10.5. Лечение на эатапах медицинской эвакуации

1. Первая помощь:

а) устранение асфиксии, остановка кровотечения;

б) купирование болевого синдрома, уменьшение психоэмоционального напряжения:

• промедол 2% — 1мл (как можно раньше, ещё до извлечения пострадавшего из-под обломков);

• 40—70 % алкоголь внутрь (если нет повреждений органов брюшной полости);

в) тугое бинтование конечности и иммобилизация; жгут на конечность выше места сдавления при артериальном кровотечении и травматической контрактуре мышц;

г) уменьшение гемоконцентрации (внутривенные капельные вливания плазмозамещающих и солевых растворов).

2. Первая врачебная помощь направлена на предупреждение или ликвидацию расстройств жизненно важных функций организма и подготовку пострадавших к эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи.

Основное мероприятие — сортировка.

В первую очередь осматриваются пострадавшие с наложенным жгутом. Их направляют в перевязочную, где определяется жизнеспособность тканей. Выше места сдавления и локализации жгута выполняют проводниковую анестезию. Если жизнеспособность конечности сохранена, то осуществляется анелгезия в виде проводниковой блокады, внутривенного введения 2 мл 50 % раствора анальгина и 2 мл 0,25 % раствора дроперидола.

Обнаружение ишемической контрактуры мышц при повреждении конечности является основанием для наложения жгута выше границы нежизнеспособных тканей.

Всем пострадавшим, у которых диагностирован шок, имеются признаки плазмопотери, токсемии, острой почечной недостаточности, восполняют дефицит объёма циркулирующей крови плазмозамещающими и солевыми растворами, низкомолекулярными декстранами.

При гипергликемии на ЭКГ внутривенно вводятся:

• 40 мл 40 % раствора глюкозы;

• 10 мл 10 % раствора хлористого кальция.

По показаниям:

• сердечные препараты и дыхательные аналептики;

• исправление тугого бинтования и иммобилизации.

Обязательно:

• столбнячный анатоксин;

• антибиотики широкого спектра действия (например, комбинация полусинтетических пенициллинов и аминогликозидов: ампициллин 1,0  3 раза в сутки в/м и гентамицин 80 мг  3 раза в сутки в/м).

3. Квалифицированная медицинская помощь.

Выделяются основные группы пострадавших:

• не нуждающиеся в квалифицированной медицинской помощи на данном этапе;

• нуждающиеся в помощи по жизненным показаниям;

• нуждающиеся в подготовке к эвакуации на последующий этап медицинской эвакуации.

У пострадавших оценивается жизнеспособность тканей, определяются показания к ампутации:

• разрушение или необратимая ишемия конечности;

• прогрессирующая раневая инфекция с угрозой развития сепсиса.

При признаках шока, острой сердечно-сосудистой недостаточности, острой почечной недостаточности пострадавших отправляют в палаты интенсивной терапии, где осуществляется полифункциональная инфузионно-трасфузионная терапия, направленная на восполнение ОЦП и ОЦК, улучшение реологических свойств крови, восстановление микроциркуляции, снижение токсического эффекта на организм продуктов ишемического распада тканей и коррекцию нарушенного метаболизма. С этой целью проводят следующие лечебные мероприятия:

а) восполнение ОЦК (свежезамороженная плазма, 10—20 % раствор альбумина, полиглюкин);

б) восстановление микроциркуляции, гемодиллюция:

• 0,9 % раствор натрия хлорида; раствор Рингер-Локка, дисоль, ацесоль, 5 % раствор глюкозы и др. не менее 40 мл/кг массы тела в сутки;

• реоглюман, реополиглюкин;

• лазикс (2,0 мл на каждые 1,5—2,0 л инфузионных растворов) .

в) при гиперкалиемии:

• 200 мл 1 % раствора хлористого кальция;

• 400 мл 10 % раствора глюкозы.

г) при ацидозе:

• 200—400 мл 3—5 % раствора натрия гидрокарбоната.

д) антикоагуляционная терапия:

• первые двое суток вводятся по 10 000 ЕД гепарина через 12 ч, затем по 5 000 ЕД;

• фраксипарин (0,3 мл 1 раз в сутки), клексан (по 0,2 мл 1 раз в сутки) подкожно.

е) антибиотики широкого спектра действия; препаратами выбора являются:

• карбапенемы (тиенам 0,5  3 раза в сутки в/в);

• фторхинолоны (ципрофлоксацин 0,5  2 раза в сутки в/в) с метронидазолом (100 мл  3 раза в/в);

• цефалоспорины III—IV поколения (цефобид 1,0  2 раза в/в, максипим 1,0  2 раза в/в) с метронидазолом (100 мл  3 раза в/в).

.Местная терапия. Показания к фасциотомии:

• подфасциальный отёк;

• прогрессирующее нарушение лимфо- и кровообращения;

• ограниченная ишемическая контрактура;

• гнойная (анаэробная) инфекция.

После фасциотомии рану, не зашивая, дренируют для перманентного или длительного промывания и рыхло тампонируют турундами с левосином, мафенидом, 0,25—0,5 % раствором хлоргексидина. После дренирования и тампонирования выполняют иммобилизацию конечности.

4. Специализированная медицинская помощь.

Основные задачи — лечение острой почечной недостаточности и отдаленных последствий травмы (остеомиелита, гранулирующих ран, анкилозов и контрактур.

Показания к экстракорпоральной детоксикации и способы:

• плазмаферез, гемосорбция, лимфосорбция, перитонеальный диализ (СДС средней и тяжёлой степени, миоглобинурия, выраженная интоксикация);

• гемодиализ (олигоанурия, гиперкалиемия, гиперазотемия, гипергидратация с признаками отёка лёгких);

• ультрафильтрация крови.