12.4. Минно-взрывные ранения при контактных подрывах на мелководье
Морские десантные операции были и остаются наиболее типичным и распространенным видом совместных боевых действий армии и флота. Во Второй мировой войне странами-участницами антигитлеровской коалиции было высажено до 300 десантов.
Потери в войсках десанта характеризуются массовостью, неравномерностью и внезапностью. Соотношение безвозвратных и санитарных потерь при проведении десантной операции составляет 2:1. Наибольшие санитарные и безвозвратные потери возникают в передовых отрядах десанта при преодолении ими полосы шельфового и прибрежного заграждения.
В настоящее время продолжают активно изучаться поражения человека при подрывах на взрывных устройствах, случайно оказавшихся или размещаемых специально на мелководье (минирование шельфа, смыв мин и других взрывоопасных боеприпасов в реки и озера, затопление минных полей и т.д.). Экспериментальные данные с моделированием контактных подрывов на мелководье (глубина 0,5—1,0 м) свидетельствуют, что при подрыве противопехотной мины в воде происходит более эффективная работа взрывной ударной волны за счет меньшей потери давления в ее фронте по сравнению со взрывом на воздухе. Появляется и новый поражающий фактор — столб выброса воды, вектор которого ориентирован в область промежности. Особенности механогенеза травмы объясняют резкое (не менее чем в четыре раза) увеличение тяжести местных, сегментарных и дистантных повреждений органов и тканей, наиболее важные из которых следующие:
1. Отсутствие в зоне отрыва конечности оголения костей, характерного для минного подрыва на суше;
2. Появление радиальных разрывов кожи (2—4), распространяющихся в проксимальном направлении на расстояние 15—20 см от уровня отрыва конечности;
3. Формирование множественных раздробленных и многооскольчатых переломов костей и разрушение суставов всей части конечности, погруженной в воду;
4. Наличие обширных зон тяжелых ушибов и размозжений мягких тканей с отслоением надкостницы на протяжении десятков сантиметров и образование массивных кровоизлияний, распространяющихся по всему пораженному сегменту;
5. Возникновение во всех случаях закрытых переломов костей рядом расположенной конечности;
6. Формирование прежде всего за счет удара водяного столба по телу со стороны промежности грубых анатомических и функциональных изменений не только органов брюшной полости (чаще непроникающих), но и наиболее важных систем жизнеобеспечения: центральной нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной.
Описанные признаки ранений являются типичными для подрыва, произведенного на мелководье (рис. 42). При минно-взрывных ранениях в воде тяжесть состояния пострадавших в ближайшие сутки после травмы будет определяться объемом повреждений внутренних органов, груди и живота, степенью кровопотери, выраженностью артериальной воздушной эмболии.
12.5. Лечение минно-взрывной травмы на этапах медицинской эвакуации
Исходы лечения минно-взрывной травмы в значительной мере определяются адекватностью и сроками оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе. Прежде всего это мероприятия, направленные на спасение жизни, предупреждение и уменьшение опасности развития наиболее тяжелых осложнений: закрытие ран асептическими повязками, остановка наружного кровотечения, транспортная иммобилизация поврежденных конечностей табельными или подручными средствами, введение аналгетиков. Возможно раннее, полное и качественное выполнение этих мероприятий является зало
гом успешного лечения шока. Если ранение получено в воде, задачей оказывающего помощь является предотвращение утопления и предупреждение переохлаждения.
Первая врачебная помощь при взрывных поражениях имеет особое значение, так как именно на этом этапе должны быть реализованы основные пункты программы противошоковой терапии. Прежде всего осуществляется контроль и исправление ранее наложенных повязок.
При продолжающемся наружном кровотечении, обильном промокании повязок свежей кровью должна быть произведена ревизия ран. В зависимости от ситуации для остановки кровотечения может быть использован один из известных методов: наложение давящей повязки, наложение кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд в ране, применение кровоостанавливающего жгута в соответствии с известными правилами. Кровоостанавливающий жгут при минно-взрывных отрывах и разрушениях конечностей следует накладывать возможно ближе к месту повреждения. Соблюдение этого требования позволяло при ампутациях конечностей рассчитывать на получение лучших функциональных результатов.
При подводных взрывах основными задачами лечения пострадавших являются ранняя диагностика и лечение системных нарушений и, прежде всего, артериальной воздушной эмболии, поражений легких и органов брюшной полости.
Транспортировка пострадавших с травмой груди должна производиться с приподнятым ножным концом носилок и наклоном раненого на больную сторону для предупреждения или уменьшения вероятности развития артериальной воздушной эмболии. При наличии симптомов нарушений ЦНС, дыхательного ритма (дыхание Чейн-Стокса), сердечной деятельности и при неустойчивом сосудистом тонусе необходимо исключить развитие воздушной эмболии. Эмболия поверхностных сосудов может вызывать побледнение языка и лица (с последующим реактивным отеком), мраморную сыпь на коже. Основным методом диагностики является допплерографическое исследование сердца и магистральных сосудов (в первую очередь сонных артерий и яремных вен). Лечение в барокамере методом лечебной компрессии является важнейшим, патогенетически обоснованным методом воздействия на артериальные эмболы и предусматривает компрессию до 6 атм. в воздушной среде со специальным режимом декомпрессии в последующем. В дополнение к этому целесообразно проведение гипербарической оксигенации. Лечебную компрессию необходимо выполнять в возможно ранние сроки, однако она показана только после выполнения неотложных оперативных вмешательств и стабилизации основных функциональных показателей. У раненых с повреждением легких развитие артериальной воздушной эмболии также возможно при проведении искусственной вентиляции легких. В связи с этим такой категории раненых следует предусмотреть возможность проведение допплеровского мониторинга.
