Учебник ПВМ - 2013

язвенной болезни.

Вынужденное положение лежа на спине занимают больные при «остром животе» (перитонит, перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечное кровотечение, острый аппендицит, острый холецистит). При этом больные нередко сгибают нижние конечности в коленных суставах, достигая тем самым уменьшение напряжения мышц брюшной стенки.

Вынужденное положение лежа на спине (почти с полной неподвижностью) наблюдается при суставной форме острого ревматизма, когда малейшие движения вызывают нестерпимые боли в суставах; кроме того, вынужденное положение на спине занимают больные с коллагенозами (склеродермия, дерматомиозит), а также ослабленные больные с сохраненным сознанием.

Наконец, вынужденное положение лежа на спине могут занимать больные столбняком, у которых при малейшем внешнем раздражителе внезапно возникают тонические судороги длинных мышц спины, в результате тело больного выгибается подобно дуге, касаясь кровати 2-3 точками (затылком, тазом, пятками). Такое вынужденное положение получило название опистотонус (от греч. opisthotonus, оpiste – сзади, tonus – напряжение) (рис. 1.23). Опистотонус может наблюдаться при менингите, отравлении стрихнином, истерии, эпилепсии.

Рис. 1.23. Положение опистотонуса у взрослого с упором на затылок и пятки (слева) и ребенка с упором на затылок, ягодицы и пятки (справа). В обоих случаях повышен тонус мышц – сгибателей верхних конечностей и разгибатели длинных мышц спины

Вынужденное положение лежа с высоким изголовьем характерно для больных с декомпенсированными пороками сердца (митральный стеноз) и сердечной недостаточностью (острой и хронической ІІ-ІІІ стадий).

Вынужденное положение лежа на животе могут занимать больные с опу-

холью головки поджелудочной железы, острым тромбозом селезеночной вены, язвенной болезнью желудка с локализацией язвенного дефекта на задней стенке, а также с травмой или туберкулезом позвоночника, пролежнями на спине и ягодицах.

Вынужденное положение на больном боку занимают больные с поражени-

ем органов дыхания, прежде всего плевры. Например, больные с пневмонией, массивной опухолью легких, экссудативным плевритом занимают положение на больном боку для уменьшения одышки за счет уменьшения сдавления легкого на пораженной стороны и обеспечение компенсаторной гипервентиляция легкого противоположной стороны.

61

При полостных образованиях в легких (абсцесс, туберкулезная каверна, бронхоэктазы) положение на больном боку, кроме вышеперечисленных причин, уменьшает кашель, вызванный задержкой задержкой выделения мокроты и содержимого полостей. При сухом плеврите больные занимают положение на больном боку с целью уменьшения боли за счет ограничения трения листков плевры.

Больные острым аппендицитом для уменьшения боли часто лежат на больном боку, тем самым уменьшая натяжение брыжейки воспаленного аппендикса.

Вынужденное положение на здоровом боку занимают больные с перело-

мом ребер, межреберной невралгией, опоясывающим лишаем, а также больные с заболеваниями сердца, сопровождающиеся гипертрофией миокарда.

Вынужденное положение ―легавой собаки‖, ―положение курка‖, ―поло-

жение вопросительного знака‖ (лежа на боку с запрокинутой назад головой и приведенными к животу согнутыми в коленных суставах ногами) характерно для больных цереброспинальным менингитом (рис. 1.24). Это положение обусловлено ригидностью затылочных мышц и, по возможности, обеспечивает уменьшение натяжения воспаленных мозговых и спинальных оболочек с целью облегчения боли.

Рис.1.24. Положение ребенка в позе ―легавой собаки‖, ―курка‖, ―вопросительного знака‖.

Вынужденное коленно-локтевое положение (―поза магометанина на мо-

литве‖) часто занимают больные с экссудативным перикардитом для уменьшения одышки и боли, за счет уменьшения сдавления нижней полой вены и облегчения диастолического кровенаполнения сердца, больные с опухолью головки поджелудочной железы, с язвенной болезнью при локализации язвы на задней стенке для уменьшения болевого синдрома за счет уменьшения давления и раздражения солнечного сплетения (рис. 1.25).

