Учебник ПВМ - 2013

Таблица 2.32. Изменение везикулярного дыхания

Продолжение таблицы 32

181

Продолжение таблицы 32

Продолжение таблицы 32

182

Сухие хрипы выслушиваются в обе фазы дыхания, причем, при наличии в бронхах вязкого секрета хрипы лучше выслушиваются на вдохе, а при стенозе бронхов – громче на выдохе. Отличительной особенностью сухих хрипов является их длительность по сравнению с влажными хрипами. Сухие хрипы неоднородные, они различаются по высоте, громкости и тембру, а также по распространенности.

По высоте, тембру, звуковым ощущениям и механизму возникновения сухие хрипы делятся на низкие и высокие. Низкие (басовые, жужжащие) хрипы (rhonchi sonori), обусловлены сужением или колебанием вязкой мокроты в бронхах среднего и крупного калибра. При разрастании фиброзной ткани в стенках бронхов, снижении эластичности и уплотнении легочной ткани (пневмосклероз) над поверхностью легких, можно выслушать гудящие хрипы (подобно «гулу ветра в проводах»). Высокие (дискантовые или свистящие) хрипы (rhonchi sibilantes) обусловлены сужением просвета и поражением мелких бронхов (бронхиальная астма, бронхиолиты, бронхоспазм).

По распространенности сухие хрипы могут быть тотальными (бронхиальная астма), неравномерными (бронхиты) или очаговыми (туберкулез, опухоль бронхов); по количеству – от единичных (туберкулез, опухоль) до рассеянных на всем протяжении легких (бронхиальная астма, бронхиты). Интенсивность сухих хрипов зависит от обширности поражения бронхов, глубины их расположения и силы дыхания.

183

Влажные хрипы (rhonchi humidi) – побочные дыхательные шумы, возникающие в бронхах и полостях (кавернах) при наличии в них жидкого или полужидкого патологического секрета (мокрота, кровь, экссудат, гной).

Возникновение влажных хрипов обусловлено следующими причинами: наличием в бронхах и патологических очагах легких жидкого или полужидкого секрета (мокрота, гной, кровь); скоплением в бронхах полужидкого секрета (мокрота, гной).

Воснове возникновения влажных хрипов, независимо от причин, лежат следующие механизмы (рис. 2.11):

– в момент прохождения воздуха через жидкий секрет бронхов или каверн, на его поверхности образуются пузырьки воздуха, которые лопаются, образуя характерный звук треска или «кипения воды»;

– при наличии полужидкого секрета в бронхах, воздух, проходя по бронхам, выдувает впереди себя полужидкую пленку секрета, которая натягивается, истончается и лопается, образуя аускультативный звук, подобный треску.

Вобоих случаях аускультативные звуки в виде «кипения воды», треска, «бульканья» и «лопанья пузырьков» являются влажными хрипами. Влажные хрипы выслушиваются в обе фазы дыхания, несколько громче на вдохе. Влажные хрипы по звуковым ощущениям более разнообразны, их характер зависит от диаметра бронхов или каверны, особенностей секрета, локализации (глубины и распространенности) патологического секрета, скорости поступления воздуха и состояния окружающих тканей.

Взависимости от диаметра бронхов различают мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые влажные хрипы. Мелкопузырчатые хрипы –

тихие, высокие, короткие (rhonchi subtilovesiculares humidi, s.murmur bronchiale)

образуются при поражении мелких бронхов и выслушиваются в большом количестве при бронхиолитах, пневмонии в стадии разгара. Среднепузырчатые хрипы – громче, ниже и более продолжительные, чем мелкопузырчатые (rhonchi mediovesiculares humidi) образуются в бронхах среднего калибра и выслушиваются при острых и обстрении хронических бронхитов. Крупнопузырчатые хрипы – громкие, низкие, продолжительные (rhonchi glossovesiculares humidi) образуются в крупных бронхах, бронхоэктазах, полостях легких, сообщенных с бронхами и заполненных жидким секретом. Крупнопузырчатые хрипы характерны для бронхитов, абсцесса легкого, туберкулеза, бронхоэктатической болезни. Хрипы могут выслушиваться в большом количестве как на симметричных участках легких (диффузный бронхит, выраженный застой в легких), так и на ограниченном участке грудной клетки, при наличии полости в легком (абсцесс легкого, опухоль в стадии распада, туберкулезная каверна или бронхоэктазы).

Кроме того, влажные хрипы различают по звучности: звучные (консонирующие), незвучные (неконсонирующие). Звучные влажные хрипы (rhonchi consonori humidi) обусловлены наличием плотной ткани, вокруг бронха с жидким секретом или гладкостенной полостью в легком, за счет лучшего проведения звука и одновременно его резонированием в патологических полостях (бронхопневмония, абсцесс, туберкулез, бронхопневмония). Крупнопузырчатые

184

звучные хрипы называются иначе «полостными». Незвучные влажные хрипы (rhonchi inconsonori humidi) выслушиваются при отеке легких и бронхитах. Дифференциальная диагностика сухих и влажных хрипов представлена в таб-

лице 2.33.

