, Ag, Hg и др.

2.2.Группа веществ, изолируемых экстракцией (настаиванием) с водой и последующим диализом – кислоты (серная, азотная, хлористоводородная), щелочи (гидроксиды натрия, калия, аммония), соли азотной и азотистой кислот.

2.3. Группа веществ, требующих особых методов изолирования – соединения фтора.

2.4.Группа веществ, не требующих особых методов изолирования – вредные пары и газы, оксид углерода (см. Приложение 2).

При наличии в сопроводительном документе конкретных указаний на цель судебно-химического исследования проводится исследование на отдельное вещество или группу веществ. Такое исследование носит частный характер и составляет содержание частного (частичного, направленного) судебно-химического исследования. При отсутствии конкретных указаний проводится полное (общее, ненаправленное) судебно-химическое исследование. Перечень веществ, подлежащих исследованию при проведении ненаправленного исследования, изложен в приказе МЗ СССР от 12.12.1973 г. № 1021 «О введении нового перечня токсикологических веществ, подлежащих судебно-химическому исследованию в лабораториях бюро судебно-медицинской экспертизы».

1.4.5. Клиника и происхождение отравлений

Свойства яда и совокупность условий, сопровождающих его действие, определяют клинико-морфологические последствия отравления, которые могут проявляться легкой, средней, тяжелой степенью отравления, молниеносным, острым, подострым и хроническим клиническим течением, местными и общими проявлениями, первичным и метатоксическим действием, избирательностью действия на тонкие биохимические процессы в организме, преимущественным поражением определенных систем организма с соответствующими синдромальными явлениями, различными путями и интенсивностью выведения яда, разнообразием непосредственных причин смерти (болевой и токсический шок, инфекционные осложнения, острая почечная и печеночная недостаточность, истощение и др.). Все эти изменения, вызываемые ядом в организме, охватывается понятием «токсикодинамики».

Судьба различных ядов в организме неодинакова. Одни не претерпевают существенных изменений, другие - окисляются, восстанавливаются, нейтрализуются, адсорбируются и т.д. При этом образуются новые соединения как со сниженной, так и с повышенной токсичностью. Бензол в организме вначале окисляется до хинона, а затем разрушается с образованием токсичных метаболитов: оксигидрохинолона, фенилмеркаптуровой и муконовой кислот. Гидролиз фосфорорганических веществ ведет к утрате их токсичности, окисление – к резкому усилению токсичности. Процессы биотрансформации ядов в основном протекают в печени, желудочно-кишечном тракте, легких, почках, жировой ткани и др. Наибольшее значение имеет степень активности превращения ядов в печени. Задерживаясь в организме, яд может фиксироваться белками тканей и плазмы крови. В этих случаях образующийся комплекс "яд-белок" становится частично или полностью нетоксичным, в других - белок выполняет функцию переносчика яда к пораженным структурам. Образование нетоксических комплексов нередко сопровождается расходованием веществ, важных для жизнедеятельности организма. Дефицит этих веществ может привести к тяжелым, а иногда и необратимым изменением углеводного и других видов обмена. Превращение яда в организме определяются понятием «токсикокинетики».

Острое отравление наступает обычно при однократном приеме токсических или летальных доз. Оно может развиться в течение нескольких минут и быстро закончиться смертельным исходом (синильная кислота, окись углерода). Однако чаще отравление возникает через некоторый промежуток времени после приема яда, длительность которого зависит от характера яда и скорости всасывания его в кровь. Продолжительность острого отравления обычно составляет несколько часов или суток.

Подострое отравление, как и острое, возникает обычно от однократного приема яда, но развивается более постепенно и протекает в течение одной-трех недель. Такое течение отравления может быть связано с приемом меньших доз яда, замедленным всасыванием или выделением его из организма (сулема). В этих случаях обычно на первый план выступают изменения, связанные с поражением отдельных внутренних органов (головного мозга, печени, почек и др.).

На длительность отравления и выраженность симптомов существенное влияние оказывают различные лечебные мероприятия, разработанные и успешно применяющиеся в настоящее время в лечебных учреждениях. К их числу относятся: активная детоксикация (ранний гемодиализ, перитонеальный диализ, гемосорбция и др.), специфическая антидотная терапия, неспецифическая интенсивная симптоматическая терапия и др.

Хроническое отравление связано с неоднократным поступлением в организм небольших (субтоксических) доз яда на протяжении длительного времени. Картина отравления развивается постепенно, иногда принимает атипичный характер, имитируя некоторые заболевания центральной нервной системы, органов кровообращения, дыхания (тетраэтилсвинец, ртутьсодержащие ядохимикаты). Смерть обычно наступает через несколько недель и даже месяцев после приема ядовитого вещества.

