Контрольні питання.

І. Фактори і механізми неспецифічного протиінфекційного захисту.

1.1. Механічні та бар’єрні фактори.

1.2. Фізіологічні фактори, хімічні та біохімічні реакції.

1.3. Нормальна мікрофлора шкіри та слизових оболонок відкритих порожнин.

2. Клітинні фактори.

2.1.Фагоцитарна система.

2.2. Функції макрофагів.

2.3. Кілерні клітини.

3. Гуморальні фактори

3.2.Система комплементу.

3.2. Інтерферони.

3.3. Білки “гострої фази”.

3.4. Лізоцим.

3.5. Нормальні (природні) антитіла.

3.6. Неспецифічні медіатори клітин.

Контрольні тестові питання

1. До факторів та механізмів природженого імунітету не належать:

1. Механічні (шкіра та слизові оболонки).

2. Нормальна мікрофлора.

3. Адаптивні антитіла.

4. Фагоцитуючі клітини.

5. Система комплементу.

2. Які функції не належать нормальній мікрофлорі шкіри та слизових оболонок людини?

1. Детоксикаційна.

2. Антагоністична стосовно патогенних та умовно патогенних мікробів.

3. Сприяння дозріванню імунної системи.

4. Пригнічення синтезу інтерферону та лізоциму.

5. Конкуренція за ділянки адгезії на епітеліоцитах.

3. До вроджених неспецифічних клітинних факторів імунологічної резистентності належать:

1. Т-лімфоцити і макрофаги.

2. Б-лімфоцити та дендритні клітини.

3. Т-лімфоцити та В-лімфоцити.

4. Фагоцити та кілерні клітини.

5. Кілерні клітини та еритроцити.

4. До антигенпрезентуючих клітин належать:

1. Макрофаги, кілерні клітини та Т-лімфоцити.

2. Т-лімфоцити та В-лімфоцити.

3. Макрофаги, дендритні клітини та В-лімфоцити.

4. Нейтрофіли, еозинофіли та макрофаги.

5. В-лімфоцити та дендритні клітини.

5. Які структури не є патогенасоційованими у мікроорганізмів?

1. Антигени ГКГ II класу.

2. Пептидоглікани.

3. Ліпополісахариди.

4. Тейхоєві кислоти.

5. Вірусна та бактеріальна РНК та ДНК.

6. Які клітини не належать до кілінгової системи?

1. Природні кілери.

2. Великі гранулярні лімфоцити.

3. Т-хелпери.

4. Лімфокінактивовані кілери.

5. К-клітини.

7. Які з перелічених чинників відіграють роль першої оборони при потраплянні інфекції?

1. Природні антитіла та система комплементу.

2. Т-лімфоцити.

3. В-лімфоцити.

4. Т-лімфоцити та макрофаги.

5. Кілерні клітини та система комплементу.

8. Який чинник є ініціатором активації системи комплементу за класичним шляхом?

1. Комплекс антиген – макрофаг.

2. Комплекс макрофаг – Т-лімфоцит.

3. Комплекс антиген – антитіло.

4. Комплекс макрофаг – антитіло.

5. Комплекс комплемент – антитіло.

9. Природні атитіла не є:

1. Моноклональними.

2. Поліреактивними.

3. Поліспецифічними.

4. Активаторами комплементу.

5. Опсонінами.

10. Які основні функції інтерферонів?

1. Противірусна, антитіло продукуюча.

2. Імуномоделююча, протипухлинна.

3. Імуномоделююча, противірусна та антипроліферативна.

4. Антитілопродукуюча, противірусна та антипроліферативна.

5. Імуносупресивна, противірусна та антипроліферативна.

Тема 3 до практичного заняття № 4

(2 години)

Первинні та вторинні імунодефіцити та їх роль в стоматології. Інфекційні імунозалежні постопераційні ускладнення. Імунологічні аспекти гострих рецидивуючих та хронічних запальних процесів порожнини рота.

Мета: продовжити формування клінічного мислення майбутнього лікаря в аспекті діагностики та лікування дисфункцій імунної системи; підкреслити важливість відповідального відношення до збору анамнезу та об'єктивного обстеження хворого, які надають можливість встановити попередній діагноз, формування професійної відповідальності.

Учбові цілі

Завдання:

Знати:

1. поняття "дисфункція імунної системи", "імунодефіцитний стан", "імунна недостатність";

2. імунопатогенез імунодефіцитних захворювань, принципи діагностики;

3. клінічну класіфікацію дисфункцій імунної системи;

4. основні клінічні та імунологічні критерії дисфункцій імунної системи;

5. основні лабораторні тести для оцінки ступеню імунологічних порушень

Вміти:

1.збирати імунологічний анамнез у хворих з імунодефіцитними захворюваннями;

2. використовувати набуті знання в діагностиці та лікуванні дисфункцій імунної системи, обґрунтовувати прогноз;

3. дослідити особливості імунного статусу у хворих з імунодефіцитами.

