1.Захисна роль шкіри та слизових оболонок

Факторами неспецифічної резистентності є шкіра і слизові оболонки, які механічно перешкоджають проникненню мікроорганізмів в тканини і продукують (виділяють) речовини, що мають інгібуючу дію на мікроби. Для більшості мікроорганізмів, в тому числі патогенних та умовно патогенних, шкіра та слизові оболонки є бар'єром, що попереджує їх проникнення в організм, наприклад ВІЛ.

Постійне злущення епітелію шкіри, секрети сальних, потових залоз видаляють мікроби з поверхні шкіри. Крім того, шкіра проявляє бактерицидну дію за рахунок дії молочної та жирних кислот, ферментів, що виділяються сальними та потовими залозами. Шкіра є природним біотопом для автохтонних облігатних мікроорганізмів, які адгезуються на епітеліоцитах, колонізують її, виділяючи речовини, що інгібують розмноження алохтонних, в тому числі патогенних бактерій.

Слизові оболонки відкритих порожнин (рота, зіву, дихальних шляхів, шлунково-кишкового тракту, сечостатевої системи, ока) мають виражені захисні функції: змивають мікроорганізми з поверхні слизової оболонки. Пригнічують ріст і вбивають аллохтонні мікроорганізми слина, сльоза, шлунковий сік, ферменти травлення, жовч та інші секрети. Перераховані секрети містять в собі біологічно активні речовини, мова про яких буде нижче. Слизова оболонка покрита глікокалексом, який представляє собою біологічну плівку, утворену автохтонними облігатними мікроорганізмами і глікопротеїнами, що продукують їх епітеліальні клітини і самі мікроби, які входять в глікокалікс. Утворена зусиллями бактерій і епітеліальних клітин біоплівка (глікокалекс) виконує різноманітні захисні функції для організму людини, формує колонізаційну резистентність слизових оболонок. Доки глікокалекс не буде пошкодженим патогенні та умовно патогенні мікроорганізми не можуть проявити свої патогенні дії, так як їм необхідно адгезуватися на епітелії слизової оболонки. В нормі це неможливо, так як слизова оболонка колонізована автохтонними облігатними мікроорганізмами. Біологічна ніша зайнята і процес не може проявитись в порожнині.

2. Нормальна мікрофлора людини

Нормальна мікрофлора людини - інтегральна частина організму, хазяїна, яка виконує різноманітні корисні функції. Ротова порожнина людини являє собою унікальну екосистем з багатством харчовим ресурсів, постійною вологістю, оптимальними значеннями рН і температури, що створюються сприятливі умови для адгезії, колонізації та розмноження мікроорганізмів. Однак наявність в ротовій порожнини слини та її бактерицидних компонентів (імуноглобулінів, лізоціму, ферментів), а також потужного епітеліального покриву, обмежує можливість оральних мікроорганізмів викликати патологічні процеси. У наш час описано кількасот видів мікроорганізмів, що складають нормальну мікрофлору ротової порожнина. До її складу входять бактерії, віруси, гриби та найпростіші. Серед мікробів ротової порожнина зустрічаються автохтонні (постійні) та аллохтонні види - іммігранті з інших біотопів хазяїна (носоглотки, кишечнику та ін.) та занесення мікрофлора із зовнішнього середовища.

Автохтонна мікрофлора поділяється на облігатну, яка постійно мешкає в ротовій порожнини, та тимчасову - транзиторну, до складу якої частіше входять патогенні або умовно-патогенні бактерії. Основна маса грамопозитивних коків ротової порожнина представлена гетерогенної групою стрептококів, які приймаються активну участь у процесах, що призводять до враження твердих тканин зуба і пародонта (Streptococcus mutans, S.sanguis, S.mitis, S.salivarium). Вони відрізняються за здатністю ферментувати вуглеводі, утворювати перекис водно, синтезувати полісахариди. Ці види зустрічаються у ротовій порожнини у різних кількісних співвідношеннях, які залежатись від дієти, гігієни ротової порожнина та інших факторів.

