Учебник ПВМ - 2013

2.3.2. ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Осмотр грудной клетки проводится с целью оценки ее формы, размеров, симметричности и характера дыхательных движений.

Больного исследуют в положении стоя или сидя с обнаженным до пояса туловищем при равномерном (прямом и боковом) освещении, в двух состояниях: при спокойном (статический осмотр) и глубоком дыхании (динамический осмотр).

Осмотр грудной клетки проводят в строго определенной последовательности с оценкой следующих показателей:

–форма и размеры грудной клетки;

–симметричность грудной клетки;

–участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;

–оценка внешнего дыхания (тип, частота, глубина, ритм).

Статический осмотр

Форма грудной клетки. Соответственно конституциональным особенностям различают 3 физиологические формы грудной клетки: нормостеническая, гиперстеническая и астеническая (рис.2.3).

Форма грудной клетки определяется по следующием показателям:

–соотношение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки визуально и с помощью специального циркуля);

–выраженность над- и подключичных ямок;

–направление ребер;

–ширина и выраженность межреберных промежутков;

–величина эпигастрального угла;

–степень прилегания лопаток;

–выраженность стернального угла Людовика (место соединения рукоятки и тела грудины).

Нормостеническая грудная клетка (thorax normosthenicus) представляет собой форму усеченного конуса и характеризуется: пропорциональностью ее переднезаднего и поперечного размеров (соотношение их равно 0,65-0,75), прямым эпигастральным углом ( 90 ), умеренно косым направлением ребер, нерезко выраженными межреберными промежутками, над- и подключичными ямками, умеренным прилеганием лопаток к грудной клетке, умеренно выраженным стернальным углом (рис. 2 .3.а).

Гиперстеническая грудная клетка (thorax hypersthenicus) характеризует-

ся увеличением ее поперечных размеров (соотношение передне-заднего и поперечных размеров – более 0,75), эпигастрального угла (более 90 ), горизонтальным направлением ребер; узкими, слабо выраженными (сглаженными) над- и

141

подключичными ямками; лопатки плотно прилегают к грудной клетке, стернальный угол хорошо выражен (рис. 2.3в). Форма грудной клетки обусловлена особенностями строения скелета и сильно развитой мускулатурой грудной клетки.

Астеническая грудная клетка (thorax asthenicus) – узкая, уплощена, ха-

рактеризуется уменьшением ее поперечных размеров (соотношение переднезаднего и поперечного размеров – менее 0,65), эпигастрального угла (менее 90 ), более вертикальным положением ребер, широкими межреберными промежутками, выраженными над- и подключичными ямками, лопатки отстоят от спины (крыловидные – scapula alatae), стернальный угол сглажен; иногда Х ребро имеет свободный передний конец (costa decima fluctuans) (рис. 2.3.б). Форма клетки обусловлена особенностями скелета и слабо развитой мускулатурой грудной клетки.

Рис.2.3. Физио-

логические формы грудной клетки:

а – нормостеническая, б – астеническая, в – гиперстеническая

Патологические формы грудной клетки. Формирование патологических форм грудной клетки может быть обусловлено двумя группами причин: поражением легких и плевры; патологией развития грудной клетки (врожденной патологией развития скелета, в т.ч. позвоночника).

Патологические формы грудной клетки, обусловленные поражением легких и плевры: эмфизематозная и паралитическая (рис. 2.4)

Эмфизематозная грудная клетка (thorax emphysematosus) или бочкообраз-

ная характеризуется резко выраженными признаками гиперстенического типа: увеличением передне-заднего и поперечного размеров, эпигастральный угол развернутый, тупой, ребра расположены горизонтально с узкими межреберными промежутками, над- и подключичные ямки сглажены, нередко выбухают в виде "эмфизематозных подушек", лопатки плотно прижаты к грудной клетке. Особое расширение верхней половины грудной клетки послужило ее второму названию "бочкообразная". В основе развития эмфизематозной грудной клетки лежит гипервоздушность легких, обусловленная резким уменьшением эластичности легочной ткани и снижением дыхательной экскурсии грудной клетки за счет выдоха, поэтому грудная клетка постоянно находится в инспираторном со-

142

стоянии. Эмфизематозная грудная клетка наблюдается при эмфиземе легких, бронхиальной астме, пневмосклерозе, при синдроме Клиппель-Фейля (задержка развития позвоночника, сочетающаяся с врожденными пороками сердца, наследуется по доминантному типу).

