9. Методическое и наглядное обеспечение занятия:
Способы транспортировки больного
10. Литература:
А) Основная:
Сестринское дело в анестезиологии и реаниматологии. Современные аспекты : учеб. пособие. - 2-е издание, перераб. и доп. / под ред. проф. А. И. Левшанкова. - СПб.
Ослопов, Богоявленская - Общий уход за больными в терапевтической клинике
Б) Дополнительная:
Учебник по Основам общего ухода за больными. А.Л. Гребенев
В) Учебно-методические материалы, изданные сотрудниками кафедры
Практическое занятие № 7
Тема: «Наблюдение за больным в критическом состоянии, простейшие методы диагностики. Основы ухода и поддержания адекватного функционирования катетеров, дренажей, интубационной трубки, трахеостомы, трубок и зондов».
1. Место проведения: кафедра СНиАРП
2. Продолжительность: 4 часа (из них самостоятельная аудиторная работа 2 часа)
3. Цель занятия: изучить основы ухода и поддержания адекватного функционирования катетеров, дренажей, интубационной трубки, трахеостомы, трубок и зондов, простейшие методы диагностики изменения состояния пациента в критическом состоянии.
4. Мотивационная характеристика занятия: Особое значение имеет уход и наблюдение за функционированием дренажей, катетеров интубационных трубок у тяжелых больных в послеоперационном периоде, главным образом в первые часы после операции, когда от внимательности, аккуратности, опыта медицинского персонала реанимационного отделения во многом зависит исход оперативного вмешательства. Важно наблюдать за отделяемым из раны и характером промокания повязки после операций, отделяемого из дренажей и по катетерам, так как только при условии пристального, постоянного наблюдения можно вовремя распознать осложнения и принять меры для их устранения.
Студент перед началом занятия должен знать значение и показания к использованию различных дренажей, катетеров, интубационной трубки, трахеостомы, способы клинического мониторинга.
5. В результате занятия
Студент должен знать: значение клинического мониторинга, простейшие методы диагностики, правила ухода и поддержания адекватного функционирования катетеров, дренажей, интубационной трубки, трахеостомы, трубок и зондов
Студент должен уметь: измерять артериальное давление, темп диуреза, температуру тела, динамически отслеживать выраженность отеков, осуществлять уход и поддерживать адекватное функционирование катетеров, дренажей, интубационной трубки, трахеостомы, трубок и зондов
Студент должен ознакомиться: инструментальный мониторинг показателей жизнедеятельности.
6. Графологические схемы, таблицы по данной теме, учебные элементы по данной теме:
Теоретические вопросы.
Наблюдение за больным в критическом состоянии составляет неотъемлемую часть работы персонала реанимационных отделений. Учитывая нестабильность жизненно важных функций у тяжелого пациента, простейшая ранняя диагностика возникших осложнений играет важную роль. Медицинская сестра, осуществляющая уход за больным ребенком, должна владеть простейшими методами диагностики ухудшения состояния, изменять показатели гемодинамики, температуру тела, осуществлять уход и наблюдение за функционированием дренажей, катетеров интубационных трубок у тяжелых больных в послеоперационном периоде.
Уход за реанимационными больными, а также за больными, находящимися в отделениях интенсивной терапии, включает все элементы общего, а также специального ухода применительно к хирургическим, неврологическим, травматологическим и другим больным, особенно к находящимся в бессознательном состоянии. Большое внимание уделяется непрерывному слежению, включая мониторное наблюдение, за важнейшими физиологическими функциями (кровообращением, дыханием, мочеотделением), за состоянием катетеров, перфузионных трубок, проводников от подключенных к больному аппаратов и систем.
После операций на мочевом пузыре или предстательной железе с ушиванием пузыря наглухо и оставлением постоянного уретрального катетера большое значение имеет наблюдение за оттоком мочи по катетеру начиная с первых же минут после снятия больного с операционного стола. Если не заметить вовремя закупорки катетера и не промыть его, то моча, не находящая выхода, перерастянет пузырь и начнет просачиваться в окружающие ткани, образуя мочевые затеки.
