ЭКГ-признаки левопредсердного ритма (рис. 3.56, б)
– отрицательный зубец Р в отведениях ІІ, ІІІ, aVF, V3-V6, возможен отрицательный зубец Р в отведениях І, aVL, V4-V6;
– интервал P-Q 0,12 сек;
–положительный зубец Р в отведении aVR;
–зубец Р двухфазный (±, "щит-на-меч") в отведении V1.
Ритм коронарного синуса (нижнепредсердный ритм) – ритм, обуслов-
ленный активацией группы клеток, которые находятся в области коронарного синуса.
ЭКГ-признаки ритма коронарного синуса (рис.3.56, в):
–отрицательный зубец Р в отведениях II, IIІ, aVF;
–положительный зубец Р в отведении aVR;
–двухфазный или сглаженный зубец Р в отведениях V1-V6;
–интервал P-Q < 0,12 сек.
Рис. 3.56. Формирование ЭКГ предсердного ритма:
а – правопредсердный ритм; б – левопредсердный ритм; в – нижнепредсердный ритм (ритм коронарный синуса)
Узловой – ритм, при котором источником возбуждения становится водитель ритма ІІ порядка (атриовентрикулярное соединение)
Общие ЭКГ-признаки узлового ритма:
–ЧСС = 30-60 в мин. (для пассивных ритмов), ЧСС > 60 в минуту (для активных ритмов);
–изменение положения и полярности зубца Р.
ЭКГ-признаки узлового ритма с преждевременным возбуждением предсердий (нижнепредсердный ритм) (рис. 3.57 а):
–отрицательный зубец Р в отведениях ІІ, ІІІ, aVF, V1-V3;
–положительный зубец Р в отведении aVR;
–сглажен зубец Р в отведениях І, V4-V6;
–интервал PQ < 0,12 сек;
–ЧСС = 50-60 в мин.
ЭКГ-признаки узлового ритма с одновременным возбуждением предсердий и желудочков (рис. 3.57, б):
–зубец Р отсутствует во всех отведениях, потому что сливается с комплек-
сом QRS;
–ЧСС = 50-60 в мин.
ЭКГ-признаки узлового ритма с преждевременным возбуждением желудочков (рис. 3.57, в, г):
–отрицательный зубец Р возникает за неизмененным комплексом QPS или за зубцом Т в отведениях ІІ, ІІІ, aVF;
–интервал Q-P < 0,2 с;
–ЧСС = 30-60 в мин.
Идиовентрикулярный (желудочковый) – ритм, при котором источни-
ком возбуждения является водитель ритма ІІІ порядка, то есть ножки пучка Гиса.
ЭКГ-признаки идиовентрикулярного ритма (рис. 3.58):
–ЧСС 40 (30-40, 15-30) в мин.;
–расширение (> 0,12 с) и деформация комплекса QRS;
–отсутствует закономерная связь зубца P и комплекса QRS;
–появление зубца P чаще комплекса QRS;
–интервал R-R больше интервала P-P (R-R > P-P).
Рис. 3.57. Формирование ЭКГ узлового ритма:
а – узловой ритм с преждевременным возбуждением предсердий; б – узловой ритм с одновременным возбуждением предсердий и желудочков; в, г – узловой ритм с прежде-
временным возбуждением желудочков.
Рис. 3.58. Формирование ЭКГ идиовентрикулярного ритма.
Миграция водителя ритма – аритмия, обусловленная постоянным перемещением источника ритма от синусового узла к атриовентрикулярному соединению и назад.
ЭКГ-признаки миграции водителя ритма (рис. 3.59):
–чередование разной формы, амплитуды и полярности зубца Р;
–изменение длительности интервала P-Q;
–нечетко выражены колебания интервала R-R;
–комплекс QPS не изменен.
Рис. 3.59. Формирование ЭКГ миграции водителя ритма.
3. ЭКТОПИЧЕСКИЕ (ГЕТЕРОТОПНЫЕ) АРИТМИИ, ВЫЗВАННЫЕ ПОВЫШЕНИЕМ ВОЗБУДИМОСТИ МИОКАРДА
Экстрасистолия – преждевременное внеочередное возбуждение сердца, обусловленное повышенной возбудимостью его миокарда, возникает на фоне основного ритма.
Общие признаки экстрасистолии:
1. Преждевременное возбуждение (комплекс QRS увеличенной амплитуды).
2. Укорачивание предэкстрасистолического интервала (интервала сцепления P-P' или R-R')
3.Удлинение постэкстрасистолического интервала (компенсаторная пауза
R'-R).
Экстрасистолы различают по локализации (синусовые, предсердные, узловые, желудочковые, монотопные, политопные), по времени появления (ранние, поздние) и регулярности (одиночные, спаренные, групповые, аллоритмы).
ЭКГ-признаки синусовой экстрасистолии (рис. 3.60, а):
–преждевременное возбуждение (комплекс QRS);
–укорачивание интервала P-P';
–комплекс QRS не изменен;
–компенсаторная пауза отсутствует или неполная.
ЭКГ-признаки предсердной (нижнепредсердной) экстрасистолии (рис.
3.60, б):
–преждевременное возбуждение (комплекс QRS не изменен);
–укорачивание интервала P-P';
–изменение полярности и локализации зубца Р.
–неполная компенсаторная пауза (< 2R-R').
ЭКГ-признаки узловой экстрасистолии (рис.3.60 б, в, г)
–преждевременное возбуждение (комплекс QRS);
–амплитуда комплекс QRS не изменена;
–зубец Р изменен:
–отрицательный в отведениях ІІ, ІІІ, aVF – нижнепредсердная экстрасистолия;
–отсутствует – среднеузловая экстрасистолия;
–отрицательный, появляющийся за комплексом QRS – нижнеузловая экстрасистолия.
–компенсаторная пауза:
–неполная (< 2R-R);
–полная (= 2R-R – для стволовой экстрасистолии).
333
ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолии (рис. 3.60, д):
–преждевременное возбуждение (комплекс QRS).
–отсутствует зубец Р.
–деформация и расширение комплекса QRS (> 0,12c).
–компенсаторная пауза – полна (= 2R-R).
–дискордантность сегмента ST и зубца T.
Монотопная экстрасистолия (из одного источника возбуждения) – все экстрасистолические комплексы одинаковы по форме (рис. 3.60, ж).
Политопная экстрасистолия – экстрасистолы возникают из разных участков миокарда: синусового узла, предсердий, желудочков и т. д. (рис. 3.60,
е).
Ранняя экстрасистола – экстрасистола, появляющаяся в первой третьи диастолы (рис.3.60, з).
Поздняя экстрасистола – экстрасистола, появляющаяся во второй половине диастолы (рис. 3.60, з).
Аллоритмы – ритмы с определенной закономерностью появления экстрасистолий: бигеминия (каждая вторая), тригеминия (каждая третья), квадригеминия (каждая четвертая) (рис. 3.61).
Рис. 3.60. Формирование ЭКГ при экстрасистолиях:
а – синусовая; б – предсердная (нижнепредсердная); в – среднеузловая; г – нижнеузловая; д – желудочковая; е – групповая политопная; ж – спаренная монотопная; з – ранняя (Е') и поздняя (Е").
Рис. 3.61. Формирование ЭКГ при аллоритмах:
а – бигеминия; б – тригеминия; в – квадригеминия; г – групповая экстрасистолия.
Пароксизмальная тахикардия (ПТ) – сердечный ритм, характеризую-
щийся внезапным началом и внезапным окончанием приступа увеличения частоты сердечных сокращений (от 140 до 250 в мин.) при сохраненном правильном ритме.
ЭКГ-признаки пароксизмальной тахикардии:
–ЧСС = 140-220 в минуту;
–правильный ритм (R-R = R-R);
–внезапные начало и конец.
ЭКГ-признаки суправентрикулярной ПТ (рис. 3.62):
–ЧСС = 140-250 в минуту и больше;
–изменение полярности зубца Р или его отсутствие;
–не изменен комплекс QRS;
–интервал R-R (0,04 c).
ЭКГ-признаки желудочковой ПТ (рис.3.62)
–ЧСС = 140-220 в минуту;
–зубец Р отсутствует;
–деформация комплекса QRS;
–дискордантность сегмента ST и зубца T.
Рис. 3.62. Формирование ЭКГ при пароксизмальной тахикардии: а – суправентрикулярная; б – желудочковая.
Трепетание предсердий – аритмия, характеризующаяся нарушением возбудимости, автоматизма и сократительной способности миокарда предсердий с частотой возбуждения предсердий 250-400 в минуту (рис. 3.63).
ЭКГ-признаки трепетания предсердий:
–исчезновение зубца Р;
–появление "пилообразных" F-волн в отведениях ІІІ, aVF, V1-V2 с частотой
250-400 в мин.;
–кратность F-волн комплекса QRS (2:1, 3:1, 4:1 и так далее);
–неизменен комплекс QRS;
–правильная форма трепетания интервалы R-R одинаковы;
–неправильная форма трепетания интервалы R-R – разные.
