Учебник ПВМ - 2013

2.Для бактериологического исследования мокроту собирают в стерильную посуду (чашку Петри);

3.При подозрении на туберкулез мокроту собирают в течение суток, хранят в холодильнике с целью предотвращения аутолиза клеточных элементов и размножения флоры. Допускается сбор утренней мокроты после ингаляции 10%- ным раствором хлорида натрия, 1-3%-ным раствором хлорида натрия (150 г) и гидрокарбоната натрия (10 г) на 1 л воды. Исследованию можно подвергнуть промывные воды бронхов.

4.У больных с подозрением на полостные образования (для измерения суточного количества) мокроту собирают в карманные плевательницы, а затем переливают в мерный сосуд с крышкой и хранят в темном прохладном месте.

5.Во всех случаях на сосуд с мокротой наклеивают сопроводительную этикетку с указанием: Ф.И.О. больного, его возраста, домашнего адреса или отделения, диагноза, цели исследования, фамилии врача и даты.

Макроскопическое исследование мокроты

Макроскопическое исследование мокроты проводится с целью определения ее характера и физических свойств, оценивая следующие показатели: количество (одноразовое и суточное), цвет, запах, консистенцию, слоистость, характер, наличие патологических включений.

Количество мокроты. Количество выделенной мокроты определяется в стеклянной градуированной посуде и может варьировать в широких пределах: от нескольких плевков до 2-4 л за сутки, что зависит от характера заболевания и способности больного к отхаркиванию. Необходимо учитывать, что дети и ослабленные больные выделяют не всю мокроту или частично ее заглатывают, поэтому количество мокроты у них очень малое.

Скудное количество мокроты (2-5 мл) может выделяться при острых воспалительных процессах (ларингит, острый трахеит, бронхит, начальная стадия пневмонии, бронхопневмония); при бронхиальной астме – вне приступа.

Умеренное количество мокроты (25-100 мл) чаще наблюдается при хроническом бронхите и туберкулезе легких.

Выделение обильного количества – (от 0,5 л до 2-3 л) свидетельствует о наличии полостных образований в легких и бронхах (бронхоэктазы, абсцесс и гангрена легкого, актиномикозы и глистные инвазии, прорыв эмпиемы плевры – до 4 л); возможно при застое в малом круге кровообращения, которое сопровождается повышением гидростатического давления и пропотеванием плазмы крови в просвет альвеол и бронхиол (отек легких).

Цвет мокроты обусловлен ее характером, качеством вдыхаемого воздуха и примесями, случайно попавшими при откашливании (кофе, вино, лекарственные препараты и т.д.). Слизь придает мокроте прозрачность и сероватый оттенок (стекловидный характер); гной – желтый и желтовато-зеленый цвет; кровь – розовый, красноватый; кровяной пигмент (гематин) – "ржавый", коричневый; плазма крови – желтоватый оттенок с опалесценцией. Вдыхаемая угольная пыль обусловливает серый или черный цвет мокроты, мучная пыль – белый, а ультрамарин

– синий (табл. 2.38).

191

Таблица 2.38. Зависимость цвета мокроты от ее характера и его диагно-

стическое значение

При некоторых заболеваниях мокрота приобретает специфическую окраску: малиновая, обусловленная аутолизом раковых клеток (злокачественные новообразования легких в стадии распада); «ржавая» мокрота типична

192

для пневмонии; желтый, канареечный цвет приобретает мокрота при бронхиальной астме или эозинофильном инфильтрате в легких (синдром Леффлера), что обусловлено скоплением эозинофильных гранулоцитов; «шоколадный» цвет – характерен для гематомы или гангрены легкого. Кроме того, на цвет мокроты могут влиять лекарственные препараты – мокрота розового или малинового цвета может появиться после приема антибиотика рифампицина.

Таким образом, при первичном осмотре мокроты, ее цвет позволяет предположить характер и локализацию патологического процесса.

