2.2. Общие принципы
Оказание медицинской помощи раненым и больным, их лечение и реабилитация проводятся в соответствии с требованиями современной системы лечебно-эвакуационных мероприятий, которая называется системой этапного лечения с эвакуацией по назначению.
Сущность системы этапного лечения с эвакуацией по назначению состоит в своевременном проведении последовательных и преемственных лечебно-профилактических мероприятий на этапах медицинской эвакуации в сочетании с эвакуацией раненых и больных в специализированные лечебные учреждения по медицинским показаниям в конкретных условиях обстановки.
В современной лечебно-эвакуационной системе заложены следующие основные принципы: преемственность, своевременность и специализация.
В связи с расчленением лечебных мероприятий по различным этапам медицинской эвакуации огромное значение приобретает преемственность в лечении раненых и больных.
Преемственность медицинской помощи в системе этапного лечения обеспечивается, во-первых, единством взглядов на происхождение и развитие боевой травмы, на методы ее лечения и, во-вторых, наличием четкой медицинской документации, сопровождающей каждого раненого или больного.
Единое понимание происхождения и развития патологических процессов, возникших вследствие боевой травмы, и единство взглядов на методы их лечения имеют огромное значение для системы этапного лечения. В боевой обстановке, когда раненые и больные вынуждены проходить через несколько медицинских этапов, через руки различных врачей, совершенно недопустимо, чтобы лечение на различных этапах осуществлялось различными методами. В условиях боевой обстановки все врачи, независимо от их личных взглядов на те или иные вопросы лечения обязаны руководствоваться указаниями, предусматривающими единое понимание происхождения и развития патологических процессов, и применять единые методы профилактики и лечения раненых и больных на всех этапах медицинской эвакуации. Равным образом устанавливаются единые требования к показаниям, противопоказаниям и способам эвакуации.
Учитывая, что система этапного лечения предусматривает расчленение процесса лечения раненых и больных, необходимо, чтобы врачи каждого последующего медицинского учреждения знали, что было установлено у раненого на предыдущем этапе, и какая помощь там ему была оказана. Это обеспечивается единой медицинской документацией.
Начиная с этапов первой врачебной помощи (на кораблях III ранга — с этапа доврачебной помощи) заполняется первичная медицинская карточка. Первичная медицинская карточка является важнейшим учетным документом персональной регистрации военного времени, предназначенным для обеспечения преемственности и последовательности в оказании медицинской помощи раненым и больным на передовых этапах медицинской эвакуации. Она заполняется на тех раненых и больных, которые выбыли из строя не менее чем на 24 часа. Карточка сопровождает раненого (больного) до наступления того или иного исхода лечения (возвращение в часть, увольнение в отпуск или из рядов вооруженных сил, смерть) и хранится постоянно со всеми другими его медицинскими документами. Первичная медицинская карточка ведется до того момента, когда на раненого (больного) заводится история болезни. Этот учетный медицинский документ персональной регистрации заводится в лечебных учреждениях (военно-морские госпитали, госпитальные суда, госпитали госпитальной базы).
Вторым важнейшим требованием, предъявляемым к медицинской помощи в системе этапного лечения является своевременность ее оказания. Оказание помощи на каждом этапе должно осуществляться в такие сроки, которые позволяют сохранить жизнь раненому, предупредить развитие наиболее тяжелых осложнений и тем самым способствовать сокращению сроков лечения и скорейшему возвращению в строй. При этом существует четкая зависимость между показателями летальности, увольнения из Вооруженных Сил, возвращения в строй и сроками оказания каждого из видов медицинской помощи.
На флоте всегда было очень трудно соблюсти оптимальные сроки оказания медицинской помощи, особенно когда штатной медицинской службы на корабле нет или когда она вышла из строя. Например, в годы Великой Отечественной войны большинству раненых первая врачебная помощь оказывалась на береговых ПМП и в лечебных учреждениях военно-морских баз. Поступление раненых в береговые ПМП в сроки до 6 ч составило только 40 % и 20 % в госпитали и лазареты, т.е. 60—80 % раненых получали первую врачебную помощь позже 6 ч с момента ранения, что сказывалось на результатах последующего лечения.
