2. Бронхоэктазы

БРОНХОЭКТАЗЫ - цилиндрические или мешковидные расширения сегмёнтарных и субсегментарных бронхов с хроническим воспалением бронхиальной стенки, в 50% случаев - двусторонние, чаще локализованы в базальных сегментах и нижних долях.

В основе развития бронхоэктазов лежат врожденные пороки бронхиальных структур (кистозный фиброз, синдром Картагенера, синдром Виллиам-Кемпбелла- недостаточность хрящевого каркаса), перенесенные в раннем детстве пневмонии или бронхиты, нарушение защитных механизмов (гамма-глобулиновая недостаточность, нарушение фагоцитоза, альфа-1-антитрипсиновая недостаточность), осложнение других легочных и бронхиальных болезней (хронический бронхит, аспирация инородных тел). Различают первичные и вторичные бронхоэктазы. Первичные бронхоэктазы обусловлены врожденными пороками с наступающей гипертрофией слизистой оболочки бронхов, усугубляющей нарушение дренажной функции, гиперкринией с присоединением вторичной инфекции. Причиной вторичных приобретенных бронхоэктазов может быть любое нарушение дренажной функции бронхов как функционального, так и органического происхождения, с вторичной гиперкринией, присоединением инфекции и разрушением стенки бронхов со слабо выраженным хрящевым каркасом. В последующем возникают перибронхит. отек паренхимы и рубцовое изменение ткани легкого.

Симптомы, течение. Характерен кашель, часто с гнойной мокротой. У взрослых единственным симптомом "сухих" бронхоэктазов может быть кровохарканье. Иногда выслушивается жесткое дыхание, чаще влажные крупнопузырчатые хрипы. Часто выявляются признаки хронической гипоксии - симптом барабанных палочек и ногтей в виде часовых стекол.

Диагноз основывается на рентгенологическом исследовании легких, выявляющем полости, ателектаз и объемное уменьшение доли или долей легкого, инфильтрацию ткани. Томографическое исследование позволяет уточнить характер изменений легочной ткани, однако наибольшую информацию дает компьютерная томография. Уточнение локализации бронхоэктазов достигается бронхографией, которую применяют для решения вопроса о необходимости операции и ее объеме.

Лечение. Консервативная терапия, направленная на улучшение дренажной функции бронхов: ингаляции бронхолитиков, дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки поколачиванием, курсы санационных фибробронхоскопий, особенно сезонные. При обострениях процесса показана госпитализация. Необходима санация полости рта и придаточных пазух носа. Оперативное лечение при поражении одной доли и двух сегментов на одной стороне и максимум доли на другой выполняют в два этапа с интервалом 5-6 мес. К абсолютным показаниям относятся рецидивирующие сильные кровотечения. Оперативное лечение может быть рекомендовано при первичных бронхоэктазах, строго локализованных, улиц не старше 40 лет.

Прогноз при возможности полноценной оперативной санации с последующими поддерживающими курсами санационной фибробронхоскопий и климатолечением благоприятный.

3.Хронический гломерулонефрит – гетерогенная по происхождению и патоморфологии группа заболеваний, характеризующаяся иммуновоспалительным поражением преимущественно клубочков, с вовлечением канальцев и интерстиция обеих почек и прогрессирующим течением, в результате чего развивается нефросклероз и хроническая почечная недостаточность.

Этиология Хронический гломерулонефрит часто является следствием неизлеченного либо своевременно не диагностированного острого гломерулонефрита, поэтому причины его возникновения в этих случаях те же, что и при ОГН. Однако далеко не у всех больных ХГН в анамнезе имеются указания на перенесенный ОГН. Случаи заболевания, когда ХГН возникает и развивается без острой фазы и, следовательно, в анамнезе отсутствуют указания на перенесенный в прошлом ОГН, в настоящее время принято обозначать как первично хронический гломерулонефрит. Установить причину такого варианта ХГН далеко не всегда представляется возможным (лишь в 10-15 % случаев). Возможные этиологические факторы в данном случае перечислены ниже.

