Учебник ПВМ - 2013

B.Рака легкого

C.Абсцесса легкого

D.Бронхиальной астмы

E.Туберкулеза легкого

29.Больная жалуется на приступы затрудненного дыхания, преимущественно на выдохе, кашель утром с небольшим количеством слизистой мокроты. При микроскопическом исследовании мокроты найденны: эпителий бронхов, эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена. Ваше диагностическое предположение?

A.Эмфизема легких

B.Плеврит

C.Бронхиальная астма

D.Рак легкого

E.Пневмония

30.У больного над левой половиной грудной клетки перкуторно определяется тимпанический звук от II до III межреберья. При рентгенологическом исследовании выявлена полость с горизонтальным уровнем жидкости. При лабораторном исследовании мокроты – эластичные волокна. Диагностическое предположение?

A.Рак легкого

B.Бронхиальная астма

C.Пневмония

D.Хронический бронхит

E.Абсцесс легкого

31.Больной Н. предъявляет жалобы на периодическое повышение температуры до 38,0-38,9°С с ознобом, выделение большого количества мокроты гнойно-слизистого характера с неприятным запахом; при отстаивании наблюдается расслоение мокроты на 3 слоя. Макроскопически выявлены «пробки Дитриха»; микроскопически – лейкоциты, гематоидин, кристаллы жирных кислот, большое количество бактериальной флоры. Для какой легочной патологии характерна такая мокрота?

A.Бронхит

B.Рак легкого

C.Бронхоэктатическая болезнь

D.Бронхиальная астма

E.Пневмония

32.У больного кашель с выделением умеренного количества слизисто- гнойно-кровянистой мокроты, которая содержит плотные беловатые комочки (микроскопически они оценены как «рисовые зерна»). О какой патологии можно думать?

A.Абсцесс легкого

B.Бронхоэктатическая болезнь

C.Кавернозный туберкулез легкого

D.Пневмония

231

E. Рак легкого

РАЗДЕЛ 3

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

3.1. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Система кровообращения – это замкнутая система полостей сердца и кровеносных сосудов, обеспечивающая непрерывное движение крови для обеспечения всех важных функций организма. Главную роль в передвижении крови по сосудам играет сердце. Сердце располагается в средостении. Основная масса его находится левее по отношению к срединной линии на грудной клетке (l. mediana arterior). Топография сердца и крупных сосудов представлена на рис. 3.1.

Рис. 3.1. Топография сердца и крупных сосудов:

А – основание сердца, Б – верхушка; 1– верхняя полая вена, 2 – легочной ствол, 3 – дуга аорты, 4 – легочные вены, 5 – правая коронарная артерия, 6 – левая коронарная артерия, 7 – ушко правого предсердия, 8 – ушко левого предсердия, 9 – правый желудочек, 10 – левый. желудочек

Всердце выделяют основание (basis), направленное кверху и несколько кзади, и верхушку (apex), обращенную кпереди, книзу и влево. В основании сердца находятся крупные сосуды.

Всердце различают три поверхности – переднюю или грудиннореберную, заднюю или позвоночную и нижнюю или диафрагмальную. Передняя поверхность сердца в большей своей части образована передней стенкой правого желудочка и лишь вдоль левого края – левым желудочком. Основная часть левого желудочка располагается кзади. Сверху и справа передняя поверхность сердца образована передней стенкой правого предсердия и правым сердечным ушком. Сверху и слева переднюю поверхность сердца образует верхушка левого ушка, прикрывающая ствол легочной артерии. К передней поверхности сердца относятся начальные отделы крупных сосудов: верхняя полая вена, восходящая аорта, ствол легочной артерии. Нижняя (диафрагмальная) поверхность сердца образована в основном левым желудочком сердца, частично правым желудочком и небольшим участком правого предсердия.

232

Сердце имеет питающую его сосудистую систему – правую и левую коронарные артерии, которые отходят от начальной части аорты сразу за местом прикрепления аортальных клапанов. Сердце состоит из четырех камер – правого и левого предсердия, правого и левого желудочка (рис. 3.2).