Рис.1.25. Коленно-локтевое положение больного или ―поза магометанина на молитве‖ при массивной опухоли головки поджелудочной железы.

Вынужденное возбужденное (беспокойное) положение (больной находится в беспрерывном движении: все время ворочается в постели, то садится, то снова ложится, катается по полу, бегает) наблюдается у больных с сильными болями, особенно при почечной, печеночной, кишечной коликах.

62

1.4.6. ЛИЦО

Лицо (facies, от лат. fare – говорить) дает врачу весьма ценные диагностические и прогностические данные, раскрывает переживания больного. На характеристику лица оказывает влияние возраст, пол, конституциональный тип. В молодом возрасте лицо подвижное, выразительное, открытое. В зрелом возрасте лицо более спокойное, сдержанное, а к старости черты лица застывают, лицо теряет свою выразительность. Черты лица мужчин более крупные, а у женщин, наоборот, более мелкие, мягкие черты лица.

Достаточно четкие различия лиц наблюдаются у людей различных конституциональных типов:

лицо гиперстеников – широкое, мягкое, с закругленными линиями и одновременно четким рисунком лба, носа, губ, подбородка (преобладает нижняя часть лица);

лицо астеника – узкое, длинное, с резко очерченными, угловатыми линиями, худое (сочетание длинного носа с гипоплазией нижней челюсти и преобладанием верхней части лица);

лицо нормостеника характеризуется пропорциональностью всех черт. Специфические изменения лица могут быть признаком некоторых патоло-

гических состояний. Так, например, несоответствие биологического и паспортного возраста: больные ревматизмом, врожденными пороками сердца, гиперфункцией щитовидной железы могут выглядеть моложе, а больные язвенной болезнью, онкологическими заболеваниями, гипофункции щитовидной железы, наоборот, старше паспортного возраста.

Несоответствие половых признаков (женские черты лица у мужчин, и наоборот) указывает на эндокринные нарушения.

Диагностическое значение лица больного

(фото 1-24 цв.вкл. І. «Лицо больного»)

Лицо при заболеваниях органов дыхания:

у больного пневмонией (facies pneumonica) лицо характеризуется односторонним румянцем на стороне воспаления (за счет рефлекторного расширения сосудов), небольшой одутловатолостью лица со старческим выражением, с пробегающей при кашле (ввиду болезненности) гримасой, с ―игрой‖ крыльев носа (вследствие одышки), нередко с пузырьками герпеса на губах;

у больного туберкулезом легких (лихорадящее лицо, facies febrilis) лицо характеризуется как худое, бледное, с ярким румянцем на щеках, с широко раскрытыми ―горящими‖ блестящими глазами, нередко с голубоватым оттенком склер, полуоткрытым ртом, сухими губами и возбужденным выражением;

у астматиков (facies asthmatica) – лицо бледное, с цианотичной окраской губ, кончика носа и ушей, а главное, бросается в глаза выражение общей напряженности и стремление вдохнуть побольше воздуха; наблюдается во время приступа бронхиальной астмы;

у больного перитонзилярным абсцессом лицо боязливое выражение лица,

болезненное искажение при всяком глотательном движении, голова склонена

63

набок;

у больного с аденоидами (facies adenoidea) лицо характеризуется открытым или полуоткрытым ртом, несколько отвисшей нижней губой, пучеглазием (обусловлено застойными явлениями в носоглотке); чаще наблюдается у детей.

Лицо при сердечно-сосудистых заболеваниях:

аортальное лицо (facies aortale) характеризуется бледностью кожных покровов (вследствие низкого диастолического давления в большом круге кровообращения – ―аортальная бледность‖); наблюдается при аортальных пороках;

митральное лицо (facies mitralis – моложавое, одутловатое, с застойным (цианотичным, вишневым) двусторонним румянцем в виде ―митральной бабочки‖ и выраженным акроцианозом; характерно для декомпенсированного митрального стеноза;

сердечное лицо Корвизара (facies Corvisara, facies cordiaca) – черты об-

рюзглые, глаза как будто постоянно слезятся, взгляд тупой и сонный, цвет лица

– смесь желтоватой бледности и синюшности, рот постоянно полуоткрыт, губы несколько выпячены; характерно для тяжелой сердечной недостаточности;

плеторическое лицо (facies pletorica) – гиперемированное лицо, обусловленное увеличением массы крови на периферии у больных гипертоническим кризом.