1. Инфекционная концепция. По мнению разных авторов, стрептококковый ХГН может составлять от 10 до 80 % от всех случаев ХГН. Среди других возбудителей указываются бактерии, вирусы, простейшие. Весьма весомую группу могут составлять вирусные ГН, в том числе вызванные вирусом гриппа, кори, краснухи, лихорадки Коксаки, гепатита В и др. Сохраняет значение развитие ХГН при малярии, бруцеллезе, туберкулезе. По существу, каждая инфекция (в том числе редкая и новая) может вызвать ХГН, при условии достаточной сохранности иммунной реакции организма.

2 Лекарственные поражения почек. Издавна в числе «лекарств высокого риска» фигурировали ртуть, йодистые соединения, хинин, а также препараты золота. Сегодня к ним добавились сульфаниламидные препараты, D-пеницилламин, пенициллин. Поражение почек отмечается также при применении новых препаратов, что может ограничивать их широкое применение.

3. Последствия вакцинации. Описано развитие ГН и системных заболеваний после введений (особенно повторных) сывороток и вакцин.

4. Аллергические нефриты, могут протекать с другими проявлениями аллергии (сыпь, кожный зуд, повышение температуры и др.). Могут отмечаться при поллинозах, при пищевой аллергии. Считаются казуистически редкими.

5. Паранеопластические нефриты. В почках обнаруживаются ИК с опухолевым антигеном, причем радикальная операция приводит к ликвидации почечной патологии. Некоторые авторы считают, что до 10 % диффузных нефритов могут иметь опухолевую природу.

6. Гипертония системы почечных вен и крупных венозных коллекторов, например, вследствие травмы, краш-синдрома с множественными переломами. После хирургической коррекции с устранением венозных стазов почечный статус может вернуться к норме.

Предрасполагающими факторами к заболе¬ванию могут быть отягощенная на¬следственность в отношении инфекционно-аллергических заболеваний, повышенная воспри¬имчивость к стрептококковой инфекции, гиповитаминоз и др. В качестве провоцирующих факторов могут быть наличие (особенно обострение) хронического очага инфекции, повторные охлаждения, особенно действие влажного холода, неблагоприятные условия труда и быта, травмы, злоупотребление алкоголем, респираторно-вирусные инфекции пол, возраст.

Патанатомия и патогистология

Патологические изменения в почках при хроническом гломерулонефрите касаются всех их структурных элементов - клубочков, канальцев, сосудов, стромы и отличаются большим многообразием. В конечном итоге эти структурные изменения во всех случаях приводят к развитию нефроцирроза и вторичному сморщиванию почек. Макроскопически при ХГН почки постепенно уменьшаются в размере и массе (менее 100 г), происходит уплотнение их ткани. На ранних стадиях заболевания фиброзная капсула обычно хорошо отделяется от поверхности почек, а в более поздний период она утолщена и с трудом снимается вследствие образования сращений. Поверхность почек чаще мелкозернистая, но иногда остается гладкой. Зернистость поверхности объясняется тем, что участки склероза и атрофии (западения) чередуются с участками гипертрофированных нефронов (выбухание). Уменьшение размеров и массы почки происходит из-за гибели ее паренхимы - почечных нефронов. В результате постепенно, более или менее быстро, уменьшается масса действующих нефронов.

Микроскопически в почках обнаруживаются гиалиноз и запустевание клубочков, атрофия соответствующих канальцев. В далеко зашедшей стадии заболевания сохраняются лишь единичные гипертрофированные нефроны. Встречаются агломерулярные нефроны, как бы "обезглавленные", с сохранившейся структурой канальцевого эпителия. В интерстициальной ткани выявляются массивные лимфоидно-плазматические инфильтраты. В строме почек при ХГН развиваются отек, клеточная инфильтрация, склероз, которые раньше возникают и более резко выражены в мозговом веществе почек. В корковом веществе на месте погибших нефронов появляются очаги склероза, которые по мере прогрессирования заболевания сливаются между собой и образуют обширные рубцовые поля.

Патогенез хронического гломерулонефрита.