Рис. 2.4. Патологические формы грудной клетки, обусловленные поражением легких и плевры: эмфизематозная (а), паралитическая (б).

Паралитическая грудная клетка (thorax paralyticus) характеризуется вы-

раженными признаками астенического типа: уменьшением передне-заднего и поперечного размеров грудной клетки, острым эпигастральным углом, более вертикальным расположением ребер с выраженными межреберными промежутками, над- и подключичными ямками, кроме того, обращает на себя внимание выраженная атрофия мышц грудной клетки, асимметричное расположение ключицы и лопаток. В основе развития паралитической грудной клетки лежит сморщивание и уменьшение общей массы легких, что наблюдается при тяжелых хронических заболеваниях легких (туберкулез, пневмосклероз), склерозирующих процессах, начавшихся в детстве, обширном спаечном процессе после оперативных вмешательств, ателектазе.

Патологические формы грудной клетки, обусловленные изменением скелета грудной клетки: рахитическая, воронкообразная, ладьевидная (патология грудины, ребер); кифотическая, лордотическая, сколиотическая, кифосколиотическая, (патология позвоночника) (рис. 2.5).

Рахитическая (килевидная) грудная клетка (thorax gallinaceus) характери-

зуется гребневидным выступом вперед грудины в виде киля (поэтому – "куриная грудь" – pectus carinatum) и втяжением нижней части грудной клетки соответственно месту прикрепления диафрагмы. Грудная клетка как бы сплюснута с обеих сторон, ее передне-задний размер преобладает над поперечным, а поперечный разрез в горизонтальной плоскости приближается к форме треугольника, обращенного вершиной вперед за счет выдающейся вперед грудины. Иногда в местах соединения ребер с их хрящами образуются утолщения ("рахитические четки"). В основе развития рахитической грудной клетки лежит неправильное формирование скелета в раннем детстве в результате перенесенного рахита, кроме того наблюдается при ряде врожденных синдромов: Марфана, Олбрайта-Баттлера-Блумберга, Коккейна, гипохондроплазии, несовершенном остеогенезе.

Воронкообразная грудная клетка ("грудь сапожника") (thorax infundibuliformis) характеризуется воронкообразным вдавлением нижней части

143

грудины в области мечевидного отростка, обусловлена неправильным развитием костного скелета; наблюдается при некоторых врожденных синдромах (синдром Боннева-Ульбриха, Марфана).

Ладьевидная грудная клетка характеризуется вертикальным, продолговатым вдавлением верхней и средней части грудины с закругленным дном, имеющим сходство с лодкой. Деформация описана только при патологии спинного мозга – сирингомиелии.

Кифотическая грудная клетка (thorax kyphoticus) характеризуется искрив-

лением позвоночника выпуклостью назад – кифоз (kyphosis), обусловлена чаще туберкулезом позвоночника, перенесенным в детстве рахитом, травмой. Выраженный грудной кифоз в сочетании со сглаженным поясничным физиологическим лордозом и атрофией мышц спины ("поза просителя", "бамбуковый" позвоночник) характерен для анкилозирующего спондилоартрита (болезнь Бехтерева). Старческий кифоз чаще обусловлен снижением тонуса прямых мышц спины. Также подобная деформация позвоночника может наблюдаться при остеохондрозе (дегенеративные изменения межпозвоночных дисков) и спондилоартрите (воспалительный процесс межпозвонковых суставов).

Рис.2.5. Патологические формы грудной клетки, обусловленные па-

тологией грудины и ребер: а, б) рахитическая, в) ладьевидная; г) воронкообразная, и патологий позвоночника: д) кифосколиотическая.

Лордотическая грудная клетка (thorax lordoticus) характеризуется искрив-

лением позвоночника выпуклостью вперед – лордоз (lordosis), обусловленный нарушением развития при ряде врожденных аномалий (ахондроплазия).

Сколиотическая форма (thorax scolioticus) грудной клетки характеризуется искривлением позвоночника в сторону – сколиоз (scoliosis), чаще обусловлена неправильным положением верхней части туловища у школьников, реже может входить в симптомокомплекс наследственных синдромов.

144

Наиболее часто встречается комбинация кифоза со сколиозом – кифосколиоз (kyphoscoliosis), что приводит к развитию горба (gibbus) и формированию

кифосколиотической грудной клетки (thorax kyphoscolioticus) которая имеет важное патогенетическое и прогностическое значение. Выраженная деформация, вызванная сочетанием кифоза со сколиозом, приводит к нарушению внутрисердечной гемодинамики, функции внешнего дыхания и развития "кифосколиотического сердца" с явлениями правожелудочковой недостаточности. Деформация грудной клетки, обусловленная нарушением развития скелета, является частым симптомом наследственных заболеваний (синдром Марфана, мукополисахаридозы, аходроплазия, синдром Фанкони и др.).

Симметричность грудной клетки. В норме обе половины грудной клетки имеют одинаковые размеры и синхронно участвуют в акте дыхания, что дает нам основание говорить о симметричности грудной клетки. Видимая деформация грудной клетки или отставание одной ее половины в акте дыхания имеет большое диагностическое значение при заболеваниях легких и плевры.

Симметричность грудной клетки оценивается в двух режимах: при спокойном дыхании (статический осмотр) и глубоком (динамический осмотр). Статический осмотр позволяет сравнить размеры обеих половин грудной клетки, а динамический – оценивает степень участия каждой половины грудной клетки в акте дыхания.

Критерии симметричности грудной клетки:

–уровень надплечья;

–расположение ключиц и ребер;

–положение лопаток;

–форма позвоночника;

–состояние межреберных промежутков.

У лиц с симметричной грудной клеткой надплечье, ключицы, ребра и лопатки расположены симметрично (на одном уровне по отношению друг к другу), позвоночник прямой (рис. 2.6, б).

а б в

Рис.2. 6. Симметрия грудной клетки:

а – увеличение одной половины; б – норма; в – уменьшение одной половины

При различных заболеваниях легких и плевры может наблюдаться асимметрия грудной клетки, за счет увеличения или уменьшения одной из ее половин, либо ее асимметричное участие в акте дыхания (табл. 2.17).

145

Увеличение одной половины грудной клетки характеризуется более высо-

ким положением надплечья, ключиц, ребер и лопаток, сглаженностью или выбуханием межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, изгибом позвоночника выпуклостью в сторону поражения, отставанием в акте дыхания пораженной половины грудной клетки (рис. 2.6, а).

Причиной увеличения одной половины грудной клетки служит накопление значительного количества жидкости (экссудата, транссудата, крови, гноя) или газа в плевральной полости; наблюдается у больных экссудативным плевритом различного генеза, пневмотораксом, пневмо-, гидротораксом. Менее выраженная степень увеличения одной половины грудной клетки может наблюдаться при опухоли легкого, долевой пневмонии, врожденной эмфиземе легкого.

Уменьшение одной половины грудной клетки характеризуется более низ-

ким положением надплечья, ключицы, ребер, лопаток, уменьшением или втяжением межреберных промежутков, резким западанием надключичных ямок на стороне поражения, изгибом позвоночника выпуклостью в здоровую сторону, отставанием пораженной половины в акте дыхания (рис.2. 6, в).

Таблица 2.17. Асимметрия грудной клетки и ее диагностическое значение

Уменьшение одной половины грудной клетки может быть обусловлено:

146

–сморщиванием легких вследствие разрастания соединительной ткани (пневмосклероз) в результате пневмонии, туберкулеза, сифилиса легких, абсцесса легких, инфаркта легкого, бронхоэктазов, актиномикоза;

–спадением легкого или его доли (ателектаз) вследствие закупорки просвета крупного бронха инородным телом, опухолью, растущей в просвет бронхов, или сдавлением увеличенными внутригрудными лимфоузлами;

–отсутствием части или всего легкого в результате оперативного удаления (в том числе после травмы);

–развитием плевральных спаек и полным заращением плевральной полости в результате рассасывания экссудата (после перенесенного экссудативного плеврита различной этиологии).

Ограниченное выпячивание грудной клетки может быть обусловлено:

флегмоной грудной клетки, опухолью ребер, периоститом, перихондритом, реже прорывом под кожу гнойного плеврита. В предсердечной области ограниченная деформация (сердечный горб) обусловлен врожденным пороком сердца,

авыпячивание и пульсация – гипертрофией правого желудочка (сердечный толчок), аневризмой аорты (II межреберье справа), легочной артерией (второе межреберье слева), аневризмой левого желудочка (пятое межреберье слева по среднеключичной линии).

Расширение только нижней части грудной клетки с одной или обеих сторон может наблюдаться при значительном увеличении печени, селезенки, а также при асците, метеоризме или огромных кистах брюшной полости.

Динамический осмотр. Динамический осмотр грудной клетки при глубоком дыхании позволяет оценить участие грудной клетки в акте дыхания. Деформация одной половины грудной клетки, как правило, сопровождается нарушением акта дыхания: она либо отстает в акте дыхания, либо вообще не участвует в нем.

Асимметрия грудной клетки, выявленная только при динамическом осмотре и вызванная болевыми ощущениями, свидетельствует о поражении либо плевры, либо дыхательной мускулатуры. Так, например, отставание одной половины грудной клетки в акте дыхания наблюдается при сухом плеврите, спаечном процессе в плевральной полости; нередко отмечается при миозитах, межреберной невралгии, закрытых травмах грудной клетки (переломы ребер без смещения).

При осмотре грудной клетки обращают внимание на участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц. В норме указанные мышцы в акте дыхания не участвуют: при выраженной патологии респираторной системы начинают принимать участие в акте дыхания.

Объективными признаками участия вспомогательных мышц в акте дыхания являются: движение крыльев носа, сокращение межреберных мышц и m. sternocleidomastoidea (последние мышцы вследствие гипертрофии могут выступать в виде плотных тяжей). Участие вспомогательных мышц в акте дыхания характерны для приступа бронхиальной астмы, могут наблюдаться при эмфиземе легких, выраженном пневмосклерозе, пневмотораксе, гидротораксе и

147

других заболеваниях, сопровождающихся расстройством функции внешнего дыхания.

Оценка внешнего дыхания.

Внешнее дыхание больного оценивается по следующим показателям: тип дыхания, его частота, глубина и ритм.

Рис. 2.7. Грудной (а) и брюшной (б) типы дыхания

Типы дыхания. В норме различают грудной, брюшной и смешанный тип дыхания (рис. 2.7). При грудном типе дыхательные движения грудной клетки осуществляются за счет сокращения межреберных мышц: грудная клетка во время вдоха заметно расширяется и слегка приподнимается, а во время выдоха

– суживается и опускается. Такой тип дыхания называется еще реберным и встречается преимущественно у женщин.

При брюшном типе дыхательные движения осуществляются преимущественно диафрагмой: во время вдоха диафрагма сокращается и опускается, внутрибрюшное давление повышается и брюшная стенка смещается вперед, во время выдоха – диафрагма расслабляется и поднимается, брюшная стенка возвращается в исходное положение. Этот тип дыхания называется еще диафрагмальным и встречается преимущественно у мужчин. При смешанном типе дыхательные движения осуществляются одновременно за счет сокращения межреберных мышц и диафрагмы. В физиологических условиях этот тип дыхания наблюдается у лиц пожилого возраста, а при патологии – при эмфиземе легких, пневмосклерозе.

Диагностическое значение смены типа дыхания:

–смена грудного типа дыхания на смешанный обусловлена снижением сокра-

тительной функции межреберных мышц; дыхательные движения осуществляемые дополнительно с помощью диафрагмы; наблюдаются у женщин при сухом плеврите, плевральных спайках, миозите, грудном радикулите;

–смена грудного типа дыхания на брюшной обусловлена резким ограничени-

ем функции межреберных мышц, дыхание временно осуществляется исключительно за счет сокращения диафрагмы; наблюдается у женщин при обширных плевральных сращениях, эмфиземе легких, сильных болях в грудной клетке, вызванных острым межреберным миозитом или межреберной невралгией;

–смена брюшного типа дыхания на смешанный или грудной обусловлена сла-

бостью сократительной функции либо ограничением подвижности диафрагмы и осуществлением дыхательных движений только за счет межреберных

148

мышц; наблюдается у мужчин при слабом развитии мышц диафрагмы, остром холецистите, пенетрирующей язве желудка или 12-перстной кишки.

Частота дыхания. Определение числа дыхательных движений (ЧДД) проводят по движению грудной или брюшной стенки в течение 1 минуты. Подсчет проводят незаметно для больного, держа его за руки, как для подсчета пульса. Частота дыхания зависит от возраста, пола, положения. Частота дыхания взрослого человека в покое составляет 16-20 дыхательных движений в минуту. У женщин ЧДД несколько больше, чем у мужчин. У новорожденных число дыхательных движений достигает 40-45 в минуту, с возрастом оно уменьшается и к 20 годам достигает частоты взрослого человека. В положении стоя частота дыхания больше, чем в положении лежа. Изменение дыхания по частоте: учащение (тахипноэ) и уреженное (брадипноэ).

Тахипноэ (tachypnoе) – учащение дыхания, обусловлено возбуждением дыхательного центра. В физиологических условиях (волнение, физическая нагрузка, прием пищи) учащенное дыхание кратковременно и быстро проходит после прекращения провоцирующего фактора.

Причины тахипноэ (табл. 2.18):

а) поражение легких, сопровождающееся:

–уменьшением их дыхательной поверхности;

–ограничением экскурсии легких в результате снижения эластичности легочной ткани;

–нарушением газообмена в альвеолах (накоплением углекислоты в крови).

б) поражение бронхов, сопровождающееся нарушением доступа воздуха в альвеолы и частичной или полной закупоркой их просвета;

в) поражение дыхательных мышц и плевры:

– нарушение сокращения межреберных мышц и диафрагмы в результате резких болей, паралича диафрагмы, повышения внутрибрюшного давления, что является одной из причин снижения дыхательной экскурсии легких;

г) поражение центральной нервной системы, обусловленное его интоксикацией и возбуждением дыхательного центра.

д) патология сердечно-сосудистой системы и органов кроветворения, сопровождающихся развитием гипоксемии.

Таблица 2.18. Причины патологического учащенного дыхания (тахипноэ)

149

Чаще всего учащенное дыхание обусловлено сочетанием нескольких причин. Например, при пневмонии причинами учащения дыхания является уменьшение дыхательной поверхности легких (накопление в альвеолах экссудата, отечность альвеолярных стенок), болезненность при дыхании (вследствие развития сопутствующего плеврита), интоксикация центральной нервной системы (влияние токсинов, циркулирующих в крови, на дыхательный центр, лихорадка

ирефлекторные влияния, идущие с пораженного органа на дыхательные центры).

Таким образом, учащение дыхания может быть обусловлено не только патологией органов дыхания, но и нарушениями со стороны сердечно-сосудистой

инервной систем. Для дифференциальной диагностики тахипноэ используют соотношение ЧДД и частоты сердечных сокращений (ЧСС). У здоровых лиц соотношение ЧДД : ЧСС составляет 1:4; при заболеваниях органов дыхания соотношение ЧДД : ЧСС составляет 4:2, т.е ЧДД опережает ЧСС; при высокой лихорадке, наоборот ЧСС намного опережает ЧДД.

Брадипноэ (bradipnoе) – урежение дыхания, обусловленное снижением возбудимости дыхательного центра. Физиологическое брадипноэ может наблюдаться во время сна, гипноза.

Патологически уреженное дыхание наступает при угнетении дыхательного центра и снижении его возбудимости, вызванных рядом причин, в первую очередь вследствие поражением центральной нервной системы, таких как:

повышение внутричерепного давления (опухоль мозга, спаечный процесс, грыжи);

нарушение гемодинамики и развитие гипоксии (инсульт, отек мозга, агония); экзо- и эндоинтоксикация (менингит, уремия, печеночная и диабетическая

кома); применение анестетиков и других лекарственных форм (отравление морфием).

150