В реанимационном отделении в большинстве случаев больные поступают из операционной с дренажными трубками или катетерами, интубационными трубками. Поэтому к моменту прибытия больного в палату у краев кровати должны быть подвешены бутылки соответственно количеству и расположению дренажей, больного нужно укладывать так, чтобы оперированная сторона не оказалась у стены, иначе это затруднит наблюдение за дренажными трубками и характером отделяемого. Бутылки должны быть из бесцветного прозрачного стекла; их следует стерилизовать кипячением, наполнять небольшим количеством какого-либо антисептического раствора и закрывать стерильной марлей или резиновой пробкой с заранее проделанным в ней отверстием по калибру дренажа. Также должен быть подготовлен и проверен аппарат искусственной вентиляции легких.
Резиновые дренажные трубки в палате удлиняют с помощью резиновых трубок такого же калибра и соединительных стеклянных трубок. Концы трубок опускают в стеклянные бутылки, подвешенные к кровати. Соединительные стеклянные трубки облегчают наблюдение за характером выделений. Содержимое бутылок нужно чаще выливать, чтобы вид скопившейся жидкости в них максимально соответствовал характеру отделяемого в данный момент, но подсчитывать количество вылитой жидкости.
В первые часы после операции могут наступать осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы или угрожающее кровотечение. Возможны осложнения и в связи с наркозом. Важно, чтобы больной после наркоза в состоянии возбуждения не нарушил установку дренажей или катетера.
Остановимся подробнее на распознавании продолжающегося после операции или вновь возникшего кровотечения. Вследствие большой красящей способности крови не всегда легко по внешнему виду кровянистого отделяемого определить интенсивность кровотечения. В таких случаях помогает простой прием: нанесение нескольких капель кровянистой жидкости на какую-либо пористую ткань, промокательную бумагу или марлю. При этом происходит как бы разделение крови и серозной жидкости: кровь пропитывает материал в центре пятна, а серозная жидкость, вследствие меньшей своей вязкости, распространяется по периферии.
Сопоставление площади, пропитанной кровью и жидкостью, дает представление о степени примеси крови. Так, если все пятно сплошь имеет интенсивно-красный цвет или окружено лишь тонким венчиком бледно-розовой окраски, то примесь крови велика и кровотечение является серьезным. В таких случаях необходим осмотр врачом.
Если бледная наружная часть пятна составляет примерно половину его по диаметру, то имеется кровотечение средней интенсивности, но все же требующее пристального наблюдения.
Если в центре большого бледно-розового пятна есть небольшое пятно ярко-красного цвета, то примесь крови к моче можно считать незначительной.
Признаком интенсивности кровотечения, кроме того, служит наличие в отделяемом кровяных сгустков, которые не образуются при небольшой концентрации крови. Опасение должна вызвать только примесь свежей крови, тогда как бурая, темно-коричневая окраска свидетельствует не о продолжающемся кровотечении, а о вымывания красящих веществ из ранее образовавшихся сгустков крови или об опорожнении ранее имевшейся гематомы и вызывать опасений не должна.
После большой операции, особенно произведенной под наркозом, в течение первого дня питание естественным путем невозможно. При отсутствии рвоты можно через несколько часов после операции давать больному отдельными маленькими глотками воду или чай, но не фруктовые соки или молоко, усиливающие газообразование. Со 2-го дня больному назначают специальный послеоперационный стол. В него входит механически щадящая и не приводящая к большому газообразованию пища: каши, супы, рубленые мясные и рыбные блюда, белый хлеб.
После большинства абдоминальных операций в первые дни наступает торможение деятельности кишечника (парез), так как травмируется париетальная (пристеночная) брюшина. Как правило, после этих oпeраций, особенно у пожилых оперируемых, наблюдаются вздутие живота, плохое отхождение газов, отсутствие самостоятельного стула. Поэтому в уходе за ними важная роль принадлежит мероприятиям по регулированию деятельности кишечника. Простейшим из них является газоотводная трубка, которую вводят в прямую кишку на глубину от 5 до 20 см. Если это не способствует отхождению газов, живот остается вздутым, то ставят гипертоническую клизму (100 мл 5-10 % раствора хлорида натрия).