1.4.6. Периоды отравления

Рассматривая отравления как заболевания химической этиологии, остановимся на периодах отравления, методах детоксикации, в частности, на особенностях антидотной терапии.

Клиническая токсикология рассматривает несколько периодов отравления. Скрытый период характеризуется отсутствием соответствующих симптомов. Токсикогенный период начинается с первыми клиническими симптомами и заканчивается после окончательной элиминации яда из организма. В соматогенном периоде возникают органные и полиорганные повреждения уже после элиминации яда. Восстановительный период может длиться 2 года и более с сохранением остаточных признаков нарушений нервной, эндокринной и иммунной систем.

Методы детоксикации зависят от периода отравления. В токсикогенном периоде детоксикация представляет собой этиотропное (от греч. aitia - причина) лечение. Эффективность лечения выше, если методы активной детоксикации применяют как можно раньше - до распределения яда в организме.

В соматогенном периоде детоксикационные функции органов нарушены и методы детоксикации становятся патогенетическими. При тяжелых отравлениях лечение реанимационное.

1.4.7. Детоксикация при отравлениях. Применение антидотов

Для лечения отравлений необходимы прекращение воздействия токсичных веществ и удаление их из организма, т.е. детоксикация. Для этого применяют стимуляцию естественной детоксикации, а также методы искусственной и антидотной детоксикации.

Рассмотрим каждый из методов детоксикации более подробно. Для стимуляции естественной детоксикации, т.е. усиления физиологических процессов выведения яда из организма, используют очищение желудочно-кишечного тракта, форсированный диурез, регуляцию активности ферментов, создание гипер- и гипотермии. Соответственно применяют рвотные и слабительные средства, осмотические диуретики, препараты, обеспечивающие водно-электролитный гомеостаз.

Следует отметить, что стимуляция естественных механизмов детоксикации возможна только при условии сохранения функции элиминирующих систем организма.

Форсированный диурез - наиболее распространенный метод консервативного лечения отравлений, когда токсичные вещества выводятся преимущественно почками. Форсированный диурез был впервые использован в терапии острых отравлений барбитуратами внутривенное введение большого количества изотонического раствора хлорида натрия и ртутных диуретиков. При применении форсированного диуреза для восстановления кислотно-основного состояния и эффективного выведения барбитуратов из организма целесообразно парентеральное введение раствора гидрокарбоната натрия (NaHCО3).

Метод форсированного диуреза остается достаточно универсальным способом быстрого удаления из организма не только барбитуратов, но и морфина, фосфорорганических инсектицидов, хинина и пилокарпина, дихлорэтана, солей тяжелых металлов и других токсикантов, которые элиминируются почками.

Для очищения желудочно-кишечного тракта применяют простое или зондовое промывание желудка. Для промывания кишечника используют зондовый лаваж, клизмы, солевые, масляные, растительные слабительные средства. В некоторых случаях проводят электростимуляцию кишечника.

При отравлении токсичными газами, например угарным газом, показана лечебная гипервентиляция легких.

Усиления естественной детоксикации можно достигнуть также регуляцией ферментативной активности.

Большинство методов искусственной детоксикации организма основано на разведении, диализе и сорбции, это разведение и замещение крови (лимфы), например гемоферез (замещение крови), плазмоферез (замещение плазмы) с использованием различных крове- и плазмозаменителей.

Методики плазмофереза включают в себя извлечение плазмы крови и ее замещение плазмозамещаюшими растворами (сухой плазмы, альбумина) или возвращение плазмы в организм больного после ее очищения (диализ, фильтрация, сорбция).

Диализные и фильтрационные методы включают гемо-, плазмо-, лимфодиализ, перитонеальный и кишечный диализ, ультрафильтрацию, гемофильтрацию. Диализ (разделение) - процесс удаления низкомолекулярных веществ, основанный на способности полупроницаемых мембран пропускать низкомолекулярные вещества и ионы, соответствующие по размеру их порам (до 50 нм), и задерживать коллоидные частицы и молекулы высокомолекулярных соединений. Современные диализаторы снабжены высокопроницаемой полисульфоновой мембраной, и их можно использовать для ультрафильтрации.

Среди многих методов внепочечного очищения организма перитонеальный диализ считается наиболее простым и общедоступным. Однако опасность развития перитонита долго препятствовала широкому распространению этого метода. Благодаря применению антибиотиков перитонеальный диализ стал одним из основных хирургических методов искусственного очищения организма при ряде острых экзогенных отравлений.

