КВБ

Пример диагноза:

Основной: ХОБЛ средней тяжести, фаза обострения. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II стадии,

2-й степени по АД, риск 3.

Осложнения: Хроническое легочное сердце, декомпенсация. ЛСН

II/IIа.

Шкала SCORE* оценки тяжести состояния больного ХОБЛ

П р и м е ч а н и е: * – Symptoms Chronic Obstruction Resting Nutrition Endurance (B/ Celli, 2000). Подсчитывается сумма баллов по 4 показателям (максимальная сумма – 10 баллов); ** – 6MWD – дистанция, пройденная во время 6-минутного теста; *** – BMI – индекс массы тела (рассчитывается как отношение массы тела в кг к квадрату роста в м)

101

«Виннипегские критерии» антибактериальной терапии при обострении ХОБЛ

I тип – наличие всех трех «виннипегских критериев» обострения ХОБЛ: усиление одышки, увеличение объема экспекторируемой мокроты, появление (или усиление) гнойного характера мокроты.

II тип – наличие любых двух из числа «виннипегских критериев». III тип – один из числа «виннипегских критериев» в сочетании с

симптомами инфекции верхних дыхательных путей, и/или лихорадкой, и/или усилением кашля, и/или повышением на 20% и более ЧД, или ЧСС.

Учитывая гетерогенность больных, переносящих обострение ХОБЛ, целесообразно выделять две отдельные группы пациентов, для каждой из которых наиболее прогнозируем перечень вероятных возбудителей и распространенность антибиотикоустойчивых штаммов.

К первой группе (простое или неосложненное обострение ХОБЛ) относятся больные в возрасте до 65 лет с нечастыми обострениями заболевания (менее 4 в течение календарного года), отсутствием серьезных сопутствующих заболеваний и незначительными или умеренными нарушениями бронхиальной проходимости (ОФВ1>50%). Для этой категории больных вероятными возбудителями обострения являются

H.influenzae, H.parainfluenzae, S.pneumoniae и M.catarrhalis с природным уровнем чувствительности к антибиотикам.

Ко второй группе относятся больные, переносящие так называемое осложнённое обострение ХОБЛ: возраст > 65 лет, и/или выраженные нарушения вентиляционной функции лёгких (ОФВ1< 50%), и/или наличие серьезных сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, сердечная недостаточность, хронические заболевания печени и почек, сопровождающиеся органной недостаточностью и др.), и/или не менее 4 обострений в течение года. В данном случае вероятные возбудители те же, однако приобретают этиологическое значение Enterobacteriaceae spp. (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli), чаще выделяются резистентные микроорганизмы (пенициллиноустойчивые S.pneumoniae, штаммы H.influenzae, продуцирующие β-лактамазы).

Пример диагноза:

Диагноз основной: ХОБЛ, легкое течение. 1-я стадия. Обострение 7 баллов (SKORE), I тип по Виннипегским критериям.

Сопутствующее заболевание: артериальная гипертензия II стадии, 2-й степени. Риск 3.

Осложнения: дыхательная недостаточность 3-й степени.

102

КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХОЭКТАЗОВ Анатомическая:

−варикозный (четкообразный) бронхоэктаз – чередование расширенных участков бронха с участками, имеющими нормальный просвет;

−ветаренообразный бронхоэктаз – расширенная часть просвета бронха постепенно переходит в бронх обычного калибра;

−мешотчатый бронхоэктаз.

Патоморфологическая:

−атрофический бронхоэктаз – бронхоэктаз с атрофией и истончением стенок расширенных участков бронха;

−гипертрофический бронхоэктаз – бронхоэктаз с гипертрофией слизистой и мышечной оболочек бронха и увеличением их толщины.

Этиопатогенетическая:

1. Врожденный бронхоэктаз.

2. Приобретенный бронхоэктаз.

