Учебник ПВМ - 2013

Для оценки необходимости лечения обструктивных заболеваний брон-

холегочной системы вычисляют коэффициент эффективности лечения (К) по формуле

К=((ПСВнаибольшее-ПСВнаименьшее) : ПСВнаибольшее)×100%;

ПСВнаименьшее и ПСВнаибольшее определяют по графику в течение одной недели. Чем больше К, тем ниже эффективность лечения и тяжелей протекает забо-

левание у данного пациента

Прогнозирование обострений обструкции. Субъективные и объектив-

ные ощущения бронхоспазма не совпадают во времени. На графике пикфлоуметрического исследования регистрируется снижение наилучшего показателя ПСВ или появление «утреннего провала» за несколько дней до появления объективных симптомов бронхообструкции. Это дает возможность врачу предупредить развитие обструкции.

Оценка степени реактивности бронхов. По данным пикфлоуметрии признаком синдрома гиперреактивности бронхов является снижение утренних показателей ПСВ по сравнению с вечерними более, чем на 20%, что получило название «утреннего провала».

Определение обратимости бронхиальной обструкции (БО) проводится с использованием β2-агониста быстрого действия (беротек, сальбутамол) по формуле

БО=(ПСВ2 - ПСВ1) : ПСВ1 ×100%; где ПСВ1 – значение перед проведением теста, ПСВ2 – это показания пик-

флоуметра через 15 мин после ингаляции β2-агонистом.

При значении БО>25% степень обратимости бронхиальной обструкции высокая (значительная), при БО=15-24% - средняя (умеренная), при БО=10-14 – низкая (незначительная), при БО<10% регистрируется отсутствие обратимости обструкции.

Для оценки эффективности лечения бронходилятаторами и ингаляци-

онными глюкокортикоидами измеряют ПСВ до и после приема препарата. Если после приема препарата, ПСВ составляет менее 80% от должного и регистрируется отклонение суточных колебаний ПСВ более 20% («утренний провал»), то необходимо проведение более активной терапии или госпитализация в специализированное отделение.

Для диагностики профессиональной бронхиальной астмы анализируют двухнедельный или месячный график ПСВ. При наличии профессиональной патологии отмечается четкое увеличение ПСВ в выходные и праздничные дни и его снижение на протяжении рабочей недели.

Для идентификации факторов, провоцирующих бронхоспазм, ПСВ из-

меряют каждые 2 часа, и на графике отмечают все то, что (по мнению пациента) может влиять на состояние его здоровья (прием пищи, физическая и эмоциональная нагрузка, контакт с аллергеном, изменения погоды и прочее). По изменению кривой определяют негативные факторы бронхообструкции, что в дальнейшем позволит корректировать образ жизни пациента.

222

2.5.4. ИНВАЗИВНЫЕ И НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

По уровню достоверности, комфорта и безопасности для больного диагностические инструментальные исследования дыхательной системы можно условно разделить на неинвазивные и инвазивные.

Неинвазивные методы исследования

Набольшее распространение и диагностическое значение в медицинской практике имеют рентгенологические методы, позволяющие выявить заболевание, провести дифференциальную диагностику, являются надежным ориентиром в оценки динамики заболевания и эффективности лечения, а также определяют показания к оперативному вмешательству.

Рентгеноскопия позволяет изучить легкие в процессе дыхания, оценить движения диафрагмы и синусов. Однако в настоящее время рентгеноскопия используется реже, поскольку данная методика субъективна в трактовке изменений, затруднено сравнительное динамическое наблюдение, а также выше лучевая нагрузка (по сравнению с рентгенографией).

Рентгенография – основной и более объективный метод исследования, позволяющий анализировать особенности легочной паренхимы, сосудистой и интерстициальной структуры (легочной рисунок), корней легких. Данный метод позволяет с достаточной точностью диагностировать и интерпретировать незначительные изменения прозрачности легочной ткани.

Рентгеновская томография - рентгенологический метод, с помощью которого получают серию рентгенограмм, каждая из которых представляет срез легкого на различной глубине. Срезы производят на расстоянии 0,5-1 см друг от друга в пораженной области. Срезы позволяют идентифицировать изменения единичных кальцифицированных узлов, отличить прикорневую аденопатию от расширения легочных артерий, выявить каверны в патологическом очаге, диагностировать образования в средостении, что не может выявить обычная рентгенография.

Компьютерная томография обеспечивает информацию о небольших и труднодоступных образованиях в легких, не видимых при обычном рентгенобследовании. Метод основан на измерении степени ослабления пучка излучений, последовательно перемещающегося вокруг объекта исследования, проходя через его тонкий срез. Особенно информативна при поражении плевры, увеличении прикорневых, паратрахеальных и субкорнеальных узлов, идентификации небольших узлов в паренхиме легких.