В практике организации медицинского обеспечения используется такое понятие, как предельные сроки оказания каждого вида медицинской помощи. Оказание медицинской помощи за пределами этих сроков резко снижает эффективность применяемых лечебных мероприятий.
В современных условиях в системе лечебно-эвакуационных мероприятий на флоте все возрастающее значение приобретает организация специализированной медицинской помощи. Это связано с развитием медицины в направлении все большей специализации, с повышением роли военно-медицинской службы в восполнении людских потерь в Вооруженных Силах, с утяжелением современной боевой травмы и обусловленными этим трудностями восстановления боеспособности раненых.
Система оказания специализированной медицинской помощи существенное развитие получила в последние годы. Это вызвано, с одной стороны, изменением условий работы медицинской службы, связанными с изменением характера возможных военных действий, принятием на вооружение новых средств поражения, принципиальным отличием величины и структуры санитарных потерь, а с другой — с новыми достижениями медицинской науки и практики. Важное значение имеет опыт медицинского обеспечения в локальных военных конфликтах, а также при ликвидации последствий стихийных бедствий и промышленных катастроф.
Медицинская помощь раненым и больным и их лечение осуществляются на постах медицинской помощи кораблей (в медицинских пунктах частей) и в лечебных учреждениях, развертываемых в определенной последовательности на путях эвакуации. Эти пункты (посты) медицинской помощи и лечебные учреждения получили наименование этапов медицинской эвакуации.
Этапом медицинской эвакуации называются силы и средства медицинской службы, развернутые на путях эвакуации с задачей приема, медицинской сортировки раненых и больных, оказания им медицинской помощи, их лечения и подготовки к дальнейшей эвакуации.
Этапами медицинской эвакуации на Военно-Морском Флоте являются посты медицинской помощи кораблей, пункты медицинской помощи береговых частей и корабельных соединений, госпитальные суда, военно-морские госпитали, медицинские отряды специального назначения, лечебные учреждения госпитальной базы флота.
Этапы медицинской эвакуации имеют особенности в организации работы, зависящие от места данного этапа в общей системе лечебно-эвакуационных мероприятий, а также от боевой и медицинской обстановки. Так, на передовых этапах медицинской эвакуации (посты медицинской помощи кораблей), где условия боевой обстановки и характер деятельности этапов препятствуют длительному нахождению раненых, функция лечения ограничена, а ведущее место занимают функции сортировки и оказания помощи. Наоборот, в лечебных учреждениях госпитальных баз основным содержанием работы является лечение.
Важнейшей функцией каждого этапа медицинской эвакуации является оказание медицинской помощи. Медицинская помощь раненым и больным на этапах медицинской эвакуации оказывается последовательно, при этом каждое последующее звено медицинской службы, как правило, способно выполнять более широкий перечень лечебно-профилактических мероприятий по сравнению с предыдущим.
Каждому этапу медицинской эвакуации в зависимости от его предназначения и места в лечебно-эвакуационной системе присущ определенный вид медицинской помощи. Как правило, он остается постоянным, однако в случае некоторых чрезвычайных обстоятельств может меняться. Так, выход из строя медицинского состава или оснащения, обеспечивающего оказание свойственного этапу вида медицинской помощи, приводит к его снижению.
Усиление этапа специалистами более высокой квалификации с соответствующим оснащением может позволить повысить вид медицинской помощи, которая оказывается на этапе.
Под видом медицинской помощи следует понимать перечень (комплекс) лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых при ранениях и заболеваниях личным составом (само– и взаимопомощь) и медицинским персоналом на месте получения ранения и на этапах медицинской эвакуации. Конкретный вид медицинской помощи определяется местом оказания, уровнем подготовки лиц, ее оказывающих, наличием необходимого оснащения и медико-тактической обстановкой.