Если гипертоническая и обычная очистительная клизмы не дают результатов, то прибегают к сифонной клизме. По назначению врача для активизирования деятельности кишечника полезны инъекции прозерина (1 мл 0,05 % раствора подкожно) и внутривенное введение гипертонического раствора хлорида натрия (20 мл 20 % раствора, 40-50 мл 10 % раствора).
Помимо пареза кишечника, выражающегося в отсутствии стула, плохом отхождении газов, после больших урологических операций нередко отмечается парез желудка с нарушением эвакуации его содержимого. Клиническими признаками этого состояния являются упорная рвота, вздутие в надчревной oбласти. Достаточно эффективно в таких случаях промывание желудка или введение через нос тонкого желудочного зонда, который после промывания не извлекают, а оставляют в желудке. Наружный конец зонда зажимают, и больной продолжает пить и принимать пищу. Периодически наружный конец зонда открывают и отсасывают излишки желудочного содержимого, не подвергшиеся естественной эвакуации в кишечник.
Большую роль в послеоперационном периоде играет восстановление нормального водно-солевого баланса. Любая большая операция приводит к потере жидкости (вследствие кровопотери, послеоперационной рвоты), а достаточный прием ее обычным образом в первые дни после операции затруднен или невозможен. Отсюда возникает необходимость парентерального (помимо пищеварительного тракта) введения жидкости (изотонического раствора хлорида натрия и 5 % раствора глюкозы), начиная с первого дня. Обычно в первые послеоперационные дни вводят 1-2 л жидкости. Количеств жидкости и ее состав в каждом отдельном случае определяет врач, а в обязанности медсестры входит обеспечение готовности стерильной системы для подкожного и внутривенного вливания у оперированного больного. При первой же возможности и отсутствии противопоказаний больным, перенесшим операции на мочевых путях, назначают обильное питье: чай, соки, минеральные воды и др.
С первого же дня после больших операций нужно определять количество выделенной за сутки мочи, что входит в обязанности медсестры. После операций на почках, мочеточниках раздельно измеряют количество мочи, выпускаемой больным самостоятельно и выделившейся по дренажам. Общее количество мочи за сутки является в известной степени показателем суммарной деятельности почек. Естественно, что при измерении количества мочи, выделяющейся по дренажу, нужно обращать внимание и на просачивание мочи мимо дренажной трубки, если оно происходит (точно измерить количество просачивающейся мочи невозможно, но его надо принимать во внимание). Медсестра должна докладывать и записывать в историю болезни суточный диурез, например: 50 мл мочи выделилось по дренажам, 1 л выделен самостоятельно, повязка умеренно (обильно, незначительно) промокает мочой. Учитывается также наличие рвоты, поноса, проливного пота.
У большинства больных после урологических операций в течение первых 3-4 дней отмечается повышение температуры тела. Это не является отклонением от обычного течения послеоперационного периода, так как урологические раны орошаются мочой, часто инфицированной, всасывание которой приводит к лихорадке. Поэтому после большинства операций на органах мочевой системы проводится лечение антибиотиками.
Послеоперационное ведение больного строится на принципах раннего вставания, которое является важным способом улучшения течения послеоперационного периода, ускорения заживления раны, профилактики осложнений со стороны легких, желудочно-кишечного тракта, предупреждения тромбоэмболической болезни. Однако после некоторых урологических операций (нефролитотомия и другие) раннее вставание может представлять опасность ввиду возможности вторичного кровотечения.
Общей особенностью послеоперационного периода при большинстве операций является необходимость бережного ухода за дренажными трубками и катетерами. Наблюдение за функцией катетеров и дренажей, за характером отделяемого по ним, регулярное промывание катетера по назначению врача, точное измерение количества выделяющейся мочи, своевременное опорожнение мочеприемных сосудов — вот краткий перечень специфических мероприятий по уходу за дренажными трубками и катетерами в послеоперационном периоде.
