КВБ

91

Пример диагноза:

1.Гипертоническая болезнь I стадии. Степень АГ 1. Риск 2 (средний).

2.Гипертоническая болезнь I стадии. Степень АГ 1. Сахарный диабет тип 2. Риск 4 (очень высокий).

3.ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III стадии. Степень АГ 2. Риск 4 (очень высокий).

4.Гипертоническая болезнь III стадии. Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск 4 (очень высокий).

5.Гипертоническая болезнь III стадии. Степень АГ 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий).

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА

ИПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА

I.НАРУШЕНИЕ АВТОМАТИЗМА СИНУСОВОГО УЗЛА

1.Синусовая тахикардия

2.Синусовая брадикардия

3.Синусовая аритмия

4.Остановка СУ

5.ДСУ

II. ЭКТОПИЧЕСКИЕ РИТМЫ

Замедленные комплексы и ритмы

1. Предсердные

92

2.Атриовентрикулярные

3.Желудочковые

Ускоренные эктопические комплексы Экстрасистолия

1.Суправентрикулярные:

–синусовые

–предсердные

–из атриовентрикулярного соединения

2.Желудочковые экстрасистолы

Тахикардии:

1.Суправентрикулярные

–предсердные

–атриовентрикулярные

2.Желудочковые

Фибрилляция и трепетание:

1.Предсердий

2.Желудочков

Нарушение проводимости Блокады

1.Суправентрикулярные:

–синоатриальные

–внутрипредсердные

–атриовентрикулярные

2.Желудочковые:

–блокады НПГ

–блокады ВП

III. КОМБИНИРОВАННЫЕ НАРУШЕНИЯ

Парасистолии

1.Предсердные

2.Атриовентрикулярные

3.Желудочковые

Аритмологические синдромы

1.СССУ

2.Синдром ускоренного АВ-проведения

3.Синдромы предэкзитации желудочков (WPW, LGL)

4.Синдром удлиненного Q-T

5.Аритмогенная дисплазия ПЖ

КЛАССИФИКАЦИЯ ТАХИКАРДИЙ

Тахикардия – 3 и более экстрасистолических комплекса подряд.

1.По течению:

–пароксизмальные

93

•неустойчивый пароксизм (менее 30 секунд)

•устойчивый пароксизм (более 30 с)

–хронические (более 6 сут.)

–особые формы (постоянно-возвратные и непрерывнорецидивирующие)

2.По частоте встречаемости:

–редкие (реже 1 раза в месяц)

–средней частоты (несколько раз в месяц)

–частые (несколько раз в неделю)

–сверхчастые (ежедневно)

3.По степени тяжести:

–легкие (без клиники ЧСС 160–180)

–средней тяжести (клиника без нарушения гемодинамики ЧСС

180–200)

–тяжелые (нарушение гемодинамики ЧСС 200–220 и более)

КЛАССИФИКАЦИЯ ЭКСТРАСИСТОЛИИ

(по B. Lown и M. Wolf, 1971; модификация М. Ryan и соавт., 1975)

0 – нет

I – редкие мономорфные экстрасистолы (до 30 за любой час мониторинга)

II– частые мономорфные экстрасистолы (свыше 30 за любой час мониторинга)

III – полиморфные экстрасистолы

IVа – мономорфные парные экстрасистолы

IVб – групповые (залповые) экстрасистолы, включая неустойчивые пароксизмы желудочковой тахикардии

V – ранние желудочковые экстрасистолы – типа R на Т

КЛАССИФИКАЦИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

1.Впервые выявленная ФП.

2.Рецидивирующая ФП:

–пароксизмальная форма ФП – приступ длится менее 7 дней (включительно), чаще – короткая продолжительность аритмии (до 24 часов).

Острый пароксизм (до 48 ч), хронический (более 48 ч). Способность к самопроизвольному прекращению.

–устойчивая форма ФП (персистирующая) – продолжительность более 7 дней. Неспособность к самопроизвольному прекращению. Купируется кардиоверсией (медикаментозно или ЭИТ).

3. Постоянная форма ФП (перманентная). Кардиоверсия неэффективна или не проводилась. Контроль частоты ритма желудочков.

94

КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ АРИТМИЙ

I. Легкие НРС: редкие приступы тахикардий легкой или средней степени тяжести, желудочковая экстрасистолия или парасистолия I класса по Lown, отсутствие тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы, I функциональный класс по NYHA.

II. НРС средней степени тяжести: приступы тахикардий средней частоты и средней степени тяжести, желудочковая экстрасистолия или парасистолия II класса по Lown, наличие органических заболеваний сер- дечно-сосудистой системы, II функциональный класс по NYHA.

III. Тяжелые НРС: частые, сверхчастые, непрерывно-рецидиви- рующие и постоянно-возвратные с приступами средней степени тяжести и тяжелыми, желудочковая экстрасистолия или парасистолия выше II класса по Lown, у больного возможно тяжелое заболевание сердечнососудистой системы, III-IV функциональный класс по NYHA.

IV. Фатальные НРС: приступы любой частоты, при которых развивается критическое состояние (ОИМ, отек легких, синкопальные состояния, коллапс), вне зависимости от тяжести основного заболевания и класса по NYHA.

Пример диагноза:

1.Идиопатическое нарушение ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии (Lown 4A). НК 0.

2.ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Постинфарктный кардиосклероз (дата). Фибрилляция предсердий, персистирующая форма, тахисистолический вариант. ХСН IIA (NYHА II ФК).

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА (согласно МКБ-10 с дополнениями GINA, 2006)

Формы:

−аллергическая (экзогенная)

−неаллергическая (эндогенная)

−смешанная

1.Интермиттирующая:

−Симптомы реже 1 раза в неделю

−Обострения кратковременные

−Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц

−ОФВ1 или ПСВ>80% от должных значений

−Вариабельность ПСВ или ОФВ1<20%

2.Легкая персистирующая:

−Симптомы чаще 1 раза в неделю

−ночные симптомы чаще 2 раз в месяц

95

−обострения могут нарушать активность и сон

−ОФВ1 или ПСВ>80% от должных значений

−вариабельность ПСВ или ОФВ1<30%

3.Персистирующая средней тяжести:

−симптомы ежедневно

−обострения могут нарушать активность и сон

−ночные симптомы чаще 1 раза в неделю

−ежедневный прием ингаляционных В2-агонистов короткого действия

−ОФВ1 или ПСВ 60–80% от должных значений

−вариабельность ПСВ или ОФВ >30% от должных значений

4.Тяжелая персистирующая

−симптомы ежедневно

−частые обострения

−частые ночные симптомы БА

−ограничение физической активности

−ОФВ1 или ПСВ <60% от должных значений

−вариабельность ПСВ или ОФВ >30% от должных значений

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЛЕВРИТОВ (по Д.Д. Яблокову)

1.Формы плевритов:

−первичный и вторичный (это понятие условно, все плевриты – вторичные);

−«сухой» (правильнее – фибринозный);

−экссудативный (выпотной).

2.Качественная характеристика плеврального выпота:

−фибринозный;

−серозный;

−геморрагический;

−гнойный;

−хилезный;

−псевдохилезный;

−холестериновый;

−эозинофильный;

3.Топография плеврита:

−диффузный (панплеврит);

−верхушечный (апикальный);

−пристеночный (паракостальный);

−костодиафрагмальный;

96

−диафрагмальный (базальный);

−парамедиастинальный;

−междолевой (интерлобарный).

4.Этиология плевральных выпотов:

а) инфекции: бактериальные, вирусные, микоплазменные, грибковые (аспиргиллез, актиномикоз, кандидоз);

б) злокачественные заболевания (интраторакальные, экстраторакальные);

в) аутоиммунные заболевания (СКВ, ревматоидный артирт, системная склеродермия, узелковый периартериит, саркоидоз и т.д.);

г) эмболия легочной артерии; д) кардиогенные заболевания: застойная сердечная недостаточ-

ность, постинфарктный кардиосклероз, постперикардиотоминый синдром;

е) заболевания ЖКТ: панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс печени, перфорация пищевода, диафрагмальная грыжа;

ж) асбестоз; з) уремия;

и) синдром Мейгса; к) лекарственные и лучевые плевриты;

л) идиопатические плевриты

5.Течение плеврита:

−острое;

−хроническое;

−подострое;

−рецидивирующее.

6.Фазы экссудативного плеврита:

−накопление экссудата,

−стабилизация,

−резорбция.

7.Степень тяжести:

−легкая,

−средней тяжести,

−тяжелая.

8.Остаточные постплевральные изменения:

а) незначительные плевральные изменения: в нижних отделах легкого отмечается незначительное утолщение плевры с заращением ребер- но-диафрагмального синуса на ограниченном участке;

б) умеренные остаточные изменения: на всем протяжении легкого в виде тонкой полосы прослеживаются плевральные наслоения; отмечаются утолщение и деформация диафрагмы, заращение реберно-диаф- рагмального синуса;

97

в) выраженные остаточные изменения: плевральные наслоения встречаются как в кортикальной, так и в медиальной зонах нижнего легочного поля и сочетаются с выраженной деформацией и уплотнением диафрагмы, заращением на всем протяжении реберно-диафрагмального синуса, а также утолщением межреберной плевры;

г) резко выраженные остаточные плевральные изменения: панцирный плеврит.

9. Нарушение функции легких и сердца:

1-я стадия – начальная, скрытая легочная недостаточность.

2-я стадия – выраженная легочная недостаточность без явных признаков сердечной недостаточности.

3-я стадия – выраженная легочная недостаточность.

Экссудат (образуется в результате воздействия местных факторов):

−отношение белка плеврального выпота к белку сыворотки более

0,5;

−отношение ЛДГ выпота к ЛДГ плазмы более 0,6;

−ЛДГ более 2/3 верхней границы нормального уровня сыворотки;

−белок выпота более 3 г%;

−плотность эксудата более 1018;

−лейкоцитов более 1 000 в 1 куб. мм;

−эритроцитов более 5 000 в 1 куб. мм;

Транссудат – вышеперечисленные показатели меньше указанных цифр.

Транссудаты образуются в результате воздействия системных факторов: нефротического синдрома, сердечной недостаточности, микседемы, ТЭЛА, гипопротеинемии, цирроза печени, саркоидоза, рака.

Вгеморрагическом выпоте количество эритроцитов более 5 000 в

1куб. мм:

−Ht 1–40% – опухоль, ТЭЛА, травма;

−Ht более 40% – гемоторакс – направить к хирургам;

−Ht более 50% по сравнению с Ht крови – продолжающееся кровотечение – срочно к хирургам.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХОБЛ

Эксперты международной программы «Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких» (GOLD — Global Strategy for Chronic Obstructive Lung Disease) выделяют следующие стадии ХОБЛ:

Стадия 0. Повышенный риск развития ХОБЛ. Хронический кашель и продукция мокроты; воздействие факторов риска, функция легких не изменена.

Стадия I. Легкое течение ХОБЛ. На этой стадии больной может не иметь представления о том, что функция легких у него нарушена. Обструктивные нарушения – ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, ОФВ1 ≥ 80% от

98

должных величин. Обычно, но не всегда, хронический кашель и продукция мокроты.

Стадия II. Среднетяжелое течение ХОБЛ. Эта стадия, при которой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания. Характеризуется увеличением обструктивных нарушений (50% ≤ ОФВ1 < 80% от должных величин, ОФВ1/ФЖЕЛ<70%). Отмечается усиление симптомов с одышкой, появляющейся при физической нагрузке. Наличие повторных обострений влияет на качество жизни пациентов и требует соответствующей тактики лечения.

Стадия III. Тяжелое течение ХОБЛ характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ<70%, 30% ≤ ОФВ1 < 50% от должных величин), нарастанием одышки, частоты обострений заболевания, что влияет на качество жизни пациентов.

Стадия IV. Крайне тяжелое течение ХОБЛ. На этой стадии ка-

чество жизни пациентов заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение, характеризуется крайне тяжелой бронхиальной обструкцией (ОФВ1/ФЖЕЛ<70%, ОФВ1<30% от должной или ОФВ1<50% от должной при наличии дыхательной недостаточности).

Дыхательная недостаточность: парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2) менее 8,0 кПа (60 мм рт. ст.) в сочетании (или без) РаСО2 более 6,0 кПа (45 мм рт. ст.) (на уровне моря). На этой стадии возможно развитие легочного сердца.

Все значения ОФВ1 в классификации ХОБЛ относятся к

постбронходилатационным.

Стадию «0» следует рассматривать в качестве предболезни, которая далеко не всегда реализуется в ХОБЛ. Поэтому в классификации по степени тяжести целесообразно выделять 4 стадии ХОБЛ (см. табл. ниже).

Для внедрения классификации, предложенной в программе GOLD, в практическое здравоохранение необходимо иметь возможность повторного проведения функциональных тестов не только при обострении заболевания (именно в этот период пациент на ранних стадиях развития заболевания и обращается к врачу), но и в период стабильного течения.

Классификация ХОБЛ по степени тяжести (GOLD, 2006)