Інша група грампозитивних коків - пептококи, які активно розщеплюють пептони та амінокислоти. Найчастіше вони зустрічаються в асоціаціях із фузобактеріями та спірохетами при різних захворювання ротової порожнини. Грамонегатівні анаеробні коки представлені родом Veillonella, які приймають активну участь у розщепленні лактату, пірувату, ацетату. За рахунок катаболізму лактату утворення стрептококи Вейлонеллі мо-жуть здійснювати протикаріозну дію.

Автохтонні облігатні мікроорганізми людини, що заселяють шкіру та слизові оболонки відкритих порожнин, відіграють певну захисну і фізіологічну роль. На шкірі вони утворюють мікробні співтовариства, які поряд з дезінтоксикаційною і фізіологічними функціями, виконують захисну функцію, попереджаючи адгезію і колонізацію шкіри патогенними мікробами. Автохтонні облігатні мікроорганізми при цьому виступають у якості антагоністів патогенних і умовно патогенних мікробів, попереджують їх укорінення та розмноження.

Нормальна мікрофлора відкритих порожнин поділяється на порожнинну і мукозну. Порожнинна мікрофлора проявляє пригнічуючу і бактерицидну дію щодо патогенних та умовно патогенних мікроорганізмів. Значно сильніша і різноманітніша захисна функція мукозної мікрофлори кон'юнктиви, носоглотки, шлунково-кишкового тракту, сечостатевої системи. Завдяки функціонуванню мікробів, що формують біоплівку (мукозна мікрофлора), забезпечуються умови, що визначають стабільний стан всіх останніх представників екологічної ніші. При цьому кількісні співвідношення між різними популяціями нормофлори у здорової людини характеризуються відповідною стабільністю за рахунок антагонізму і синергізму серед окремих видів. Антагоністична активність нормофлори слизових є одним із захисних механізмів, що гальмують надмірне розмноження патогенних та умовно патогенних мікробів. Мукозна мікрофлора забезпечує потовщення слизової оболонки, акумулює токсичні речовини, що утворюються в порожнині або ж поступають із зовнішнього середовища, є конкурентом аллохтонних мікробів за ділянки адгезії на епітеліоцитах, стимулює формування і розвиток лімфоїдної тканини, захисних факторів. Вона сприяє дозріванню імунної системи і підтримує її в стані високої функціональної активності, стимулює продукцію клітинами лізоциму, інтерферону та інших біологічно активних речовин.

Особливості імунітету слизової оболонки ротової порожнини

Порожнина рота й глотки є складним регуляторним органом. У нормі існує рівновага між умовно-патогенною мікрофлорою і місцевими та загальними чинниками імунного захисту. Порушення цієї рівноваги призводить до розвитку інфекційних і запальних захворювань.

Слизові оболонки через своє топографічне положення першими зазнають атаки патогенів і взаємодіють із екзогенними антигенами. Вони містять комплекс чинників неспецифічного та специфічного імунного захисту, що забезпечують у більшості випадків надійний бар'єр на шляху проникнення патогенів.

Бактеріальні та вірусні патогени нерідко успішно долають усі бар'єри, потрапляють у внутрішнє середовище організму й спричинюють захворювання. До цього можуть призводити різні зовнішні та внутрішні чинники. До зовнішніх чинників належать численні шкідливі речовини, що містяться в повітрі, його висока вологість і низька температура. До внутрішніх чинників - хронічні ураження слизової оболонки внаслідок рецидивних запальних процесів. У дітей причиною частих респіраторних інфекцій є також незрілість імунної системи. Важливий чинник ослаблення захисних реакцій - наявність супутніх захворювань.

Подолання імунної відповіді пов'язано також із постійною адаптацією патогену до дії захисних систем макроорганізму.

Порожнина рота й глотки має не лише загальний імунітет, що однаково захищає всі органи й тканини організму, а й місцевий імунітет, який відіграє основну роль у захисті від інфекцій. Його значення дуже велике і залежить від багатьох чинників:

• цілісності слизової оболонки;

• вмісту імуноглобулінів А, G і M;

• складу слини (вмісту лізоциму, лактоферину, нейтрофільних гранулоцитів, секреторного IgA);

• стану лімфоїдної тканини.