За последние десять лет, благодаря интенсивному развитию иммунологии, клеточной и молекулярной биологии, был сделан большой прогресс в изучении и понимании патогенеза ХГН.

Иммуновоспалительный процесс в почках при ХГН в целом аналогичен патогенезу при ОГН. При взаимодействии экзо- или эндогенного антигена с антителом образованные циркулирующие иммунные комплексы улавливаются или откладываются в клубочках – в мезангии или субэндотелиально на петлях капилляров, реже субэпителиально. Другой механизм антительно опосредованного повреждения связан с образованием иммунных комплексов in situ. Образованные ИК взаимодействуют с системой комплемента, активируя ее по классическому или альтернативному пути. Фрагменты комплемента СЗа и С5а могут приобретать активность хемоаттрактантов, привлекая в зону клубочков нейтрофилы, которые далее, выбра¬сывая лизосомальные ферменты, повреждают определенные участки базальной мембраны. Кроме нейтрофилов, в клубочки и зону интерстиция приходят большое количество других мононуклеаров и, в первую очередь, моноциты. Образованный очень рано мононуклеарный инфильтрат принимает участие в продукции ИЛ-1, который запускает пролиферацию мезангиальных клеток. Они, кроме ИЛ-1, вырабатывают ИЛ-6, фактор некроза опухоли (TNFа) – (секретируется моноцитами и лимфоцитами).

Прогрессирование ХГН после воздействия различных начальных факторов (индукции) определяется достаточно стереотипными процессами, постепенно ведущими к склерозу: пролиферацией мезангиальных клеток, накоплением мезангиального матрикса, поражением сосудистой стенки, в первую очередь эндотелия и базальной мембраны капилляров, а также вовлечением канальцев и интерстициальной ткани. В этих процессах принимают участие иммунные (1 – 3) и неиммунные (4-11) механизмы:

1) Персистирование этиологического фактора. Это приводит к постоянному поступлению АГ. Особенно наглядно проявляется этот механизм при вторичном ГН (длительная ремиссия ГН при удалении пораженного клапана или массивная антибактериальная терапия при инфекционном эндокардите, паранеопластического нефрита при удалении опухоли и т.д.). К сожалению, этот фактор известен лишь у 1/10 больных с первичным ХГН.

2) Недостаточность (неэффективность) системного и местного фагоцитоза. Способствует персистированию отложений ИК в почках и прогрессированию клубочкового повреждения, с развитием местного хронического воспаления. По мере нарастания активности нефрита – ухудшается способность циркулирующих клеток к фагоцитозу.

3) Особенности иммунного ответа (сила и характер). Т-лимфоциты, сенсибилизированные к АГ, локализованным в клубочке (компоненты БМ или АГ в составе иммунных комплексов) привлекают в клубочек циркулирующие клетки воспаления и активируют их. Происходит выделение БАВ, которые повреждают БМ, повышают сосудистую проницаемость и создают условия для реализации местной иммунной реакции. Кроме того, выделяются факторы роста, стимулирующие пролиферацию клеток мезангия и синтез компонентов мезангиального матрикса. Выход АГ в кровь ведет к формированию ИК в циркуляции с последующим отложением их на базальной мембране и активацией системы комплемента, нейтрофилов, макрофагов. При переходе повреждения в хроническую фазу подчеркивается роль генетической неполноценности Т-клеточного звена иммунитета. Лимфоциты (преимущественно ранние недифференцированные лимфоидные предшественники с маркерным ферментом – TdT – клетки) способны участвовать в процессах репарации и физиологической регенерации клубочков. Предполагается, что TdT – клетки замедляют процессы склерозирования, поддерживают регенерацию базальной мембраны клубочков и ее антигенный состав. При недостаточном поступлении в почку этих клеток нарушается физиологическая регенерация базальной мембраны капилляров клубочков.

4) Внутриклубочковая гипертензия. Вследствие потери функционирующей почечной массы возникает гипертрофия и гиперфункция сохранившихся почечных клубочков. Это сопровождается нарушением внутрипочечной гемодинамики – внутриклубочковой гипертензией и геперфильтрацией, что обеспечивает усиление перфузии уцелевших нефронов. Также происходит активация системы РААС (это приводит к спазму эфферентных артериол и повышению давления в клубочках). Повышение давления внутри клубочков способствует пролиферации мезангиальных клеток и гиперпродукции мезангиального матрикса.