Повязки не должны быть массивными и содержать большое количество ваты, так как это не предотвращает промокания, а лишь приводит к накоплению в повязке большого количества разлагающейся сукровицы, которая оказывает раздражающее действие на кожу в окружности раны. Рану в таких случаях нужно смазывать стерильным вазелином, пастой Лассара или другой мазью.
Общие меры ухода за оперированным больным также имеют немаловажное значение. Обработка кожи камфорным спиртом (особенно спины, крестца, копчика и ягодиц), очищение слизистой оболочки ротовой полости и языка глицерином, регулярное и своевременное перестилание постели и смена нательного белья, подкладывание под неподвижного или малоподвижного больного резиновых кругов и подушек, поворачивание его на бок — все это имеет огромное значение для профилактики осложнений и скорейшего выздоровления после операции.
Уход за дренажами
Невакуумный дренаж регулярно промывают раствором фурацилина. При этом следует учитывать, что отсутствие отделяемого из дренажа может быть обусловлено как его закупоркой сгустками крови, так и отсутствием экссудата. При отсутствии экссудата промывание дренажной трубки нецелесообразно, так как это способствует внедрению инфекции через дренаж. Если температура тела больного не высока, общее состояние удовлетворительное, то при отсутствии отделяемого необходимость в промывании отпадает. В противном случае необходимо промыть дренаж антисептическим раствором (фурацилина и др.) через резиновую трубку меньшего размера, которую вводят в дренаж, и при помощи шприца производят промывание. Края кожи вокруг дренажа смазывают 3—5 % спиртовым раствором йода.
Уход за назогастральным зондом
Установка зонда
Цель: кормление пациента.
Показания: травма, повреждение и отек языка, глотки, гортани, пищевода, расстройство глотания и речи, бессознательное состояние, отказ от пищи при психических заболеваниях, нерубцующая язва желудка.
Противопоказания: язвенная болезнь желудка в стадии обострения.
Оснащение: стерильные: зонд 8 — 10 мл в диаметре, воронку 200 мл или шприц Жане, глицерин, салфетки, раствор фурациллина 1:2000, зажим, фонендоскоп, 3—4 стакана теплой пищи.
На зонде делают метку: вход в пищевод 30 — 35 см, в желудок 40 — 45 см, 12-перстную кишку 50 — 55 см. Пациент садится, если нет противопоказаний.
Ход зондирования: осмотр носовых ходов зонд смазывают вазелином и вводят.
Если пациент без сознания: положение лежа, голову поворачивают на бок. Зонд оставляют на весь период искусственного питания, но не более 2 — 3 недель. Проводят профилактику пролежней слизистой.
ЭТАПЫ
ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ
1. Установить доверительные отношения с пациентом (или с его родственниками).
2. Объяснить цель процедуры, получить его (их) согласие, объяснить последовательность действий за 15 минут до кормления. Рассказать пациенту, чем его будут кормить. Перед кормлением проветрить помещение.
3. Вымыть руки, осушить.
4. Придать пациенту высокое положение Фаулера и определить длину вводимого зонда, измерив расстояние от полости рта до желудка. (или другим способом, например, рост в см - 100), поставить метку.
5. Налить в лоток раствор фурациллина 1:2000 и погрузить в него зонд до отметки. Смачивание зонда облегчает введение его в желудок.
6. Уложить пациента на спину, подложив подушку под голову и шею, поместив на грудь салфетку. Голова слегка наклонена вперед. Создаются условия, обеспечивающие свободное прохождение зонда в области носоглотки.
ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ
1. Надеть перчатки.
2. Ввести через носовой ход тонкий желудочный зонд на глубину 15 - 18 см, затем придать пациенту положение Фаулера (полусидя) и предложить заглатывать зонд до метки. Обеспечивается свободное продвижение зонда в желудок.
3. Набрать в шприц Жане воздух 30 - 40 мл и присоединить его к зонду.
