Учебник ПВМ - 2013

Рис.1. 13. Аускультация легких Р. Лаеннеком: а –непосредственная, б–постредственная с помощью стетоскопа

Рис. 1.14. Стетоскоп конструкции Р. Лаэннека (музей Нантского университета).

Вначале XІX века французский клиницист Р. Лаэннек изобрел стетоскоп и

в1819 г. опубликовал «Руководство по посредственному выслушиванию заболеваний легких и сердца». Предложенный Р. Лаэннеком прибор для аускультации имел вид полого цилиндра из плотного дерева, а затем был усовершенствован и получил название стетоскоп (от греч. stethos – грудь, scopea – смотрю)

(рис. 1.14).

Отличительная особенностью фонендоскопа – наличие на раструбе (часть стетоскопа, прикладываемая к телу больного), мембраны, усиливающей аускультативные звуки: колебания работающего органа передаются по плотным структурам тканей на поверхность тела, приводя мембрану фонендоскопа в колебания соответствующих звуковых частот; колебания мембраны резонируются

вполости фонендоскопа и уже в усиленном виде поступают на слуховые рецепторы исследователя (рис. 1.15).

Различают два способа аускультации: непосредственную и посредствен-

ную. Непосредственную (прямую) аускультацию проводят непосредственно ухом, приложив его к телу больного. Посредственная (непрямая) аускультация

осуществляется с помощью стетоили фонендоскопа, и имеет ряд преимуществ: она позволяет выслушивать звуковые явления с ограниченного участка и мест, недоступных для непосредственной аускультации (надключичные и подмышечные области), удобна в гигиеническом отношении.

Распространение метода аускультации связано с именами отечественных клиницистов Г.И. Сокольского, В.П. Образцова, Н.Д. Стражеско.

Физические основы аускультации. Метод аускультации, аналогично перкуссии, основан на свойстве различных тканей по-разному проводить звук, и по изменению аускультативного звука судят о состоянии тканей и работе органов. Отличие заключается в том, что при аускультации оценивают естественные звуковые явления, возникающие в результате деятельности органов и систем организма, которые характеризуют их функцию, а при перкуссии – звук, искусственно созданный и отраженный от анатомических структур, характеризует структуру органов и тканей. В обоих случаях звуковые явления, дополняя друг друга, позволяют выявить и дифференцировать патологические процессы в организме, следить за их динамикой.

Работа внутренних органов сопровождается характерными звуками. При поражении внутренних органов звуки, сопровождающие их функцию, изменяются. Выслушивание и интерпретация этих измененных звуков и составляет

41

принцип аускультации. Так, например, при поражениях бронхов возникают хрипы; при поражении клапанов сердца – различные шумы, по характеру которых можно диагностировать конкретное заболевание.

Общие правила аускультации

1.Аускультацию легких проводят в положениях стоя или сидя, у тяжелоболь-

ных – лежа;

2.Грудная клетка должна быть полностью обнажена, так как шорох одежды создает побочные звуки;

3.В помещении должно быть тихо и тепло, чтобы исключить звуковые помехи и мышечное напряжение (дрожь);

4.Стетоили фонендоскоп прикладывают перпендикулярно поверхности тела больного плотно, но без давления (чтобы не причинить боль и не ограничить колебания грудной клетки в области выслушивания);

5.Необходимо пользоваться одним и тем же стетоили фонендоскопом.

Таким образом, вышеописанные физические методы клинического обследования больного общедоступны, могут быть использованы в любой обстановке, не требуют никаких специальных инструментов и, при определенных навыках и умении дают возможность правильно итерпретировать их результаты, обладают достаточной информативностью для диагностики как хронических заболеваний, так и ряда неотложных состояний.

По совокупности результатов первичного обследования врач делает заключение о состоянии больного в виде предварительного диагноза и составляет план его дополнительного обследования. Результаты дополнительных методов исследования подтверждают или уточняют первичное представление о больном и его диагнозе. Однако существуют заболевания или стадии развития болезни, распознавание которых возможно только с помощью соответствующих лабора- торно-инструментальных методов исследований.