Цілісність слизових оболонок - найкращий гарант надійного захисту організму. Ушкоджена поверхня епітелію легко колонізується патогенними мікроорганізмами.

Слина. Слина - це рідкий секрет, що продукується парними привушними, під'язичними і підщелепними залозами, а також дрібними залозами слизової оболонки щік, язику і губ. Склад слини неоднаковий у різних людей і може змінюватися в залежності від віку, харчування, стану нервової системи та інших факторів. Вона має нейтральну або слабку лужну реакцію, багата неорганічними солями (хлориди, фосфати, бікарбонати та інші) і органічними речовинами білкової природи (муцин, амілаза, лізоцим та інші).

За добу слинні залози продукують від 0,5 до 2,0 л слини, яка володіє вираженими бактеріостатичними і бактерицидними властивостями завдяки вмісту в ній гуморальних чинників: лізоциму, лактоферину, лактопероксидаза, компонентів системи комплементу, імуноглобулінів.

Механічне очищення порожнини рота здійснюється м'язами язика, щік і губ. Слина не лише виконує роль мастила під час артикуляції, жування та ковтання, а й сприяє проковтуванню бактерій, лейкоцитів, фрагментів тканин і харчових залишків.

Клітини слини. Кожну хвилину в слину потрапляє приблизно 1 млн. лейкоцитів, причому 90% усіх лейкоцитів слини становлять поліморфноядерні нейтрофіли. Вони активно протидіють мікрофлорі порожнини рота.

Розчинні компоненти слини.

• Лізоцим - фермент, який має бактерицидну активність і міститься в багатьох клітинах, наприклад у лейкоцитах, тканинах і секретах організму людини, слині та слізній рідині. Він сприяє знищенню мікроорганізмів у порожнині рота.

• Лактоферин - білок, здатний зв'язувати залізо, має бактеріостатичну активність. Зв'язуючи залізо, він робить його недоступним для бактеріального метаболізму. Лактоферин міститься у виділеннях ясенної борозни та місцево секретується поліморфноядерними нейтрофілами.

• Різні ферменти слини можуть бути як секреторного походження, так і виділятися клітинами і/або мікроорганізмами, що містяться в слині. Функція цих ферментів - участь у травному процесі (амілаза), а також у місцевому механізмі клітинного лізису та захисту (кисла фосфатаза, естерази, альдолаза, глюкуронідаза, дегідрогеназа, пероксидаза, карбоангідраза, калікреїн).

• Комплемент. Слабка комплементарна активність слини пов'язана із кровотоком у судинах ясенної борозни.

• IgA відіграють найважливішу роль у місцевому імунному захисті слизових оболонок. Вони пригнічують здатність вірусів і бактерій до адгезії на поверхні епітелію. Секретуються плазмоцитами підслизового шару мигдаликів і клітинами lamina propria. У слині міститься набагато більше sIgA, ніж інших імуноглобулінів: наприклад, у слині, що виділяється привушними залозами, співвідношення IgA/IgG у 400 разів перевищує таке в сироватці крові.

Ясенна рідина виділяється між зубною емаллю та яснами в ясенній борозні в дуже невеликій кількості у здорових людей і в значній - у хворих із пародонтопатіями, утворюючись унаслідок виділення позаклітинної рідини із запаленої слизової оболонки ясен у порожнину рота.

Лізоцим.