−ателектатический – брохоэктаз, развивающийся в зоне обширных ателектазов легких и характеризующийся равномерным расширением многих бронхиальных ветвей из-за «эффекта клапана» в период дистелектаза (неполного ателектаза); при этом паренхима легких приобретает вид пчелиных сот;

−деструктивный (каверна бронхогенная, каверна бронхоэктатическая, каверна эндобронхитическая) – как правило, мешотчатый бронхоэктаз, возникающий при нагноении бронха и окружающих его тканей;

−постбронхитический возникает в исходе хронического бронхита вследствие дистрофических изменений стенок бронхов или в исходе острого бронхита из-за гнойного расплавления стенки бронха или нарушений ее тонуса;

−постстенотический возникает при бронхостенозе дистальнее места сужения бронха вследствие застоя слизи и атонии стенок;

−ретенционный развивается вследствие потери тонуса стенки бронха или ее растяжения бронхиальным секретом (например при муковисцидозе).

Фаза течения:

−обострение;

−ремиссия.

Осложнения:

−рецидивирующие пневмонии;

−дыхательная недостаточность;

−легочно-сердечная недостаточность;

103

−вторичный амилоидоз;

−кровохарканье и кровотечение;

−эмфизема легких.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Дыхательная недостаточность (ДН) – неспособность системы дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови. Для практических целей лучше подходит следующее определение: ДН – патологический синдром, при котором парциальное напряжение кислорода у человека в условиях покоя при дыхании воздухом на уровне моря в артериальной крови (PaO2) <60 мм рт. ст. и/или парциальное напряжение углекислого газа (PaCO2) >45 мм рт. ст. (А Г. Дембо, 1957).

Патогенетическая классификация (А.П. Зильбер, 1989)

ДН с преимущественным поражением легочных механизмов:

1.Обструкция центральных или периферических путей (инородные тела, бронхоспазм, мокрота и др.).

2.Рестрикция (ограничение подвижности альвеолярной ткани (интерстициальный отек, плеврит, пневмоторакс, гемоторакс и др.).

3.Утолщение альвеолярно-капиллярной мембраны (интерстициальный отек, системные заболевания соединительной ткани, силикоз и т.д.)

4.Поражение легочных капилляров (микроэмболии, геморрагический васкулит и т. д.

5.Сокращение легочной ткани (резекция легких, ателектаз и др.).

ДН с преимущественным поражением внелегочных механизмов:

1.Нарушение центральной регуляции дыхания.

2.Нарушение нейромышечной передачи импульса (полиомиелит, ботулизм, миастения, столбняк и т.д.).

3.Поражение мышц (миалгия, миодистрофия, системные заболевания соединительной ткани, травма и т.д.).

4.Поражение грудной стенки (деформация, тугоподвижность ребер, травма, воспалительные процессы).

5.Поражение системы крови (анемия, поражение системы гемоглобина и др.).

6.Поражение сердечно-сосудистой системы (правожелудочковая и левожелудочковая недостаточность, гиповолемия, эмболия легочной артерии и т. д.)

7.ДН.

ДН делится в зависимости от быстроты возникновения на хроническую и острую.

104

Хроническая ДН возникает постепенно, нарастает в течение месяцев и лет.

О степени ДН обычно судят по выраженности одышки, цианоза, тахикардии и газовому составу артериальной крови. Признак, позволяющий ориентировочно оценить степень ДН, – снижение толерантности к физической нагрузке. Выделяют 3 степени дыхательной недостаточности (Л.Л. Шик, Н. М. Канаев, 1980):

I степень – появление одышки только при физической нагрузке.

II степень – развитие одышки при значительной физической нагрузке.

III степень – появление одышки в покое.

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) развивается в течение нескольких дней, часов или даже минут и требует проведения интенсивной терапии, так как может представлять непосредственную угрозу для жизни больного. При быстром развитии ОДН не успевают включиться компенсаторные механизмы со стороны систем дыхания, кровообращения, кислотно-основного состояния (КОС) крови. Характерным признаком ОДН является нарушение КОС крови – респираторный ацидоз при вентиляционной ОДН (pH<7,35) и респираторный алкалоз при паренхиматозной ОДН (pH>7,45).

ОДН может развиваться и у пациентов с уже существующей хронической дыхательной недостаточностью (ХДН) – так называемая «ОДН на фоне ХДН» (у больных с ХОБЛ, синдромом Пиквика, кифосколиозом). Синонимом является термин «обострение ХДН».