1.2.6. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Все дополнительные методы можно разделить на методы общего и специального исследования отдельных органов и систем.

Кметодам общего характера следует отнести различные методы измерения (антропометрию, термометрию и др.). Так, определение роста и массы тела имеет диагностическое значение при заболеваниях эндокринной системы, особенно сопровождающихся нарушениями питания. Термометрия тела обязательна для всех больных, при этом диагностическое значение имеют как абсолютная величина температуры, так и ее суточные колебания, характер суточной температурной кривой.

Кспециальным дополнительным методам исследования относятся инст-

рументальные, лабораторные исследования и функциональные пробы.

42

Инструментальная диагностика основывается на исследовании морфологии и функции органов, исследовании полостей организма, состояние их стенок и содержимого. Основные методы инструментальной диагностики:

рентгенологические (рентгеноскопия, рентгенография, флюорография, рентгенокинематография, компьютерная томография);

радионуклидная диагностика;

ультразвуковые (одно- и двумерное ультразвуковое исследование, допплерэхокардиография);

эндоскопические (бронхоскопия, ларингоскопия, гастроскопия, колоноскопия, торакоскопия, лапароскопия, эндоскопия суставных полостей);

электрофизиологические (электрокардиография (ЭКГ), реография, электромиография, электроэнцефалография);

Лабораторная диагностика основывается на использовании методов исследования клеточного и химического состава, физико-химических и биологических свойств тканей и жидкостей организма, а также методов обнаружения и идентификации возбудителей болезней; оценка состояние иммунной системы организма; определение концентрации ряда органических и неорганических веществ и некоторых лекарств в крови и других биологических жидкостях.

Основные методы лабораторной дигностики: общеклинические, биохими-

ческие, бактериологические, вирусологические, серологические, иммунологические, цитологические и другие.

Функциональная диагностика основана на использовании многообразных инструментальных и лабораторных методов с целью исследования функции различных органов и систем организма, а также их функциональных резервов, определяемых по реакции органа или системы на специфическую для них нагрузку или фармакологическую стимуляцию функции.

Для диагностики нарушений функций сердца, изменений артериального давления, коронарной недостаточности широко используют: велоэргометрию,

мониторирование артериального давления и электрокардиограмму, стресскардиография с добутамином и другие метод.

Функцию внешнего дыхания изучают с помощью спирографии, пневмо-

тахометрии, капнографии, оценивая динамику показателей этих функций при нагрузках, после введения бронхолитиков, ингаляций кислорода и т.д.

По изменению моторики желудка и кишечника, секреции пищеварительных желез в ответ на их стимуляцию (или блокаду) фармакологическими агентами судят о функции органов пищеварительной системы.

Для исследования функции почек широко применяют пробу Зимницкого, для определения клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции исполь-

зуют клиренс-тесты.

Различные методы обследования больного помогают врачу дифференцировать достоверные и вероятные признаки заболевания. После применения дополнительных методов исследования одни признаки могут стать достоверными, а другие, не нашедшие подтверждения, – сомнительными или вовсе отбрасываются. Врачебное заключение базируется на достоверных признаках, их соответствии с результатами различных методов обследования больного.

43

Многие видные клиницисты обращают внимание на опасность подмены врачебного мышления бездумным техницизмом, на возможность неправильной ориентации врача в подходе к результатам лабораторных и инструментальных методов исследования с верой в их абсолютную непогрешимость. В связи с этим каждый врач должен представлять реальные диагностические возможности дополнительных методов и критически относиться к их результатам.

Следует всегда помнить, что перед врачом не болезнь, а больной человек, с его индивидуальными особенностями, которые играют большую роль в возникновении и течении патологического процесса, и только врач может оценить их значимость.

