Міністерство охорони здоров’я україни

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

“Затверджено”

на методичній нараді

(назва кафедри)

Завідувач кафедри

Професор Тяжка О.В.

(ПІП, підпис)

“ ” 200 р.

Методичні рекомендації

ДЛЯ ВИКЛАДАЧІВ

Навчальна дисципліна	Пропедевтична педіатрія
Модуль №	2
Змістовий модуль №	13
Тема заняття	Курація хворих дітей з подальшим написанням історії хвороби
Курс	3
Факультет	Медичний №1

1. Конкретні цілі:

закріпити отримані раніше практичні навички обстеження дитини; удосконалити методику клінічного мислення;

навчитися коротко викладати отримані результати у вигляді історії хвороби.

2. Базовий рівень підготовки

Назви попередніх дисциплін	Отримані навики
1. Нормальна анатомія 2. Нормальна фізіологія 3. Латинська мова	Визначати закономірності змін в різних органах та системах у дітей різного віку Застосовувати знання особливостей функцій різних систем в процесі онтогенезу Застосовувати термінологію з латинською основою

3. Організація змісту навчального матеріалу

СХЕМА ІСТОРІЇ ХВОРОБИ

Титульний лист має містити таку інформацію:

• Назва Університету;

• Назва кафедри;

• Прізвище, ім'я, по батькові завідувача кафедри;

• Прізвище, ім'я, по батькові викладача;

• Назву роботи (історія хвороби)

• Прізвище, ім'я, по батькові, вік, дату народження хворого;

• Повний діагноз (основний, допоміжний, ускладнення)

• Дату курації

1. Прізвище, ім'я, по батькові куратора, а також до якого належить

• факультету, курсу, групи.

I. Паспортна частина

1. Призвище, ім.’я по батькові хворого ( незалежно від віку)

2. Вік( дата народження)

3. Домашня адреса

2. Прізвище, ім'я, по батькові хворого (незалежно від віку )Дата і година поступлення

3. Дитина відвідує яслі, дитячий садок, школу, знаходиться вдома

2. Скарги хворого (старшого віку ), батьків або обслуговуючого персоналу на день курації.

2. Анамнез даного захворювання (ANAMNESIS MORBI)

Дата захворювання, початок (гострий, поступовий ), зміни загального стану та пове­дінки дитини, головні прояви та перебіг хвороби, лікування до початку курації.

IV. Анамнез життя (ANAMNESIS VITAE)

І.Яка за рахунком дитина в сім'ї, від якої вагітності, чим закінчилися попередні ва­гітності.

2.Стан здоров'я матері під час вагітності, гестози І та II половини, їх прояви. Захво­рювання під час вагітності, умови життя, праці, харчування, режим.

3.Пологи, їх характеристика (тривалість, допомога при пологах, ускладнення).

4.Маса тіла дитини при народженні, доношеність, чи не було виявлено вроджених вад, захворювань, а також патології, пов'язаної з актом народження.

5.Перебіг періоду новонародженості. Коли дитина вперше була прикладена до грудей, як смоктала. Фізіологічна втрата ваги. Термін відпадання пуповини та загоювання пупкової ранки. Захворювання новонародженого. На який день та з якою вагою був виписаний з пологового будинку.

6.Фізичний розвиток дитини: маса та довжина тіла, окружність голови при народженні та в 1 рік. Час та порядок прорізування зубів.

7.Нервово-психічний розвиток дитини. Становлення моторно-статичних функцій: коли почав тримати головку, сидіти, ходити. Психічний розвиток: коли почав пос­міхатися у відповідь, гулити, вимовляти перші склади, слова, речення. Запас слів до 1, 2, 3 року. Поведінка в сім'ї, колективі, успішність в школі. Стан органів чуття (при порушенні їх функцій ).

8.Вигодовування до 1 року життя: природне, змішане, штучне ( з якого віку ). Ре­жим та якість харчування дитини після року.

9.Перенесені захворювання (які, коли; в хронологічному порядку ). Алергічні реакції, коли та чим проявлялись, з чим були пов'язані.

10.Профілактичні щеплення: прищеплений у декретований термін, з порушенням його (вказати причину ), як перебігав поствакцинальний період.

11.Туберкулінові проби: коли проводились, результат.

1. Умови життя: житлово-побутові, режим, виховання. Ким та як здійснюється до­гляд за дитиною, чи буває дитина на свіжому повітрі, де спить, як часто купається.

5. Сімейний анамнез. Вік батьків, стан їхнього здоров'я та близьких родичів. Чи немає захворювань, що спостерігаються у дитини, яка обстежується. Скільки дітей в сім'ї, їх здоров'я. Якщо діти померли-причина смерті.

5. Епідеміологічні дані.

Наявність інфекційних захворювань під час останніх трьох тижнів в сім'ї, квартирі, школі, дитячому садку, яслях. Час та ступінь контакту дитини з інфекційним хво­рим. Якою документацією підтверджуються ці відомості.