Оволодіти:

1. методами діагностики на підставі клінічних та імунологічних критеріїв;

2.загальними принципами призначення профілактичних заходів, плану диспансерного нагляду.

Матеріали для практичного заняття

Дисфункція імунної системи — дисгармонія, дискоординація робо­ти імунних механізмів, які не притаманні віку пацієнта, особливостям чи стадії розвитку патологічного процесу, лікуванню.

Дисфункції можуть бути транзиторними, тимчасовими, тобто ви­никати під впливом зовнішніх факторів (інфекційний процес, неякісне харчування, гіподинамія, малі дози випромінювання, медикаменти) і відновлюватися самостійно після припинення пошкоджуючих впливів. Такі стани називаються імунодефіцитними станами, атипіями функціо­нування, або транзиторною імунною недостатністю. Ці зміни трива­ють до 3-6 місяців, часто не потребують спеціальних методів корекції і зникають після усунення факторів, які їх зумовили, чи корекції спосо­бу життя.

Причини розвитку транзиторних імунодефіцитних станів (атипій) можуть бути двох видів.

1. Фізіологічні (первинні атипії):

• вікові, пов'язані з критичними періодами формування імунних меха­нізмів чи їх в'яненням у старості;

• обумовлені вагітністю і пологами;

• адаптаційні (при зміні умов проживання, у початковий період фізич­них тренувань, загартовувальних процедур);

2. Патологічні (вторинні атипії):

• зумовлені впливом фізичних факторів, у тому числі термічних (неускладнені опіки, відмороження, теплові удари чи навіть звичайна гіперінсоляція); шкідливих факторів на виробництві; малих доз іонізу­ючої радіації;

• викликані хімічними факторами: шкідливі екологічні чинники, меди­каменти і харчові добавки. Сюди ж можна віднести аліментарні при­чини, зумовлені недостачею чи надлишком мікроелементів, вітамінів, нераціональним харчуванням;

• зв'язані з біологічними факторами: вірусні, бактерійні чи протозойні інфекції, дисбактеріоз;

• внаслідок психологічно-соціальних впливів: стреси, комплекс змін, пов'язаних з урбанізацією (гіподинамія, режим роботи і відпочинку, який не відповідає індивідуальним біологічним ритмам та ін.).

При трипалому впливі імунотравматичних факторів може настати декомпенсація тимчасових імунодефіцтних станів і розвинутись набутий імунодефіцит (ІД) — стійкий розлад функціонування, який потребує медикаментозної корекції (імунотерапії).

На відміну від них, імунодефіцити (хвороби імунної системи) або стійка імунна недостатність — це патологічні процеси зі стійким пошкодженням структури і/або функції органів, клітин чи молекулярних продуктів імунної системи, що зумовлюють характерні рецидивуючі клінічні прояви та стійкі зміни імунних показників. У таких випадках необхідне тривале застосування імунотропних засобів.

Імунодефіцит, у свою чергу, може бути спадковим, вродженим (пе­рвинним) чи набутим (вторинним).

За міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду виділяють:

— імунодефіцит неуточнений — D 84.9. Це діагноз, з яким хворого скеровують для госпіталізації в імунологічний стаціонар чи на консультацію до лікаря-імунолога клінічного;

— імунодефіцит уточнений — D 84.8. Такий діагноз встановлюєть­ся після проведення лабораторного імунологічного обстеження, визначення типу дефіциту, провідного синдрому, функціональ­ної недостатності імунної системи.

Імунозалежні ускладнення — наслідки соматичних хвороб і синд­ромів, пов'язані зі значними розладами імунної системи, що потребу­ють інтенсивної імунотерапії для корекції. Серед них — сепсис, пери­тоніт, абсцес, остеомієліт, автоімунні кризи, поствакцинальні усклад­нення.

Крім того, окремо виділяють:

— порушення з залученням імунологічного механізму неуточнені — D 89.9;

— порушення з залученням імунологічного механізму уточнені — D 89.8.

Імунодефіцити — це нездатність організму розвинути захисну реа­кцію проти антигенів, які несуть ознаки генетичної чужорідності. Зу­мовлюється змінами у системі імунітету внаслідок розладів дозрівання, диференціювання, числа і функціональної активності клітин, які бе­руть участь в імунній відповіді. Хоч на сьогодні терміни "імунодефі­цит", "імунодефіцитний стан" стали загальновживаними, проте обидва вислови не зовсім коректні, оскільки поняття "дефіцит" (недостатність) не відповідають деяким патологіям, при яких, навпаки, виявляється гіперпродукція окремих клонів клітин чи факторів.

