Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

КВБ

.pdf
Скачиваний:
27
Добавлен:
22.03.2015
Размер:
1 Mб
Скачать

По этиологическому фактору:

-хламидийные (урогенные);

-энтерогенные (иерсиния, шигелла, клебсиелла, сальмонелла);

-тонзиллогенные;

-вирусные (гепатиты В, С; ВЭБ; ЦМВ и т.д.).

По активности: 1-я, 2-я, 3-я степень По клиническим проявлениям:

-уретрит, простатит, цервицит;

-сакроилеит;

-спондилоартрит;

-с поражением кожи;

-поражение глаз (увеиты, конъюнктивиты);

-энтезиты (ахиллиты).

ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА

Клинические синдромы:

Основные:

ревмокардит первичный;

ревмокардит возвратный (без порока сердца, на фоне порока сердца);

артрит (без вовлечения сердца, с вовлечением сердца);

хорея (без порока сердца, на фоне порока сердца);

впервые выявленный ревматический порок сердца. Дополнительные:

кольцевидная эритема;

ревматические узелки;

артралгия;

абдоминальный синдром и другие серозиты;

предшествующая стрептококковая инфекция.

По степени активности: I, II, III.

По течению: острое, затяжное, латентное.

По исходу: без порока сердца, с пороком сердца.

Стадия хронической недостаточности кровообращения: 0, I, IIA, IIБ, III.

Пример диагноза:

Основной: острая ревматическая лихорадка, активная фаза (II степени), подострое течение, возвратный кардит.

Осложнения: ХСН IIА.

ДИФФУЗНЫЕ БОЛЕЗНИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

1.Системная красная волчанка.

2.Системная склеродермия.

131

3.Диффузный фасциит.

4.Дерматомиозит.

5.Синдром Шегрена.

6.Перекрестный синдром.

7.Рецидивирующий полихондрит.

8.Антифосфолипидный синдром.

Системная красная волчанка

По характеру течения и началу заболевания:

острое;

подострое;

хроническое:

а) рецидивирующий полиартрит или серозит; б) синдром дискоидной волчанки; в) синдром Рейно; г) синдром Верльгофа;

д) эпилептиформный синдром.

По активности:

высокая (III степень)

умеренная (II степень)

минимальная (I степень)

неактивная (ремиссия)

Клинико-морфологические характеристика поражения:

кожи: «бабочка», экссудативная эритема, дискоидная волчанка, капилляриты, пурпура;

суставов: артралгии, полиартрит (острый, подострый, хроничес-

кий);

полисерозита: (плеврит, перикардит, перивисцерит): выпотной, подострый, хронический;

сердца: миокардит (очаговый, диффузный), эндокардит, недостаточность митрального клапана, кардиосклероз, дистрофия миокарда;

пневмонита: острый, хронический, пневмосклероз;

почек: диффузный гломерулонефрит, очаговый нефрит, хронический нефрит;

нервной системы: менингоэнцефалополирадикулоневрит, энцефалоневрит, полиневрит.

Пример диагноза:

Системная красная волчанка, острое течение, активность III степени, подострый полиартрит, эндокардит Либмана-Сакса, правосторонний адгезивный плеврит. НК IIА

132

Системная склеродермия

По клиническому течению:

диффузная склеродермия

лимитированная склеродермия

перекрестный синдром или overlap

висцеральные формы

ювенильная склеродермия

По характеру течения:

острое

подострое

хроническое

По степени активности:

минимальная

умеренная

максимальная

По стадии развития:

начальная

генерализованная

терминальная

Клинико-морфологическая характеристика поражений:

Кожа и периферические сосуды – «плотный отек», индурация, атрофия, гиперпигментация, телеангиоэктазии, синдром Рейно, изъязвления.

Опорно-двигательный аппарат – артралгии, полиартрит, контрактуры, полимиозит, кальциноз, остеолиз.

Сердце – интерстициальный миокардит, кардиосклероз, порок сердца, перикардит.

Легкие – интерстициальная пневмония, фиброзирующий альвеолит, двусторонний базальный пневмосклероз.