5) Системная артериальная гипертензия. Ведет к сужению просвета приносящей артерии и артериолы, что ведет к уменьшению почечного кровотока. Усугубляет внутриклубочковую гипертензию и ишемию почек, стимулируя фиброгенез.

6) Липидные сдвиги. Происходит увеличение атерогенных фракций холестерина, коэффициента атерогенности; отложение липидов в почечных структурах, увеличение мезангиального матрикса (ЛПНП могут захватываться мезангиоцитами, подвергаться в них окислению и оказывать выраженное токсическое действие на почки).

7) Активация перекисного окисления липидов (ПОЛ). ХГН сопровождается накоплением продуктов ПОЛ как в плазме, так и в мембранах эритроцитов, а также снижением активности антиоксидантных ферментов. Способствует деструкции цитомембран.

8) Коагуляционные механизмы. Локальная внутрисосудистая коагуляция крови с образованием микротромбов в капиллярах клубочков и отложением в них фибрина. Ведущую роль в развитии внутрисосудистой гемокоагуляции играет повреждение эндотелия иммунными комплексами, цитокинами, медиаторами воспаления и т.д. В результате образуются микроагрегаты тромбоцитов, формируются депозиты фибрина, стимулируется синтез соединительной ткани. Некоторые авторы считают этот фактор самым важным критерием неблагоприятного прогноза и прогрессирования ХГН.

9) Стойкая протеинурия. Медиаторы, выделяемые воспалительными клетками, а также образование свободных радикалов при воспалении, увеличивают размер пор БМ клубочка. Это делает БМ проницаемой для макромолекул (в т.ч. белков). Проникая через БМ, они откладываются в мезангии, стимулируя его расширение, пролиферацию мезангиальных клеток и гиперпродукцию мезангиального матрикса.

10) Избыточное отложение кальция. Кальций играет важную роль в изменении внутрипочечной и клубочковой гемодинамики, так как определяет ответ гладкомышечных и мезангиальных клеток на вазоконстрикторы и вазодилататоры, регулирует напряжение клубочковой стенки, действуя в основном на уровне афферентной артериолы.

11) Тубулоинтерстициальный склероз. Активированные эпителиальные клетки почечных канальцев продуцируют вещества, способствующие повреждению почечного интерстиция и развитию фиброза (ангиотензин – II, эндотелин, факторы роста фибробластов).

Перечисленные механизмы прогрессирования способствуют развитию длительного воспалительного процесса, текущего волнообразно, с периодами обострений и ремиссий, что приводит в конечном итоге к склерозу, гиалинозу, запустеванию клубочков и развитию хронической почечной недостаточности.

Морфологическая классификация гломерулонефрита.

Внедрение в клиническую практику прижизненной пункционной биопсии почки с гистологическим исследованием биоптата с помощью оптической и электронной микроскопии позволило детально изучить гистоморфологические изменения всех структурных элементов почечной ткани на различных этапах патологического процесса - от ранней фазы до терминальной. Помимо определения морфологических форм хронического гломерулонефрита, гистологические исследования биопсийного материала позволяют оценивать особенности течения и прогноз заболевания, а также выбрать наиболее рациональную терапию. Все это имеет важное практическое значение и подтверждает целесообразность и необходимость морфологической классификации ХГН.

1. Минимальные изменения. Основным и характерным признаком этих изменений является деструкция (и исчезновение) малых отростков (педикулы) подоцитов на фоне очагового набухания, разрыхления и утолщения базальных мембран и пролиферации эндотелия лишь в отдельных петлях клубочковых капилляров. Клинически минимальные изменения в клубочках проявляются обычно нефротическим синдромом и чаще всего в виде идиопатического нефротического синдрома или липоидного нефроза. Правильный диагноз этого морфологического типа гломерулонефрита возможен только при электронно-микроскопическом исследовании.