Для искусственной детоксикации используют сорбционные методы (гемо-, плазмо-, лимфосорбция, энтеросорбция). Сорбция (поглощение) - процесс поглощения молекул токсиканта поверхностью твердого тела или жидкости. В отличие от диализа и фильтрации, позволяющих выводить из организма низкомолекулярные токсичные вещества, при гемосорбции возможно выведение более крупных молекул.

Выбор метода детоксикации обусловлен физико-химическими свойствами, природой и дозой токсичного вещества, экспозицией яда, тяжестью отравления.

Антидотная терапия занимает особое место при детоксикации. Антидотная терапия эффективна только в раннем токсикогенном периоде острых отравлений. Антидот или противоядие, - лекарственное средство, обезвреживающее яд путем химического или физико-химического взаимодействия с ним или уменьшающее вызванные им нарушения в организме.

Согласно определению экспертов Международной программы химической безопасности ВОЗ, антидотом является препарат, способный ослаблять или усиливать специфические эффекты ксенобиотика в результате его иммобилизации и уменьшения концентрации (за счет химического взаимодействия - окисления, восстановления, осаждения, хелатообразования, изменения метаболизма, адсорбции) или противодействия на уровне рецептора (фармакологические антагонисты).

Антидотная терапия высокоспецифична и используется только при достоверно установленном клинико-лабораторном диагнозе. При ошибочном введении антидота, особенно в большой дозе, возможно токсическое воздействие на организм самого антидота. Антидотная терапия нецелесообразна в соматогенном периоде острых отравлений, когда элиминация яда практически завершена.

Методы детоксикации при подострых и хронических отравлениях имеют свои особенности. В этих случаях выведение токсичных веществ затруднено, так как возможно депонирование токсиканта (Тох) в организме, сопровождающееся его прочным связыванием с клеточными рецепторами (R):

Тох + R Тох — R

Гемодиализ и гемосорбция зачастую оказываются малоэффективными. При лечении хронических отравлений следует применять лекарственные средства, воздействующие не только на сам ксенобиотик, но и на продукты его метаболизма.

Средства антидотной детоксикации позволяют непосредственно воздействовать на токсичное вещество или его рецепторы. Специфические антидоты существуют для небольшого числа ксенобиотиков (не более 5%), а механизмы их действия разнообразны, поэтому любая систематизация противоядий условна. В клинической токсикологии выделяют химические противоядия контактного действия, биохимические (токсикокинетические) противоядия, фармакологические (симптоматические) антагонисты, иммунохимические противоядия.

К ним относятся соединения, обезвреживающие яд при различных химических реакциях: кислотно-основных, окислительно-восстановительных, комплексообразования, осаждения. Например, тиосульфат-ион S2O32- превращает цианиды CN- в менее токсичные роданиды SCN-; сульфат-ион SO42- приводит к осаждению токсичных ионов бария; этилендиаминтетраацетат (ЭДТА) связывает токсичный ион свинца в прочный хелатный комплекс. Эффективность антидотов этой группы зависит от клинического состояния больного, а также от токсикокинетических и токсикодинамических факторов (поглощенной дозы, типа экспозиции яда, периода его полувыведения, механизмов связывания яда с клеточными рецепторами, химической природы метаболитов токсиканта). Если период полувыведения антидота меньше, чем токсиканта, то проводят повторные курсы антидотной терапии. Иногда необходимо длительное применение антидота повторными курсами.

Химические противоядия контактного действия включают в себя специфические и неспецифические антидоты. В основе действия неспецифических антидотов лежит физико-химический процесс - адсорбция. Например, неспецифическими антидотами являются активированный уголь, специальные смолы, лигнин.

Специфические метаболические (биохимические, токсикокинетические) противоядия способны изменять механизмы метаболических процессов с участием токсичных веществ. Например, при отравлении метгемоглобинобразователями, в том числе цианидами, применяют метиленовый синий - тетраметилтионина хлорид, который в крови способен окислять железо (II) гемоглобина, т. е. превращать его в метгемоглобин. Попавшие в кровь цианиды образуют более прочные связи с метгемоглобином, покидая менее прочные центры связывания - геминовые структуры тканей. Происходит восстановление функции цитохромоксидаз тканей. Комплекс MetHb•CN- постепенно отщепляет цианид в печени и метаболизируется до безопасных продуктов. Связывание цианида можно усилить введением специфического химического антидота - натрия тиосульфата:

S2О32- CN - S CN

Этанол при отравлениях метанолом или двухатомными спиртами конкурентно быстро взаимодействует с алкогольдегидрогеназой и препятствует участию этого фермента в образовании токсичных метаболитов метанола (муравьиной кислоты и формальдегида) и этиленгликоля (гликолевой, глиоксиловой и щавелевой кислот).