Пищеварительный тракт – эзофагит, дуоденит, колит, синдром нарушения всасывания.

Почки – острая нефропатия, хроническая нефропатия. Нервная система – тригеминит, полинейропатия.

Эндокринная система – гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность.

Пример диагноза:

Системная склеродермия, подострое течение, II стадия, II степени активности, синдром Рейно, эзофагит, полиартралгия, кардиосклероз. ХСН IIА.

Полимиозит

1.По этиологии:

идиопатический;

паранеопластический.

133

2.По течению:

острое;

подострое;

хроническое.

3.По периодам:

продромальный;

манифестный;

дистрофический.

4.По степени активности: I, II, III.

5.Основные клинические синдромы.

Пример диагноза:

Идиопатический полимиозит, подострое течение, манифестный период, III степень активности, эритема кожи, периорбитальный отек, мышечная тетраплегия, поражене мышц глотки, гортани, пищевода, диафрагмы, дисфагия.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРВИЧНЫХ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ

ВЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ ПОРАЖАЕМЫХ СОСУДОВ

ИМОРФОЛОГИИ (J.C. Jannette et al., 1994)

Гранулематозные васкулиты

Негранулематозные васкулиты

Поражающие преимущественно крупные сосуды

гигантоклеточный артериит – височный артериит, болезнь Хортона; неспецифический аортоартериит

– болезнь Такаясу

Поражающие преимущественно сосуды среднего калибра

 

узелковый полиартериит – бо-

 

лезнь Куссмауля-Майера;

 

болезнь Кавасаки;

 

облитерирующий тромбангиит –

 

болезнь Винивартера – Бюргера

Поражающие преимущественно мелкие сосуды

 

 

гранулематоз Вегенера;

микроскопический полиангиит;

эозинофильный васкулит – синд-

геморрагический васкулит –

ром Чарг-Стросса

болезнь Шенлейн-Геноха;

 

идиопатическая

 

криоглобулинемия;

 

лейкоцитокластический васкулит

134

 

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ВТОРИЧНЫХ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ (J.T. Lie, 1994)

При инфекционных заболеваниях:

бактериальные (neisseria);

спирохетозные (syphilitic);

микобактериальные (tuberculous);

рикеттсиозные;

грибковые (aspergillosis);

вирусные (herpes zoster).

Паранеопластические:

рак легкого;

рак желудка, поджелудочной железы;

рак молочной железы;

рак почки;

рак толстой кишки;

лимфопролиферативные заболевания.

При ревматических заболеваниях:

при системных заболеваниях соединительной ткани;

при ревматоидном артрите;

при серонегативных спондилоартритах.

Патогенетическая классификация системных васкулитов (B. Haynes, 1992)

Клеточно-опосредованные васкулиты:

гигантоклеточный височный артериит;

неспецифический аортоартериит – болезнь Такаясу;

болезнь Кавасаки.

Васкулиты, ассоциированные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА-ANCA):

гранулематоз Вегенера;

микроскопический полиартериит;

синдром Чарг-Стросса;

некоторые лекарственные васкулиты (тиоурацил).

Иммуннокомплексные васкулиты:

геморрагический васкулит;

криоглобулинемический васкулит;

васкулит при системной красной волчанке;

васкулит при ревматоидном артрите;

вирусами индуцированный васкулит (гепатит В, С);

лекарствами индуцированный васкулит (сульфаниламиды);

паранеопластический васкулит.

135

Антителами опосредованный васкулит:

синдром Гудпасчера (антитела к базальной мембране альвеол легких и клубочков почек)*

Пример диагноза:

Основной: системный васкулит – микроскопический полиангиит, фульминантное течение: быстропрогрессирующий (экстракапиллярный) нефрит с макрогематурией, нарушением азотовыделительной функции почек; диффузное инфильтративное поражение лёгких; кожная пурпура; артралгии; полинейропатия; энтеральный синдром с малабсорбцией и малдигестией; отит средний справа, эписклерит, афтоматозный стоматит, атрофический ринит.