Лізоцим (мурамілпептидаза) - фермент, що розщеплює мурамінову кислоту, яка знаходиться в складі оболонки грамопозитивних бактерій, аж до повного лізису мікробної клітини. Лізоцим синтезується гранулоцитарними лейкоцитами, моноцитами і макрофагами. Він міститься в багатьох секретах людини, всіх ссавців: у слині, сльозам, молоці, слизі кишечнику, сечі, тканинах внутрішніх органів, м'язах, мозку, лейкоцитах, навколоплідних водах, плаценті та інших органах. В плазмі крові його постійна концентрація складає 8,5±1,4 мкг\мл, в сльозах в 150 разів більше. В останні роки показано, що бактерії, які формують колонізаційну резистентність слизової оболонки відкритих порожнин, також синтезують лізоцим. Разом з тим, алохтонні (патогенні) і факультативні (умовно патогенні) мікроорганізми здатні продукувати антилізоцим, який сприяє цим мікроорганізмам довгий час перебувати на слизових оболонках. Визначення рівня лізоциму в біологічних рідинах може дати важливу інформацію про стан антимікробного захисту. При мієломоноцитарному лейкозі можливе різке підвищення рівня лізоциму.

Захворювання, що викликані грампозитивними бактеріями, збудник піддається дії лізоциму безпосередньо, а у випадку грамнегативного збудника лізоцим діє поєднано з системою комплементу.

Лізоцим здійснює такі основні ефекти:

• стимулює фагоцитарну активність фагоцитуючих клітин за рахунок його дії на мембрану бактерій і опсонізує мікрорганізми;

• стимулює синтез імунокомпетентними клітинами антитіл до мікробних антигенів;

• проявляє бактеріостатичну і бактерицидну дію по відношенню до багатьох мікроорганізмів;

• потенціює дію гідролітичних ферментів на мікроорганізми;

• у невеликих концентраціях лізоцим підвищує проникність оболонки бактерій для ДНК, що стимулює процеси трансформації у мікроорганізмів;

• є ефективним засобом в лікуванні пневмококової, стафілококової, стрептококової і сальмонельозної інфекцій;

• потенціює дію низки антибіотиків та хіміотерапевтичних препара­тів;

• Лізоцим попереджає персистенцію та носійство патогенних та умовно патогенних мікроорганізмів (стафілокококів, стрептокококів), які не мають здатності продукції антилізоциму, на слизових оболонках верхніх дихальних шляхів.

Титри лізоциму в сироватці крові понижуються при гострих інфекційних захворюваннях та при загостренні хронічних, при вакцинації. Але при вторинній імунній відповіді титр лізоциму підвищується з зростанням ефекту імунної відповіді.

Неспецифічні імунні реакції порожнини рота

Клітинні елементи

Клітинні елементи неспецифічного захисту порожнини рота - переважно поліморфноядерні нейтрофільні гранулоцити та макрофаги. У слині містяться обидва типи клітин.

Секреторні елементи

• Похідні макрофагів. Макрофаги продукують деякі чинники ампліфікації запального процесу або хемотаксису для запальних агентів (Neutrophil Chemotactic Factor Аnарhуlахis, інтерлейкін1, лейкотрієни, вільні радикали та ін.).

• Похідні поліморфноядерних нейтрофільних гранулоцитів. Поліморфноядерні нейтрофільні гранулоцити запускають ланцюг окисно-відновних реакцій (окисний метаболізм). У слині виявлено супероксиданіони, гідроксидні радикали й атомарний кисень, які виділяються клітинами під час імунних реакцій і надходять безпосередньо в порожнину рота, в якій призводять до загибелі фагоцитованої сторонньої клітини.

• Похідні Т-лімфоцитів-хелперів (CD4). Хоча CD4+-лімфоцити є чинником специфічного клітинного імунітету, вони стимулюють також неспецифічний імунітет порожнини рота, виділяючи низку речовин, основними з яких є:

• Інтерферон-гамма - активний запальний агент, що сприяє утворенню на мембранах антигенів гістосумісності класу II, необхідних для взаємодії імунокомпетентних клітин (система HLA);

• інтерлейкін-2 - стимулятор місцевої імунної відповіді, що діє на В-лімфоцити (підвищуючи секрецію імуноглобулінів), Т-лімфоцити-хелпери та цитотоксини (багаторазово посилюючи місцеві клітинні захисні реакції).