К группе биохимических антидотов следует отнести также цинка сульфат, используемый при отравлении соединениями меди (II), в частности при генетическом нарушении контроля содержания меди в организме - болезни Вильсона-Коновалова. Введение ионов цинка катализирует синтез металлотионеинов, а образующиеся при этом прочные тиолаты меди выводятся из организма.

Группу фармакологических антагонистов образуют вещества, конкурирующие с ядом в действии на клеточные рецепторы. Это реактиваторы холинэстеразы при отравлениях фосфорорганическими пестицидами, атропин как антидот при отравлении пилокарпином, налорфин при отравлении морфином, ионы калия при отравлении сердечными гликозидами.

Среди фармакологических антагонистов имеется группа лекарственных средств, относящихся к синаптотропным препаратам. Например, флумазенил применяют при отравлении бензодиазепинами.

Фармакологические антидоты позволяют купировать большинство не все симптомы интоксикации, так как антагонизм обычно бывает полным. При этом могут развиваться побочные эффекты, поскольку конкурентное действие предполагает использование высоких концентраций антидота-антагониста. В отличие от химических антидотов, биохимические (токсикокинетические) антидоты не образуют прочных ковалентных химических связей с токсичным веществом.

Большую группу составляют антидоты, используемые для профилактики и коррекции токсических эффектов ряда лекарственных средств. Амифостин используют для коррекции токсичности препаратов платины, ацетилцистеин - токсичности парацетамола, кальция фолиат - токсичности метотрексата.

Для лечения отравлений животными ядами, вызванных укусами змей и насекомых, применяют иммунологические противоядия (противозмеинная, противокаракуртовая сыворотки и др.). Антитоксическая иммунотерапия эффективна лишь в первые часы после отравления.

Приведенные примеры не могут охватить широкий круг медикаментов для детоксикации. Более полную информацию можно получить в учебниках по клинической токсикологии и в соответствующей справочной литературе.

Таким образом, при острых отравлениях необходимы методы активной детоксикации, специфической (антидотной) фармакотерапии (методы пассивной детоксикации) и симптоматической терапии с учетом избирательной токсичности вещества.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Министерство здравоохранения РФ

Департамент здравоохранения

Администрация Омской области

ОГУЗ Бюро судебно-медицинской

экспертизы__________________

Адрес

АКТ

СУДЕБНО-ХИМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

№_________

На основании_________________________________________________________________

В судебно-химическом отделении судебно-медицинской лаборатории Бюро судебно-медицинской экспертизы_______________________________________________________

экспертом - химиком______________________________________________________

фамилия, и,о., специальность, стаж, звание

________________________________________________________________________

ученая степень, звание

произведено исследование_____________________________________________________

наименование объекта

от трупа_____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество умершего, возраст

с целью определения спирта этилового.

Дата наступления смерти_______________________________________________________

Дата вскрытия трупа и номер заключения (акта)____________________________________

Дата поступления объекта в отделение____________________________________________

Дата начала исследования_______________________________________________________

Дата окончания исследования ___________________________________________________

Обстоятельства дела _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Описание объекта _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Методика химического исследования.

Условия хроматографического разделения:

хроматограф ЛХМ 8 МД,

колонка 3/2000 мм,

насадкаХроматин № AWDMCS + 7 ПМФС4_________________________________________

+____проц. натрия гидроксида +___________проц. ______________.

Температура колонки 75 °С

инжектора- 75 °С.

Расход газа-носителя 2,6 л/час;

детектор-катарометр; ток детектора - 50 мА________.

Во флакон из-под пенициллина наливали 0,5 мл 50 % раствора трихлоруксусной кислоты, добавляли каплю раствора 1:400 метилового спирта и 0,5 мл. После фиксации пробки в горловине флакона содержимое его тщательно взбалтывали, затем во флакон шприцем вводили 0,3 мл 30 % раствора натрия нитрита и смесь тщательно взбалтывали. Шприцем отбирали из флакона 3 мл парообразной пробы и вводили её в хроматограф – на хроматограмме идентифицировали пики: метилнитрита_____________________________0,5 мл 4 % раствора пропилового спирта (внутренний стандарт) смешивали с ______мл смеси вводили во флакон из-под пенициллина, содержащий 0,5 мл раствора трихлоруксусной кислоты. После фиксации пробки к горловине флакона содержимое его тщательно перемешивали, шприцом вводили 0,3 мл раствора нитрита натрия. Смесь тщательно взбалтывали. Через минуту из флакона отбирали 3 мл парообразной пробы, которую вводили в хроматограф. При этом на хроматограмме отмечена высота пика этилнитрита, равная ____ мм, высота пика ____мм. По вышеописанной методике производили исследование ________.При этом высота пика этилнитрита была равной ________мм, высота пика __________мм.