Лицо при эндокринных нарушениях:

акромегалическое лицо (facies acromegalica) – характеризуется резким развитием надбровных дуг, непропорционально большими размерами носа, губ, ушей, подбородка, чрезмерным развитием нижней челюсти, что влечет за собой расхождение зубов; наблюдается при акромегалии;

базедово лицо (facies basedovica) – подвижное, богатое мимикой, быстро краснеющее, влажное с большими, широко открытыми, выпученными, немигающими, блестящими глазами (экзофтальм), придающие лицу выражение застывшего испуга, страха, гнева; характерно для тиреотоксикоза;

микседематозное лицо (facies myxoedemica )– широкое, круглое, с сухой бледно-желтой кожей, лишенное наружных половин бровей, с расплывшимися чертами, с ушедшими вглубь (застывшими глазами) (энофтальм). Иногда на одутловатом и малоподвижном лице появляется румянец на бледном фоне (напоминает лицо куклы); характерно для гипотиреоза и микседемы;

лунообразное кушингоидное лицо (facies selenica) – круглое, лунообразное,

с интенсивно красной лоснящейся кожей и явлениями гипертрихоза (усы, борода у женщин); характерно для болезни Кушинга или синдрома ИценкоКушинга, либо при длительном приеме глюкортикоидных препаратов;

евнухоидное лицо – сморщенное, лишенное растительности, напоминающее ―печеное яблоко‖; типично для евнухоидизма.

Лица при коллагенозах:

волчаночное лицо отличается эритемой в виде ―волчаночной бабочки‖, тело которой расположено на спинке носа, а крылья – на щеках; специфично для

64

системной красной волчанки;

склеродермическое лицо (facies sclerodermica) – с утолщенной кожей, ог-

раничивающей мимику; характерно для системной склеродермии; лицо больного дерматомиозитом характеризуется периорбитальным оте-

ком вначале бледного цвета, который затем приобретает своеобразную кирпич- но-бурую окраску; характерен ―симптом очков‖.

Лицо при заболеваниях органов брюшной полости:

лицо Гиппократа (перитонеальное лицо, facies Hyppocratica): мертвенно-

бледное, с синюшным, землистым оттенком, резко заострившимися чертами лица, глубоко запавшими, страдальческими глазами, крупными каплями холодного пота на лбу; характерно для коллаптоидного состояния, обусловленного гнойным перитонитом, тяжелым энтероколитом, параличем сосудов у агонирующих больных. Является прогностически неблагоприятным признаком.

Лицо при заболеваниях почек:

нефротическое лицо (facies nephritica) – резко отечное, заплывшее, блед- но-серого цвета, с отечными веками и узкими глазными щелями, до неузнаваемости обезображенное; характерно для острого гломерулонефрита;

одутловатое лицо – отечное, бледное, с равнодушным, сонливым взглядом; характерно для хронической почечной недостаточности (―сморщенная почка‖).

Лица при поражениях нервной системы:

маскообразное лицо (―маска Паркинсона‖ facies amimica) – амимичное,

маскообразное, со сглаженными складками лицо; свойственно больным энцефалитом, паркинсонизмом, психическими заболеваниями.

лицо при неврастении – утомленное, ―помятое лицо‖.

миопатическое лицо (лицо сфинкса, facies myopathica) – малоподвижное с полуоткрытым ртом, отсутствием складок на лбу, не полностью закрывающимися глазами; характерно для прогрессирующей миопатии;

«сардоническая улыбка» (―risus sardonicus‖) – рот растянут, как при сме-

хе, с одновременной складкой на лбу, как при гневе (―верхняя часть лица сердится, а нижняя смеется‖); обусловлена тоническим сокращением мимической мускулатуры лица при столбняке, гипопаратиреозе;

асимметричное лицо (facies asymmetrica) характеризуется односторонней сглаженностью носогубной складки, опущением одноименного угла рта; обусловлено поражением ядер V-VII черепно-мозговых нервов; наблюдается у больных, перенесших инсульт, неврит тройничного или лицевого нервов.