Между предсердиями и желудочками имеются атриовентрикулярные отверстия или устья, их открывают и закрывают клапаны. Так как в отверстии между левым предсердием и левым желудочком две створки клапана, этот клапан называется двустворчатым (valvulae bicuspidalis) или митральным. В отверстии между правым предсердием и правым желудочком три створки клапана и поэтому этот клапан называется трехстворчатым (valvulae tricuspidalis).

Из желудочков в артериальное русло кровь переходит через отверстия, перед которыми желудочки конусообразно меняют свой просвет (conus arteriosis); клапаны, закрывающие эти отверстия, носят название полулунных

(valvulae semilunares).

Рис. 3.2. Камеры, клапаны сердца. Большой и малый

круг кровообращения:

1 – легочное капиллярное русло, 2 – легочная артерия, 3,4 – верхняя и нижняя полая вены, 5 – правое предсердие, 6 – правый желудочек, 7 – клапан легочной артерии, 8 – трехстворчатый клапан, 9 – легочные вены, 10 – аорта, 11 – левое предсердие, 12 – левый желудочек, 13 – клапан аорты, 14 – митральный клапан, 15 – вены, 16 – артерии.

Кровь из левого желудочка поступает в аорту, поэтому клапаны в отверстии между ними носят название аортальных. Кровь из правого желудочка поступает в легочную артерию, поэтому клапаны в отверстии между ними носят название легочных. Большой и малый круг кровообращения представлены сосудами и встроенным ―насосом‖ – сердцем (рис. 3.2).

Большой круг кровообращения начинается из левого желудочка и за-

канчивается в правом предсердии. Артериальная кровь из левого желудочка поступает в аорту, и по отходящим от нее артериям, направляется к органам и тканям, где в процессе циркуляции отдает кислород и питательные вещества, забирает продукты обмена, насыщается углекислым газом и по венам возвращается к сердцу. Венозная система большого круга кровообращения представлена системами верхней и нижней полой и воротной вены. Верхняя полая вена собирает кровь от головы, шеи, грудной клетки и верхних конечностей, а нижняя полая вена – из нижних конечностей, частично вен туловища, расположенных ниже диафрагмы, почечной и системы воротной вены от непарных органов брюшной полости (селезенки, желудка, поджелудочной железы и кишечника). Венозная кровь из нижней и верхней полой вен впадает в правое предсердие.

233

Малый круг кровообращения начинается из правого желудочка и за-

канчивается левым предсердием. Венозная кровь из правого желудочка по легочным артериям поступает в легкие и, сопровождая бронхи, распадаются на мелкие артерии и капилляры, которые густой сетью оплетают каждую альвеолу, образуя аэрогематический барьер (АГБ) общей площадью70-200 кв. м. Благодаря высоким коэффициентом абсорбции кислорода АГБ в легких происходит газообмен между альвеолярным воздухом и капиллярной кровью: кровь отдает углекислый газ, насыщается кислородом и превращается в артериальную, которая по легочным венам возвращается т в левое предсердие.

Сердечный цикл – период, отражающий последовательность сокращений (систолы) и расслабления (диастолы) сердца. Каждый из этих интервалов подразделяется на ряд периодов и фаз, характеризующих различные этапы механической деятельности сердца (рис. 3.3. схема 3.1).

Рис. 3.3. Фазы сердечного цикла: 1 – систола предсердий, 2,3 – сокращение желудочков, 4 – фаза изгнания, 5 – ранняя диастола, фаза изометрического расслабления, 6 – поздняя диастола, быстрое и медленное наполнение желудочков.

Схема 3.1. Фазовая структура сердечного цикла.