Говоря о роли врача старой школы, вспоминаешь слова Антуан де Сент Экзюпери. «Я верю, – писал он, – настанет день, когда неизвестно чем больной отдастся в руки физиков. Не спрашивая ни о чем, эти физики возьмут у него кровь, выведут какие-то постоянные, перемножат их одна на другую. Затем, сверившись с таблицей логарифмов, они вылечат его одной-единственной пилюлей. И все же, если я заболею, то обращусь к какому-нибудь старому земскому врачу. Он взглянет на меня уголком глаза, пощупает пульс и живот, послушает, затем кашлянет, раскурив трубку, потрет подбородок и улыбнется мне, чтобы лучше утолить боль. Разумеется, я восхищаюсь наукой, но я восхищаюсь и мудростью».

1.3. СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

I. Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество больного. Возраст. Местожительство. Место работы (название предприятия или учреждения). Должность. Дата поступления в больницу. Откуда и как доставлен в больницу.

II. Жалобы больного

Выделить главные и второстепенные жалобы, а затем каждую из них детализировать.

III. Расспрос относительно общего самочувствия

Общая слабость. Утомляемость. Повышение температуры. Зуд кожи. Высыпание на коже. Потливость. Изменение массы тела.

IV. Расспрос по органам и системам

Центральная нервная система. Общая работоспособность. Настроение. Память. Внимание. Сон. Головные боли, головокружение. Чувствительность кожи; ощущение онемения, ―ползание мурашек‖. Координация движений. Судороги, парезы. Зрение, слух, ощущение запаха.

Органы дыхания. Насморк, изменение голоса. Боль в грудной клетке при дыхании. Приступы удушья. Кашель. Мокрота. Кровохарканье.

Сердечно-сосудистая система. Неприятные ощущения или боль в области сердца или за грудиной. Одышка. Приступы удушья. Сердцебиение. Перебои. Отеки

Органы пищеварения. Состояние аппетита. Жажда. Слюнотечение. Вкусовые ощущения; наличие неприятного привкуса во рту и ощущения в языке. За-

44

пах из рта. Кровоточивость десен. Дисфагия. Диспептическе явления (изжога, отрыжка, тошнота, рвота, их причины). Боль в животе. Дефекация. Отхождение члеников гельминтов.

Мочевая система. Боли в поясничной области. Мочеиспускание. Моча. Свойства.

Опорно-двигательная система. Боль в суставах, костях, мышцах. Нарушение движений в суставах.

Примечания:

1.Расспрос по системам начинается с той системы, на которую больной предъявляет главные жалобы.

2.При расспросе по системам перечисленные выше жалобы не повторяют.

3.Если при расспросе по системам выявлены новые жалобы, они подвергаются аналогичной детализации.

V. Анамнез болезни

1.Начало заболевания и его особенности. Когда заболел (дата), причина заболевания по мнению больного, первые симптомы. Первые симптомы заболевания. Действия больного: а) к врачу не обращался (причина); б) занимался самолечением (какое лечение, доза препарата, эффективность); в) впервые обратился к врачу (дата). Дальше указать лечебное учреждение (амбулаторно, в стационаре), результаты обследования, впервые установленный диагноз (указать какой), проведенное лечение (какое и его эффективность).

2.Динамика заболевания. Поэтапно описать лечение и его эффективность, включая соблюдение диеты и санаторно-курортное лечение. Появление новых симптомов и изменение или дополнение диагноза. Для лиц с артериальной гипертензией указать цифры артериального давления – установленные впервые, оптимальные, максимальные; для больных с поражением органов пищеварения

–соблюдение диеты, санаторно-курортное лечение, периодичность обострений заболевания.

3.Обоснование госпитализации. Указать дату и причину последнего ухудшения состояния больного, симптомы. Обращение к врачу. Цель госпитализации (обследование, лечение, уточнение диагноза, профилактика, установление или переосвидетельствование группы инвалидности).

VI. Анамнез жизни

1.Биографические данные: место рождения, условия жизни в детстве, образование, начало трудовой деятельности, профессия, время и место прохождения военной службы, изменение места жительства (причина).