Лімфоїдна тканина. Основним призначенням лімфоїдної тканини порожнини рота є перш за все синтез sIgA й антибактеріальний захист слинних залоз. Окрім лімфатичних вузлів, що розташовані за межами порожнини рота й "обслуговують" її тканини, у ній самій містяться чотири лімфоїдні утворення. Мигдалики (піднебінні та язикові) є лімфоїдними утвореннями порожнини рота, що мають класичну структуру лімфатичних фолікулів і складаються з перифолікулярних В- і Т-клітин. Плазмоцити та лімфоцити слинних залоз беруть участь у синтезі sIgA. У яснах розміщується лімфоїдне скупчення, утворене лімфоцитами, макрофагами та поліморфноядерними нейтрофільними гранулоцитами, яке відіграє основну роль в імунних реакціях із бактеріями зубного нальоту.

Клітинні елементи специфічного імунітету слизової оболонки

• Т-лімфоцити. Залежно від спеціалізації Т-лімфоцити здатні або багатократно посилювати місцеву імунну відповідь, або безпосередньо знищувати сторонній агент.

• Плазмоцити і В-лімфоцити. Відіграють важливу роль у синтезі та секреції імуноглобулінів, ефективні лише за наявності Т-лімфоцитів і клітин-хелперів (фагоцитів).

• Мастоцити. Як могутні індуктори місцевої запальної реакції, мастоцити відіграють другорядну роль у боротьбі з інфекціями слизових оболонок порожнини рота.

Специфічний гуморальний імунітет порожнини рота

• IgG. У невеликій кількості IgG потрапляють у порожнину рота з током крові, але вони можуть також синтезуватися безпосередньо плазмоцитами слизової оболонки порожнини рота після специфічної стимуляції. Потім вони мігрують у зону імунного конфлікту - у підслизовий або слизовий шар.

• IgM. Потрапляючи в порожнину рота тими самими шляхами, що й IgG, IgM швидше з'являються в зоні імунного конфлікту. Вони чинять важливу імуностимулювальну дію на місцеву лімфатичну систему.

• IgA. Гіперсекреція IgA в слині дає змогу вважати цей клас імуноглобулінів найважливішим у місцевому імунному захисті порожнини рота. Слід відзначити важливу роль несекреторних IgA, що виробляються плазмоцитами та потрапляють із током крові в зону імунного конфлікту.

Імунопатогенез деяких захворювань порожнини рота

Гінгівіти та пародонтити. Порушення рівноваги в системі "сторонній агент - імунний захист" у порожнині рота може бути причиною запалення слизової оболонки ясен - гінгівіту. Коли запалення поширюється від ясенного краю на тканини, що оточують зуби, гінгівіт переходить у пародонтит. Із розвитком захворювання відбувається запалення кісткової тканини, розхитування та втрата зуба. Пародонтопатії дуже поширені: у пацієнтів, старших 15 років, у 50% випадків причиною втрати зубів є пародонтопатії. Близько 50% населення розвинених країн тим чи іншим чином страждають на ці захворювання.

Основними етіологічними чинниками пародонтитів є: зубний наліт, залишки їжі, зубний камінь.

Фарингіти та хронічні тонзиліти. Понад 80% респіраторних захворювань супроводжується ураженням слизової оболонки глотки та лімфоїдного глоткового кільця. Глотка є одним із початкових відділів дихальної системи й виконує життєво важливі функції. Вона забезпечує проведення повітря в легені й назад; повітряний струмінь, проходячи через глотку та контактуючи з її слизовою оболонкою, зволожується, зігрівається й очищається від зважених частинок. Важливе значення має лімфаденоїдне глоткове кільце, що входить до складу імунної системи організму і є її форпостом.

Нагромаджено значний дослідницький матеріал про рецепторну функцію мигдаликів і їх нервоворефлекторні зв'язки з внутрішніми органами, зокрема з серцем - тонзилокардіальний рефлекс, і центральною нервовою системою - ретикулярною формацією середнього мозку та гіпоталамусом, який забезпечує реалізацію вегетативних функцій. Слизова оболонка глотки, а особливо її задньої та бічних стінок, має чутливу іннервацію. Патологічні процеси у фарингеальних структурах супроводжуються болем, відчуттям сухості, стороннього тіла, дискомфортом, дертям.

