Учебник ПВМ - 2013

Влажность кожи

В норме кожа обладает определенной степенью влажности, обусловленной выделением мельчайших капелек пота, секрета сальных и потовых желез.

Повышенная влажность (потливость) или сухость свидетельствует о нарушениях терморегуляции и секреции потовых желез, в результате нарушений иннервации или интоксикации.

Снижение влажности кожи (гипогидроз). Значительный гипогидроз вле-

чет сухость кожных покровов – ксеродермию (xeroderma), которая может быть ятрогенной (связанная с приемом атропина, эуфиллина) или патологической, возникающей вследствие:

обезвоживания организма в результате:

–многократной рвоты (стеноз привратника, токсикоз беременных);

–диареи (холера, дизентерия);

–полиурии (сахарный и несахарный диабет);

усиленного распада тканей, что приводит к развитию кахексии (злокачественные новообразования, тяжелые инфекции).

снижения функции щитовидной железы (гипотиреоз, микседема).

К разновидности ксеродермии относится врожденный ихтиоз (ichthyosis) – шелушение кожи, наподобие рыбной чешуи (цв.вкл. ІІ, 26).

Повышенная влажность (hyperhydrosis) также может быть физиологической (высокая температура окружающей среды, работа в горячих цехах, усиленная мышечная работа, прием горячих напитков, волнение, страх) и патологической.

В патологических условиях диффузная потливость может быть обусловлена:

рефлекторной реакции нервной системы (―холодный пот‖); наблюдается при перитоните, инфаркте миокарда, почечной и печеночной коликах); резким снижением артериального давления (шок, коллапс, обморок, асфиксия, агония);

токсичным влиянием на центральную нервную систему, сопровождающим-

ся значительным повышением температуры тела («горячий пот»), наблюдается при туберкулезе, сепсисе, гнойно-септической патологии, пневмонии, малярии, возвратном тифе, экссудативном плеврите, ревматоидном артрите, бруцеллезе, гриппе, столбняке и т.д.;

нарушением обменных процессов (тиреотоксикоз, гипогликемия, гиперинсулинизм, феохромоцитома);

заболеваниями крови (лимфогранулематоз, лейкозы).

Локальная потливость (hidrohydrosis locate), а именно ладоней, подмышечных впадин и подошв является частым симптомом неврозов, истерии, вегетососудистой дистонии.

Дериваты кожи

81

Ноготь (греч. – оnyх, лат. – unguis) – придаток кожи пальцев рук и ног в виде плотной роговой пластинки, покрывающий тыльную поверхность дистальной фаланги. Здоровый ноготь – гладкий, умеренно выпуклый, бледнорозового цвета с матовой поверхностью.

В клинической практике диагностическое значение имеют следующие изменения ногтей (онихии):

–в виде ―часовых стекол‖ (unguis Hypporatica – ногти Гиппократа) – по-

добны выпуклым твердым пластинкам; характерны для нагноительных заболеваний легких (абсцесс, бронхоэктазы), врожденных пороков сердца, инфекционного эндокардита, цирроза печени, рака легкого, тиреотоксикоза (цв.вкл. ІІ,

28);

–онихия диабетическая (onyсhia diabetica) характеризуется кровоизлияниями под ногтевые пластинки и гиперпигментацией кожи вследствии развития микроангиопатии;

–онихия дистрофическая (onychia dysthrophica) – изменения формы,

структуры, прочности, цвета ногтей (блюдцеобразные, вогнутые, плоские), обусловленые нарушением трофики ногтей при атеросклерозе, хроническом алкоголизме, эндокринных заболеваниях;

–гипертрофические ногти (scleronychia) – гипертрофия ногтевой пластинки с ее утолщением, уплотнением, изменением цвета; наблюдаются при акромегалии;