Сокращение сердца начинается с систолы предсердий, в течение которой происходит активное дополнительное наполнение кровью желудочков. Окончание систолы предсердий совпадает с началом общей систолы желудочков, в которой выделяют два различных по своей физической сущности периода: период напряжения и период изгнания. В период напряжения про-

234

исходит подготовка сердца к изгнанию крови в магистральные сосуды. В начале периода происходит деполяризация кардиомиоцитов и начинается возбуждение миокарда желудочков . Внутрижелудочковое давление при этом не повышается, так как в миокарде наряду с участками сокращения имеются участки, находящиеся в состоянии расслабления. Эта часть периода напряжения обозначается как фаза асинхронного сокращения. Как только оптимальное число волокон миокарда желудочков будет находиться в напряженном состоянии, давление в желудочках сердца начинает быстро повышаться, закрываются атриовентрикулярные клапаны и начинается вторая часть периода напряжения – фа-

за изометрического (или изоволюметрического) сокращения. Как только дав-

ление в левом желудочке превысит диастолическое давление в аорте (80 мм рт.ст.) и давление в правом желудочке превысит диастолическое давление в легочной артерии (10 мм рт.ст.), открываются клапаны аорты и легочной артерии и начинается второй период систолы желудочков – период изгнания. Выброс крови из желудочков вначале очень быстрый и максимальный, затем резко замедляется по мере опорожнения желудочков. Внутрижелудочковое давление повышается до максимального значения (120 мм рт.ст. в левом желудочке, 25 мм рт.ст. в правом желудочке) и снижается к концу систолы желудочков.

Диастола состоит из двух периодов – периода расслабления и периода наполнения. Период расслабления следует за периодом изгнания. В начальной части его, протодиастолическом интервале, происходит закрытие полулунных клапанов. Дальше следует фаза изометрического расслабления. На протяжении этой фазы при закрытых клапанах сердца происходит резкое снижение внутрижелудочкового давления. Как только внутрижелудочковое давление уменьшится до величины давления в предсердиях, атриовентрикулярные клапаны открываются – начинается период наполнения. Первая фаза этого периода – фаза быстрого наполнения – характеризуется большим объемом наполнения полостей желудочков в результате быстрого пассивного наполнения, вследствие того, что давление в предсердиях превышает давление в желудочках. Следующая фаза периода наполнения обозначается как фаза медленного наполнения, при которой наполнение желудочков крайне незначительно. В конце периода наполнения начинается систола предсердий, в течение которой завершается процесс наполнения желудочков кровью.

Левый и правый желудочки за одно сокращение выбрасывают в аорту и легочную артерию 60-70-80 мл крови – ударный объем крови (УО), а в минуту около 4,5-6,5 л – минутный объем крови (МОК). Минутный объем крови, отнесенный к поверхности тела человека и выраженный в квадратных метрах, обозначается как сердечный индекс и равен в норме у здоровых людей 3,1-3,3 л м2. В состоянии покоя за 1 час работы каждый из желудочков перемещает около 300 литров крови, а за сутки – более 7000 литров.

Гемодинамика сердца определяется величиной венозного возврата (преднагрузка), величиной сердечного выброса и уровнем периферического сосудистого сопротивления (постнагрузка), скоростью кровотока, частотой сердечных сокращений(ЧСС).

235

Методы исследования системы кровообращения включпают расспрос и общий осмотр, осмотр и пальпация предсердечной оьбласти, определение границ сердца, аускультация сердца; осмротр, пальпация и аускультация сосудов; измерение артериального давления (АД). Для диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы используют дополнительные неинвазивные и инвазивные инструментальные методы.

3.2. РАССПРОС БОЛЬНОГО

Расспрос больного дает возможность выявить специфические и неспецифические жалобы (табл. 3.1.)

Таблица 3.1. Жалобы при заболеваниях сердца и крупных сосудов

Специфические жалобы

Боль в области сердце. Ощущения, воспринимаемые больным как боль в сердце, могут вызывать как заболевания сердца и крупных сосудов, так и внесердечные причины, обусловленные патологией бронхолегочного аппарата и плевры, позвоночника, передней грудной стенки и мышц плечевого пояса, средостения, заболеваниями органов брюшной полости и диафрагмы. Основные заболевания сердца приведены в таблице 3.2.