2.Перенесенные заболевания: а) в детстве; б) взрослым; в) венерические; г) гинекологические; д) операции, травмы, ранения

3.Хронические интоксикации (курение, алкоголь, наркомания).

4.Семейный анамнез: семейное положение, состав семьи.

45

5.Акушерский анамнез: менструации, их регулярность, правильность, продолжительность, кровопотери, прекращение менструаций. Число беременностей, родов, абортов, выкидышей.

6.Генеалогический анамнез: сведения о наследственных заболеваниях, которые встречаются в родословной. Сборанамнестических данных проводится по схеме: исследование пробанда – лица, через которое регистрируется вся семья, чаще всего это больной или носитель заболевания, которое анализируется; – исследование родственников (I, II, III степени родства).

7.Страховой анамнез: имеет ли группу инвалидности (по какому заболеванию); частота пользования листком нетрудоспособности; с какого времени имеет листок нетрудоспособности в настоящее время.

8.Социально-бытовой анамнез: условия работы в настоящее время; регулярно ли использует отпуск; жилищные условия (количество комнат, этаж, отопление); характеристика питания (регулярность, качество пищи).

9.Аллергологический анамнез: аллергические заболевания в прошлом; реакции на переливание крови, введение сывороток, вакцин, медикаментов; влияние на ход заболевания разных пищевых веществ, косметических средств, запахов.

VII. Объективное исследование больного.

Общий осмотр. Оценка общего состояния больного. Положение больного. Сознание. Выражение лица. Возраст, его соответствие внешнему виду. Телосложение, рост, конституциональный тип. Кожа и видимые слизистые, эластичность, тургор, влажность кожи. Волосы, ногти. Подкожно-жировая клетчатка. Пастозность, отеки. Лимфатические узлы. Мышечная система: развитие мышц, их тонус, наличие атрофий, болезненность, мышечная сила. Костная система – состояние конечностей и позвоночника, болезненность, деформация, наличие контрактур. Суставы: конфигурация, отечность, цвет кожи над суставами, активные и пассивные движения, болезненность. Осмотр шеи. Щитовидная железа. Пульсация сосудов шеи.

Органы дыхания. Осмотр грудной клетки: а) форма: физиологическая, патологическая – какая; б) симметричность; в) участие в акте дыхания; г) частота, глубина и ритм дыхания; д) тип дыхания; е) одышка.

Пальпация грудной клетки: а) резистентность; б) болезненность; в) голосовое дрожание.

Перкуссия легких. Сравнительная: а) характеристика перкуторного звука; б) локальные изменения перкуторного звука (указать область). Топографическая: а) высота стояния верхушек легких б) границы нижних краев легких, в) экскурсия нижних краев легких.

Аускультация легких: основные дыхательные шумы; дополнительные дыхательные шумы.

Органы кровообращения. Осмотр и пальпация предсердечной области:

наличие сердечного горба; видимой пульсации (верхушечный толчок; пульсации во II межреберье справа и слева у края грудины, в III и/или IV межреберье слева от грудины); наличие отдаленной пульсации (эпигастральная область, в

46

правом подреберье, яремной ямке, в области шеи); характеристика верхушечного толчка (локализация, площадь, сила, высота,); предсердное дрожание (―кошачье мурлыканье‖).

Перкуссия сердца: границы относительной тупости сердца (правая, верхняя, левая); поперечник сердца; ширина сосудистого пучка; конфигурация сердца, границы абсолютной тупости сердца.

Аускультация сердца: ритм сердечной деятельности; тоны сердца (звучность, тембр, раздвоение); наличие шумов сердца (отношение к фазам сердечной деятельности, место максимального выслушивания, проведение).

Пульс: симметричность на обеих лучевых артериях; ритм; частота; дефицит пульса; наполнение; напряжение, величина, скорость, форма.

Артериальное давление: систолическое; диастолическое; пульсовое. Органы пищеварения. Осмотр полости рта (состояние зубов, языка). Осмотр живота: величина; форма; симметричность; участие в акте дыха-

ния; выраженность подкожных вен; положение пупка; рубцы; высыпания, расчесы; видимая перистальтика.

Пальпация живота. Поверхностная пальпация живота: состояние тонуса мышц брюшной стенки, болезненность; расхождение прямых мышц живота; определение свободной жидкости в брюшной полости; определение болевых точек, симптом раздражения брюшины.

Методическая глубокая скользящая пальпация живота по ОбразцовуСтражеско (сигмовидная, слепая, восходящая и нисходящая части ободочной кишки, поперечной ободочная кишка; большая кривизна и привратник желудка; печень; селезенка; почки); перкуссия печени и селезенки.

Мочевыделительная система: симптом Пастернацкого.

VIII. Обоснование предварительного диагноза на основании расспроса и физикальных методов обследования.

IX. План обследования больного

Обязательные исследования для больных с любой патологией: клинический анализ крови и мочи, анализ крови и мочи на сахар, анализ кала на яйца глистов, флюорография органов грудной клетки, ЭКГ.

План обследования больных с различной патологией внутренних органов (дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной систем).

X. Результаты дополнительных исследований

1.Лабораторные (название, дата, результаты, заключение).

2.Инструментальные (название, дата, результаты, заключение).

3.Консультации специалистов (дата, заключение).

XI. Обоснование клинического диагноза.

На основании наиболее информативных симптомов, выделить ведущие синдромы. Сопоставить выделенные синдромы с результатамим дополнительных исследований и предварительным диагнозом, обосновать и сформулировать клинический диагноз: основной диагноз; осложнение;

сопутствующие заболевания.

XII. План лечения.

47

XIII. Дневник наблюдения.

XIV. Эпикриз.

Контрольные вопросы

1.Дать определение понятия «болезнь».

2.Диагноз, его структура и виды.

3.Объяснить понятия «симптом», «синдром», «симптомокомплекс».

4.Методы обследования (субъективные, объективные; инвазивные, неинвазивные) и их дигностическое значение .

5.Роль отечественных клиницистов М.Я.Мудрова, Г.А.Захарьина, С.П.Боткина, Н.Д.Стражеско, М.М.Губергрица, В.П.Образцова, Л.Т.Малой в развитиии терапевтической школы.

6.Какое диагностическое значение имеет расспрос больного?

7.Основные разделы истории болезни; ее медицинское и юридическое значение.

1.4.ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО

Осмотр (inspectio) является первым и одним из основных методов объективного обследования больного для врача любой специальности.

Учитывая, что около 80 % информации поступает через зрительный канал (визуально), осмотр больного является самый простым и наиболее естественным методом исследования. С его помощью можно объективно оценить состояние больного (status present objectivus). Патологические признаки, выявленные врачом при первом осмотре, когда больной только входит в кабинет, оказывают существенную помощь в постановке вопросов при расспросе и иногда позволяют ―с первого взгляда‖ поставить правильный диагноз (diagnosis ad oculos) (изменение черт лица при акромегалии, гипертиреозе, ―сосудистые звездочки‖ при циррозе печени). Кроме того, в момент осмотра между врачом и больным устанавливается взаимопонимание и доверие.

Для получения ценных и достоверных результатов осмотр требует соблюдения определенных правил. Прежде всего это касается освещения, техники и плана осмотра.

Освещение. Осмотр лучше всего проводить при рассеянном дневном свете, который может быть прямым или боковым. Последний особенно важен для выявления рельефа, контуров различных частей тела и видимой пульсации на его поверхности. Искусственное освещение, которое дает много желтых лучей, затрудняет оценку истинной окраски кожных покровов и склер.

Техника осмотра. Больной, полностью или частично обнаженный, находится на расстоянии 2-3 шага от врача Постепенно поворачивая больного перед собой, врач последовательно осматривает его при прямом и боковом освещении. Осмотр грудной клетки лучше проводить в вертикальном положении, а живота – в вертикальном и горизонтальном.