Розрізняють три види імунодефіцитів: спадкові, вроджені (первин­ні) і набуті (вторинні).

Спадкові і вроджені імунодефіцити формуються внаслідок нездат­ності імунної системи реалізувати роботу тої чи іншої ланки імунної відповіді, що обумовлено грубими генетичними дефектами. Виявляються в 1-2 % хворих з імунодефіцитами і погано піддаються корекції.

Первинні імунодефіцитні синдроми проявляються відразу після народження дитини. Якщо спадкові імунодефіцити характеризуються чітко вираженою спадковістю і найчастіше передаються рецесивно, то вроджені найчастіше обумовлені внутрішньоутробним впливом інфек­цій (TORCH-комплекс), імунотравматичних факторів довкілля (радіа­ційних, хімічних тощо).

Робоча клінічна класифікація первинних імунодефіцитних станів (А. Сохін, О. Чернушенко)

I. Недостатність гуморальних імунних реакцій (системи В-лімфоцитів):

1. Первинна агаммаглобулінемія, зчеплена з Х-хромосомою (хворо­ба Брутона).

2. Дисгаммаглобулінемія:

• ізольований (селективний) дефіцит IgА;

• дефіцит імуноглобулінів інших класів (відсутність IgА і IgG при збільшенні вмісту IgМ;

• варіабельний імунодефіцит (гіпогаммаглобулінемія) та ін.;

II. Недостатність клітинних імунних реакцій (системи Т-лімфоцитів):

1. Лімфоцитарна дисгенезія (синдром Незелофа, французький тип імунодефіциту).

2. Гіпоплазія тимусу і паращитоподібних залоз (синдром Ді-Джорджі) та ін.

III. Комбіновані імунодефіцитні стани:

1. Ретикулярна дисгенезія.

2. Спадковий лімфоцитофтіз (швейцарський тип імунодефіциту).

3. Імунний дефіцит з тимомою.

4. Синдром Луї-Бар (атаксії-телеангіектазії).

5. Синдром Віскотта-Олдріча.

6. Недостатність аденозин-дезамінази.

IV. Розлади кооперації Т- і В-клітин в імунній відповіді.

V. Недостатність системи комплементу.

VI. Недостатність фагоцитозу:

1. Розлади процесів перетравлення (кілінгу):

— септичний гранулематоз (синдром Джоба);

— ліпохромний гістіоцитоз;

— ензимопатії нейтрофільних гранулоцитів (дефіцит мієлопероксидази, НАД-Н-оксидази, глютатіонпероксидази, глюкозо-6-фосфатдегідрогенази).

2. Розлади хемотаксису, міграції і дегрануляції:

— синдром Чедіака-Хігаші.

3. Дефекти опсонізації і поглинання:

— дефекти опсонізації;

— дефіцит тафтсину.

Відомо 10 основних факторів, які допомагають запідозрити практи­чному лікарю первинний імунодефіцит у хворого на підставі клініко-анамнестичних даних (Jeffrey Model Foundation, New York):

1. Вісім або більше випадків отиту протягом 1 року.

2. Два або більше випадків синуситів протягом 1 року.

3. Два або більше місяців призначення антибіотиків без значного клінічного ефекту.

4. Дві пневмонії або більше протягом 1 року.

5. Значне відставання дитини у рості або у масі тіла.

6. Рецидивні глибокі абсцеси підшкірної клітковини або абсцеси органів.

7. Персистентна молочниця ротової порожнини або інших ділянок шкіри чи слизових оболонок після однорічного віку.

8. Потреба у внутрішньовенному введенні антибіотиків для досяг­нення антибактерійного ефекту.

9. Дві "глибокі" інфекції або більше: менінгіти, остеомієліти, целюліти, або сепсис в анамнезі.

10. Первинні імунодефіцити в родинному анамнезі.

Якщо розмістити основні клінічні прояви первинних імунодефіци­тів за частотою, з якою вони виявляються, то отримаємо типовий кліні­чний профіль такої дитини.

Клінічні синдроми, які виявляються практично в усіх дітей:

• Рецидивні інфекції верхніх дихальних шляхів.

• Тяжкі бактерійні інфекції.

• Персистентні інфекції без реакції на адекватну етіотропну тера­пію.

Клінічні синдроми, які часто виявляються:

• Затримка або зупинка росту.