Метод легочной сцинтифотографии основан на введении радиоак-

тивных изотопов (технеция, галлия, ксенона, индия) в организм и последующей оценкой их накопления и распределения в органах грудной клетки, что регистрируется с помощью специальных сканирующих аппаратов. На сцинтифотограмме отображается положение, размер и форма органов, содержа-

223

щих радиоактивные частицы. Сцинтифотография легких позволяет оценить перфузионные свойства, пролиферативную активность интерстиция, выявить воспалительные и неопластические очаги, патологическое поражение лимфатических узлов.

Магнитно-резонасная томография – метод, основанный на регистра-

ции определенных радиоволн от намагниченных протонов атомного химического элемента. Частота отраженных радиоволн отражает плотность протонов водорода в тканях исследуемого органа. Метод магнитного резонанса позволяет выявить инфильтрацию легочной ткани, бронхоэктазы, полостные образования, содержащие газ и жидкость, медиастинальные опухоли, увеличенные лимфатические узлы различных групп, контуры трахеи, бронхов и сосудов, оценить структурность корней легкого.

Инвазивные методы исследования

Бронхоскопия – инструментальный метод визуализации трахеобронхиальных путей с использованием гибких волоконно-оптических бронхоскопов.

Сдиагностической целью проведение бронхоскопии позволяет провести осмотр трахеи и бронхов, выполнить пункционную биопсию слизистой оболочки бронха и трансбронхиальную биопсию прилежащих тканей (легкого, лимфатических узлов), взять содержимое дыхательных трубок на разных уровнях для цитологического и бактериологического исследования, установить визуально источник и причину легочного кровотечения.

Слечебной целью через бронхоскоп, можно провести промывание бронхов (лаваж), разжижение и отсасывание секрета из просвета бронхов, введение лекарственных препаратов, удаление инородных тел.

Проведение бронхоскопии показано больным с кровохарканьем неясной этиологии, бронхоэктазами, опухолью бронхов, абсцессом легких, туберкулезом, бронхиальными свищами, инородными телами трахеи и бронхов, саркаидозом.

Бронхография – контрастный метод исследования воздухопроводящих путей, когда рентгенконтрастное вещество обволакивает бронхиальное дерево, и на рентгенограмме контуры четко визуализированы. Бронхография показана для диагностики аномалий развития бронхиального дерева, бронхоэктазов, бронхолегочных кист, злокачественных и доброкачественных опухолей бронхов и легких, абсцессов легкого, туберкулеза, состояний после операций на бронхах и легких.

Бронхотомография – метод одномоментного контрастирования бронхиального дерева и послойного рентгенологического исследования, т.е. сочетание бронхографии с томографией. Проведение бронхотомографии целесообразно при необходимости исследования бронхиального дерева и легочной ткани.

Бронхокинематография – метод исследования, сочетающий бронхографию с рентгенкинематографией. Преимущества метода заключается в получении бронхограмм в разные периоды заполнения бронхов контрастом.

224

Метод позволяет оценить изменения размеров и формы бронхов (расширение, сужение, деформация), очертаний бронхов (четкие, ровные, нечеткие, неровные), дефектов наполнения бронхов (круглые, овальные, четкие, нечеткие), расположения бронхов (сближение, смещение, перемещение), функциональной характеристики (эластичность, ригидность).

Плевральная пункция (плевроцентез) – прокол париетальной плевры с диагностической и лечебной целью.

Проведение плевроцентеза показано больным с экссудативным плевритом, эмпиемой плевры, гидротораксом различной этиологии, опухолью плевры, внутриплевральным кровотечением. С диагностической целью проводят последующее цитологическое исследование плевральной жидкости (транссудата или экссудата), а с лечебной целью проводят эвакуацию содержимого плевральной полости, промывание антисептическими растворами и введение антибактериальных препаратов.

Ангиопульмонография – метод контрастного исследования сосудистого русла легких. Введение контраста (диодотраст, трионак и др.) посредством инвазии тонкого длинного катетера возможно в периферические вены, правые отделы сердца, легочную артерию. Метод позволяет оценить функциональное и анатомическое состояние сосудов легких при врожденных и приобретенных аномалиях развития легких, бронхов, сосудов, хроническом деформирующем бронхите, бронхоэктазах, тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, артериовенозных аневризмах. Противопоказано проведение ангиопульмонографии больным с бронхиальной астмой, почечной, печеночной и сердечной недостаточностью.

Плеврография – метод введения в плевральную полость контрастного вещества с последующей рентгенографией.