–когтеобразные ногти (онихогрифоз onychogriphosis, от греч. onyhos – но-

готь, grypos – закругленный, кривой как крючок, подобнo когтю хищной птицы грифона – мифической птицы с телом льва и головой орла) характеризуются увеличением, утолщением и загибанием ногтей в виде крючка или когтей хищной птицы;

–ложкообразные ногти (coilonychia) – дисторофия ногтей в виде нарушения роста и формирование вогнутой ногтевой пластинки (можно налить несколько капель воды) при железодефицитной анемии; у детей младшего возраста койлонихия является вариантом нормы (цв.вкл. ІІ, 29);

–двухцветные ногти (синдром Терри) – розовый цвет дистальных частей ногтей, является проявлением телеангиоэктазии; наблюдается у тяжелых больных с циррозом печени, сердечной недостаточностью, сахарным диабетом и лиц пожилого возраста;

–инфаркт подушечек пальцев (―крысиные укусы‖) – ярко-красные, темные, вдавленные, шелушащиеся участки кожи (инфаркт на разных стадиях); характерны для системной склеродермии.

Кроме того, о дистрофических и эндокринных изменениях в организме могут свидетельствовать выпадение (онихоптоз onychoptosis) и повышенная ломкость ногтей (онихорексис – onychorrhaxis), расслоение ногтей (онихошизис – onychoshisis).

Волосы (cappilli), как и ногти, относятся к дериватам кожи. Диагностическое значение изменения со стороны волос:

Несоответствие оволосения полу и возрасту, указывает на эндокринную патологию, в первую очередь половых желез: (цв.вкл. ІІ, 32, 33);

82

–отсутствие вторичных половых признаков (гипогонадизм, евнохоидизм);

–появление у мужчин женских вторичных половых признаков (феминизм

–feminismus, гинекомастия – gynaecomastia);

–появление у женщин мужских вторичных половых признаков (вирилизм virilism, маскулинизация masculinisatio);

Выпадение волос и их ломкость наблюдается при тяжелых хронических инфекциях, гипотиреозе.

Выпадение наружных краев бровей характерно для микседемы. Облысение – (alopecia): (цв. вкл. ІІ, 30):

–раннее облысение – последствия лучевого облучения;

–ячеистое облысение – при трофическом неврозе, врожденном гипотиреозе (цв.вкл. ІІ, 31);

–полное облысение – при сифилисе.

Отеки

Отек (oedema, от лат. oidema – опухоль) – избыточное накопление жидкости в тканях организма. Начальные отеки, характеризующиеся побледнением и снижением эластичности кожи, называются пастозностью (pastosus, от лат. pasta – тесто, тестообразный, одутловатый).

По распространенности выделяют общие и местные отеки.

Кобщим отекам, которые распространяются на значительную часть кожи

иподкожно-жировой клетчатки, относятся: сердечные, почечные, кахектические, ангионевротические, воспалительные (ревматоидный артрит), к местным

– застойные (тромбофлебит), воспалительные (рожистое воспаление, инфильтрация), ангионевротические (отек Квинке), аллергические (укусы насекомых).

Скопление жидкости в полостях соответственно называется: асцит (брюшной полости), гидроторакс (плевральной), гидроперикард (перикардиальной). Слизистый отек кожи и тканей называется микседемой (myxoedema, от греч.myxa – слизь, oedem – отек). Общий отек, распространняющийся на всю кожу и подкожно-жировую клетчатку (водянка кожи) и сопровождающийся скоплением жидкости в полостях, называется анасаркой (anasarca, от греч. sarkos – мясо, hydros ana sark – отек мяса).

Основные причины и механизмы развития отеков:

повышение проницаемости сосудистой стенки (аллергические, воспалительные, токсические);

повышение внутрисосудистого давления в результате застоя и задержки жидкости в организме (застойные, лимфатические, почечные);

снижение онкотического давления (кахектические, почечные);

сочетание трех вышеперечисленных причин (травматические, кахектические);

гипотиреоидные отеки (микседематозные).

Взависимости от причины различают следующие виды отеков:

(фото 1-7, цв.вкл. «Отеки»)

застойные (oedema condestivum) обусловлены застоем венозной крови и

83

лимфы при сердечной недостаточности, сдавлением кровеносных и лимфатических сосудов опухолью, увеличенными лимфатическими узлами, рубцами, тромбами;

воспалительные обусловлены повышенной проницаемостью сосудов; наблюдаются при ревматизме, ревматоидном артрите, рожистом воспалении, абсцессах и др.;

почечные (oedema renalis) обусловлены снижением онкотического давления вследствие протеинурии и избыточной задержки воды в организме; наблюдаются при заболеваниях почек (острый гломерулонефрит);

кахектические или белковыe (oedema cachecticum) обусловлены снижени-

ем онкотического давления, развитием сердечной недостаточности и нарушением проницаемости сосудистой стенки; наблюдаются при крайнем истощении у онкологических больных;

онкотические (oedema oncoticum) – обусловлены снижением онкотического давления крови при гипопротеинемии;

ангионевротические (oedema angioneuroticum) – oтек Квинке – отеки,

обусловленные аллергическими реакциями; местное проявление аллергических отеков наблюдается при укусах насекомых;

токсические (oedema toxicum) – отеки, обусловленные воздействием на организм токсических веществ, повышающих проницаемость сосудистой стенки; наблюдаются при отравлениях;

травматические (oedema thraumaticum) – отеки, обусловленные застоем крови и лимфы, повышением проницаемости сосудов и нарушением обмена веществ в местах механического повреждения ткани;

гипотиреоидные (oedema hypothreoidum) обусловлены избыточным отложением муциноподобных веществ в подкожно-жировой клетчатке при гипофункции щитовидной железы;

буллезные (oedema bullosum) – обусловлены скоплением жидкости под эпидермисом с образованием пузырей; наблюдаются при ожогах, отморожениях, буллезном рожистом воспалении.

Диагностические признаки различных видов отеков:

общие – симметричные и распространенные; местные – асимметричные и локальные;

воспалительные – сопровождаются признаками воспаления (гиперемией, гипертермией, болезненностью);

аллергические – сопровождаются кожным зудом, быстро развиваются и быстро исчезают;

сердечные (застойные) – восходящие, подвижные ( в зависимости от положения тела изменяют локализацию), часто цианотично-мраморного оттенка с дистрофическими изменения кожи, возникают после нагрузки (во второй половине дня), уменьшаются после отдыха или приема мочегонных препаратов; почечные – нисходящие, неподвижные, бледные, чаще возникают утром на

84

лице.

Методы выявления отеков:

визуальный – основан на выявлении внешних признаков отека: сглаженность контуров суставов (рис.1.28б), кожа припухлая, лоснящаяся, при длительных отеках – прозрачная с дистрофическими изменениями; остаются следы от складок белья и одежды (на голенях, передней поверхности брюшной стенки, пояснице); отеки на лице наблюдаются в виде «мешков под глазами», отмечается сужение глазных щелей, сглаженность носогубных складок;

Рис.1. 28. Визуальний метод определения отеков

а – норма, б – отек стопы, сглажены контуры голеностопного сустава

пальпаторный – основан на пальпации областей тела, где под кожей близко расположена кость (тыл стопы, голеностопные суставы, большеберцовая кость, область крестца). При наличии отека в области пальпации при надавливании на кожу появляется ямка, которая сохраняется в течение 1-2 мин, за исключением микседемы (ямки не остаются) (рис.1.29);

Рис.1.29. Пальпаторний метод определения отеков

взвешивание – контрольное взвешивание в динамике для выявления скрытых отеков, которые на ранних стадиях не имеют внешних проявлений, а сопровождаются увеличением массы тела.

контроль за количеством выпитой и выделенной жидкости за сутки.

Дифференциальная диагностика отеков, микседемы, ожирения и подкожной эмфиземы:

отеки – при пальпации оставляют ямки;

микседема и ожирение – холодные на ощупь, при пальпации не оставляют ямок;

подкожная эмфизема – при пальпации сопровождается характерным ―хрустом‖ подобно снегу.

85

поверхность (гладкая или бугристая); симметричность (симметричные или асимметричные);

спаянность между собой, подлежащими тканями и кожей (подвижные или неподвижные);

изменения кожи над лимфоузлами (сыпь, рубцы, язвы, свищи, гиперемия).

распространенность (локальная или генерализованная).

Основные причины увеличения лимфоузлов:

инфекционные заболевания (инфекционный мононуклеоз, бруцеллез, токсоплазмоз, сепсис, СПИД, чума, туберкулез, туляремия, краснуха); воспалительные процессы (локальные и генерализованные) (цв.вкл. ІІІ, 1-2); заболевания крови (лейкозы, лимфогранулематоз) (цв.вкл. ІІІ, 4); злокачественные новообразования (метастатическое поражение) (цв.вкл. ІІІ.

3).

Диагностические критерии изменения лимфоузлов:

1)воспалительные – различного размера, мягкие, эластичные, болезненные, с гладкой поверхностью, несимметричные, неспаянные с кожей (подвижные), кожа над ними может быть гиперемирована, увеличиваются остро и внезапно. Возможно нагноение с вовлечением в воспалительный процесс окружающих тканей (периаденит). Если регионарный лимфаденит вызван воспалением в нижележащем отделе конечности, возможно обнаружить полоску гиперемии, идущую от места воспаления к узлу в проекции воспаленного лимфатического сосуда (лимфангоит);

2)при заболеваниях крови – генерализованное значительное увеличение лимфоузлов, они эластичные, безболезненные, гладкие, симметричные, не спаяны между собой и кожей (подвижные), без изменений кожи над ними;

3)метастатические – твердые, плотные, безболезненные, бугристые, несимметричные, спаяны между собой, с неизмененной кожей над ними, увеличиваются постепенно.

―Вирхова железа‖ (glandula Virchova) – метастазы рака желудка в надключичные лимфоузлы, чаще слева.

―Крукенберга железа‖ (glandula Krukenberga) – метастазы рака придатков, матки в лимфоузлы в области пупка.

4)при туберкулезе – характерно наличие сливных (―пакетов‖) увеличенных лимфоузлов, неподвижных, со склонностью к образованию свищей и рубцов.

Диагностическое значение локализации увеличенных лимфоузлов: затылочные – симптом краснухи;

шейные – выраженное увеличение при туберкулезном лимфадените; лимфогранулематозе, лимфосаркоме; цепочки шейных лимфоузлов – хронический тонзиллит; заднешейных – инфекционный мононуклеоз;

88

аксиллярные – воспалительные процессы в области верхних конечностей, метастатическое поражение при раке молочной железы;

паховые – венерические заболевания, воспалительные процессы в области нижних конечностей; локтевые (изолированные) – сифилис;

множественные симметричные – заболевания крови, туберкулез, сифилис, туляремия, метастазирование.

1.4.12. МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

Состояние мышечной системы определяется степенью ее развития, иннервацией и кровоснабжением и часто свидетельствует о тренированности и профессии больного.

Основными методами исследования мышечной системы являются осмотр, пальпация и антропометрия.

Критерии оценки состояния мышечной системы: степень развития; соответствие полу и возрасту; сила и тонус мышц; болезненность; наличие атрофии; наличие судорог.

В норме мышечная система развита соответственно полу и возрасту, при пальпации безболезненна, мышечная сила и тонус сохранены, атрофии и судорог нет.

Несоответствие развития мышц полу и возрасту оцениввается визуально и свидетельствует об эндокринной патологии (маскулинизация у женщин и феминизация у мужчин).