Таблица 2.33. Дифференциальная диагностика влажных и сухих хри-

пов

Крепитация (crepitatio – от лат. «треск») – побочные дыхательные шумы, напоминающие «хруст снега», или «звук разминания волос около уха», возникающие в альвеолах при наличии в них небольшого количества секрета (экссудат, транссудат, кровь). Механизм возникновения крепитации: разлипание и расправление слипшихся альвеол на высоте вдоха (при наличии в них небольшого количества секрета). Звук одновременного разлипания и расправления множества альвеол аускультативно воспринимается как побочный дыхатель-

ный шум – крепитация.

Крепитация выслушивается только на высоте вдоха и является специфическим патогномоничным признаком поражения самой легочной ткани. Причинами крепитации могут быть поражение легочной ткани, сопровождающееся накоплением в альвеолах жидкого секрета (пневмония в начальной стадии (crepitatio indux) и в стадии разрешения (crepitatio redux), очаговый туберкулез, инфаркт легкого, компрессионный ателектаз. При застойных явлениях в легких

185

и начальной стадии отека легких (интерстициальный отек) крепитация выслушивается симметрично в нижних отделах легких.

Физиологическая крепитация может выслушиваться у пожилых лиц в положении лежа за счет физиологического ателектаза (участок легких, длительное время не участвовавший в дыхании находится в спавшем состоянии). Дифференциальная диагностика влажных хрипов и крепитации представлена в таб-

лице 2.34.

Шум трения плевры (affrictus pleuricus)– побочные дыхательные шумы, возникшие в результате трения листков плевры друг о друга.

Механизм возникновения: в физиологических условиях висцеральные и париетальные листки плевры имеют гладкую поверхность и покрыты тонким слоем плевральной жидкости, поэтому при дыхании их движение свободное и бесшумное. Вследствие патологических процессов происходит изменение свойств плевральной жидкости, листки плевры становятся шероховатыми, неровными или сухими, то есть создаются условия для возникновения трения листков плевры. Аускультативно это трение воспринимается как побочный шум – шум трения плевры. Причиной изменения плевры чаще всего может служить воспаление (на плевральных листках откладывается

Таблица 2.34. Дифференциальная диагностика влажных хрипов и кре-

питации

фибрин с последующим образованием утолщений и шероховатостей на их поверхности), формирование рубцов и спаек. Шероховатость плевральных листков может быть обусловлена опухолью плевры, ее токсическим поражением при уремии. Обезвоживание организма, вызванное неукротимой рвотой, диареей, кровотечением также может привести к сухости плевры и стать причиной появления шума.

186

Шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания. Наилучшие места выслушивания – нижние боковые отделы грудной клетки, где самая большая дыхательная экскурсия легких. Характер шума самый различный: от едва слышного и нежного трения, «царапанья», «шелеста бумаги», «хруста снега» до грубого скрипа нового кожаного ремня. Иногда шум трения настолько выражен, что может ощущаться пальпаторно и заметен самому больному. Аускультативные особенности шума трения плевры: выслушивается на ограниченном участке в обе фазы дыхания в виде прерывистого звука, поверхностно расположенного, и характеризуется изменчивостью (то появляется, то исчезает), часто сочетается с болевыми ощущениями при дыхании.

Шум трения плевры по звуковым ощущениям очень близок к влажным хрипам. Поэтому для дифференциальной диагностики шума трения плевры с влажными хрипами используются следующие аускультативные приемы:

надавливание стетоскопом, которое усиливает шум трения плевры и не изменяет хрипы;

покашливание с последующим глубоким вдохом, которое не изменяет шум трения плевры, но изменяет хрипы;

при задержке дыхания после глубокого выдоха, закрыв рот и зажав нос, больного просят «подышать животом», как при брюшном типе дыхания. Движение диафрагмы вызывает скольжение листков плевры и возобновляет или усиливает шум трения плевры (симптом «мнимого дыхания»); влажные хрипы при этом исчезнут, поскольку отсутствует поступление воздуха в дыхательных путях.

Шум трения плевры сохраняется длительное время после перенесенного плеврита в результате рубцового сморщивания или утолщения плевральных листков. Дифференциальная диагностика побочных дыхательных шумов приведена в табл. 2.35.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Аускультация легких: физическое обоснование, методика и диагностическое значение.

2.Основные дыхательные шумы: механизм их образования и характеристки.

3.Изменению основных дыхательных шумов: а) бронхиального, б) везикулярного.

4.Патологическое бронхиальное дыхание, амфорическое и металлическое дыхание, их диагностическое значение.

5.Изменение везикулярного дыхания: усиленное, ослабленное, жесткое, везикулярное дыхание с удлиненным выдохом: их причины, патогенез, характеристика и диагностическое значение.

6.Побочные дыхательные шумы, классификация.

7.Крепитация, причины, патогенез, характеристика и диагностическое значение.

8.Хрипы: классификация, патогенез, характеристика и диагностическое значение.

187

9. Чем отличается крепитация от влажных хрипов и шума трения плевры?

Таблица 2.35. Дифференциальная диагностика побочных дыхательных

шумов

188