ОДН классифицируется по патогенезу и по степени тяжести.

Патогенетическая классификация ОДН

Гипоксемическая (паренхиматозная, легочная или ОДН I типа) Гиперкапническая (вентиляционная, «насосная» или ОДН II типа) Гипоксемическая характеризуется гипоксемией, трудно корриги-

руемой кислородотерапией. Обычно эта форма ОДН возникает на фоне тяжелых паренхиматозных заболеваний легких, таких как пневмония, ОРДС, отек легких.

Вентиляционная проявляется гиперкапнией (гипоксемия также присутствует, но она обычно хорошо поддается терапии кислородом). Вентиляционная ОДН может развиваться вследствие нарушений функции «дыхательной помпы» и дыхательного центра. ХОБЛ и дисфункция дыхательной мускулатуры – наиболее частые причины вентиляционной ОДН, за ними следуют ожирение, кифосколеоз, заболевания, сопровождающиеся снижением активности дыхательного центра и др.

105

Классификация ОДН по степени тяжести

(основана на газометрических показателях)

П р и м е ч а н и е: * – SaO2 – насыщение (сатурация) гемоглобина кислородом

В зависимости от преобладания тех или иных механизмов патогенеза выделяются следующие виды нарушения внешнего дыхания:

−вентиляционные;

−диффузионные;

−перфузионные.

ПНЕВМОНИИ

Пневмония – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Клинико-патогенетическая классификация

(принята в 1996 году на Ученом совете по пульмонологии МЗ МП РФ в ГНЦ пульмонологии в качестве отечественного консенсуса по пневмониям)

1.Внебольнично приобретенная пневмония.

2.Внебольничная пневмония, вызванная атипичными возбуди-

телями.

3.Внутрибольнично приобретенная (госпитальная, нозокомиальная) пневмония.

4.Аспирационная пневмония.

5.Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

1.Окружающие условия, в которых развилось заболевание.

2.Некоторые особенности инфицирования легочной ткани.

3.Состояние иммунологической реактивности больного.

106

Госпитальная пневмония определяется как пневмония, развивающаяся через 48 часов и более после госпитализации (при условии отсутствия какой-либо инфекции в инкубационном периоде на момент поступления больного в больницу) (Американское торакальное общество. Медицинское отделение американской пульмонологической ассоциации, ноябрь 1996).

По этиологии:

1.Бактериальные (с указанием возбудителя).

2.Вирусные.

3.Хламидийные.

4.Микоплазменные.

5.Грибковые.

6.Смешанные.

По локализации и протяженности:

1.Односторонние:

−тотальные;

−долевые;

−сегментарные.

2.Двусторонние (с указанием протяженности).

По тяжести:

1.Крайне тяжелые (подлежат госпитализации в ПИТ).

2.Стационарные (тяжелые и среднетяжелые).

3.Легкие и абортивные.

Осложнения:

1.Общие:

−коллапс;

−инфекционно-токсический шок;

−сепсис;

−интоксикационные психозы;

−ДВС;

−респираторный дистресс-синдром взрослых;

−ОЛС;

−нейрореспираторный синдром (НРС).

2.Органные:

−плеврит;

−эмпиема;

−ОДН;

−абсцесс легкого;

−гангрена легкого;

−инфекционно-аллергический миокардит;

−инфекционно-токсическая почка;

−ОПН.

107

Пример диагноза:

1.Диагноз основной: правосторонняя среднедолевая пневмония легкого течения (амбулаторная).

Сопутствующий: острый трахеобронхит.

2.Диагноз основной: левосторонняя нижнедолевая пневмококковая пневмония тяжелого течения.

Осложнения: дыхательная недостаточность 2-й степени.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГАСТРИТОВ

(Сидней, 1990; Хьюстон, 1996)

По этиологии и патогенезу (префикс)

1.Хронический гастрит типа А: аутоиммунный (фундальний), в том числе ассоциированный с мегалобластной В12-дефицитной анемией.

2.Хронический гастрит типа В: бактериальный, ассоциированный

сHelicobacter pylori-инфекцией (пилороантральный).

3.Хронический гастрит типа АВ: сочетанного происхождения (пангастрит).

