Практическое занятие №1 Тема: «Общее знакомство с реаниматологией, с больными в критическом состоянии. Основные понятия. Актуальность изучаемой дисциплины. Оценка жизненно важных функций больного».

1. Место проведения: кафедра СНиАРП

2. Продолжительность: 4 часа (из них самостоятельная аудиторная работа 2 часа)

3. Цель занятия: знакомство с предметом - реаниматологией и основными понятиями дисциплины, с больными в критическом состоянии. Обучение оценки жизненно важных функций больного.

4. Мотивационная характеристика занятия: с первых учебных курсов студенты-медики должны иметь представление о предмете – реаниматологии, уметь определять сохранность жизненно важных функций у человека и обладать в совершенстве навыками оказания сердечно-лёгочной реанимации по системе «АВС».

Студент перед началом занятия должен знать определение понятий: здоровье, критическое состояние, реаниматология, клиническая смерть, иметь представление о жизненно важных функциях организма, признаках наличия кровообращения и дыхания.

5. В результате занятия

Студент должен знать:

1. Понятия здоровье, болезнь, критическое состояние

2. Жизненно важные функции организма

3. Клиническая смерть, признаки

Студент должен уметь:

1. Оценивать уровень сознания

2. Пальпация пульса на сонных артериях

3. Определение экскурсий грудной клетки

Студент должен ознакомиться:

1.Смерть мозга как медицинский, юридический и философский феномен

6. Графологические схемы, таблицы по данной теме, учебные элементы по данной теме:

Теоретические вопросы.

Реаниматология – наука о механизмах угасания, методах управления, искусственного замещения и восстановления жизненно важных функций организма.

Здоровье – состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней.

Болезнь - это жизнедеятельность организма, выражающаяся в изменении функции, а также - в нарушении строения органов и тканей, и возникающее под влиянием чрезвычайных для данного организма раздражителей внешней и внутренней среды организма.

Критическое состояние – крайняя степень любой патологии при которой наблюдаются расстройства физиологических функций и нарушение деятельности отдельных систем, которые не могут спонтанно корригироваться и требуют частичной или полной коррекции или полного замещения.

Клиническая смерть – обратимое состояние, начинающееся с момента прекращения витальных функций (кровообращение , дыхание) до наступления необратимых изменений в коре головного мозга.

Сердечно-легочно-мозговая реанимация (СЛМР) - это комплекс методов терапии, проводящейся с целью восстановления и поддержания внезапно утраченных функций кровообращения, дыхания и сознания (мышления). СЛМР – общемедицинский вид помощи, которую должен немедленно оказать любой человек, оказавшийся рядом с пострадавшим.

В последние годы внесены некоторые изменения в методику СЛМР, которые во многих странах мира нашли отражение в стандарте СЛМР. Он основан на рекомендациях, которые были сделаны в ходе трех конференций, проводившихся в 1999-2000 гг. в г. Далласе Американской ассоциацией кардиологов при участии международных научных обществ. Первые же стандарты СЛМР были приняты Американской сердечной ассоциацией (1983 г.) и Комитетом по СЛР Всемирной Федерации обществ анестезиологов (1988 г.).

Сердечно-легочную и мозговую реанимацию (СЛМР) проводят при клинической смерти, т.е. в период умирания, который длится от прекращения функций кровообращения и дыхания до начала гибели клеток коры головного мозга. Если СЛМР своевременно не начинать, наступает гибель клеток коры головного мозга (децеребрация, декортикация). При этом еще можно восстановить дыхание и кровообращение, но обеспечить нормальную функцию коры головного мозга уже не удается, в связи с чем оживить организм как социальную личность нельзя (наступает социальная смерть). При еще большей задержке с проведением СЛМР, когда наступают необратимые изменения не только в коре головного мозга, но и в других органах (период биологической смерти), дыхание и кровообращение восстановить не удается. Установлено, что СЛМР может оказаться эффективной примерно в первые 5 мин после остановки кровообращения и дыхания. Этот период может сокращаться до 1,5-2 мин при длительном, истощающем резервы организма патологическом состоянии и удлиняться до 10-15 мин и более, например, в условиях искусственной гипотермии.

Чтобы СЛМР была успешной, необходимы: 1) раннее (сразу же после остановки кровообращения и дыхания) установление клинической смерти; 2) немедленное начало СЛМР; 3) своевременная специализированная реаниматологическая помощь.