Медиастиноскопия и медиастинотомия - методы осмотра и пункции лимфатических узлов средостения. Информативность метода обусловлена тем, что лимфа в узлы поступает из легких, и лимфатические узлы становятся маркерами патологических легочных процессов. Данные методы показаны как диагностическое исследование при подозрении на опухоли средостения, туберкулез, лимфогранулематоз, саркоидоз трахеобронхиальных узлов.

Биопсия легких. Для уточнения окончательного диагноза применяют открытую и закрытую биопсию легких. К помощи открытой биопсии, сопровождающейся торакотомией, прибегают как к заключительному диагностическому этапу. Закрытую биопсию легких разделяют на трансбронхиальную (с помощью бронхоскопа) и аспирационную (если очаг небольшой и/или недоступен бронхоскопу, биоптат получают при проведении прямой иглобиопсии с последующим цитологическим исследованием).

Инструментальные методы диагностики патологии бронхолегочной системы и ФВД важны для установления и дифференцирования различных синдромов вентиляционных нарушений.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

225

1.Диагностическое значение появления в мокроте спиралей Куршмана, кристалов Шарко-Лейдена и эозинофилов?

2.Объясните происхождение появления в мокроте пробок Дитрихта, эластических волокон. Чем пробки Дитрихта отличаются от «чечевичек» или включений в виде «рисовых зерен»?

3.Спирографическое исследование: цель, методика, диагностическое значение.

4.Основные показатели внешнего дыхания (легочной объем, вентиляция легких, бронхиальной проходимости), их нормы.

5.Типы вентиляционных нарушений: обструктивный, рестриктивный, смешанный; их диагностическое значение.

6.Назовите признаки обструктивного типа нарушения вентиляции лег-

ких.

7.Назовите признаки рестриктивного типа нарушения вентиляции лег-

ких.

8.Пневмотахометрия: цель, методика, диагностическое значение.

9.Пикфлоуметрия: показания, методика, нормативы и диагностическое значение.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1.Назовите патологические формы грудной клетки:

A.Астеническая, рахитическая, гиперстеническая

B.Гиперстеническая, ладьевидная, сколиотическая

C.Эмфизематозная, рахитическая, астеническая

D.Эмфизематозная, рахитическая, паралитическая

E.Воронкообразная, ладьевидная, астеническая

2.Увеличение объема одной половины грудной клетки наблюдается при:

A.Пневмонии

B.Экссудативном плеврите

C.Эмфиземе легких

D.Пневмосклерозе

E.Ателектазе легкого

3.Для какой формы грудной клетки характерно: тупой эпигастральный угол, горизонтальное расположение ребер, расширение верхней половины грудной клетки?

A.Астенической

B.Гиперстенической

C.Эмфизематозной

D.Паралитической

E.Рахитической

4.Ослабление голосового дрожания наблюдается при:

A.Инфаркте легкого

226

B.Пневмонии

C.Пневмотораксе

D.Бронхите

E.Абсцессе легкого

5.Голосовое дрожание не проводится при:

A.Обтурационном ателектазе

B.Компрессионном ателектазе

C.Пневмонии

D.Бронхите

E.Абсцессе легкого

6.У больного левая половина грудной клетки увеличена в размере, отстает в акте дыхания; голосовое дрожание не проводится. Дыхание поверхностное. Число дыхательных движений - 32 в минуту. Ваше диагностическое предположение?

A.Пневмония

B.Пневмоторакс

C.Эмфизема легких

D.Абсцесс легкого

E.Бронхиальная астма

7.Над грудной клеткой слева по задней поверхности от VII ребра книзу определяется тупой перкуторний звук. Диагностическое предположение?

A.Пневмоторакс

B.Абсцесс легкого

C.Компрессионный ателектаз

D.Каверна легкого

E.Гидроторакс

8.При перкуссии легких над всей поверхностью, больше по передней поверхности, определяется коробочный звук. Ваше диагностическое предположение.

A.Каверна в легком

B.Пневмоторакс

C.Эмфизема легких

D.Обтурационный ателектаз легких

E.Экссудативный плеврит

9.При какой патологии над грудной клеткой перкуторно определяется звук «треснувшего горшка»?

A.Пневмония

B.Бронхит

C.Пневмосклероз

D.Открытый пневмоторакс

E.Ателектаз легкого

227

10.У больного наблюдается отставание правой половины грудной клетки в дыхании и усиление голосовое дрожания. Перкуторно – тимпанический звук. Диагностическое предположение?