• Інфікування незвичайними (малопатогенними) збудниками.

• Ураження шкіри (себорея, піодермії, некротичні абсцеси, екзема, телеангіектазія, різноманітні висипи, множинні папіломи, алопеція).

• Стійкий кандидоз шкіри чи слизових оболонок.

• Діарея чи мальабсорбція.

• Персистентні синусити, мальабсорбція.

• Рецидивні бронхіти, пневмонії.

• Випадки автоімунної агресії.

• Менша кількість лімфатичних вузлів чи мигдаликів.

• Гематологічні розлади: апластична анемія, гемолітична анемія, нейтропенія, тромбоцитопенія.

Клінічні синдроми, які виявляються у частини хворих:

• Втрата маси тіла.

• Часта безпричинна гарячка.

• Хронічний кон'юнктивіт.

• Парадонтоз.

• Лімфаденопатія.

• Гепатоспленомегалія.

• Тяжкий перебіг вірусних інфекцій.

• Хронічні захворювання печінки.

• Арталгії чи артрити.

• Хронічні енцефаліти.

• Рецидивні менінгіти.

• Гангренозна піодермія.

• Холангіт і/або гепатит.

• Побічні реакції на вакцини.

• Бронхоектазії.

• Інфекції сечовивідних шляхів.

• Затримка відділення пупкового канатика.

• Хронічні стоматити.

Серед первинних імунодефіцитів найчастіше виявляється асимптомний селективний дефіцит Ig А (частіше, ніж інші первинні розлади ра­зом узяті). Навіть якщо не враховувати цієї патології, то розлади синтезу імуноглобулінів (селективні і комбіновані) складають половину усіх вро­джених дефектів імунної системи. Ще у третині випадків уражається клітинний імунітет, хоч у 20 % хворих дітей — це комбіновані ІД з пере­важним ураженням Т-ланки. Розлади фагоцитозу виявляються у кожно­го п'ятого новонародженого з ІД, дефіцит комплементу — у 2 %.

Клінічна картина та перебіг первинних імунодефіцитів Найчастіше перші прояви хвороби з’являються у другій половині першого року життя (у 7–9 місяців), коли з циркуляції у дитини зникають материнські IgG антитіла. Первинні імунодефіцити Т-клітин можуть проявлятися через 3–4 місяці після народження. Як виняток, початок клінічних проявів первинного імунодефіциту може спостерігатися навіть у дорослому віці. Наприклад, загальний варіабельний імунодефіцит іноді вперше проявляється після 20 років (третя декада життя).

Основним і, як правило, обов’язковим клінічним проявом імунодефіциту є інфекційний синдром. Для більшості ІД характерні інфекції, що спричиняються піогенними збудниками. Комбіновані (Т-клітинні) ІД асоціюються з інфекціями, що викликаються грибами, найпростішими, а також внутрішньоклітинними мікроорганізмами, такими, як віруси та мікобактерії. Більшість збудників інфекцій при ІД належать до умовно патогенних. Тому такі інфекції називають опортуністичними. Необхідно зауважити, що в переліку вірусів, які пов’язуються з ІД, немає респіраторних вірусів. Часті респіраторні вірусні інфекції, як правило, не є проявом ІД.

Інфекційні процеси можуть проходити у різних органах та системах. Найбільш поширеними є синопульмональні інфекції: верхніх дихальних шляхів (отити, синусити); нижніх дихальних шляхів (бронхіти, пневмонії). Характерними є шкірні інфекції (піодермії), менінгіти, бактеріємія, абсцеси, кон’юнктивіти, остеомієліти. Нерідко проявом первинних імунодефіцитів є діарея, часто із синдромом мальабсорбції. Типовими збудниками діареї при первинних імунодефіцитах є лямблії та ротавіруси. Часто проявом первинних імунодефіцитів антитіл є артрити. Їх спричиняють мікоплазми (стерильні артрити), рідше — піогенні бактерії (гнійні артрити) і дуже рідко вони бувають проявом ювенільного ревматоїдного артриту. Рецидивуючі та персистуючі грибкові ураження слизових оболонок та шкіри характерні для Т-клітинного імунодефіциту. Оральні та ректальні виразки часто зустрічаються при нейтропенії і можуть виникати при селективному імунодефіциті IgA. При імунодефіциті IgA також дуже часто виникають реакції на введення препаратів крові.

Розвиток вакцин-асоційованого поліомієліту може спостерігатися за всіх видів імунодефіциту у результаті введення живої оральної вакцини. При комбінованих імунодефіцитах нерідко виникає генералізована БЦЖ-інфекція.