Болезненность мышц определяется пальпаторно; наблюдается при острых воспалениях (миозитах), кровоизлияниях и ушибах. Сильные самопроизвольные (спонтанные) боли в икроножных мышцах отмечаются при трихинеллезе.

Мышечная сила, ее тонус оценивается косвенно по осанке пациента и уточняется пальпаторно. Снижение мышечной силы может наблюдаться у больных с заболеваниями нервной, костно-суставной, мышечной систем, а также в результате ряда трофических расстройств.

При истощающих заболеваниях (тяжелые инфекции, интоксикации, эндокринные и онкологические заболевания) наблюдается атрофия (atrophia) мышечной системы – мышцы становятся вялыми и тонкими, их тонус и сила снижаются.

Атрофию мышц можно выявить визуально, сравнивая симметричные мышечные группы; антропометрически, измеряя толщину мышц сантиметровой лентой и пальпаторно; при атрофии пальпируется небольшой участок сократившейся (твердой) мышечной ткани при наличии мягкой основной массы

89

мышц.

К мышечным расстройств относят: судороги, фибриллярные подергивания (мышечное дрожание) и параличи.

Судороги (spasmus) – внезапное непроизвольное сокращение мышц. Различают клонические и тонические судороги.

Клонические судороги (spasmus clonicus, от грец. klonos – беспорядочные движения, дрожания) – кратковременное сокращения мышц, чередующиеся с их расслаблением. Клонические судороги в виде дрожания (тремора) пальцев рук характерны для больных гипертиреозом. При диффузном токсичном зобе (тиреотоксикозе) наблюдается тремор всего туловища и конечностей в положении больного стоя (симптом «телеграфного столба»). Мышечное дрожание в виде мелких клонических судорог является характерным симптомом хронических отравлений (ртутью, морфином, кокаином, алкоголем), нервных заболеваний (рассеяный склероз); может наблюдаться при лихорадке. В физиологических условиях – при низкой температуре воздуха, у легко возбудимых лиц при волнении.

Тонические судороги (spasmus tonicus) характеризуются длительным напряжением мышц (от нескольких минут до нескольких часов и даже дней). Наблюдаются при очаговых поражениях базальных ядер и ствола головного мозга, мозговых оболочек (менингит). Особенно типичные судороги для тетании, столбняка, отравления стрихнином (симптом ригидности, опистотонус, тризм жевательных мышц ―сардоническая улыбка‖), бешенства (судороги мышц гортани, голосовой щели, дыхательных мышц), эпилепсии, истерии, гипопаратиреозе („рука акушера‖, „рыбий рот‖, „сардоническая улыбка‖) (цв.вкл. V, 1-4).

Различают общие судороги, которые охватывают одновременно большое количество мышц в разных участках тела, и местные судороги, распространяющиеся на ограниченную группу мышц. Общие судороги характерны для холеры (начинаются с нижних конечностей, постепенно переходят на туловище, вызывают сильные боли в мышцах), эклампсии, гепатаргии, хлорпении, иногда при агонии. К локальным судорогам относят икоту (singultus) – судорожное сокращение диафрагмы; ограниченные судорожные сокращения мышц в виде прерывистых некоординированных движений наблюдаются при хорее, при переохлаждении наблюдаются судороги мышц нижних конечностей.

Паралич мышц – потеря способности мышц к произвольному сокращению. Различают полный паралич (плегия) и неполный паралич (парез). Плегия (plegia) – расстройство двигательной функции мышц в виде полного отсутствия произвольных сокращений. Парез (paresis) – резкое ослабление сократительной функции мышц в виде уменьшения силы или амплитуды произвольных движений.

При пальпации сухожилий можно обнаружить их утолщение и болезненность, обусловленное воспалением, также ограниченное уплотнение по ходу сухожилий в виде узелков (характерно для ревматизма).

1.4.13. Костная система и суставы.

90