Осложнения: рецидивирующие лёгочные кровотечения, анемия тяжелой степени постгеморрагическая, дыхательная недостаточность 3-й степени, ДВС-синдром в фазе глубокой гипокоагуляции.

Острый гломерулонефрит

Острый гломерулонефрит – диффузный пролиферативный гломерулонефрит, характеризующийся впервые возникшим остронефритическим синдромом, развившимся после стрептококковой инфекции.

По этиологии:

постстрептококковый: В-гемолитический стрептококк группы А, нефритогенные штаммы;

постинфекционный: стафилококки и пневмококки, туберкулезная палочка, вирусы Коксаки, краснухи, паразитарные, простейшие.

По эпидемиологии:

эпидемические (острый гломерулонефрит), развившиеся в период эпидемии;

спорадические, развившиеся вне эпидемий.

По морфологической классификации острому гломерулонефриту соответствуют острый диффузный пролиферативный гломерулонефрит.

Пример диагноза: острый постстрептококковый гломерулонефрит. Изолированный мочевой синдром.

Хронический гломерулонефрит

Хронический гломерулонефрит – двухстороннее хроническое диффузное заболевание почек иммунного генеза, которое характеризуется постпенной неуклонной гибелью клубочков, сморщиванием почек, постепенным понижением функции, с формированием хронической почечной недостаточности.

* в настоящее время этот вариант поражения сосудов относят к васкулопатии

136

Единая общепринятая классификация отсутствует.

По патогенезу:

первичный (идиопатический) хронический гломерулонефрит

вторичный хронический гломерулонефрит, связанный с другим заболеванием

По морфологии:

диффузный пролиферативный

гломерулонефрит с «полулуниями» (подострый, быстропрогрессирующий)

мезангиопролиферативный

мембранозный

мембранопролиферативный, или мезангиокапиллярный

фокально-сегментарный

фибропластический

По клиническим симптомам:

латентная форма (изменения в моче) – до 50 % случаев хронического гломерулонефрита

гематурическая форма – болезнь Берже, IgАнефрит

гипертоническая форма (изменения в моче + АГ)

нефротическая форма (нефротический синдром – массивная протеинурия, гипоальбуминемия, отеки, гиперлипидемия, АГ нет) – 10 %

смешанная форма – нефротический синдром в сочетании с АГ и/или гематурией и/или азотемией – 5%

По быстроте развития ХПН:

медленно прогрессирующее течение (не ранее чем через 10 лет от начала заболевания)

ускоренно прогрессирующее (2–5 лет)

быстро прогрессирующее (6–8 месяцев)

По фазам:

обострение – появление нефритического или нефротического синдромов

ремиссия – улучшение или нормализация экстраренальных проявлений (отеков, АГ), функции почек и изменений в моче.

Пример диагноза: хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма, прогрессирующее течение. ХПН 0.

ПИЕЛОНЕФРИТ

Пиелонефрит – инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражениемп чашечно-лоханочной системы и тубулоинтерстициальной ткани.

Единой классификации не существует.

137

Классификация пиелонефрита. Клинические варианты

(Г. Маждраков 1969, 1980)

1.Латентный.

2.Гипертонический.

3.Анемический вариант.

4.Гиперазотемический.

Классификация пиелонефрита (Н.Л. Лопаткин, В.Е. Родоман, 1974)

Пиелонефрит односторонний или двусторонний

 

Первичный

 

 

 

Вторичный

 

 

Острый

 

 

Хронический

 

Серозный

Гнойный:

Некроти-

Фаза

 

Фаза

Фаза

 

– апосте-

ческий

активного

 

латентного

ремиссии

 

матозный;

папиллит

воспале-

 

воспаления

 

 

- карбун-

 

ния

 

 

 

 

кул почки;

 

 

 

 

 

 

- абсцесс

 

 

 

 

 

 

Сморщивание почки

 

 

почки

 

 

 

 

 

 

 

 

По течению:

острый;

хронический;

рецидив пиелонефрита.

По месту возникновения:

внебольничный;

внутрибольничный.

По осложнениям:

осложненный;

неосложненный.