Запах мокроты. Свежевыделенная мокрота обычно не имеет запаха. Запах появляется при длительном отстаивании или при задержке мокроты в бронхах (бронхоэктазах) и полостных образованиях в легких (абсцесс легкого), что обусловлено деятельностью анаэробных бактерий, вызывающих гнилостный распад белков до индола, скатола и сероводорода. Неприятный запах наблюдается при хронических бронхитах с плохим дренажем бронхов; резкий неприятный запах мокроты отмечается при бронхоэктатической болезни, абсцессе легкого, туберкулезе (кавернозной форме), злокачественных новообразованиях в стадии распада; гнилостный (зловонный) запах характерен для гангрены легкого.

Консистенция мокроты обусловлена ее составом и измеряется с помощью специального капиллярного вискозиметра. По консистенции мокрота может быть: вязкой, густой и жидкой (табл. 2.35). Вязкость мокроты определяется количеством присутствующей в ней слизи; густота – наличием форменных элементов (лейкоцитов, эритроцитов, эпителия, волокон), а присутствие плазмы (белки которой обуславливают клейкость серозной мокроты) и действие протеолитических ферментов бактерий обуславливают жидким характером мокроты. Определение вязкости мокроты имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение. При хронических неспецифических заболеваниях легких выявлена прямая зависимость между вязкостью мокроты и продуктами воспаления (мукополисахаридозом, нейтрофилами)

табл.2.39)

Вязкость слизисто-гнойной и гнойной мокроты значительно выше, чем слизистой. Величина вязкости отражает степень насыщенности мокроты патогенными бактериями: бронхолитические ферменты патогенной флоры активно расщепляют мукополисахариды и приводят к снижению ее вязкости; эффективная антибактериальная терапия, наоборот, сопровождается повышением вязкости мокроты и уменьшением ее суточного количества.

Таким образом, величина вязкости мокроты, с одной стороны, является одним из показателей активности воспалительного процесса, а с другой – прогностическим критерием течения хронических нагноительных процессов.

Еще одно свойство мокроты, имеющее диагностическое значение, это слоистость, то есть, способность мокроты при длительном отстаивании расслаиваться. Слоистость обусловлена присутствием в мокроте компонентов различного удельного веса и характерна для обильной, не очень густой мокроты.

193

Таблица 2.39. Зависимость консистенции мокроты от ее характера

Характер мокроты определяется ее составом и основными компонентами: слизь, гной, кровь, серозная жидкость. В зависимости от преобладания той или иной фракции различают мокроту следующего характера: слизистую; слизисто-гнойную; гнойно-слизистую; гнойную; кровавую; слизистокровянистую; слизисто-гнойно-кровянистую; серозную. При описании смешанного характера мокроты преобладающий компонент указывается на первом месте.

Слизистая мокрота представляет собой слизь с небольшим количеством клеточных элементов; бесцветная или сероватого цвета, стекловидного характера, вязкой консистенции, без запаха. Ее появление обусловлено избы-

194

точной секрецией слизистых желез дыхательных путей и наблюдается при остром бронхите, воспалении верхних дыхательных путей, бронхиальной астме в стадии разрешения приступа, коклюше, хроническом воспалении зева у курильщиков.

Слизисто-гнойная мокрота – смесь слизи и гноя, слизь преобладает, а гной включен в виде комочков или прожилок. Мокрота серовато-желтого цвета, стекловидная, с желтыми комочками, вязкая, без запаха, обусловлена хронической инфекцией дыхательных путей и наблюдается при хронических бронхитах, бронхопневмонии.

Гнойно-слизистая мокрота – смесь гноя и слизи с преобладанием гноя и включениями слизи в виде тяжей. Мокрота желтовато-серого цвета, вязкая, густая, с неприятным запахом, при отстаивании большого количества – мокрота трехслойная, обусловлена хроническими нагноительными процессами и наблюдается при хронических бронхитах, бронхоэктазах, абсцедирующей пневмонии.

Гнойная мокрота – «чистый» гной в виде желтовато-зеленоватой массы с резким неприятным запахом, в отличие от слизисто-гнойной мокроты не обладает вязкостью, а имеет полужидкую консистенцию, при отстаивании образует два слоя (двухслойная мокрота). Появление гнойной мокроты обусловлено хронической полиинфекцией в ослабленном организме и характерно для прорыва эмпиемы плевры в полость бронха либо абсцесса легкого, вскрывшегося в бронх.