Мероприятия квалифицированной и специализированной медицинской помощи включают:
— лечение травматического шока;
— выполнение неотложных и срочных оперативных вмешательств;
— проведение комплексной интенсивной терапии в послеоперационном периоде;
— специфическое лечение развившейся артериальной воздушной эмболии.
Хирургическому лечению пострадавших с минно-взрывной травмой должна предшествовать полноценная предоперационная подготовка, направленная на восполнение объема циркулирующей крови, стабилизацию гемодинамики и нормализацию микроциркуляции. Используются кристаллоидные и коллоидные растворы, кровезаменители, поляризующие смеси, сода, симптоматические средства: гормоны, аналептики, препараты калия, АТФ и др. У тяжело раненых для проведения инфузионной терапии целесообразно использовать две вены. Рекомендуемая скорость введения растворов до стабилизации гемодинамики выше критического уровня (70 мм рт. ст.) — 200 мл/мин. В инфузионную терапию включается кровь или ее компоненты. Переливание крови показано при концентрации Hb ниже 80 г/л. Объем инфузионной терапии индивидуален и составляет от 3,0 до 6,0 л в сутки. Борьба с болевой афферентацией включает в себя наркотические анальгетики, новокаиновые блокады, перидуральную анестезию.
Для диагностики полостного источника кровотечения наряду с физикальными методами используется торако- и лапароцентез. Проводится обязательная рентгенография поврежденных сегментов конечностей, груди и органов брюшной полости.
Сроки выполнения операций при минно-взрывных ранениях определяются характером, локализацией, количеством повреждений, общим состоянием пострадавшего. В неотложном порядке оперируют при угрожающих жизни состояниях: производят остановку продолжающегося наружного кровотечения, трахеотомию, дренирование плевральной полости (при напряженном пневмотораксе), выполняют торакотомию или лапаротомию при профузном полостном кровотечении. К срочным операциям относятся: трепанация черепа при сдавлении мозга, лапаротомия при повреждении органов брюшной полости, торакотомия при открытом пневмотораксе. Отсроченные операции имеют целью предотвращение угрожающих жизни осложнений и сохранение функции поврежденных органов: первичная хирургическая обработка проникающих ранений черепа, операции при внебрюшинных повреждениях тазовых органов, торакотомия при свернувшемся гематораксе. Соотношение неотложных операций к срочным и отсроченным обычно составляет 1:3.
Сроки ампутаций при минно-взрывных ранениях отличаются от общепринятых. В остром периоде взрывной травмы на мелководье хирургическая тактика должна определяться не столько характером повреждения конечностей, сколько общим состоянием раненого и тяжестью дистантных повреждений. Время, прошедшее с момента поступления раненого до проведения ампутации используется для стабилизации жизненно важных функций и выполнения неотложных и срочных полостных операций. В последующем делают усечение конечности, по возможности наиболее щадящим способом. В послеоперационном периоде продолжается инфузионная и антибактериальная терапия, проводится профилактика тромбо- и жировой эмболии.
После проведения всего необходимого объема медицинской помощи раненые эвакуируются в тыловые районы для завершения лечения и проведения реабилитации.
В заключении данной главы представляется необходимым привести следующее наблюдение, имеющее клинический интерес. В 1996 г. в период антитеррористической операции в Чеченской республике в ОМОСН был доставлен раненый солдат, при рентгенологическом обследовании которого в мягких тканях голени была обнаружена неразорвавшаяся граната от подствольного гранатомета автомата Калашникова (рис. 43). Причем при осмотре раны в перевязочной после снятия повязки элементы мины в ране обнаружены не были, так как мина полностью внедрилась в мягкие ткани голени. На консилиуме было решено выполнить первичную хирургическую обработку раны голени с удалением неразорвавшегося взрывоопасного предмета. Экипировка членов хирургической бригады заслуживала особого внимания, так как в настоящее время нет штатного оснащения медицинского персонала для выполнения подобных задач. Для защиты хирурга и ассистента (подполковник медицинской службы И.А. Ваганов — ныне начальник травматологического отделения 1 Военно-морского клинического госпиталя) для защиты груди и живота были использованы бронежилеты, для защиты головы и лица — металлический шлем и маска из органического стекла. После широкого рассечения раны по оси конечности граната была извлечена из раны, помещена в металлический шлем, вынесена из операционной и взорвана саперами, обеспечивающими операцию.
Кроме клинического интереса, данное наблюдение свидетельствует о высоком профессионализме, отваге и самоотверженности военных врачей — наших коллег.
Рис. 43.