План осмотра. Вначале проводится общий осмотр, который касается всего больного в целом, затем осмотр специальный, относящийся к отдельным час-

48

тям тела и системам (голова, лицо, шея, грудная клетка, живот, конечности).

Клиническая топографическая анатомия

Все изменения, выявленные при общем осмотре, на поверхности тела, необходимо локализовать, а для этого врачу необходимо знать и уметь пользоваться наружной клинической топографией, включающей: костные ориентиры и ямки; условно проведенные линии, которые делят поверхность тела на топографические области.

Костные опознавательные ориентиры (рис. 1.16):

ключицы (clavicularae) (рис. 1.16 а);

ребра (costae) и реберные дуги (рис. 1.16 а, б);

грудина (sternum): ее рукоятка (manubrium sterni) (1), тело (corpus sterni) (3),

мечевидный отросток (processus xiphoideus) (рис.1.16 а);

угол Людовика (angulus Ludovica) – угол соединение рукоятки и тела грудины – место присоединения хряща II ребра (рис. 1.16 а) (2);

VII ребро спереди (последнее ребро, непосредственно прикрепляющееся хрящом к грудине) (рис. 1.16 а, б);

остистые отростки позвонков, особенно остистый отросток VII шейного позвонка (prominens), который легко определяется при наклоне головы вперед, либо при одновременном выпячивании позвонков (средний из них будет VII шейный) (рис. 1.16 б);

ости и углы лопаток (spina et angulus scapulae) – нижний угол лопаток соответствует VII межреберью (рис.1.16 б);

подвздошные кости, их гребешки (spina ossis ilii);

лобковое сочленение (symphysis ossium pubis).

Рис. 1.16. Костные опознавательные ориентиры (объяснение в тексте; римскими цифрами обозначены ребра).

Условные ямки и области

яремная ямка (fossa jugularis) над рукояткой грудины;

надключичные ямки (fossa supraclavicularis);

подключичные ямки (fossa subclavicularis);

ямки Моренгейма (fossa Morenheimi) – наружные части подключичных ямок;

49

подмышечные ямки (fossa axillaris); межреберные промежутки (spatiam intercostalie); надлопаточные ямки (fossa subrascapularis);

межлопаточное пространство (spatium interscapularis);

подлопаточные области (regio infrascapularis);

поясничная область (regio lumbalis).

Условные линии:

Вертикальные (рис.1. 17):

передняя срединная (linea mediana anterior) проходит через средину грудины и далее через пупок вниз (рис. 1.17а 1);

грудинная, правая и левая (linea sternalis dextra et sinistra) проходит по краю грудины (рис.1.17а 2).

окологрудинная, правая и левая (linea parasternalis dextra et sinistra) проходит вдоль края грудины на середине расстояния между грудиной и среднеключичными линиями (между грудиной и сосками) (рис. 1.17а 3);

среднеключичная или сосковая, правая и левая (linea medioclavicularis dextra et sinistra) проходит вертикально через середину ключицы, у мужчин совпа-

дает с сосковой (linea mamillaris)(рис.1.17а 4);

передняя подмышечная, правая и левая (linea axillaris anterior dextra et sinistra)

проходит вертикально через передний край подмышечной ямки;

средняя подмышечная, правая и левая (linea axillaris media dextra et sinistra)

проходит вертикально через середину подмышечной ямки;

задняя подмышечная, правая и левая (linea аxillaris posterior dextra et sinistra)

проходит вертикально через задний край подмышечной ямки;

лопаточная, правая и левая (linea scapularis dextra et sinistra) проходит вертикально через нижний угол лопатки (рис. 1.17б 2, 3);

околопозвоночная, правая и левая (linea paravertebralis dextra et sinistra) про-

ходит вертикально через поперечные отростки грудных позвонков;

задняя срединная линия (linea mediana posterior) проходит через остистые отростки позвоночника (рис. 1.17б 1).

50