Кровавая мокрота (кровохарканье) – выделение чистой крови, обусловленное не только поражением дыхательных путей, но и других органов и систем (сердечно-сосудистой, пищеварительной, кроветворной). При кровохаркании легочного происхождения мокрота розовая, пенистого характера, без запаха, чаще наблюдается при кавернозной форме туберкулеза, опухолях легких и бронхов, бронхоэктазах, гангрене легкого, актиномикозе, сифилисе, ранении легкого. Кровохарканье экстрапульмонального происхождения может наблюдаться при прорыве аневризмы аорты во внелегочный просвет бронхов или трахеи, носовых кровотечениях, кровотечении из расширенных вен пищевода, при язве или раке желудка.

Слизисто-кровянистая мокрота представляет собой выделение слизи с прожилками крови или кровяного пигмента. Эта мокрота чаще «ржавого» цвета, вязкая, иногда с неприятным запахом, наблюдается при воспалении верхних дыхательных путей, чаще носоглотки, пневмонии, бронхогенном раке, инфаркте легкого в стадии разрешения.

Слизисто-гнойно-кровянистая мокрота – равномерно перемешанная смесь слизи, гноя и крови. Мокрота красноватого цвета с гнойными комочками, стекловидная, вязкая, имеет неприятный гнилостный запах, в большом количестве при отстаивании образует три слоя (трехслойную мокроту). Выделяется при бронхоэктазах, туберкулезе, бронхогенном раке, актиномикозе.

Серозная мокрота – плазма крови, пропотевшая в полость альвеол и бронхов. Это бесцветная или желтоватого цвета клейкая жидкость, пенистого характера, достаточно прозрачная; ее появление обусловлено застоем крови и

195

повышением гидростатического давления в малом круге кровообращения. Серозная мокрота является характерной для отека легких (острой левожелудочковой недостаточности).

Таким образом, характер мокроты, обусловленный ее составом, и одновременно отражающий другие ее физические свойства (цвет, запах, консистенция, слоистость), является комплексным диагностическим показателем мокроты, позволяющим при ее макроскопическом исследовании судить о характере и течении патологического процесса (табл.2.40).

Патологические элементы в мокроте

Осмотр мокроты в чашке Петри на белом или черном фоне с использованием лупы позволяет выявить наличие в ней следующих патологических элементов, включений и паразитов:

При микроскопии свежего (нативного) препарата мокроты спирали Куршмана представляют собой спирально-извитые тонкие волокна слизи (мантия) с центральной извитой блестящей нитью. В составе мантии можно обнаружить лейкоциты, цилиндрический эпителий и кристаллы ШаркоЛейдена. Иногда присутствуют только тонкие центральные нити без мантии и спиральные волокна мантии без центральной нити.

Появление в мокроте спиралей Куршмана является типичным включением при бронхиальной астме; единичные мелкие спирали могут встречаться и при ряде других заболеваний, сопровождающихся бронхоспазмом – пневмонии, туберкулезе, опухоли бронхов, но, в отличие от бронхиальной астмы, их мантия не содержит ни эозинофилов, ни кристаллов Шарко-Лейдена.

Чечевички («рисовые зерна», рисовые тельца, линзы Коха) – зеленова- то-желтоватые, довольно плотные, творожистой консистенции образования, округлой формы, величиной от булавочной головки до мелкой горошины. В состав чечевички входят: детрит (казеозный распад) с большим количеством микобактерий туберкулеза, коралловидные и обызвествленные эластические волокна, кристаллы холестерина и мыла.

Формируются «рисовые зерна» в длительно существующих кавернах, где вследствие распада легочной ткани и наличия щелочноземельных солей кальция и магния образуются мыла, которые, пропитывая эластические во-

196

локна, превращают их в коралловые и обызвествленные. Кроме того, в кавернах создаются благоприятные условия для развития большого количества микобактерий туберкулеза. Появление в мокроте рисовых зерен обусловлено вскрытием длительно существующих каверн.