VII. Стан хворого на даний час (STATUS PRAESENS OBJEKTIVUS)

1. Загальний стан хворого: задовільний, середньої тяжкості, тяжкий, надтяжкий (обов'язково перераховуються головні суб'єктивні порушення та об'єктивні дані, що обумовлюють тяжкість стану).

2. Положення дитини в ліжку (активне, пасивне, вимушене).

3. Температура тіла.

4. Нервова система:

Свідомість (ясна, кома, сопор, ступор), поведінка, сон, інтелект, пам'ять, мова. У дітей раннього віку (до 3-х років) описують критерії нервово-психічного роз­витку. За наявності патологічних відхилень дані вказуються у дітей всіх вікових груп.

Рефлекси шкірні, сухожилкові, із слизових оболонок, дослідження больових то­чок.

Патологічні рефлекси та симптоми. Менінгеальні та енцефалічні симптоми,наявність парезів та паралічів. Стан черепно-мозкових та периферійних нервів (опи­сують при наявності відповідної патології). Стан великого тім'ячка (у грудних дітей). У новонароджених оцінити вираженість безумовних рефлексів, наяв­ність патологічних симптомів.

5. Шкіра: колір, еластичність, вологість, наявність висипань, оцінка стану капілярів, стан волосся та нігтів.

6. Підшкірно-жирова тканина: товщина, рівномірність розподілу, наявність ущільнень та набряків, їх локалізація.

7. Слизові оболонки: колір, вологість, наявність висипань.

8. Лімфатичні вузли: які групи пальпуються, кількість, розміри, консистенція, болісність. рухомість.

6. Кістково-м'язова система: форма черепа, стан тім'ячок, характеристика зубів. Форма грудної клітки та кінцівок. Наявність симптомів перенесеного чи існуючого на даний час рахіту. Суглоби: форма, стан шкіри над ними, об'єм активних та пасивних рухів, болісність. Розвиток, тонус та сила м'язів.

6. Органи дихання: кількість дихальних рухів за 1 хвилину, наявність задухи, її ха­рактер. Носове дихання, наявність виділень із носу, кашель, його характер. Стан мигдаликів та задньої стінки глотки.

Огляд та пальпація: форма грудної клітки, симетричність, положення лопаток, голосове тремтіння, резистентність грудної клітки, болісність. Топографічна перкусія: нижня межа легень по середньоключичній, середньопахвинній та лопатковій лініям, у старших дітей - екскурсія нижнього краю легень.

Порівняльна перкусія: локалізація та характер змін перкуторного звуку. Аускультація: характер дихання, що вислуховується та місця його зміни. Бронхофонія. Наявність додаткових шумів, їх характеристика та локалізація.

11. Органи кровообігу:

Огляд та пальпація серцевої ділянки. Верхівковий поштовх, його характерис­тика, "котяче муркотіння". Пульс, кількість ударів, характеристика. Перкусія: межі відносної серцевої тупості.

Аускультація: характер та гучність тонів в точках аускультації, наявність акцентів, аритмій, шумів, їх характеристика.

Артеріальний тиск. Функціональні проби з дозованим фізичним навантаженням

за Шалковим.

12. Органи травлення та черевної порожнини:

Огляд: ротова порожнина, губи, слизова оболонка ротової порожнини, язик. Ковтання, запах з роту. Огляд живота: форма та величина, розширення вен перед­ньої черевної стінки, видима перистальтика, розходження прямих м'язів живота, стан пупка, участь передньої черевної стінки у акті дихання. Перкусія живота: розміри печінки та селезінки, ознаки асциту. Пальпація: орієнтовна поверхнева та топографічна глибока. При виявленні болісності уточнюється її локалізація, перевіряється наявність симптомів, хара­ктерних для ураження тих чи інших органів черевної порожнини, очеревини, описуються пропальповані відрізки кишківника. Дається характеристика нижнього краю печінки. Пальпація селезінки (на спині, на боку). Аускультація живота: розміри шлунку, вираженість перистальтики. Характеристика випорожнень: частота, оформлені неоформлені.

13. Сечовидільна система:

Огляд: наявність характерної блідості, набряків, огляд поперекової ділянки. Пальпація нирок, сечоводів, сечового міхура. Симптом Пастернацького. Сечовиділення, його частота, добовий діурез, дизуричні явища.

14. Ендокринні залози:

Клінічні симптоми ураження залоз внутрішньої секреції. Огляд ділянки щитовидної залози, зміни форми шиї.

15.Фізичний розвиток: маса та довжина тіла, окружність голови, грудної клітки на день курації. Оцінка фізичного розвитку (методами орієнтовних розрахунків, сигмальннх та центильних стандартів).

Заключення (на основі скарг, анамнезу та об'єктивного обстеження визначити, з боку яких систем мають місце зміни у даного пацієнта).

Скласти план подальшого обстеження відповідної дитини: перелік усіх видів лабораторно-інструментальних ме­тодів, консультацій вузьких спеціалістів, що необхідно застосувати.