Мерцание (фибрилляция) предсердий – аритмия, характеризующася нарушением автоматизма, возбудимости и сократимости миокарда предсердий с частотой (350-700 в мин.), беспорядочным (хаотическим) возбуждени-
335
ем отдельных мышечных волокон предсердий, каждое из который является своеобразным эктопическим очагом возбуждения (рис. 3.63)
ЭКГ-признаки фибриляции предсердий:
–отсутствие зубца Р;
–наличие беспорядочных f-волн в отведениях ІІІ, aVF, V1 с частотой 350-700 в минуту (длительность f-волны от 0,04 с до 0,12 сек);
–ритм неправильный (разные интервалы R-R).
–разная амплитуда комплексов QRS.
Различают фибрилляции предсердий:
а) крупноволновую (амплитуда f-волны>5 мм с частотой 350-450 в минуту); б) средневолновую (амплитуда f-волны = 2 мм с частотой 450-550 в минуту); в) крупноволновую (амплитуда f-волны -2мм с частотой 550-700 в минуту).
Трепетание желудочков – аритмия, обусловленная нарушением возбудимости, автоматизма и сокращения миокарда желудочков, часто развивается на фоне желудочковой пароксизмальной тахикардии (рис.3.63).
ЭКГ-признаки трепетания желудочков:
–ЭКГ имеет вид синусоиды;
–деформация желудочкового комплекса QRS, слияния его начальной и конечной частей;
–отсутствие изолинии (ТР);
–отсутствие сегмента ST и зубцов T и P;
–ЧСС = 200-300 в минуту.
Мерцание желудочков (фибрилляция желудочков) – нарушение ритма, характеризующееся частым (200-500 в мин.) беспорядочным нерегулярным сокращением отдельных мышечных волокон желудочков, обусловлено асинхронной электрической активностью отдельных мышечных волокон (рис.
3.63).
ЭКГ-признаки фибрилляции желудочков:
–отсутствует дифференцирование всех зубцов, ЭКГ в виде мелко- и крупноволновой линии.
–ЧСС около 200-500 в мин.
Рис. 3.63 Формирование ЭКГ при трепетании и фибрилляции миокарда:
а – трепетание предсердий; б – фибрилляция предсердий; в – трепетание желудочков; г – фибрилляция желудочков; д – переход трепетания и фибрилляции желудочков в асистолию.
ІІ . НАРУШЕНИЕ ПРОВОДИМОСТИ
Синоаурикулярная блокада – нарушение проводимости импульсов от синусового узла к предсердиям.
ЭКГ-признак синоаурикулярной блокады (рис. 3.64, а):
–периодическое выпадение одного сердечного цикла P-QRS;
–пауза = 2R-R, реже < 3R-R или < 4R-R;
–пауза = 2P-P, реже < 3P-P или < 4P-P.
Внутрипредсердная блокада – нарушение проводимости по миокарду предсердий.
ЭКГ-признаки внутрипредсердной блокады (рис. 3.64, б):
–увеличение длительности зубца Р>0,11-0,12 сек в отведениях І, ІІ, ІІІ;
–расщепление и зазубрение зубца Р;
–уменьшение амплитуды зубца Р.
Дополнительные критерии:
– независимые два ритма или предсердная (ІІІ степени) диссоциация: синусовый ритм в соединении с дополнительным отрицательным зубцом Р.
Рис. 3.64. Формирование ЭКГ при блокадах сердца:
а – синоаурикулярная блокада; б – внутрипредсердная блокада; в – атриовентрикулярная блокада І степени; г – атриовентрикулярная блокада ІІ степени (I тип Мобитц І); д
– атриовентрикулярная блокада ІІ степени (ІІ тип Мобитц ІІ); е – атриовентрикулярная блокада ІІ степени (ІІІ тип); ж – полная атриовентрикулярная блокада ІІІ степени.
Предсердно-желудочковая (АВ-блокада) – нарушение проводимости импульсов от предсердий к желудочкам.
І степень – увеличение интервала P–Q>0,2 c (0,21-0,35 cек) при сохранении правильного ритма и длительности зубца Р без деформации желудочкового комплекса (рис. 3.64, в).
ІІ степень – выпадение отдельных комплексов QRS.
ЭКГ-признаки АВ-блокады ІІ степени І типа (Мобитц І) с периодами Венкебаха-Самойлова (рис. 3.64, г):
–постепенное увеличение интервала P–Q с последующим выпадением комплекса QRS (периоды Венкебаха-Самойлова);
–после паузы возобновляется интервал P–Q;
–повторение периодов Венкебаха-Самойлова (P'-P'').