Деятельность этапов медицинской эвакуации характеризуется не только видом, но и объемом оказываемой медицинской помощи.
Объем медицинской помощи — это совокупность лечебно-профилактических мероприятий в границах конкретного вида медицинской помощи, выполняемых на этапах медицинской эвакуации в отношении определенных раненых и больных по медицинским показаниям и в соответствии с боевой и медицинской обстановкой.
Объем медицинской помощи может быть полным или сокращенным. Полный объем помощи предусматривает проведение необходимых лечебно-профилактических мероприятий, присущих данному виду медицинской помощи, всем раненым и больным, нуждающимся в ней.
Сокращенный объем помощи включает проведение мероприятий данного вида медицинской помощи лишь части раненых и больных. Как правило, в этих случаях медицинская помощь оказывается раненым и больным, нуждающимся в проведении мероприятий, направленных на спасение жизни, т.е. по неотложным показаниям.
Полнота объема помощи на конкретном этапе медицинской эвакуации характеризуется количеством раненых и больных, получивших присущий этапу вид медицинской помощи.
Объем медицинской помощи на одном и том же этапе медицинской эвакуации может изменяться в зависимости от различных условий боевой и медицинской обстановки.
Различают следующие виды помощи раненым и больным:
- первая помощь;
- доврачебная помощь;
- первая врачебная помощь;
- квалифицированная медицинская помощь;
- специализированная медицинская помощь;
- медицинская реабилитация.
Первая помощь — комплекс мероприятий, направленных на временное устранение причин, угрожающих жизни раненого (больного), и предупреждение развития тяжелых осложнений. Первая помощь оказывается в порядке само- и взаимопомощи, а также санитарами (боевыми санитарами) с использованием преимущественно индивидуальных средств медицинского оснащения.
Первая помощь направлена на устранение причин, угрожающих жизни раненого в данный момент, и предупреждение развития тяжелых осложнений. Она включает:
— временную остановку наружного кровотечения;
— устранение асфиксии путем освобождения верхних дыхательных путей от слизи, крови и возможных инородных тел, фиксацию языка при его западении, введение воздуховода;
— введение с помощью шприц-тюбика обезболивающего средства;
— наложение на рану или ожоговую поверхность асептической повязки, при проникающих ранениях груди и нарушении дыхания — окклюзионной повязки с использованием прорезиненной оболочки индивидуального перевязочного пакета;
— иммобилизацию поврежденной области тела простейшими способами с использованием табельных и подручных средств;
— прием антибиотиков и других лекарственных препаратов из индивидуальной аптечки (по приказанию).
Доврачебная (фельдшерская) помощь — комплекс медицинских мероприятий, направленных на поддержание жизненно важных функций организма и предупреждение тяжелых осложнений. Доврачебная помощь оказывается фельдшерами с использованием табельного медицинского оснащения. На флоте предусмотрено оказание данной помощи на постах медицинской помощи кораблей 3 ранга и медицинских пунктах подразделений береговых войск, возглавляемых фельдшерами. Она дополняет первую медицинскую помощь и включает:
— устранение асфиксии (введение воздуховода, искусственная вентиляция легких с помощью портативных аппаратов, ингаляция кислорода);
— контроль за правильностью и целесообразностью наложения жгута при продолжающемся кровотечении;
— наложение и исправление неправильно наложенных повязок;
— повторное введение обезболивающих средств, дачу антибиотиков;
— улучшение иммобилизации с использованием табельных и подручных средств;
— согревание раненых, переохлажденных, извлеченных из воды, дачу им горячего питья (за исключением раненых в живот).
Первая врачебная помощь — комплекс общих врачебных мероприятий, направленных на ослабление (при возможности устранение) последствий ранений (заболеваний), угрожающих жизни, предупреждение развития осложнений и уменьшение их тяжести и подготовку нуждающихся к дальнейшей эвакуации. Первая врачебная помощь оказывается медицинским персоналом, имеющим общую врачебную квалификацию и соответствующее оснащение. Оказывается на постах медицинской помощи некоторых кораблей 2 ранга и соединений кораблей 3—4 ранга, пунктах медицинской помощи береговых баз соединений кораблей, медицинских пунктах частей и подразделений береговых войск.