при хорее лицо характеризуется часто сменяющимися непроизвольными гримасами, частым морганием и высовыванием языка;

Лицо при инфекционных заболеваниях:

сыпном тифе – лицо одутловатое, гиперемированное, с инъеционными

65

склерами (―кроличьи глаза‖);

брюшном тифе – лицо характеризуется бледной окраской кожи с небольшой гиперемией в сочетании с цианозом;

возвратном тифе – лицо отличается желтоватым оттенком кожи; менингите – лицо сосредоточенное, иногда с угрожающим выражением,

нередко с анизокорией, косоглазием, птозом;

«львиное лицо‖ (―facies leonica‖) – с бугорчато-узловатыми утолщениями кожи под глазами, над бровями, с расширенным носом и глубокими складками кожи; характерно для проказы (лепры);

коклюше – лицо одутловатое, веки отечны, иногда наблюдаются кровоизлияния под конъюнктиву, глаза слезятся.

Лицо при заболеваниях крови:

анемическое лицо (facies anemica) – бледное ―бескровное лицо‖ у больных тяжелой железодефицитной анемией.

лицо «восковой куклы» (facies pupae cerate) – слегка одутловатое, резко бледное, с желтоватым оттенком и просвечивающейся кожей; характерно для В12-дефицитной анемии.

Лицо с врожденной патологией:

«птичье лицо» – со скошенным и западающим назад подбородком при недоразвитии нижней челюсти и анкилозах височно-нижнечелюстных суставов;

«рыбье лицо» (―facies piscaria‖) – с резко суженным ротовым отверстием, обусловленное аномалией развития.

Лицо при другой патологии:

лицо алкоголика (facies potatorica) – гиперемированное, с резким цианозом носа, щек и губ; наблюдается у больных хроническим алкоголизмом;

«кахектическое» лицо – осунувшееся, бледное, с землистым оттенком; является признаком рака, особенно органов пищеварения;

«дистрофическое» лицо – заостренные черты, запавшие глазные яблоки, тусклый взгляд, лицо имеет ―старческий вид‖, реже одутловатое; наблюдается при алиментарной дистрофии;

воротник Стокса (collum Stoksi) – одутловатые бледные лицо и шея, обусловленные сдавлением верхней полой вены и лимфатических узлов; наблюдается при опухоли или увеличении лимфатических узлов средостения, выпотном или слипчивом плевроперикардите.

1.4.7. ТЕЛОСЛОЖЕНИЕ

Телосложение (habitus) (внешний вид, внешность, телосложение) – совокупность внешних признаков, характеризующая строение и внешний вид человека (особенности строения, форма, величина и пропорциональное соотношение отдельных частей тела). Особенности этих внешних признаков дают воз-

66

можность врачу предположить развитие того или иного заболевания.

Понятие о телосложении составляется на основании следующих показателей: рост; упитанность; форма тела; степень развития и тонус мускулатуры; строение скелета; пропорциональное соотношение отдельных частей тела. Эти показатели носят как наследственный (строение скелета, форма тела, рост), так и приобретенный характер (упитанность, степень развития мускулатуры), т.е. телосложение зависит не только от наследственных факторов, но и определяются условиями развития, особенностями питания, характером труда и т.п.

Методы определения телосложения

Соматоскопия (от греч. соmo – тело, scopeo – смотрю) – данные полученные при общем осмотре.

Антропометрия греч. аnthropos– человек, metron– мера) – метод исследования физического развития человека путем измерения его морфологических признаков: рост, массу тела, а при необходимости – окружность талии, грудной клетки, головы, конечностей и другие.

Различают телосложение правильное и неправильное (фото 1-5 цв. вкл. VI «Опорно-двигательный аппарат»).

Правильное телосложение характеризуется пропорциональным соотношением отдельных частей тела: туловища, головы, конечностей, при отсутствии искривлений.

