12.2. Корабельная взрывная травма

Корабельная взрывная травма — наиболее значительная и многообразная по характеру повреждений составная часть флотской взрывной травмы. Ракетно-артиллерийский обстрел, подрыв корабля на мине или торпедирование его приводят к одномоментному и массовому появлению пострадавших с огнестрельной, осколочной и взрывной травмой, нуждающихся в неотложной хирургической помощи. Значительная часть раненых имеет тяжелую и крайне тяжелую степени травм. Соотношение безвозвратных и санитарных потерь при взрывах на кораблях при условии сохранения его на плаву составляет 3:1.

Механизм поражения при подрывах кораблей взаимосвязан с местоположением человека по отношению к центру взрыва и его рабочей позой. Диапазон повреждений у членов одного экипажа варьирует от несовместимых с жизнью у одних, до незначительных ушибов и травм у других.

В структуре возникающих минно-взрывных травм преобладают повреждения нижних конечностей (до 40 %). Более половины из них составляют переломы костей голени и стопы (рис. 41). Большая часть пораженных имеет множественную и сочетанную травму с повреждением двух и более анатомических областей. В 13 % они сочетаются с травмами черепа, как следствием противоудара о механизмы и переборки судна. В корабельных условиях ча-

ще, чем на берегу, возникает комбинированная травма, которая составляет до 70—75 % всех пострадавших. Ожоги имеют место в 30 % случаев, отравления продуктами горения в 15—18 %. По тяжести в структуре корабельной взрывной травмы 30 % составляют тяжелораненые, 20 % — раненые средней тяжести и 50 % — легкораненые. У 60 % тяжелораненых течение ранений осложняется шоком. У 40 % этой категории раненых смерть наступает на догоспитальных этапах.

Основными факторами, влияющими на исход взрывной травмы, являются массивная кровопотеря, острая дыхательная недостаточность, болевая импульсация из зоны повреждений, отравление организма продуктами горения при пожарах, ожоги, нарушение функций жизненно важных органов.

12.3. Подводная взрывная травма

Поражения подводными взрывами впервые были описаны Вильямсом в 1917 г. Они имеют свою специфичность механогенеза и выделяются в отдельную группу взрывных поражений человека.

Взрывная водная ударная волна приводит к смертельным повреждениям на расстоянии от центра взрыва в 3 раза большем, чем воздушная ударная волна. Помимо непосредственного воздействия фронта ударной волны на тело погруженного в воду человека повреждения органов и тканей могут возникать в результате особых физических явлений: отслаивания и имплозии. Эффект отслаивания наблюдается в тех местах, где фронт ударной волны переходит из среды с большей плотностью в среду с меньшей плотностью, например, между жидкостью и воздухом. На границе раздела сред происходит реактивное отражение, создающее локальное напряжение в первой, более плотной среде. Это приводит к микрофрагментации тканей, отеку и кровоизлияниям в стенки органов, содержащих газ. Эффект отслаивания может дополняться явлением имплозии, так называемым взрывом, направленным внутрь. Сущность данного явления объясняется мгновенным сжатием пузырьков воздуха, растворенного в жидких средах организма, а затем их мгновенным расширением с высвобождением в виде взрывного эффекта энергии, затраченной на сжатие. В результате явлений отслаивания и имплозии происходят разрывы слизистых и стенок полых органов брюшной полости, содержащих газ, а также паренхимы легких. Как следствие разрыва альвеол возможно попадание воздуха в легочные вены и системный артериальный кровоток с развитием артериальной воздушной эмболии.

Тяжесть состояния и объем повреждений зависят от расстояния до центра взрыва, степени погруженности в воду. При полном внешнем отсутствии повреждений наблюдаются различной степени тяжести травмы внутренних органов грудной клетки и брюшной полости.

Ведущими клиническими признаками поражения легких в выраженных случаях являются боль и чувство стеснения в груди, укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание. Рентгенологически у пострадавших обнаруживаются затемнения ткани легкого различной интенсивности и размеров. Несколько позже появляются хрипы. Симптомы повреждений органов брюшной полости варьируют от легкой разлитой болезненности и незначительной ригидности мышц передней брюшной стенки у одних пострадавших, до резкого вздутия живота и напряжения мышц брюшного пресса у других (парез кишечника, перитонит). Различия клинической симптоматики обусловлены неодинаковым набором и степенью поражений органов брюшной полости. Один вариант проявляется интерстициальными кровоизлияниями от петехий до массивных сливных кровоизлияний. При другом возникают разрывы стенок полых органов, кровотечения, требующие неотложного хирургического вмешательства.

Различают четыре степени тяжести состояния пострадавших при подводной взрывной травме:

1. Легкая степень. Типичными являются ушибы органов грудной и брюшной полостей, легкая степень сотрясения головного мозга.

2. Средняя степень. Основным патоморфологическим субстратом у этой категории пострадавших являются субсерозные кровоизлияния грудной и брюшной полостей, сотрясения головного мозга. Исходом, как правило, является выздоровление, реже нагноение гематом, вторичные перфорации с образованием перитонита, внутрибрюшных абсцессов.

3. Тяжелая степень. Характеризуется перфорациями полых органов, возникающими в момент взрыва, разрывами паренхиматозных органов и внутренним кровотечением, ушибами головного мозга, внутренними гематомами. Такие пострадавшие нуждаются в неотложной операции.

4. Крайне тяжелая степень. Смерть наступает сразу или в ближайшее время после взрыва, от несовместимых с жизнью повреждений. Основная часть пострадавших погибает в воде.