Мероприятия первой врачебной помощи по срочности выполнения делятся на две группы:
— неотложные мероприятия;
— мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено.
Неотложные мероприятия проводятся при состояниях, угрожающих жизни раненых и больных. Они включают (относительно раненых и больных хирургического профиля):
— остановку наружного кровотечения (тугое тампонирование раны с наложением кожных швов, прошивание сосуда в ране, наложение зажима на кровоточащий сосуд, контроль за правильностью и целесообразностью наложения жгута, а также наложение жгута по показаниям);
— устранение острой дыхательной недостаточности (удаление слизи, рвотных масс и крови из верхних дыхательных путей, введение воздуховода, прошивание языка, трахеостомия, отсечение или прошивание свисающих лоскутов мягкого неба и боковых отделов глотки, искусственная вентиляция легких, ингаляция кислорода, паров этилового спирта при отеке легких, наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе, пункция или торакоцентез при напряженном пневмотораксе);
— переливание крови или кровезаменителей при тяжелом шоке или значительной кровопотере;
— новокаиновые блокады и введение обезболивающих средств при тяжелых повреждениях;
— транспортную иммобилизацию (или ее улучшение) при переломах костей и обширных повреждениях мягких тканей, наложение пращевидной транспортной шины при переломах челюсти;
— отсечение конечности, висящей на лоскуте мягких тканей («транспортная ампутация»;
— катетеризацию или капиллярную пункцию мочевого пузыря при задержке мочи;
— введение по показаниям антибиотиков.
К мероприятиям первой врачебной помощи, которые могут быть отсрочены, относятся:
— исправление повязок и улучшение транспортной иммобилизации;
— проведение новокаиновых блокад и введение обезболивающих средств при повреждениях средней тяжести;
— введение антибиотиков и серопрофилактика столбняка при открытых травмах и ожогах.
Полный объем первой врачебной помощи включает неотложные мероприятия и мероприятия, проведение которых может быть отсрочено.
Сокращение объема первой врачебной помощи осуществляется за счет мероприятий второй группы.
Квалифицированная хирургическая помощь — комплекс хирургических мероприятий, направленных на устранение угрожающих жизни последствий ранений и заболеваний, предупреждение развития осложнений и подготовку раненых (больных) к эвакуации по назначению. Квалифицированную хирургическую помощь оказывают общие хирурги (врачи–хирурги корабельные), имеющие необходимое оснащение. На флоте она оказывается на постах медицинской помощи боевых кораблей 1—2 ранга, кораблей и судов специального обеспечения, на судах медицинского назначения, в стационарных и военно-морских многопрофильных госпиталях, военно-морских лазаретах, медицинских отрядах специального назначения, отдельных медицинских батальонах (ротах) соединений береговых войск.
По срочности оказания мероприятия квалифицированной хирургической помощи делятся на две группы: неотложные и мероприятия, выполнение которых вынужденно может быть отсрочено.
Неотложные мероприятия выполняются, как правило, по поводу последствий ранений и заболеваний, представляющих непосредственную угрозу жизни раненых и больных. Невыполнение этих мероприятий значительно увеличивает вероятность смертельного исхода или крайне тяжелых осложнений.
Мероприятия квалифицированной хирургической помощи, выполнение которых вынужденно может быть отсрочено, направлены на профилактику у раненых и больных опасных осложнений, создание благоприятных условий для их быстрейшего излечения и возвращения в строй.
Неотложные мероприятия квалифицированной хирургической помощи включают:
— устранение асфиксии и восстановление адекватного дыхания;
— окончательную остановку наружного и внутреннего кровотечения;
— комплексную терапию острой кровопотери, шока, травматического токсикоза;
— некротомию при глубоких циркулярных ожогах груди и конечностей, вызывающих расстройства дыхания и кровообращения;
— лечение анаэробной инфекции;
— хирургическую обработку и ушивание ран при открытом пневмотораксе, не герметизируемом окклюзионной повязкой, ранении сердца, наружном клапанном пневмотораксе;
— лапаротомию при ранениях и закрытой травме живота с повреждением внутренних органов, при внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря и прямой кишки.