Неправильное телосложение характеризуется различными искривлениями, деформациями, непропорциональным соотношением отдельных частей тела, например:

диспластическое или евнухоидное телосложение – высокий рост, длинные конечности, короткое туловище и маленькая голова, недоразвитые половые органы и отсутствие вторичных половых признаков; c чертами енухоидизма у мужчин, и маскулинизма у женщин;

кушингоидное телосложение – непропорциональное, с преимущественным отложением жира в подкожно-жировой клетчатке туловища, шеи и относительно тонкими конечностями (―буйволообразное‖ телосложение);

телосложение при хондодистрофии – низкий рост, короткие и искривленные конечности, относительно большая голова и крупные черты лица;

телосложение при синдроме Марфана – высокий рост, длинные конечности,

длинные ―паукообразные‖ пальцы, маленькая голова, в клинической симптоматике характерны порок сердца и нарушение зрения.

Рост человека (statura hominis) зависит от размеров костной системы. Рост измеряют с помощью ростомера в сантиметрах.

Измерение проводят утром после сна. Вертикальная стойка прибора укреплена на площадке и имеет сантиметровые деления. Вдоль стойки передвигается горизонтально расположенная планшетка. При измерении рос-

67

та больной стоит спиной к стойке, касаясь ее пятками, ягодицами, лопатками и затылком.

Рис. 1.26. Измерение роста

Голова должна располагаться так, чтобы верхний край ушной раковины и углы глаз были на одной линии.

Планшетку опускают на голову больного и отсчитывают деления на шкале по нижнему краю планшетки. Для измерения длины туловища больному предлагают сесть на откидное сидение ростомера, и дальше выполняют аналогичную процедуру (рис. 1.26).

Нормальный рост мужчины (statura hominis normalis) в возрасте 25-35 лет

– 168-178 см (в среднем), женщины – 157-167 см.

Рост выше 195 см расценивается как гигантизм (gygantismus) и может быть обусловлен либо гиперфункцией передней доли гипофиза (секретирующей соматотропный гормон), либо гипофункцией половых желез (евнухоидизм, гипогонадизм).

Рост ниже 135 см расценивается как карликовость (nanismus), может быть обусловлен гипофункцией передней доли гипофиза (гипофизарный нанизм) с сохранением детских пропорций и недоразвитием половых органов либо гипофункцией щитовидной железы (гипотиреоз, микседема). Низкий рост может быть следствием перенесенного в раннем детстве рахита. Очень часто аномалии роста сочетается с диспропорцией туловища и конечностей (хондродистрофия). Уменьшение роста может наблюдаться у больных туберкулезом позвоночника за счет образования горба и сгибания верхней половины туловища вперед. Нередко в период старости рост уменьшается вследствии атрофии скелета.

Массу тела измеряется в килограммах (кг) на специальных медицинских весах, правильно установленных и отрегулированных. Взвешивание проводят утром натощак, после дефекации и опорожнения мочевого пузыря, без обуви и верхней одежды (или в легкой одежде). Больной становится на площадку весов при поднятом затворе. Затем передвигают грузы верхней и нижней планки до момента достижения равновесия и опускают затвор. Масса тела определяется как сумма чисел, соответствующих делениям, у которых остановились грузы в момент равновесия на нижней (кг) и верхней (г) планках.

Между ростом и массой тела человека имеются определенные соотношения, которые позволяют лучше оценить пропорциональность его телосложения. Практическое значение в клинической практике имеют росто-весовые индексы:

индекс Пинье, росто-весовой показатель и индекс массы тела.

Индекс Пинье (ИП) вычисляют по формуле:

ИП=Р – (ОГ+В), где

Р– рост, ОГ – окружность грудной клетки, В – вес.

Внорме ИП составляет +10+20, для гиперстеников –10–20, для астеников

+30+40.

Росто-весовой показатель (РВП) характеризует пропорциональность соотношения роста и массы тела. Его вычисляют по формуле:

68

РПВ=(В•100):Р, где

Р – рост, В – вес.

Средняя величина для нормостеника – 32-40, для гиперстеника – выше 40, для астеника – ниже 32.