Пример диагноза: почечно-каменная болезнь. Вторичный правосторонний пилонефрит, латентное течение, обострение, фаза латентного воспаления.

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОПН)

ОПН – потенциально обратимое, развивающееся в течение часов, дней, недель патологическое нарушение выделительной функции почек, характеризующееся быстро нарастающей азотемией и водно-электро- литными нарушениями.

138

Преренальная (гемодинамическая) ОПН (снижение объема циркулирующей крови, гиповолемия):

уменьшение сердечного выброса (кардиогенный шок, аритмии, ТЭЛА);

системная возодилатация (эндотоксиновый шок при сепсисе);

секвестрация жидкости в тканях (перитонит);

обезвоживание при рвоте, диарее, ожогах.

Ренальная (паренхиматозная) ОПН (ишемия):

острый тубулярный некроз – нефротоксические воздействия (соли металлов, суррогаты алкоголя);

внутриканальцевая блокада пигментами (миоглобином при синдроме длительного сдавления, гемоглобином при гемолизе);

воспалительные и обменные заболевангия почек (синдром Гудпасчера, пиелонефрит);

поражения сосудов почек (гемолитико-уремический синдром, системные васкулиты);

исход преренальной ОПН – при усугублении артериальной гипотензии и ишемии почек.

Постренальная (обструктивная) ОПН:

окклюзия мочевыводящих путей (МКБ, стриктуры);

при односторонней обструкции рефлекторно возникшая вазоконстрикция и анурия.

Аренальная ОПН: травмы, удаление единственной почки

Фазы:

начальная (1–3 сут.) – период начального действия этиологического фактора;

олигурическая/азотемическая (1–2 нед.);

стадия восстановления диуреза (5–10 дней) – постепенное увеличение диуреза до 500 мл/сут. и более;

стадия полиурии;

стадия выздоровления.

По диурезу:

олигурическая ОПН (менее 500 мл/сут.) и неолигурическую ОПН (более 500 мл/сут.);

катаболическая ОПН (увеличение мочевины 5–25 ммоль/сут.);

некатаболическая ОПН (прирост мочевины менее 5 ммоль/л).

По степени тяжести:

тяжелая – креатинин более 500 мкмоль/л – необходим гемоди-

ализ;

средняя степень – креатинин 200–500 мкмоль/л;

легкая – креатинин 170–200 мкмоль/л.

139

По течению:

циклическое;

рецидивирующее;

прогрессирующее.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ХПН)

Хроническая почечная недостаточность – симптомокомплекс, вызванный необратимой постепенной гибелью нефронов вследствие первичного или вторичного хронического прогрессирующего заболевания почек.

Классификация ХПН по Е.М. Тарееву

Легкая – СКФ 30–50 мл/мин

Умеренная – СКФ 10–30 мл/мин

Тяжелая – СКФ 5–10 мл/мин

Терминальная – СКФ менее 5 мл/мин

Степени снижения функции почек

Легкая – СКФ 60–89 мл/мин (2-я стадия ХПН)

Умеренная – СКФ 30–59 мл/мин (3-я стадия ХПН)

Тяжелая – СКФ 15–29 мл/мин (4-я стадия ХПН)

Терминальная – СКФ<15 мл/мин (5-я стадия ХПН, соответствует терминальной стадии ХПН)

Классификация ХПН (С.И. Рябов, 1997)

Стадия

Фаза

Название

Лабораторные критерии

Форма

креатинин,

фильтрация

 

 

 

ммоль/л

 

I

А

Латентная

Норма – до

Норма – до

Обратимая

 

Б

 

0,18

50%

 

II

А

Азотемическая

0,19–0,44

20–50%

Стабильная

 

Б

 

0,45–0,71

10–20%

 

III

А

Уремическая

0,72–1,24

5–10%

Прогресси-

 

Б

 

1,25

Ниже 5%

рующая

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК

Критерии определения хронической болезни почек

1. Повреждение почек продолжительнотью более 3 месяцев, которое проявляется в виде структурных или функциональных нарушений деятельности органа со снижением или без снижения СКФ. Данные

140