Одновременно по вышеописанной методике строили калибровочные графики. При построении калибровочных графиков использовали 1, 2, 4 и 6 % растворы этанола, приготовленные на воде очищенной. Перерасчетный коэффициент по количественному определению этанола по вводно-спиртовой смеси составляет: для крови - 0,95, для мочи - 1,05.

При этом высота пиков этилнитрита соответственно составила________мм; высота пиков______мм. Котангенс =

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При судебно-химическом исследовании трупа______________________________________

_____________________________________________________________________________

фамилии, имя, отчество умершего

Обнаружен спирт этиловый в концентрации _______________________________________

не обнаружены:________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Приложение:

1. Две хроматограммы на 2 листах.

2. Калибровочный график на 1 листе.

Эксперт химик_________________

Подпись

«_____»_______ 20 г.

Составляется в двух экземплярах при производстве исследований на наличие спирта

С1-С5 (этиловый спирт и его аналоги) газохроматографическим методом

Приложение 2

АКТ

судебно-химического исследования

№

На основании направления судмедэксперта________________________________________

в судебно-химическом отделении судебно-медицинской лаборатории Бюро судебно-медицинской экспертизы Омского облздравотдела

Экспертом-химиком___________________________________________________________

произведено исследование______________________________________________________

от трупа_____________________________________________________________________-

с целью определения карбоксигемоглобина.

Дата наступления смерти________________________________________________________

Дата вскрытия трупа и номер заключения (акта)____________________________________

Дата поступления объектов в отделение___________________________________________

Дата начала исследования_______________________________________________________

Дата окончания исследования____________________________________________________

Обстоятельства дела

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Описание объектов ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Методика химического исследования

1. К 1 мл крови, разведенной пятикратным объемом воды очищенной, добавляли 3 мл 3 % раствора танина и взбалтывали. При этом наблюдали появление__________________осадка_____________________________________________

2. К 1 мл неразведенной крови добавляли 4 мл 5 % раствора основного ацетата свинца и в течение 1 минуты сильно взбалтывали. При этом наблюдали ____________________окрашивание.

3. К 1 мл крови добавляли 4 мл 0,2 % раствора цитрата натрия. 1 мл полученного раствора помещали в пробирку, содержащую 4 мл буферного раствора с рН=5,2 и выдерживали в течение 5 минут на водяной бане при 55 °С.

Смесь охлаждали ледяной водой и отфильтровывали. Полученный раствор имел______________________окраску.

КОЛИЧЕСТВЕННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ. 0,1 мл крови разводили в 15 мл 0,1% раствора аммиака. Отфильтрованный раствор помещали в кювету с толщиной рабочего слоя 1 см и производили измерение оптической плотности при длине волны 575 нм (спектрофотометр СФ-26, раствор сравнения - 0,1 % раствор аммиака). Е1 _______. Затем к раствору, оставшемуся в пробирке, добавляли 2 капли 30 % раствора натрия гидроксида и 20 мг натрия гидросульфита. Через 15 мин при той же длине волны (575 нм) производили второе измерение оптической плотности Е2 =___________ Е2/Е1 =__________.

Для построения калибровочного графика 0,6 мл крови, не содержащей карбоксигемоглобина, разводили в 100 мл 0,1 % раствора аммиака. Одна часть полученного раствора насыщалась окисью углерода, полученной из муравьиной кислоты при взаимодействии с концентрированной кислотой серной в течение 1 часа. Измеряли оптическую плотность раствора крови без карбоксигемоглобина и со 100 % содержанием карбоксигемоглобина до и после добавления натрия гидроксида и натрия гидросульфита при условиях, описанных выше. Результаты следующие:

Содержание НвСО в исследуемой крови	Оптическая плотность до прибавления реактивов - Ei	Оптическая плотность после прибавления реактивов - Е2	Е2/Е,
0%	0,46	0,11	0,24
25%	0,421	0,162	0,38
50%	0,383	0,216	0,56
75%	0,344	0,267	0,77
100 %	0,306	0,32	1,04

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При судебно-химическом исследовании_______________________________________

от трупа__________________________________________________________________

Обнаружен карбоксигемоглобин в концентрации_______________________________

Приложение: Калибровочный график на 1 листе.