ЭКГ-признаки АВ-блокады ІІ степени ІІ типа (Мобитц ІІ) (дистальный тип) (рис.3.64, д):
–интервал P-Q постоянный или продленный;
–выпадение комплекса QRS регулярное или беспорядочное в соответствии P:QRS = 2:1, 3:2, 4:3;
–пауза равняется 2R-R;
–комплекс QRS может быть зазубрен.
ЭКГ-признаки АВ-блокады ІІ степени ІІІ типа – АВ-блокада высокой степени (проксимальный тип) (рис. 3.64, е):
–выпадение каждого 2-го или двух-трех комплексов подряд в соответствии P:QRS = 2:1, 3:1, 4:1;
–выраженная брадикардия;
–комплекс QRS может быть зазубрен;
–ритм неправильный.
ІІІстепень – полная диссоциация предсердного и желудочкового ритма с частотой желудочковых комплексов 30-40 в мин.
ЭКГ-признаки АВ-блокады ІІІ степени (рис. 3.64, ж):
–одновременное присутствие двух водителей ритма: предсердного и желудочкового;
–интервал P-P с частотой 70-80 в минуту (синусовый), интервал R-R с частотой 20-40 в минуту (желудочковый);
–деформация желудочкового комплекса QRS;
–различают два вида: проксимальный с ЧСС>40 в минуту и
дистальный с ЧСС<40 в минуту.
Внутрижелудочковая блокада (блокада ножек предсердно-желудочкового
пучка Гиса)
ЭКГ-признаки блокады левой ножки предсердно-желудочкового пучка Гиса (рис.3.65):
–высокий зазубренный с широким верхним "плато" зубец R в отведениях I, aVL, V5-V6;
–глубокий и широкий зубец S в отведениях ІІІ, aVF, V1-V2;
–комплекс QRS расширен (> 0,12 c) и деформирован;
–дискордантность сегмента ST и зубца T;
–ЭОС отклонена налево (RІ/SІІІ);
–переходная зона смещена справа (V2);
– время внутреннего отклонения в отведениях V5-V6 0,08 с.
Рис. 3.65. Формирование ЭКГ при блокаде левой ножки пучка Гиса.
ЭКГ-признаки блокады правой ножки предсердно-желудочкового пучка Гиса (рис. 3.66):
–увеличение амплитуды зубца R в отведениях ІІІ, aVF, V1-V2;
–расширение и деформация комплекса QRS в отведениях V1-V2, ІІІ, aVF по ти-
пу буквы "М" = "rSR";
–глубокий и широкий, закругленный зубец S в отведениях I, aVL, V5- V6;
–расширен комплекс QRS (> 0,12 с);
–дискордантность сегмента ST и зубца T в отведениях ІІІ, aVF, V1-V2;
–отклонение ЭОС вправо (RІІІ/SІ);
–переходная зона смещена влево (V4-V5).
Рис. 3.66. Варианты формирования ЭКГ при блокаде правой ножки пред- сердно-желудочкового пучка Гиса.
ІІІ. СИНДРОМЫ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ
Синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта – синдром преждевременного возбуждения желудочков, обусловленное проведением импульсов по дополнительным (аномальным) проводящим путям (пучок Кента) от предсердий к желудочкам, минуя АВ-соединения на пучок Гиса.
339
ЭКГ-признаки синдрома Вольффа-Паркинсона-Уайта (рис. 3.67):
–укорачивание интервала P-Q (P-R) < 0,12 сек (0,08-0,11 сек);
–образование -волны в начальной части комплекса QRS;
–деформация и расширение комплекса QRS (0,1-0,13 сек);
–дискордантность сегмента ST и зубца T, изменение полярности зубца Т;
Рис. 3.67. Формирование ЭКГ при синдроме Вольффа-Паркинсона-Уайта.
Синдром Кларка-Леви-Критеску – синдром, преждевременного возбуждения желудочков, обусловленное проведением импульсов по дополнительным (аномальным) проводящим путям Джеймса от предсердий через атриовентрикулярное соединение к желудочкам.
ЭКГ-признаки синдрома Кларка-Леви-Критеску (рис. 3.68):
–укорачивание интервала P-Q (< 0,12 сек);
–отсутствие -волны;
–комплекс QRS не изменен;
–суправентрикулярная тахикардия.
Рис. 3.68. Формирование ЭКГ при синдроме Кларка-Леви-Критеску.
3.4.2. ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Одним из современных неинвазивных методов обследования больных с патологией сердечно-сосудистой системы является эхокардиография.
Эхокардиография (эхоКГ) – это метод, в основе которого лежит использование ультразвуковых волн для исследования анатомофункциональных структур сердца.
Физические основы метода. Звук – это механическое распространение волн в упругой среде (твердой, жидкой, газовой), сопровождающееся чередованием областей повышенного и пониженного давления.