Присутствие в мокроте одновременно четырех патологических компонентов: обызвествленных эластических волокон, микобактерий туберкулеза, кристаллов холестерина и обызвествленного жирового распада в виде аморфной извести называется «тетрадой Эрлиха» – признак прорыва в бронх содержимого давнего туберкулезного очага.

Таким образом, выявление в мокроте «чечевичек» или тетрады Эрлиха свидетельствует не только о наличии кавернозного туберкулеза легких, но и о его открытой формы, что имеет важное диагностическое и прогностическое значение.

Пробки Дитриха (гнойные пробки) – комочки беловатого или желтовато-сероватого цвета творожистой консистенции, величиной от булавочной головки до просяного зерна (по форме подобные чечевичкам), со зловонным запахом; состоят из бактерий, продуктов клеточного распада (детрита) и игольчатых кристаллов жирных кислот с включением капель нейтрального жира (рис. 2.14) Образование гнойных пробок обусловлено ферментативной деятельностью бактерий в застоявшейся мокроте при бронхоэктазах, абсцессе или гангрене легкого.

Рис.2.14. Пробки Дитриха: 1– детирт; 2 – кристаллы жирных кислот; 3 – бактериальная флора; 4 – капли нейтрального жира

Фибринозные свертки – «клубочки» беловатого или слегка красноватого цвета, эластичной консистенции, состоящие из слизи и фибрина, в виде древовидно разветвленных образований длиной до 10-12 см, реже до 18 см. Фибрин в мокроте появляется при воспалительных процессах, а фибринозные свертки указывают на хронический процесс, встречаются чаще при хроническом бронхите, иногда при туберкулезе, пневмонии.

Дифтеритические пленки из зева и носоглотки – сероватые обрыв-

ки, местами окрашенные кровью, состоящие из фибрина и некротизированных клеток.

Некротизированные кусочки легочной ткани – черноватые образова-

ния различной величины альвеолярного строения, содержащие эластические волокна и зернистый черный пигмент, соединительную ткань, пронизанную кровеносными сосудами, эритроциты и лейкоциты; могут встречаться кристаллы гематоидина, холестерина, иглы жирных кислот. Наличие в мокроте некротизированной легочной ткани указывает на деструктивные процессы в легких (абсцесс или гангрена легкого), рак легкого.

197

Кусочки опухоли в виде мелких частиц, окруженных кровью (достоверность диагноза подтверждается только гистологически).

Друзы актиномикоза – единичные мелкие зерна беловатого или зеле- новато-серого цвета, окруженные гнойной массой.

Пузыри эхинококка – образования различной величины (от мелкой горошины до грецкого ореха), серовато-белого или желтого цвета, иногда пропитанные кровью или известью; встречаются в мокроте при разрыве эхинококковой кисты легкого и откашливании обильного количества бесцветной прозрачной жидкости.

Инородные тела, случайно попавшие в мокроту из полости рта (вишневые косточки, семечки, ореховая скорлупа и др.)

Таким образом, все физические свойства мокроты взаимообусловлены и соответствуют определенному ее характеру. Иногда мокрота имеет настолько специфический характер, что позволяет уже при макроскопическом исследовании поставить диагноз (пневмония, бронхиальная астма, отек легкого, абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез).

Микроскопическое исследование мокроты

Микроскопическое исследование мокроты проводится с целью выявления и дифференцировки ее морфологических элементов, что позволяет:

–выявить возбудителя заболевания (пневмококк, стафилококк, микобактерии туберкулеза и др.);

–дифференцировать характер заболевания (инфекционный, инфекционноаллергический, новообразования и др.);

–определить стадию заболевания (инфильтративных или деструктивных изменений);

–провести дифференциальную диагностику заболевания со сходным клиническим течением (плоскоклеточный или недифференцированный рак, пневмококковая или стафилококковая пневмония);

–оценить прогноз заболевания (присутствие в мокроте коралловидных волокон свидетельствует о наличии фиброзно-кавернозной формы – наиболее опасной в эпидемиологическом плане, поскоку сопровождается выделением микобактерий туберкулеза);

–судить об эффективности организации и проведении лечебнопрофилактических мероприятий.