2. Мембранозный гломерулонефрит. Гистологически обнаруживаются резкое диффузное утолщение, набухание и расщепление базальных мембран клубочковых капилляров, которые могут наблюдаться в нескольких либо во всех капиллярных петлях клубочка, в связи с чем различают очаговый и диффузный мембранозный гломерулонефрит. При этом вследствие деполимеризации полисахаридов (в частности, гиалуроновой кислоты), входящих в состав базальной мембраны, происходит увеличение размеров пор, диаметр которых в несколько раз превышает нормальный. С помощью электронной микроскопии на базальной мембране субэпителиально выявляются депозиты, "шипики", состоящие из иммунных комплексов, которые содержат иммуноглобулин G и комплемент. Полагают, что фиксация иммунокомплексов на базальной мембране является началом ее повреждения и повышения проницаемости гломерулярного фильтра для белков плазмы крови.

3. Пролиферативный интракапиллярный гломерулонефрит. Характеризуется выраженной пролиферацией клеток эндотелия и мезангия при сравнительно незначительных изменениях базальной мембраны клубочков. Этот морфологический тип гломерулонефрита может встречаться при различных клинических формах ХГН.

4. Пролиферативный экстракапиллярный гломерулонефрит. Характеризуется наличием полулуний, образующихся вследствие пролиферации клеток эпителия капсулы (нефротелия) клубочка, которые, заполняя просвет капсулы, образуют полулуния, сдавливают капиллярные петли клубочка и нарушают в них кровообращение. Одновременно отмечаются экссудативные явления и выпадение фибрина в полость капсулы клубочка. В дальнейшем клетки полулуний подвергаются фибропластическим изменениям с развитием соединительной ткани и гибелью клубочка. Экстракапиллярный нефрит составляет морфологическую основу злокачественного (подострого) гломерулонефрита.

5. Мембранозо-пролиферативный гломерулонефрит. При этом типе гломерулонефрита сочетаются признаки мембранозных и пролиферативных изменений в клубочках, которые носят диффузный характер. Клинически он наиболее часто проявляется латентной формой гломерулонефрита.

6. Фибропластический (склерозирующий) гломерулонефрит. Представляет собой собирательную эволютивную форму, которой может завершаться течение мембранозного, пролиферативного, пролиферативно-мембранозного и гломерулонефрита с минимальными изменениями. Различают диффузный и очаговый фибропластический гломерулонефрит.

В заключение следует отметить, что как сам автор классификации, так и другие исследователи, занимающиеся вопросами гистоморфологии гломерулонефрита, подчеркивают, что морфологические типы его не являются стабильными. Они отражают лишь отдельные фазы морфологических нарушений в почечной ткани при ХГН, и один тип гломерулонефрита может переходить в другой. Так, возможна эволюция пролиферативного или пролиферативно-мембранозного в пролиферативно-фибропластический тип при прогрессировании заболевания. Кроме того, морфологическая диагностика гломерулонефрита носит приблизительный характер, поскольку она основывается на гистоморфологическом изучении лишь незначительного числа нефронов (5-10, но не более 30 из 2-3 млн).

Клиническая картина.

Характер поражения органов (органопатотопография)

ХГН характеризуется многообразием клинических проявлений.

Наиболее характерен нефритический (мочевой) синдром. Он включает следующие признаки: протеинурию (не более 1 – 2 г/сут), микрогематурию с эритроцитарными цилиндрами в осадке мочи.