Велике клінічне значення має наявність у безпосередній близькості просторів, заповнених пухкою сполучною тканиною. При різних ушкодженнях і запальних захворюваннях глотки можливо їх інфікування, розвиток гнійного медіастиніту, сепсису та небезпечних для життя масивних кровотеч унаслідок арозії великих судин шиї. Наявність хронічних вогнищ інфекції в порожнині глотки призводить до загострень хронічних захворювань: ревматизму, пієлонефриту, дерматозів тощо.

Порожнина рота - дуже інфікована ділянка тіла, що має не лише свою мікрофлору, а й ту, що потрапила ззовні. Її баланс залежить від стану та захисних сил організму. При ослабленні імунітету віруси, стрептококи, стафілококи, дріжджоподібні гриби та ін. починають посилено розмножуватися, спричинюючи патогенні прояви в слизовій оболонці.

Система імунітету слизової оболонки порожнини рота

Система імунітету слизової оболонки порожнини рота являється складовою лімфатичної тканини, пов’язаної зі слизовими оболонками – (mucosa-associated lymрhoid tissue – MALT). MALT охоплює лімфатичну тканину слизової та підслизової оболонок шлунково-кишкового тракту (gut- associated lymрhoid tissue - GALT), лімфатичну тканину слизової та підслизової оболонок бронхо-легеневого тракту (bronchus- associated lymрhoid tissue - BALT) та лімфатичну тканину носа і горла (nose-associated lymрhoid tissue - NALT). Морфологічною складовою цієї системи є скупчення лімфатичних фолікулів та поодиноких лімфатичних фолікулів в слизовому та підслизовому шарі.

Порожнина рота й глотки – найбільш інфіковані органи, що мають не тільки свою мікрофлору, але й таку, що потрапляє ззовні. Баланс мікрофлори порожнини рота залежить від стану й захисних сил організму. Порожнина рота та її слизова оболонка є екраном, на якому можна заздалегідь побачити ознаки запальних захворювань порожнини рота та інших органів і систем організму. Ротова порожнина тісно й функціонально пов'язана з органами дихання та шлунковокишковим трактом (захворювання жовчного міхура, дисбактеріоз та ін.). Від цього залежить загальний стан організму, серцево-судинної системи (поява ознак вегетосудинної недостатності) як у дітей, так і в дорослих.

Слизові оболонки мають комплекс чинників вродженого та адаптивного імунологічного захисту, що забезпечує здебільшого надійний бар'єр на шляху проникнення патогенів. Незважаючи на складну організацію захисних механізмів слизових оболонок, бактеріальні та вірусні патогени нерідко з успіхом проходять через усі бар'єри, проникаючи до внутрішнього середовища та призводячи до захворювання. Це можуть зумовлювати різноманітні зовнішні та внутрішні чинники, що мають негативний вплив на слизову оболонку, зокрема верхніх дихальних шляхів, на її захисні механізми. До зовнішніх чинників, які потрапляють ззовні до порожнини рота, належать численні мікроорганізми та віруси, а також висока вологість повітря та холод. Саме холод спричинює виражену зимову сезонність гострих респіраторних захворювань. До внутрішніх чинників, що впливають на мікрофлору ротової порожнини, належать хронічні ураження слизової оболонки в результаті запальних процесів. У дітей причиною частих респіраторних інфекцій є також незрілість імунної системи загалом.

Дисбіози порожнини рота в багатьох випадках є причиною розвитку не тільки ендогенних, але й екзогенних інфекційних процесів, тобто причиною виникнення захворювань пародонта, карієсу та їх ускладнень, дефектів і деформації зубних рядів, майже до повної їхньої відсутності. Тому лікування дисбіозів порожнини рота є важливою проблемою стоматології. Арсенал лікувальних заходів при дисбактеріозах порожнини рота передбачає використання терапевтичної, хірургічної та ортопедичної санації.