Микроскопическое исследование мокроты проводят в свежих неокра-

шенных и фиксированных окрашенных препаратах. Для приготовления препаратов проводят тщательный отбор материала. Вначале мокроту распределяют тонким слоем в чашке Петри и просматривают на черном и белом фонах. Затем прокаленной и остуженной металлической петлей из мокроты выбирают поочередно все подозрительные зернышки, комочки, прожилки, отличающиеся цветом, консистенцией, формой, и готовят из них препараты. Приготовленный нативный препарат изучают сначала при малом, а затем при большом увеличении. Окраску препаратов мокроты проводят с целью ее бак-

198

териологического и цитологического исследования, а также для изучения клеток крови в мокроте Окрашенные препараты микроскопируют с иммерсионной системой.

Морфологические элементы мокроты

Все морфологические элементы мокроты можно условно разделить на три группы: клеточные, неклеточные и патологические комплексы (табл.

2.41).

Клеточные элементы. Лейкоциты. Нейтрофилы – клетки округлой или неправильной формы с зернистой цитоплазмой и сегментированным ядром. Соотношение количества нейтрофилов и слизи определяет характер мокроты: гнойно-слизистой (если преобладают нейтрофилы) или слизистогнойной (если преобладает слизь). Появляется в мокроте при различных воспалительных процессах дыхательной системы; при гнойно-воспалительных процессах они подвергаются жировой дистрофии и распаду

Таблица 2.41. Классификация морфологических элементов мокроты

Эозинофилы – клетки округлой формы с однородной зернистостью, расположены отдельно, группой или скоплениями, в которых иногда одновременно можно обнаружить распавшиеся эозинофилы в виде ромбов (кристаллы Шарко-Лейдена). Для выявления в мокроте эозинофилов используют окраску препарата по Романовскому-Гимзе. Большое количество эозинофилов в мокроте является важным диагностическим признаком бронхиальной

199

астмы, астматического бронхита, других аллергических состояний, а также эозинофильной пневмонии, синдрома Леффлера.

Эритроциты – клетки круглой или овальной формы, желтоватого цвета (свежие) или бесцветные, размером меньше лейкоцитов и не имеющие зернистой цитоплазмы. Единичные эритроциты встречаются в любой мокроте; отдельные эритроциты можно обнаружить в гнойной или слизистогнойной мокроте. Под влиянием гнилостных процессов они разрушаются, окрашивая мокроту кровавым пигментом в бурый цвет. В большом количестве эритроциты присутствуют в мокроте, окрашенной кровью (инфаркт легкого, легочное кровотечение).

Макрофаги – клетки круглой или овальной формы с вакуолизированной цитоплазмой, эксцентрично расположенным ядром и содержащие в цитоплазме различные включения темно-бурого цвета. При обильных включениях альвеолярные макрофаги выглядят как коричневые или черные шары без ядер. Встречаются макрофаги при различных воспалительных процессах в бронхах и легочной ткани (бронхиты, пневмонии) (рис. 2.15).

Липофаги («жировые шары») – макрофаги с явлениями жировой дистрофии, встречаются при раке легкого, туберкулезе, эхинококкозе, актинимикозе.

Сидерофаги («клетки сердечных пороков») – макрофаги, содержащие в цитоплазме кровяной пигмент – гемосидерин в виде золотисто-желтых включений и эритроциты (рис. 2.16). В отличие от альвеоцитов, содержащих в цитоплазме табачный пигмент, гемосидерин сидорофагов дает положительную реакцию на железо, окрашивая цитоплазму в голубой или сине-зеленый цвет (реакция Перльса). Сидерофаги встречаются в мок-

роте у больных с застойными явлениями в малом круге Рис 2.16. Сидерофаги кровообращения, при инфаркте легкого, синдроме Гуд-

пасчера, идиопатическом легочном гемосидерозе.

200