4. Ввести воздух через зонд в желудок под контролем фонендоскопа. Выслушиваются характерные звуки, свидетельствующие о нахождении зонда в желудке.
5. Отсоединить шприц и наложить зажим на зонд, поместив наружный конец зонда в лоток. Предупреждается вытекание содержимого желудка.
6. Зафиксировать зонд отрезком бинта и завязать его вокруг лица и головы пациента. Обеспечивается фиксация зонда.
7. Снять зажим с зонда, подсоединить воронку или использовать шприц Жане без поршня и опустить до уровня желудка. Воздух выходит из желудка.
8. Наклонить слегка воронку и влить в нее подготовленную пищу, подогретую на водяной бане до 38 - 40 °С, постепенно поднимать воронку до тех пор, пока пища не останется только в устье воронки. Предупреждение попадания воздуха в желудок.
9. Опустить воронку до уровня желудка и повторить введение пищи в желудок.
10. Промыть зонд чаем или кипяченой водой после кормления.
ОКОНЧАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ
1. Наложить зажим на конец зонда, снять воронку и обернуть конец зонда стерильной салфеткой, зафиксировать.
2. Поместить конец зонда с зажимом в лоток, или зафиксировать петлей бинта на шее пациента до следующего кормления.
3. Снять перчатки, продезинфицировать.
4. Вымыть руки, осушить
5. Уложить пациента в удобное положение, создать полный покой, наблюдение.
Уход за зондом
Регулярное промывание зонда для питания является надежным методом предотвращения обструкции смесью. Вязкие смеси, которые содержат волокна, или высоко калорийные смеси чаще приводят к обструкции зонда. Небольшой внутренний диаметр и большая длина назоэнтеральных зондов и еюностомических зондов делают их более подверженными закупорке, чем гастростомных зондов. Длительное питание следует прерывать по крайней мере каждые 4-6 часов, чтобы промыть трубку. Если используются высоко калорийные смеси, зонд следует промывать водой перед каждым кормлением. 30–50 мл жидкости достаточно. Чтобы избежать разрыва зонда от чрезмерного давления, вызванного шприцами меньшего объема, следует использовать 50-мл шприц. Использование зонда для введении препаратов запрещается. Капсулы и таблетки, покрытые оболочкой и длительно растворяющиеся, не следует дробить и давать через зонд, так как это меняет бионакопление. Они могут слипаться и приклеиваться к стенке зонда для питания, блокировать движение смеси. Жидкие препараты также не всегда гарантируют гладкое продвижение. Необходимо оценить другой метод введения препаратов. Если препараты должны даваться через энтеральный зонд для питания, их следует давать отдельно от назначения смеси и с последующей промывкой зонда теплой водой после назначения препарата, чтобы избежать взаимодействия между препаратами. Проволочный направитель не должен использовться для устранения окклюзии, так как он может вызвать перфорацию стенки зонда и в результате перфорацию ЖКТ.
Уход за интубационной трубкой
Специальный уход необходим за больными, которым осуществляется искусственная вентиляция легких (Искусственная вентиляция лёгких) через интубационную трубку или через трахеостому. При этом производят тщательный и систематический туалет трахеобронхиального дерева (иногда каждые 15—20 мин на протяжении нескольких суток), без которого возможно нарушение бронхиальной проходимости и развитие асфиксии. Процедуру удаления секрета из трахеи и бронхов проводят в стерильных перчатках или после обработки рук дезинфицирующим раствором. Применяют стерильный (лучше одноразового пользования) специальный угловой или прямой катетер, соединенный через тройник с вакуумным отсосом, при этом одно колено тройника оставляют открытым. Повернув голову больного влево или вправо, необходимо во время вдоха больного быстрым движением ввести катетер в интубационную или трахеостомичеосую трубку и продвинуть его через трахею и бронхи соответственно в правое или левое легкое до упора. После этого следует закрыть пальцем отверстие тройника, обеспечивая т.о. действие вакуумного отсоса, и, вращая катетер пальцами, медленно извлечь его. Катетер промывают стерильным изотоническим раствором хлорида натрия или заменяют его, процедуру повторяют столько раз, сколько необходимо для достаточно полного удаления секрета и восстановления проходимости дыхательных путей. Эффективность процедуры повышается, если одновременно вторая реестра проводит вибрационный массаж грудной клетки больного.