A.Эмфизема легких

B.Полость в легком

C.Пневмоторакс

D.Уплотнение легочной ткани

E.Гидроторакс

11.У больного левая половина грудной клетки не принимает участие в акте дыхания, увеличенная, голосовое дрожание не определяется; перкуторно определяется тимпанический звук. Диагностическое предположение?

A.Эмфизема легких

B.Гидроторакс

C.Пневмоторакс

D.Пневмония

E.Ателектаз легкого

12.Что может служить причиной ослабления везикулярного дыхания?

A.Выраженное ожирение

B.Компрессионный ателектаз

C.Скопление жидкости в плевральной полости

D.Повышенная воздушность легких

E.Все перечисленное верно

13.Жесткое дыхание выслушивается при:

A.Сухом плеврите

B.Бронхиальной астме

C.Абсцессе легких

D.Бронхите

E.Воспалении легких

14.Назовите место образования влажных хрипов:

A.Голосовая щель

B.Плевральная полость

C.Альвеолы

D.Полость в легком

E.Все ответы верны

15.Везикулярное дыхание с удлиненным выдохом выслушивается при:

A.Пневмотораксе

B.Экссудативном плеврите

C.Воспалении легких

D.Бронхиальной астме

E.Сухом плеврите

16.Патологическое бронхиальное дыхание выслушивается при:

A.Пневмонии (стадия разрешения)

228

B.Обтурационном ателектазе

C.Бронхиальной астме

D.Экссудативном плеврите

E.Наличия полости в легком

17.Металлическое дыхание выслушивается при:

A.Пневмогидротораксе

B.Абсцессе легкого

C.Эмфиземе легкого

D.Открытом пневмотораксе

E.Опухоли легкого

18.Крепитация выслушивается при;

A.Пневмонии (I и III стадии)

B.Пневмонии (II стадия)

C.Бронхите

D.Пневмотораксе

E.Бронхиальной астме

19.У больного 32 лет после травмы грудной клетки появилась кратковременная острая боль, которая потом сменилась одышкой. Объективно: над правым легким определяется ослабление голосового дрожания, перкуторно – тимпанический звук, аускультативно – дыхание не прослушивается. Ваше диагностическое предположение?

A.Эмфизема легких

B.Пневмоторакс

C.Бронхиальная астма

D.Бронхит

E.Экссудативный плеврит

20.Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, в правой подключичной области перкуторно определяется тимпанический звук и выслушивается амфорическое дыхание. Ваше диагностическое предположение?

A.Бронхит

B.Экссудативный плеврит

C.Пневмоторакс

D.Эмфизема легких

E.Абсцесс легкого

21.Положение больного вынужденное: сидит, упираясь руками о край стула. Объективно: коробочный звук и ослабленное везикулярное дыхание, над всей поверхностью легких выслушиваются свистящие хрипы. Ваше диагностическое предположение?

A.Рак легкого

B.Бронхит

C.Эмфизема легких

D.Бронхиальная астма

E.Абсцесс легкого

229

22.У больного 30 лет над левой половиной грудной клетки в IV-Х межреберье определяется притупленный тимпанический звук, ослабленное везикулярное дыхание, крепитация. Ваш предположительный диагноз

A.Абсцесс легкого

B.Инфаркт легкого

C.Пневмония (1 стадия)

D.Отек легких

E.Пневмоторакс

23.Больной Б., 23 лет. Жалобы на кашель с выделением «ржавой» мокроты, одышку, повышение температуры. Объективно: слева в подлопаточной и аксиллярной областях усиление голосового дрожания. Перкуторно – тупой звук; аускультативно – бронхиальное дыхание, мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы. О каком заболевании можно думать?

A.Бронхит

B.Пневмония (стадия разгара)

C.Пневмония (начальная стадия)'

D.Абсцесс легкого

E.Бронхиальная астма

24.Выявление в мокроте атипичных клеток является признаком:

A.Хронического бронхита

B.Пневмонии

C.Плеврита

D.Бронхиальной астмы

E.Рака легкого

25.Выявление в мокроте спиралей Куршмана является признаком:

A.Абсцесса легкого

B.Пневмонии

C.Плеврита

D.Бронхиальной астмы

E.Рака легкого

26.Для экссудата характерно:

A.Относительная плотность 1,020

B.Содержимое белка больше 30 г/л

C.А/Г коэффициент 0,5

D.Прозрачность

E.Все перечисленное

27.Что характерно для плеврального выпота?

A.Ослабление или отсутствие голосового дрожания

B.Одышка

C.Дыхание резко ослаблено

D.Рентгенологически – уровень жидкости в плевральном синусе

E.Все ответы верны

28.Для какого заболевания характерно выявление в мокроте тетрады Эрлиха?

A.Хронического бронхита

230