4.Хронический гастрит типа С: токсико-химический (рефлюксгастрит оперированного и неоперированного желудка; медикаментозные и профессиональные токсико-химические воздействия; алкоголь).

5.Идиопатический хронический гастрит (невыясненной этиологии).

6.Особые формы хронического гастрита:

а) эозинофильный (при аллергических заболеваниях, пищевой аллергии, паразитозах); б) гранулематозный (при саркоидозе, болезни Крона, грануле-

матозе Вегенера, инородных телах в желудке); в) лимфоцитарный (иммунопатологическая реакция на внедре-

ние Helicobacter pylori; ассоциированный с целиакией); г) радиационный (при лучевых поражениях);

д) инфекционный (другие инфекции, исключая Helicobacter pylori: Gastrospirillum hominis (или Helicobacterheilmanni),

цитомегаловирус и другие вирусы, патогенные грибы и др.).

По топографо-морфологическим особенностям (корень или ядро)

1. По локализации:

а) фундальный хронический гастрит (ХГ) (тип А); б) антральный хронический гастрит (тип В);

в) пангастрит (тип АВ) – с преимущественным поражением антрального или фундального отдела.

108

2. По морфологическим критериям:

а) поверхностный хронический гастрит; б) интерстициальный хронический гастрит;

в) атрофический хронический гастрит (с легкой, средней или тяжелой формами атрофии); г) ХГ с кишечной метаплазией (тонкокишечной – полной или

неполной, или толстокишечной).

По специфическим морфологическим признакам (суффикс)

1.По выраженности воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка:

а) минимальный; б) незначительный; в) умеренный;

г) выраженный (определяется степенью лимфоплазмоцитарной воспалительной инфильтрации слизистой оболочки желудка).

2.По активности хронического гастрита:

а) активность отсутствует; б) легкая (Г); в) средняя (П);

г) высокая (Ш) степень активности: определяется наличием и выраженностью нейтрофильного (гранулоцитарного) компонента в воспалительной инфильтрации слизистой оболочки желудка).

3. По наличию и выраженности контаминации слизистой оболочки желудка Нр-инфекцией:

а) отсутствует;

б) легкая (I) степень контаминации слизистой оболочки желудка;

в) средняя (II); г) высокая (III).

По функциональным критериям (флексия)

1.Хронический гастрит с сохраненной (и повышенной) секрецией.

2.Хронический гастрит с секреторной недостаточностью (умеренной, выраженной, тотальной).

109

РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

И ВТОРИЧНЫХ (СИМПТОМАТИЧЕСКИХ) ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

По этиологии и патогенезу

1.Язвенная болезнь желудка и ДПК (первичная язвенная болезнь): а) Helicobacter pylori (Hp) – зависимая форма язвенной болезни; б) Нр-независимая форма язвенной болезни.

2.Симптоматические (вторичные) гастродуоденальные язвы:

а) стрессовые; б) эндокринные;

в) дисциркуляторно-гипоксические; г) токсические; д) медикаментозные;

е) прочие («панкреатогенные», «гепатогенные» и др.).

По клинико-патогенетическим особенностям

1.Пилородуоденальная язвенная болезнь.

2.Медиогастральная язвенная болезнь.

По клинико-морфологическим особенностям

1.Хроническая рецидивирующая язва желудка и ДПК (преимущественно при язвенной болезни).

2.Острые гастродуоденальные язвы (преимущественно симптоматические).

3.Рубцовые послеязвенные деформации желудка и ДПК.

4.Язвенная болезнь, сочетанная с хроническим гастритом (или гастродуоденитом), ассоциированным с Нр («гастрит-ассоциированная язвенная болезнь»).

По локализации

1.Желудочная язва (кардиальный и субкардиальный отделы; антрум и пилорический канал; малая кривизна, большая кривизна; передняя стенка, задняя стенка).

2.Дуоденальная язва: луковичная (передняя или задняя стенки; большая или малая кривизна); внелуковичная (выше или ниже большого дуоденального сосочка).

3.Сочетанные язвы: двойные (желудок, ДПК; «целующиеся» язвы ДПК); множественные (симптоматические) язвы.

110