Более точно степень избыточности или недостаточности массы тела по отношению к росту определяется расчетом индекса массы тела (ИМТ), который вычисляется путем деления показателя массы тела (в кг) на показатель роста (в м), возведенный в квадрат:

масса (кг)

ИМТ= -------------------

рост(м) 2

На основании этого показателя рабочая группа экспертов ВОЗ (1997) разработали классификацию избыточной массы тела и ожирения у взрослых, соответственно которой ИМТ в пределах 18,5-24,9 соответствует нормальной массе тела, в пределах 25,0-29,9 – избыточной. При ожирении этот показатель повышается. ИМТ меньше 18,5 расценивается как дефицит массы тела. ИМТ не учитывается для детей с незавершенным периодом роста, для лиц старше 65 лет, спортсменов, беременных.

Для вычисления массы тела пользуются формулой Брока:

Рост (см) – 100, но ее используют для лиц ростом 155-165 см. При определении массы тела по формуле Брока допускаются колебания в пределах +10 % (для гиперстеников – +10 %, а для астеников – 10 %).

Диагностическое значение изменения массы тела

(см.подраздел 1.4.10. Подкожно-жировая клетчатка)

Потеря массы тела может быть обусловлена: недостаточным питанием, тяжелыми инфекциями, тяжелыми интоксикациями, злокачественными новообразованиями, эндокринно-обменными нарушениями, схождением отеков или рассасыванием транссудата и экссудата, расстройством пищеварения, некоторыми нервными заболеваниями.

Повышение массы тела может быть обусловлено: избыточным питанием, эндокринно-обменными нарушениями (ожирение), появлением отеком или накоплением жидкости в полостях, выздоровлением после тяжелой инфекции.

1.4.8. КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЙ ТИП

Конституциональный тип (constitutio от лат. установление, организация) – совокупность относительно устойчивых морфологических и функциональных особенностей организма, сложившихся на основе наследственных и приобретенных факторов.

На основании морфологических и функциональных особенности организма выделяют три конституциональных типа: нормостенический, гиперстенический, астенический, причем гипер- и астенический типы противоположны по своим характеристикам (рис. 1.27).

69

Основные критерии оценки конституционального типа

соотношение продольных и поперечных размеров туловища и конечностей;

соотношение передне-заднего и поперечного размеров грудной клетки (визуально и с помощью специального циркуля); величина эпигастрального угла; направление ребер к грудине;

ширина и выраженность межреберных промежутков; выраженность над- и подключичных ямок:

степень прилегания лопаток; выраженность стернального угла Людовика (место соединения рукоятки и тела грудины);

Нормостенический тип (constitutio normosthenicus) характеризуется про-

порциональностью передне-заднего и поперечного размеров (соотношение длин равно 0,65-0,75), прямым эпигастральным углом ( 90 ), умеренно косым направлением ребер, не резко выраженными межреберными промежутками, над- и подключичными ямками, лопатки умеренно прилегают к грудной клетке, стернальный угол умеренно выражен (рис. 1.27 б).

Гиперстенический тип (constitutio hypersthenicus) характеризуется уве-

личением поперечных размеров (соотношение передне-заднего и поперечных размеров – более 0,75), эпигастрального угла (более 90 ), горизонтальным направлением ребер, узкими, слабо выраженными (сглаженными) над- и подключичными ямками; лопатки плотно прилегают к грудной клетке, стернальный угол хорошо выражен.

Из особенностей внутренних органов следует отметить относительную гипофункцию щитовидной железы и усиление функции половых желез и надпочечников, отсюда понижение обмена веществ и повышение артериального давления, увеличение внутренних органов, горизонтальное положение сердца, высокое стояние диафрагмы, усиление эритропоэза, гипрехолистеринемия (рис.

1.27 в).

Астенический тип (constitutio asthenicus) характеризуется уменьшением ее поперечных размеров (соотношение передне-заднего и поперечного размеров – менее 0,65), эпигастрального угла (менее 90 ), более вертикальным положением ребер, широкими межреберными промежутками, выраженными над- и подключичными ямками, лопатки отстоят от спины (крыловидные – scapula alatae), стернальный угол сглажен; иногда Х ребро имеет свободный передний конец (costa decima fluctuans) (рис.1. 27 а).

70