Мероприятия квалифицированной хирургической помощи, выполнение которых вынужденно может быть отсрочено, подразделяются на две группы в зависимости от времени, на которое они могут быть отложены.
Первая группа включает мероприятия, отсрочка выполнения которых, как правило, будет приводить к тяжелым осложнениям:
— ампутация при отрывах, разрушениях и ишемическом некрозе конечностей;
— наложение надлобкового свища при повреждениях уретры и противоестественного заднего прохода при внутрибрюшинном повреждении прямой кишки;
— хирургическую обработку ран, зараженных отравляющими веществами, а также ран со значительным разрушением мягких тканей.
Вторая группа включает мероприятия, отсрочка выполнения которых не исключает развития тяжелых осложнений, но опасность их возникновения может быть уменьшена применением антибиотиков и других средств. К мероприятиям этой группы относятся:
— первичная хирургическая обработка ран (за исключением включенных в предыдущую группу);
— некротомия при глубоких циркулярных ожогах груди и конечностей, не вызывающих расстройств дыхания и кровообращения, туалет сильно загрязненных ожоговых поверхностей;
— наложение швов при лоскутных ранениях лица;
— лигатурное связывание зубов при переломах нижней челюсти.
Специализированная хирургическая помощь — комплекс диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, проводимых в отношении раненых и больных с применением сложных методик, использованием специального оборудования и оснащения в соответствии с характером, профилем и тяжестью ранения (заболеваний). Оказание специализированной хирургической помощи обеспечивается врачами–специалистами (нейрохирургами, офтальмологами, ангиохирургами и др.) в специально предназначенных для этой цели лечебных учреждениях (отделениях). Специализированная хирургическая помощь может оказываться, в отдельных случаях, и на других этапах медицинской эвакуации, усиленных для этой цели группами специалистов и оснащенных необходимым имуществом и оборудованием.
Специализированная хирургическая помощь на ВМФ оказывается на госпитальных судах, в военно-морских госпиталях флота и в госпитальных базах флота. Это высшая форма хирургической помощи, которая носит исчерпывающий характер.
Для оказания всех видов специализированной хирургической помощи и лечения раненых в госпитальной базе флота развертываются следующие специализированные госпитали:
— военный полевой многопрофильный госпиталь (ВПМГ) для раненых с комбинированными поражениями;
— военный полевой хирургический госпиталь (ВПХГ) для оказания хирургической помощи раненым общехирургического профиля и обожженным и их лечения;
— военный полевой нейрохирургический госпиталь (ВПНХГ) — для раненых в голову, шею и позвоночник;
— военный полевой торакоабдоминальный госпиталь (ВПТАГ) — для раненых в грудь, живот, таз;
— военный полевой ожоговый госпиталь (ВПОГ) — для обожженных;
— военный полевой травматологический госпиталь (ВПТрГ) — для раненых с повреждением костей конечностей и крупных суставов;
— военный полевой госпиталь легкораненых (ВПГЛР) — для легкораненых.
В этих госпиталях предусматривается оказание специализированной помощи в полном объеме, но в зависимости от медико-тактической обстановки ее содержание и объем могут меняться. При возникновении массовых потерь в специализированные госпитали (отделения) будут поступать раненые, которым не была оказана квалифицированная хирургическая помощь или оказана не в полном объеме.
Медицинская реабилитация — комплекс организационных, лечебных, медико-психологических и военно-профессиональных мероприятий, проводимых военнослужащим, раненым и больным с целью поддержания и восстановления их бое– и трудоспособности.
Каждый вид медицинской помощи (в сокращенном или полном объеме) должен быть оказан в определенные, установленные медицинской наукой сроки, которые обусловливаются характером современных боевых поражений.