Таблица 3.2. Основные заболевания сердца и крупных сосудов, вызы-

вающие кардиалгию

236

собности левого желудочка, при сохранении функции правого желудочка, называется кардиальной астмой, которая может перейти в отек легких. Больной жалуется на нехватку воздуха, невозможность сделать полноценный вдох и выдох, чувство страха.

Кашель у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы обусловлен застоем крови в малом круге кровообращения или увеличением отделов сердца и крупных сосудов, которые сдавливают бронхи и раздражают ветви блуждающего нерва. Кашель обычно сухой, при длительном застое крови в легких и присоединении инфекции появляется мокрота слизистогнойного или гнойного характера.

Кровохарканье – примесь в мокроте крови в виде прожилок, сгустков. Иногда больные предъявляют жалобы на массивное легочное кровотечение.

Выделение крови через рот может быть также в результате желудочного кровотечения. Отличить кровохарканье от желудочного кровотечения возможно по следующим признакам: при кровохарканье кровь выкашливается, выделенная кровь алая, пенистая, имеет щелочную реакцию; при заболеваниях пищевода и желудка кровь выделяется во время рвоты, имеет темнокрасный, иногда коричневый цвет, не пенится, имеет кислую реакцию (таблица 3.4)

Таблица 3.4. Механизм развития кровохарканья и легочного

кровотечения при заболеваниях сердца и крупных сосудов

Обморок – это кратковременная потеря сознания, наступающая в результате ишемии мозга. Среди различных причин обморока значительное место занимают заболевания сердечно-сосудистой системы. Уменьшение кровоснабжения мозга возникает при пороках сердца – аортальном стенозе, пролапсе митрального клапана. Эпизоды потери сознания, при которых могут быть судороги, непроизвольное мочеиспускание, дефекация, обусловленные прекращением эффективной сократительной деятельности сердца, называют-

ся приступами Морганьи-Адамса-Стокса. Причинами временной остановки кровообращения могут быть аритмии, приводящие как к резкому урежению деятельности сердца (блокады) или к асистолии желудочков (асистолическая форма), так и к выраженной тахикардии, фибрилляции, трепетанию желудочков (гипердинамическая форма) (табл. 3.5).

238

ковой недостаточности, нарушении кровообращения в органах брюшной полости.

Боли в животе возникают при различных патологических состояниях сердечно-сосудистой системы:

–абдоминальная форма инфаркта миокарда;

–острая и хроническая правожелудочковая недостаточность;

–аневризма брюшной аорты;

–атеросклероз брыжеечных артерий;

–тромбоэмболия брыжеечной артерии.

Изменения диуреза. Уменьшение суточного количества мочи – олигурия, преобладание ночного диуреза – никтурия, являются признаками развития сердечной недостаточности.

Боль в пояснице – интенсивные, появившиеся внезапно у больных с митральным стенозом, мерцательной аритмией возникают при тромбоэмболии почечной артерии, инфаркте почки.

Боль в суставах – симптом ревматического полиартрита хактерна для ревматизма в активной фазе.

3.3. ФИЗИКАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 3.3.1. Общий осмотр

План исследования больного:

–оценка общего состояния;

–положение больного;

–состояние сознания;

–кожа и видимые слизистые;

–осмотр лица и шеи;

–определение отеков;

–костно-мышечная система.

Общее состояние больного зависит от степени выраженности заболевания. При болезнях сердечно-сосудистой системы в стадии компенсации у больных удовлетворительное состояние. Ухудшение состояния развивается в динамике прогрессирования патологического процесса и присоединения осложнений.

Положение кардиальных больных может быть активное, пассивное, вынужденное. Активное положение определяется у больных с пороками сердца, гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца без признаков сердечной недостаточности. Пассивное положение – горизонтальное с низким изголовьем – у больных с острой сосудистой недостаточностью. При некоторых заболеваниях сердца и сосудов больные занимают вынужденное положение (табл. 3.6).

Сознание больных при различных заболеваниях сердца и сосудов ясное. Выраженная гипоксия как осложнение хронической недостаточности кровообращения, острой сердечной и сосудистой недостаточности, сопровождается нарушением сознания в виде ступора, сопора.

240