Иногда для предотвращения движения трубки используется шейный воротник. Положение трубки должно подтверждаться после каждого перемещения пациента, а также после любого необъяснимого изменения в клиническом состоянии пациента. Постоянная пульсоксигемометрия и непрерывная капнография часто используются для контроля правильности размещения трубки.
Уход за трахеостомой
Трахеостома - это искусственно сформированный свищ трахеи, выведенный в наружную область шеи, для дыхания, минуя носоглотку. В трахеостому вставляется трахеостомическая канюля, которая состоит из двух частей: наружной и внутренней трубок. Эти трубки одинаковой длины, внутренняя фиксируется к наружной с помощью специальной защелки-фиксатора. В современных трахеостомических канюлях пластиковые трубки соединены в одно целое. В нижнем конце наружной трубки предусмотрена специальная манжета, которая раздувается воздухом после фиксации трубки в трахее и препятствует прохождению слюны и слизи в трахею. Фиксация трубки к шее осуществляется с помощью специальных завязок или полосок бинта. Концы бинта с двух сторон продеваются через специальные "ушки" трубки и завязываются на "бантик" сзади на шее.
Чтобы избежать раздражения кожи на шее, вокруг трубки на кожу накладывают стерильные салфетки, разрезанные до середины Y-образным разрезом. В домашних условиях повседневный уход за трахеостомой осуществляется больным самостоятельно или с помощью ухаживающего за ним помощника.
Для правильного ухода за трахеостомой необходимо сохранять проходимость трахеи и канюли, что предусматривает:
извлечение трахеостомической канюли из трахеостомы - для этого развязывают фиксирующие завязки, сдувают шприцем манжетку и извлекают канюлю;
очищение внутреннего прохода канюли от слизи и корок с помощью марлевого тампона и кипяченой воды. Такую манипуляцию повторяют дважды в сутки после извлечения трубки из трахеи;
введение канюли в трахеостому после того, как канюля была очищена. Ее вставляют ввинчивающим движением. Причем в начале движения трахеостомической канюле придают такое положение, что ее "ушки" лежат по оси трахеи, а по мере продвижения совершают поворот на 90°;
очищение трахеи и верхних отделов бронхов от застоявшейся мокроты, которая под действием сухого воздуха быстро превращается в корки. Для этого больной должен самостоятельно или с Вашей помощью закапать в канюлю теплый содовый раствор (1 чайная ложка на стакан теплой кипяченой воды), можно в сочетании с ферментным препаратом (хемотрипсин). Эти вещества разжижают мокроту и слизь. После закапывания надо попросить больного откашляться.
Такую процедуру в указанной последовательности необходимо повторять не менее двух раз в сутки, а иногда, если больной плохо дышит, и несколько раз в день. Следует помнить, что несоблюдение этого правила может привести к грозному осложнению - асфиксии. Засохшая мокрота при сильном кашлевом толчке может оторваться от стенок канюли и проскочить в трахею и бронхи, вызвав закупорку дыхательных путей.
Для ухода за кожей вокруг трахеостомы следует:
очистить кожу вокруг трахеостомы с помощью салфеток и теплой кипяченой воды или фурацилина (1 таблетка на 1 стакан кипяченой воды). Для этой цели можно использовать также слабо-розовый раствор марганцевокислого калия;
подсушить кожу с помощью салфеток;
нанести на чистую кожу либо цинковую пасту, либо пасту Лассара, либо мазь "Стомагезив". Можно обработать кожу тальком или сухим танином;
избыток мази или пасты удалить с помощью салфетки;
под ушки трахеостомической канюли завести стерильные салфетки с Y-образным разрезом. После чего закрепить фиксирующие завязки на шее.