Эксперт-химик_________________________

«_____»_______ 20 г.

Приложение 3

АКТ

судебно-химического исследования

№_________

На основании направления судмедэксперта________________________________________

В судебно химическом отделении судебно - медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Администрации Омской области судмедэкспертом-химиком_____________________________________________________________________

Произведено исследование

От трупа______________________________________________________________________

С целью определения этилового спирта.

Дата наступления смерти_______________________________________________________

Дата вскрытия и № заключения__________________________________________________

Дата поступления объектов в отделение ___________________________________________

Дата начала исследования_______________________________________________________

Дата окончания исследования____________________________________________________

Обстоятельства дела __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Описание объектов __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Химическое исследование:

условия хроматографического исследования:

хроматограф ЛХМ8 МД,

колонка стальная 0,3x200 см,

насадка ХЕЗОСОРБ с 1,7 % алкилсульфатов + 0,9 % натрия гидроксида + 12 % винилина, температура колонки 75 °С,

температура инжектора 50 °С,

детектор-катарометр, ток детектора 50 мА,

газ-носитель - гелий, скорость газа 2,6 л/час,

скорость диаграммной ленты- 240 мм/час,

чувствительность прибора 1:1.

В пенициллиновый флакон помещали 0,5 г измельченной средней пробы _________________ и 2 мл 20 % раствора фосфорно-вольфрамовой кислоты. Флакон закрывали резиновой пробкой и металлическим фиксатором и помещали в кипящую водяную баню. Через 15 мин флакон вынимали и охлаждали до комнатной температуры. Шприцем через пробку вводили 0,5 мл 0,4 % раствора пропанола (внутренний стандарт) и 0,5 мл 30 % раствора натрия нитрита. Содержимое флакона взбалтывали в течение 1 минуты, отбирали 1 мл парогазовой фазы и вводили в инжектор хроматографа. При этом на хроматографе отмечали пики этилнитрита___________________мм и пропилнитрита _____________мм. Одновременно повышеописанной методике строили калибровочный график, по которому определяли концентрацию этанола.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При судебно-химическом исследовании___________________________________________

от трупа______________________________________________________________________

Эксперт-химик_________________________

«_____»_______ 20 г.

(из пр. № 182 от 09.07.91 г.)

Приложение 4

Правила изъятия и направления трупного материала

на лабораторное исследование

С целью обнаружения и количественного определения ядовитых веществ для СХА изымают и направляют различные внутренние органы, кровь и мочу с учетом природы яда и путей введения его в организм, распределения, путей и скорости выведения, длительности течения интоксикации и лечебных мероприятий. Направляют также рвотные массы, первые порции промывных вод, остатки лекарственных и химических веществ, пищи, напитков и другие объекты.

1.1. При подозрении на отравление на судебно-химическое исследование из трупа взрослого изымают не менее 2 кг внутренних органов. При длительном течении отравления, а также после проведения реанимационных мероприятий количество направляемого материала должно быть увеличено до 2,5-3 кг.

1.2. Органы нельзя обмывать водой и загрязнять химическими веществами или механическими примесями. Органы помещают в стеклянную посуду (сухие широкогорлые банки). Использование металлической или керамической посуды запрещается.

1.2.1. Внутренние органы извлекают после наложения двойных лигатур на пищевод, желудок, кишечник (на расстоянии 1 м в разных отделах для предотвращения механического перемещения их содержимого).

1.2.2. Эксперт должен следить за тем, чтобы яд не был удален из трупа и не попал в него извне. Поэтому для вскрытия необходимо тщательно вымыть секционный стол, инструменты и перчатки и во время вскрытия не пользоваться водой и другими жидкостями.

1.3. Банки следует мыть раствором горчицы или соды, тщательно ополаскивать чистой водопроводной, а затем очищенной водой и высушивать в сушильном шкафу.

1.4. При подозрении на отравление неизвестным ядом, а также при комбинированных отравлениях необходимо изымать:

в банку № 1 - желудок с содержимым,

в банку № 2 - по одному метру тонкой и толстой кишок с содержимым из наиболее измененных отделов,

в банку № 3 - не менее 1/3 наиболее полнокровных участков печени, желчный пузырь и его содержимое,

в банку № 4 - одну почку и всю мочу,

в банку № 5 - 1/3 головного мозга,

в банку № 6 - не менее 200 мл крови,

в банку № 7 -селезенку и не менее 1/4 наиболее полнокровных участков легкого.

