2.2. Патогенез огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга

В основе формирования огнестрельного повреждения спинного мозга на первое место выходит прямое повреждающее действие ранящих снарядов в виде пуль и первичных осколков. Большую роль играет и травма мозга вторичными осколками, прежде всего отломками костей, а также гидродинамический удар, вследствие воздействия ранящего снаряда на практически несжимаемую жидкость в условиях относительно жесткой фиксации спинного мозга.

2.3. Классификация огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга

Широкое распространение получила классификация, получившая название клинико-рентгенологической. Согласно этой классификации различают пять типов огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга.

На рентгенограммах при ранениях первого типа, выявляются раздробленные переломы дужек и отростков одного или нескольких позвонков, часто с образованием множественных костных отломков и значительным смещением их в просвет позвоночного канала.

При ранении позвоночника второго типа — раневой канал заканчивается в позвоночном канале. Реконструкция его осуществляется путем сопоставления положения входного отверстия и выявляемого инородного тела. При этом инородное тело вследствие рикошетирования может сместиться за пределы зоны повреждения позвоночника и вызвать обширные разрушения содержимого позвоночного канала с полным или частичным повреждением СМ. Степень повреждения зависит от величины и положения инородного тела.

На рентгенограммах при ранениях третьего типа обычно выявляются повреждения задних или боковых отделов дуги одного или двух смежных позвонков. В зоне повреждения может находиться и инородное тело. Костные отломки в позвоночный канал, как правило, не проникают. Целостность спинного мозга обычно не нарушается, ТМО может быть повреждена. Наблюдаемая при этом неврологическая картина обусловлена, главным образом, ушибом СМ, кровоизлиянием в мозг и его оболочки, а также сдавлением, сопутствующим отеком.

При ранениях четвертого типа — повреждаются отделы позвоночного столба, которые непосредственного участия в образовании стенок позвоночного канала не принимают (передние и средние отделы тел позвонков, поперечные, остистые и нижние суставные отростки). Это фиксируется на спондилограммах. Поэтому в подобных случаях прямого повреждения спинного мозга не наблюдается, и неврологические расстройства обычно отсутствуют. Лишь при сотрясении СМ, ушибе или кровоизлиянии они могут быть резко выражены, вплоть до полного перерыва проводимости СМ.

Пятый тип ранений характеризуется отсутствием рентгенологических признаков повреждения позвоночника.

Определение и локализация инородных тел при слепых огнестрельных ранениях позвоночника осуществляется с помощью обзорной рентгенографии, выполненной в двух стандартных проекциях.

2.4. Алгоритм обследования раненых с огнестрельными ранениями позвоночника и см

1. Оценка общего состояния. Тяжесть состояния раненых, особенно при сочетанных и множественных торакоспинальных ранениях и ранениях шейного отдела позвоночника, в значительной мере обусловлена дыхательными нарушениями периферического и центрального генеза. Время начала коррекции дыхательных нарушений нередко является решающим условием спасения жизни пострадавшего.

2. Хирургический осмотр. Целью хирургического осмотра является установление характера и тяжести ранения, а также определение ведущего в данный момент повреждения груди, живота и их сочетания с ранением позвоночника и СМ. В результате проведения хирургического осмотра определяются показания к проведению неотложной операции направленной на остановку продолжающегося кровотечения в грудную или брюшную полость. Хирургический осмотр должен опираться на использование клинических и инструментальных методик в виде диагностических пункций полостей.

При этом главной задачей является спасение жизни раненого, а оперативное вмешательство на позвоночнике, особенно при клинике полного нарушения проводимости СМ, может быть выполнено позднее на этапе специализированной медицинской помощи.

3. Рентгенологическое обследование. При ранениях позвоночника и СМ рентгенография является неотъемлемой и обязательной частью комплексного исследования и играет решающую роль в решении вопроса о состоянии позвоночника, конфигурации позвоночного канала, наличия и места расположения инородных тел, а также костных отломков.

4. Неврологический осмотр. Целью неврологического осмотра является определение уровня и характера повреждения или сдавления спинного мозга. Клиническое обследования больного необходимо дополнить инструментальными методами обследования (люмбальная пункция с определением проходимости субарахноидальных пространств СМ, а также при необходимости выполнение позитивной миелографии).

В последние годы все большее значение приобретают методы исследования состояния позвоночника и спинного мозга, основанные на применении сложной диагностической техники (СКТ, КТ — миелография, МРТ).