Стандарт СЛМР

Согласно рекомендациям международного консенсуса, принятого многими странами, для подтверждения остановки сердца лицам без медицинского образования нет необходимости определять наличие пульса на сонной артерии, так как это отнимает много времени и часто (50%) сопровождается ошибками. Медицинские же работники этот диагностический прием использовать обязаны. Для установления факта остановки кровообращения ориентируются и на другие признаки: отсутствие сознания, дыхания, наличие расширения зрачков, ЭКГ-признаки.

Успешная реанимация возможна лишь при устранении причины клинической смерти (при асфиксии, острой массивной кровопотере и пр.). Однако часто ее сразу установить и устранить не удается. В таких случаях немедленно приступают к СЛМР.

Стандарт СЛМР включает 3 стадии, каждая из которых предусматривает 3 этапа.

1-я стадия СЛМР - элементарное поддержание жизни или экстренная оксигенация (первичный реанимационный комплекс) -Basig life support - BLS:

- A - восстановление проходимости дыхательных путей,

- В - искусственная вентиляция легких (ИВЛ),

- С - поддержание кровообращения.

Эти мероприятия должны осуществлять обученные люди, независимо от их образования и специальности.

2-я стадия - дальнейшее поддержание жизни (Advanced life support):

- E - электрокардиография, после которой, в зависимости от вида остановки сердца ( по соответствующим алгоритмам проводятся определенные комплексы мероприятий:

- D - введение медикаментов и растворов;

- F - лечение фибрилляции (наружная дефибрилляция при необходимости). При наличии крупноволновой фибрилляции дефибрилляция может предшествовать введению медикаментов и растворов.

3-я стадия - длительное поддержание жизни (Prolonged life support):

- оценка состояния, т.е. определение причины смерти и возможности оживления больного;

- оценка мышления человека;

- интенсивная терапия, которую продолжают до восстановления сознания больного или до констатации биологической смерти и в особых случаях - до установления смерти мозга.

Основные признаки клинической смерти:

1)отсутствие пульса на сонной артерии

2)отсутствие дыхания

3)расширение зрачков

Дополнительные признаки:

1. Отсутствие сознания

2. Бледность, цианоз или мраморность кожных покровов

3. Атония, арефлексия

Средняя длительность клинической смерти – 3-5 минут.

Диагностика клинической смерти

Пульс на сонных артериях определяют пальпаторно, подушечками указательного и среднего пальцев руки, медленно смещая их от угла щитовидного хряща к внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мыщцы.

Таб. 1. Признаки остановки кровообращения и время их появления

Признаки	Время появления
Отсутствие сознания	10 секунд после остановки сердца
Отсутствие пульса на сонной артерии	Одновременно с остановкой сердца
Отсутствие дыхания	Сразу после остановки сердца дыхание становится агональным, а через 20-30 секунд останавливается
ЭКГ-признаки	Одновременно с остановкой сердца
Отсутствие сердечных тонов	Одновременно с остановкой сердца
Расширение зрачков	Через 30-60 секунд после остановки сердца
Судороги	Одновременно с потерей сознания или несколько позже

Наличие признаков дыхания оценивают путем выслушивания движения воздуха около дыхательных путей пострадавшего и наблюдением за экскурсиями (дыхательными движениями) грудной клетки.

Реанимацию не следует проводить при обнаружении явных и хорошо известных признаков биологической смерти. К ним относят: 1) трупное окоченение, которое появляется через 2-4 ч после смерти; 2) трупные пятна серовато-желтые на фоне бледной кожи (появляются через 20-30 мин после биологической смерти); 3) помутнение роговицы и их высыхание; 4) “кошачий глаз” (овальный зрачок) при надавливании на глазное яблоко. Кроме того, СЛМР не показана, если остановка сердца наступила в результате тяжелого хронического заболевания, несомненно, уже приведшего к необратимым изменениям в жизненно важных органах.

В отличие от врача медицинская сестра и парамедик могут руководствоваться только первым пунктом. Во всех остальных случаях они обязаны немедленно начинать реанимацию и продолжать ее до прибытия врача, который принимает решение о продолжении или прекращении оказания помощи.

Реанимация может быть прекращена при отсутствии какой-либо положительной динамики в состоянии больного или развитии признаков биологической смерти. В сомнительных случаях можно ориентироваться на 30-минутный (от начала проведения) период безуспешной реанимации. Периодическое возобновление сердечной деятельности соответственно этот период удлиняет.