При подозрении на введение яда через влагалище или матку необходимо дополнительно взять в отдельные банки матку и влагалище, при подозрении на подкожное или внутримышечное введение яда - участок кожи и мышц из области предполагаемого введения.

.1.5. При отравлении яды распределяются в органах и тканях по-разному. Поэтому, в зависимости от предполагаемого отравления определенным ядом, берут (с соблюдением п.п. 1.1,1.2. и 1.4.) следующий трупный материал:

1.5.1. Алкалоидами (опием, морфином, стрихнином, бруцином, атропином, кокаином, никотином, анабазином, кониином, пахикарпином, хинином, аконитином и др.) - желудок с содержимым, тонкую и толстую кишку с содержимым, печень с желчным пузырем, почку, мочу, мозг, селезенку.

1.5.1.1. При подозрении на отравление морфином - желудок и тонкую кишку с содержимым (независимо от пути введения яда), при подозрении на отравление хинином - матку.

1.5.2. Барбитуратами и снотворными небарбитурового ряда - печень с желчным пузырем, почку, мочу, желудок с содержимым, тонкую кишку с содержимым, мозг, кровь.

1.5.3. Гликозидами - печень с желчным пузырем, почку, мочу, кровь, сердце, тонкий кишечник, ткани из места инъекции.

1.5.4. Кислотами и едкими щелочами - желудок с содержимым, тонкую и толстую кишки с содержимым, глотку, трахею, пищевод, печень, почку, участки кожи со следами действия яда.

1.5.5. Летучими веществами (нитробензолом, анилином, бензолом и др.) -желудок с содержимым, верхний отдел тонкой кишки с содержимым, кровь (не менее 200 мл), печень с желчным пузырем, мозг, мочу, почку.

1.5.6. «Металлическими» ядами - желудок с содержимым, тонкую и толстую кишки с содержимым, печень, почку, мочу, селезенку и дополнительно:

1.5.6.1. При подозрении на отравление соединениями ртути - прямую кишку, волосы;

1.5.6.2. При подозрении на хроническое отравление соединениями свинца -плоские кости;

1.5.6.3. При подозрении на хроническое отравление соединениями таллия -плоские кости и волосы;

1.5.6.4. При подозрении на хроническое отравление соединениями мышьяка - волосы, ногти и плоские кости;

1.5.6.5. При подозрении на отравление тетраэтилсвинцом - мозг и легкие.

1.5.7. Метиловым, изопропиловым и другими (кроме этилового) спиртами - желудок с содержимым, тонкую кишку с содержимым, мозг, кровь, легкие, печень с желчным пузырем, почку, мочу.

1.5.8. Нитритами - кровь, печень с желчным пузырем, желудок с содержимым, тонкую и толстую кишки с содержимым.

1.5.9. Окисью углерода и другими газами - кровь (около 20 мл), мышечную ткань (100 г).

1.5.10. Психотропными веществами (аминазином, элениумом, седуксеном и др.) - печень, почку, мочу, кровь, желудок, кишечник, мозг, легкие.

1.5.11. Синильной кислотой и ее солями - желудок с содержимым, верхний отдел тонкой кишки с содержимым, кровь (не менее 200 мл), печень с желчным пузырем, почку.

1.5.12. Фенолами (карболовой кислотой, крезолами, лизолом и др.) - желудок с содержимым, тонкую и толстую кишку с содержимым, почку, мочу, печень с желчным пузырем.

1.5.13. Формальдегидом (формалином) - желудок с содержимым, тонкую толстую кишку с содержимым, почку, мочу.

1.5.14. Фосфорорганическими и карбаматными пестицидами - печень, почку, мочу, желудок, кишечник, кровь; при ингаляционном поступлении ФОС дополнительно изымают мозг и легкие.

1.5.15. Фторидами - желудок с содержимым, тонкую и толстую кишку с содержимым, печень с желчным пузырем.

1.5.16. Хлороформом, хлоралгидратом, четыреххлористым углеродом, дихлорэтаном, хлорорганическими пестицидами и другими галогенпроизводными - мозг, сальник, желудок с содержимым, тонкую кишку с содержимым, легкие, печень с желчным пузырем, почку.

1.5.17. Этиловым спиртом - кровь и мочу в количестве 20 мл (в посуде, наполненной под пробку).

1.5.18. Кровь берут пипеткой или шприцем из крупных вен конечностей или синусов твердой мозговой оболочки. При невозможности направить кровь, мочу или органы берут мышечную ткань (около 1000 г).

При комбинированных отравлениях необходимо взять не менее 200 мл крови, весь объем мочи и комплекс внутренних органов (см. п. 1.4.).

1.6. Объекты исследования консервируют только при подозрении на отравление сердечными гликозидами, производными фенотиазина, фосфорорганическими пестицидами, алкалоидами и трицикличными антидепрессантами. Для фиксации используют спирт-ректификат, уровень которого над внутренними органами в банках должен быть высотой не менее 1 см.

1.6.1. Одновременно в судебно-химическое отделение бюро судебно-медицинской экспертизы направляют контрольную пробу спирта в количестве 300 мл, взятую из той же тары, что и для консервирования.

1.7. Банки герметически закрывают притертыми стеклянными пробками (в порядке исключения - полиэтиленовыми крышками), обертывают чистой бумагой, обвязывают шпагатом или прочной ниткой и опечатывают так, чтобы их нельзя было открыть без нарушения печати.

На каждую банку наклеивают этикетку, соответствующую утвержденной Министерством здравоохранения СССР типовой форме, и делают на ней все необходимые записи.

Опечатанные банки немедленно пересылают для исследования в судебно-химическое отделение лаборатории бюро судебно-медицинской экспертизы.

1.7.1. Для пересылки объектов в другой город банки помещают в ящик и упаковывают так, чтобы обеспечить полную сохранность от механических повреждений. В ящик вкладывают опись с перечислением номеров банок и их содержимого, которую подписывает лицо, направляющее объекты. У него же остаётся копия описи. На крышке ящика указывают «Осторожно - стекло!», адрес бюро судебно-медицинской экспертизы и адрес отправителя.

1.7.2. Одновременно в бюро судебно-медицинской экспертизы направляют:

1.7.2.1. Копию постановления о назначении судебно-медицинской экспертизы трупа; направление судебно-медицинского эксперта с кратким изложением обстоятельства наступления смерти и основных данных исследованиях трупа и диагноза; фамилии, инициалов и возраста умершего; каким ядом могло быть вызвано отравление, вопросов, подлежащих разрешению экспертом-химиком;

1.7.2.2. Копию истории болезни, если умерший находился на стационарном или амбулаторном лечении;

1.7.2.3. Копию заключения первичной судебно-медицинской экспертизы, если объекты направляются на повторный анализ.

1.8. При исследовании эксгумированного трупа на судебно-химическое исследование обязательно с соблюдением требований п. 1.7.2. направляют землю, взятую по 500 г из шести мест (над и под гробом, возле боковых его поверхностей, в головном и ножном концах гроба), а также кусочки одежды, обивки, подстилки, нижней доски гроба (около 500 кв. см.), различные украшения и предметы, найденные возле трупа.

Приложение 5

Выписка из приказа № 1021 от 25.12.73 г.

«О введении нового перечня токсикологически важных веществ, подлежащих судебно-химическому исследованию в лабораториях БСМЭ»

1. Вещества, изолируемые с водяным паром: синильная кислота и её соединения, метиловый, этиловый, пропиловый, бутиловый, амиловый спирты, формальдегид, хлороформ, хлоралгидрат, четыреххлористый углерод, дихлорэтан, фенол, крезолы.

2. Вещества, изолируемые минерализацией: ртуть, мышьяк, таллий, хром, цинк, сурьма, серебро, висмут, медь, марганец, кадмий, свинец, барий.

3. Вещества, изолируемые подкисленной водой, подкисленным спиртом, другими органическими растворителями: барбитал, фенобарбитал, барбамил, этаминал, циклобарбитал, гексобарбитал, бензонал, морфин, кодеин, дионин, героин, гидрокодон, папаверин, промедол, стрихнин, атропин, гиосциамин, скополамин, кокаин, пахикарпин, анабазин, никотин, производные фенотиазина - аминазин, дипразин, тизерцин, мажептил, трифтазин, имизин, и их аналоги; фосфорорганические соединения - карбофос, метафос, метилэтилтиофос, метилнитрофос, трихлорметафос, метилмеркаптофос, фосфамид, фталофос, фазолон, бутифос, хлорофос, октаметил, севин.

4. Вещества, изолируемые водой с последующим диализом: кислота азотная, нитраты, кислота серная, кислота хлороводородная, кислота уксусная, кислота муравьиная, кислота щавелевая, калия и натрия гидроокиси, аммиак.

5. Вещества, изолируемые специальными методами: цинка фосфид, натрия и калия фториды, хлораты, бромиды, иодиды, окись углерода.

В случае необходимости: специальных запросов органов дознания, наводящих указания обстоятельства дела и т.д. - круг токсикологически важных веществ может быть значительно расширен.