Также весьма характерен - синдром артериальной гипертензии, который может предшествовать отекам и изменениям мочи. Повышение артериального давления является обычно следствием периферической вазоконстрикции, первое время оно может носить интермиттирующий характер. Почечный фактор (усиленное образование ренина, задержка в выведении депрессорных веществ) играет существенную роль в его генезе. Гипертония при ХГН отражается на деятельности сердца и всего кровообращения. При физикальном и рентгеноло¬гическом исследовании обнаруживают расширение левого желудочка серд¬ца, а вскоре после этого – и правого (синдром дилатации желудочков сердца). При длительном течении АГ развивается левожелудочковая сердечная недостаточность, трудно поддающаяся лечению. Тотальная сердечная недостаточность развивается реже. Поражение глазного дна, также как и гипертрофия сердца, следствие в основном гипертонии. Оно аналогично изменениям при злокачественной гипертонической болезни (сосуды заметно сужены, извиты, местами артерии не прослеживаются, прерываются. Вены расширяются, на местах пересечения с артериями суживаются, изгибаются или исчезают – симптом Салюса. Глазное дно бледнее обычного. Отмечается отечность соска зрительного нерва, размытость его границ, бледность. Белые очаги дегенерации распределяются по всему глазному дну. Кровоизлияния вначале мелкие, точечные, в дальнейшем становятся более глубокими и обширными. Описана отслойка сетчатки).

Третьим типичным для ХГН синдромом является отечный синдром. Его можно рассматривать как проявление водно-электролитных нарушений. Характерна локализация отеков преимущественно на лице, голенях и пояснице, бледность кожи с перламутровым оттенком; отеки тестоваты на ощупь, после надавливания пальцами на голенях, пояснице долго сохраняются углубления (ямки). Выраженность их может быть различной, вплоть до анасарки, со скоплением отечной жидкости в серозных полостях (брюшины, плевры и перикарда). В ряде случаев можно говорить только об одутловатости лица и пастозности голеней. Однако всегда имеется готовность к отекам, резко повышенная гидрофильность тканей, в том числе и кожи (это позволяет выявить проба Мак Клюра-Олдрича: внутрикожный волдырь рассасывается очень быстро).

Предыдущий синдром может входить в состав нефротического синдрома: у больного отмечается появление массивной протеинурии (более 3,5 г в сутки), цилиндрурии, гипоальбуминемии (менее 30 г/литр) с диспротеинемией, гиперлипидемии (повышение содержания холестерина, триглицеридов, β-липопротеидов), отеков при обычно нормальном АД.

Синдром нарушения проницаемости капилляров клубочка характеризуется значительной и упорной гематурией при отсутствии отеков, гипертензии и невысокой протеинурией. Гематурия может иногда достигать значительной степени и становится различимой макроскопически (макрогематурия). Однако чаще она выявляется микроскопически, когда число эритроцитов в поле зрения составляет 100 и более либо когда эритроциты более или менее густо покрывают все поля зрения. Протеинурия же не превышает 1,0 г/л. Механизм появления гематурии объясняется проникновением эритроцитов путем диапедеза через пораженную стенку капилляра, обладающую повышенной проницаемостью.

Признаки растяжения почечной капсулы проявляются болями в области почек встречаются приблизительно в 30% случаев, в основном – при обострении заболевания. Слабость, недомогание, снижение работоспособности, которые являются неспецифическими, но наиболее ранними признаками заболевания, могут рассматриваться как проявление синдрома интоксикации.

При сочетании нефротического и гипертонического синдромов диагностируется смешанная форма ХГН. В некоторых случаях развитие одного синдрома предшествует другому, но чаще они возникают одновременно, причем клиническая картина нефротического синдрома обычно выражена ярко, а уровень артериального давления повышен значительно. Таким образом, для смешанной формы ХГН характерны признаки нефротического синдрома (массивная протеинурия, гипо- и диспротеинемия, гиперхолестеринемия и отеки) и гипертензии (высокий уровень артериального давления, изменение со стороны сосудов глазного дна, гипертрофия левого желудочка сердца и др.). В прогностическом отношении эта форма является самой неблагоприятной по сравнению с другими клиническими формами ХГН. Продолжительность жизни больных составляет 3-5, максимум 8 лет. Однако при тщательном и настойчивом лечении, правильном трудоустройстве больных в отдельных случаях можно добиться продления сроков жизни.

Возможно наличие моносиндромных форм ХГН (гипертонической, нефротической, гематурической) при наличии одного ведущего клинического синдрома. При наличии изолированного нефритического (мочевого) синдрома диагностируется латентная форма ХГН. Эта форма имеет длительное течение (10-20 лет), выявляется часто случайно, во время диспансеризации. Нередко диагноз ХГН устанавливается лишь в стадии ХПН.