Інфекції, незважаючи на загальноприйнятне лікування, рецидивують, набувають персистуючого, хронічного характеру. При хронічному перебігу пневмоній поступово формуються бронхоектази, пневмофіброз, легеневе серце (cor pulmonale), тобто незворотні зміни, що призводять до летального кінця. Рецидивуючі отити поступово перетворюються на персистуючі та можуть бути причиною глухоти. Ентеровірусний енцефаліт, що досить часто виникає при первинних імунодефіцитах антитіл, має хронічний перебіг з розвитком розладів особистості та деструкції, яка призводить до загибелі дитини.

Діти із первинними імунодефіцитами за наявності інфекції погано відповідають на звичайну терапію, часто потребують призначення повторних курсів антибіотиків та введення їх внутрішньовенно. Такі діти відстають у рості і вазі, однак нормальний зріст і вага не виключають наявність імунодефіциту. Часто хворі діти апатичні, малоактивні. У них частіше відсутні лімфовузли, мигдалики та аденоїди, хоча за деяких імунодефіцитів спостерігається виражена лімфаденопатія (наприклад, при гіперімуноглобулін М–синдромі).

Лікування (загальні принципи)

При імунодефіциті антитіл, що є найбільш поширеним видом первинного імунодефіциту, основним методом лікування є замісна терапія внутрішньовенним імуноглобуліном, яка у світі проводиться з початку 1980-х років.

Імуноглобуліни призначаються таким дітям протягом всього життя, як інсулін при діабеті. Вводиться імуноглобулін один раз кожні 3–4 тижні. Препарати імуноглобуліну для внутрішньовенного введення переносяться дітьми, в основному, добре. Недоліком внутрішньовенного імуноглобуліну є висока вартість, тому, на жаль, не всі діти мають можливість отримувати його регулярно. Останнім часом з’явилися вітчизняні препарати імуноглобулінів для внутрішньовенного введення.

Альтернативою проведенню замісної терапії внутрішньовенним імуноглобуліном є використання імуноглобуліну здорової людини для внутрішньом’язового (в/м) введення. Дозування цього препарату — 10 мл/кг маси тіла, часто його доводиться вводити одноразово до 20 мл (по 5 мл в чотири ділянки тіла).. В/м імуноглобулін дозволяє частково контролювати інфекції верхніх і нижніх відділів респіраторного тракту і поліпшувати якість життя дітей із первинними імунодефіцитами. Проте, як зазначають закордонні дослідники, при використанні внутрішньом’язового імуноглобуліну для замісної терапії пацієнти помирають до 25 років.

Іншим альтернативним методом замісної терапії є використання плазми, краще від близьких родичів. Недоліком цього методу є ризик інфікування вірусами гепатитів В або С.

Введення імуноглобуліну підшкірно — третій альтернативний метод, який досить успішно застосовується у деяких країнах.

При комбінованих імунодефіцитах із гіпогаммаглобулінемією замісна терапія імуноглобулінами може мати підтримуючий характер. Основним методом лікування цих імунодефіцитів є трансплантація стовбурових клітин (кісткового мозку, периферичної крові, пуповинної крові), спрямована на усунення дефекту в імунній системі.

Важливим елементом лікування первинних імунодефіцитів є призначення антибактеріальних та противірусних препаратів, що рятують життя у випадках інфекційних епізодів у таких дітей. Завдяки антибіотикам з’явилася можливість спостерігати і діагностувати первинні імунодефіцити. У 1952 році, коли почалося широке використання антибактеріальних препаратів, вперше було діагностовано вроджену агаммаглобулінемію у хлопчика 10 років в США, яка отримала назву хвороби Брутона за прізвищем лікаря, який вперше її описав. При деяких первинних імунодефіцитів антибактеріальна терапія є єдиним методом лікування (наприклад, при дефектах фагоцитозу). Постійна профілактика антибіотиками або триметоприм/сульфаметаксозолом призначається також у випадках слабкого ефекту від замісної терапії імуноглобулінами. Це дозволяє загальмувати прогресування інфекційного синдрому і зберегти життя дитині. В наших дослідженнях не було зафіксовано побічних ефектів від постійної антибіотикотерапії у профілактичних дозах.

Набуті (вторинні) імунодефіцити — це стійкі зміни у роботі імун­них механізмів, які обумовлені тривалим патологічним впливом на ор­ганізм природних чи соціальних імунотравматичних факторів і потре­бують медикаментозної корекції. Лікування може бути спрямоване як на корекцію розладів імунної системи, так і на усунення причин, які їх зумовили.

Причини набутих імунодефіцитів можна згрупувати за такими озна­ками:

А. Ендогенні: