2.5. Особенности хирургического лечения огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга

Расширение диагностических возможностей (КТ, МРТ) позволяет в значительной степени уточнить характер повреждений позвоночника и ткани самого спинного мозга, детализировать степень и протяженность компрессии СМ и его корешков. Реальные возможности улучшения неврологической симптоматики заключаются в полноценной декомпрессии спинного мозга, поэтому хирургическая тактика в лечении подобных раненых носит сдержанный характер.

Редко развивается первичная нестабильность в поврежденных позвоночных сегментах непосредственно после получения ранения, что суживает показания к операции при подобных ранениях. Только ранения шейного отдела позвоночника и СМ могут нести непосредственно угрожающий жизни характер и оперативное вмешательство в данном случае может быть отнесено к неотложными операциям специализированной помощи.

В случаях ранения позвоночника иной локализации вмешательства на позвоночнике осуществляются лишь после ликвидации явлений травматического шока и выполнения операций реанимационного содержания.

Показаниями к первичной хирургической обработке ранений позвоночника являются:1) развитие всех форм сдавления спинного мозга; 2) случаи проникающих ранений позвоночника и спинного мозга, сопровождающиеся развитием наружной или внутренней (скрытой, во внутренние полости) ликвореей; 3) все случаи слепых ранений позвоночника и спинного мозга с наличием ранящего снаряда в просвете позвоночного канала.

Первичная хирургическая обработка при ранениях шейных позвонков с повреждением их тел может быть рекомендована при ранениях носящих переднезадний характер. Как правило, при этом повреждается пищевод, глотка или трахея. Операции в этих случаях должны быть выполнены в максимально ранние сроки, до развития гнойных осложнений в ране. Необходимо восстановить целостность стенки глотки, пищевода или трахеи с иссечением нежизнеспособных мягких тканей по ходу раневого канала, после чего выполняется удаление разрушенных тел позвонков и декомпрессия спинного мозга. Операция заканчивается выполнением переднего расклинивающего корпородеза аутотрансплантатом или имплантатом с приливно-отливным дренированием области заднего средостения, а также трахеостомией. В течение первой недели, до заживления раны глотки или пищевода, показано зондовое питание. В случае отсроченной хирургической обработки подобных ран при наличии воспалительных осложнений передняя декомпрессия спинного мозга может быть рекомендована только при безусловном его сдавлении, а выполнение корпородеза целесообразнее отнести на более поздние сроки.

При ранениях грудного, поясничного и крестцового отделов позвоночника, целесообразно первичную хирургическую обработку ран выполнять задним доступом.

При паравертебральном расположении раны операция может быть выполнена из дугообразного разреза с окаймлением краев раны и последующим выходом к задним позвоночным структурам, в иных случаях используется традиционный линейный разрез по ходу остистых отростков. Объем ламинэктомии определяется протяженностью повреждения твердой мозговой оболочки. Во время первичной хирургической обработки позвоночного канала необходимо удалить все инородные тела, сгустки крови, отмыть мозговой детрит. Целостность твердой мозговой оболочки должна быть восстановлена непрерывным швом, используя свободный лоскут широкой фасции бедра. Рана дренируется приливно-отливной системой, концы трубки целесообразно выводить через отдельные разрезы вне раны. Целесообразно использовать растворы, охлажденные до +5 С, что способствует скорейшей ликвидации явлений спинального шока. При выполнении подобной операции в первые сутки она может быть завершена первичным швом раны, а при выполнении её в более поздние сроки целесообразнее прибегнуть к отсроченному кожно-апоневротическому шву.