Хронический гломерулонефрит имеет волнообразный характер течения, когда периоды ремиссии сменяются периодами обострения. Обострение ХГН характеризуется нарастанием мочевого синдрома, появляются (если их не было) либо становятся более выраженными экстраренальные признаки заболевания (отеки, гипертензия). При менее выраженном обострении отмечается лишь умеренное либо незначительное увеличение протеинурии, гематурии, цилиндрурии, без отеков и гипертензии. Может наблюдаться, особенно при тяжелом обострении, нарушение функции почек.

В период ремиссии клинические симптомы хронического гломерулонефрита до определенной степени подвергаются обратному развитию.

В отдельных (редких) случаях при ХГН с изолированным мочевым синдромом, а также с гематурической формой может наблюдаться интермиттирующее течение заболевания, когда на протяжении какого-то периода времени (от нескольких дней, недель до нескольких месяцев) полностью исчезает мочевой синдром. При этом создается кажущееся впечатление полного выздоровления больного. Однако под влиянием провоцирующих факторов (физическая перегрузка, переохлаждение, интеркуррентные инфекции) снова появляются протеинурия, гематурия, цилиндрурия, которые долго сохраняются, а затем под воздействием лечения или без него в благоприятных условиях жизни и труда снова на какое-то время исчезают.

Клинические наблюдения свидетельствуют о возможности трансформации одной клинической формы гломерулонефрита в другую. Так, при охлаждении, инфекции и других неблагоприятных факторах на фоне латентной формы заболевания может развиться выраженный нефротический синдром. Возможны случаи развития полной клинико-лабораторной ремиссии нефротического синдрома при ХГН как в результате патогенетической терапии, так и спонтанно. Продолжительность такой ремиссии может составлять от нескольких месяцев до 4-8 лет и повторяться на протяжении всего заболевания от 2 до 4 раз.

Независимо от клинической формы заболевания и его течения в одних случаях раньше, в других позже заболевание переходит в свою последнюю стадию - стадию хронической почечной недостаточности с последующим развитием азотемической уремии. Наиболее ранним признаком начинающейся хронической почечной недостаточности при ХГН является снижение скорости клубочковой фильтрации до 60 мл/мин и менее. Позже снижается и концентрационная функция почек; уменьшается относительная плотность мочи в пробе Зимницкого. Параллельно или несколько позже происходит нарушение азотовыделительной функции почек, в результате чего повышается содержание в крови мочевины и креатинина. Из этих показателей креатинин более полно отражает состояние азотовыделительной функции почек, поскольку повышение уровня мочевины в крови может быть обусловлено иногда и внепочечными факторами. К ранним клиническим признакам начинающейся хронической почечной недостаточности относятся и повышение артериального давления при тех формах ХГН, где оно было, нормальным, и нарастание гипертензии в тех случаях, где она уже имела место. Это объясняется снижением почечного кровотока, ишемией почек и активизацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. В результате снижения концентрационной функции почек суточный диурез возрастает до 2-3 л, что приводит к уменьшению или полному схождению отеков. Даже нефротические отеки, упорно не поддававшиеся действию мочегонных средств, постепенно спадают и нередко полностью исчезают без применения диуретиков. В связи с гибелью действующих нефронов уменьшается и мочевой синдром, в частности протеинурия, в том числе у больных с нефротическим синдромом. Увеличение диуреза, схождение отеков и уменьшение мочевого синдрома создают у больного, а иногда и у наблюдающего его врача ложное представление о положительной динамике заболевания и о наступающем улучшении. Однако падение клубочковой фильтрации и относительной плотности мочи, появление и нарастание гипертензии наряду с увеличением концентрации азотистых шлаков в крови свидетельствуют об обратном, т. е. о прогрессирующем неблагоприятном течении заболевания, переходе его в последнюю необратимую стадию хронической почечной недостаточности. Продолжительность жизни больных ХГН с момента возникновения хронической почечной недостаточности с гиперазотемией обычно не превышает 4 лет и лишь в редких случаях достигает 5-6 лет.

Следовательно, в развитии ХГН можно выделить несколько этапов.

1. Этап предболезни, который может включать в себя перенесенный острый гломерулонефрит. Иногда четко проследить начало болезни не удается, в этом случае речь идет о первично-хроническом ГН. Наличие предрасполагающих факторов (переохлаждение, наследственная предрасположенность, хронические очаги инфекции и др.)

2. Разгар заболевания. Наличие и выраженность симптомов заболевания зависят от его клинической формы. Появление синдромов интоксикации, растяжения почечной капсулы, нефротического и/или гипертонического синдромов, признаков нарушения функции клубочков с повышением их проницаемости. Характерной чертой ХГН является появление рецидивов, клинические проявления напоминают ОГН. При этом продолжительность ремиссии и степень выраженности обострений могут быть у одного и того же больного различными. В период обострения (особенно выраженного) могут наблюдаться транзиторные признаки нарушения азотвыделительной функции почек. В стадию ремиссии происходит улучшение функций почек, уменьшение (или исчезновение) вышеописанных синдромов. При латентном течении процесса выявление этого этапа развития заболевания основывается на дополнительных исследованиях.

3. Формирование хронической почечной недостаточности. Клиника ХПН проявляется, когда остается 10 – 25 % функционирующих нефронов. Отмечается прогрессирующее снижение азотвыделительной функции почек, развитие уремии, требующей проведения гемодиализа и в конечном итоге приводящей к летальному исходу.

Лабораторные исследования.

1. Цель – этиологическая диагностика. Необходимо провести посевы из зева, с кожи для выделения β – гемолитического стрептококка группы А. Выявление АГ стрептококка, специфических АТ на один или более стрептококковых экзоферментов (стрептолизин О, стрептокиназа, дезоксирибонуклеаза В, гиалуронидаза). Бактериологические и серологические исследования для выявления других бактериальных, вирусных, паразитарных агентов, выступающих в качестве причины развития ХГН (этиологическая значимость которых может быть предположена анамнестически). Методы – полимеразная цепная реакция (ПЦР), иммуноферментный анализ, реакция связывания комплемента. Иммунофлюоресцентная микроскопия биоптата почек.

2. Цель – оценка степени повреждения почечных клубочков. Необходимо проведение общего анализа мочи. Наиболее характерными изменениями являются протеинурия <3 г/л и микрогематурия (реже макрогематурия). Кроме того, выявляется цилиндрурия (проявления нефритического синдрома). При нефротическом синдроме в моче выявляется протеинурия > 3,5 г/л, большое количество цилиндров и чаще микрогематурия.

3. Цель: для решения вопроса о функции почек (клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции) следует выполнять пробу Реберга.

4. Цель: оценка концентрационной функции почек – определение относительной плотности мочи в ОАМ и при проведении пробы Зимницкого (снижение удельного веса ниже 1020 говорит о нарушении концентрационной способности почек; если этот показатель не превышает 1012 – функция почек нарушена очень серьезно и, скорее всего, необратимо).

5. Цель: раннее выявление функциональных нарушений раздельно для каждой почки; показано проведение радиоизотопной ренографии (сцинтиграфии) – основана на способности канальцевого эпителия почек выделять радиоизотопные вещества.

6. Цель - для определения изменений размеров, формы почек, толщины коркового слоя почек и мозгового вещества - УЗИ, компьютерная томография.

7. Цель - для определения типа морфологических изменений и прогноза заболевания - биопсия почек.

8. Цель - для оценки степени нарушения белкового, электролитного обмена, выведения азотистых шлаков выполняется биохимия крови (особое внимание – показатели мочевины и креатинина).

9. Цель - для оценки степени выраженности ответа на повреждение, выявления нарушений кроветворения - общий анализ крови, при необходимости – миелограмма, стернальная пункция.

10. Цель - для исключения инфекции мочевыводящих путей выполняют пробу Нечипоренко.

11. Цель: выявление внепочечных поражений – проведение ЭКГ, УЗИ-сердца, оценка картины глазного дна и др.