Заявление о подготовке медицинских кадров

Принято 35-й Всемирной медицинской ассамблеей (Вене­ция, Италия, октябрь 1983), дополнено 38-й Всемирной меди­цинской ассамблеей (Ранчо Мираж, Калифорния, США, ок­тябрь 1986).

«Ассамблея Всемирной медицинской ассоциации, проходящая 28 октября 1983 г. в Венеции, обращается к национальным меди­цинским ассоциациям с призывом включиться в поиск решения неотложных кадровых проблем медицины...

Качество медицинской помощи, поддержание и развитие вра­чебных навыков и технологий, новые открытия и профессиональ­ная информация неразрывно связаны с возможностями врача приобретать клинический опыт. Этот принцип должен быть положен в основу любого варианта подготовки медицинских кад­ров, а экономические и иные аспекты подготовки должны быть подчинены этому принципу.

Важно, чтобы этот принцип нашел отражение в законода­тельных и иных актах, определяющих направление развития ме­дицинского образования, что обеспечит высокие стандарты ка­чества медицинской помощи для будущих поколений».

Второе заявление о подготовке медицинских кадров

Принято 36-й Всемирной медицинской ассамблеей (Син­гапур, октябрь 1984 г.), дополнено 38-й Всемирной медицин­ской ассамблеей (Ранчо Мираж, Калифорния, США, октябрь 1986 г.).

«ИСХОДЯ ИЗ ТОГО, что, стремясь служить человечеству, Всемирная медицинская ассоциация активно ищет пути дости­жения наивысших международных стандартов в деле медицин­ского образования,

ИСХОДЯ ИЗ ТОГО, что ВМА и национальные медицинские ассоциации всегда стремились поддерживать наличие высокого уровня качества медицинского образования,

ИСХОДЯ ИЗ ТОГО, что качество оказываемой врачами ме­дицинской помощи не может быть выше качества полученного ими образования,

Всемирная медицинская ассоциация ВНОВЬ ПОДТВЕРЖДА­ЕТ свою поддержку высоких стандартов медицинского образова-

ния обеспечивающих высокое качество подготовки всех студен-тов, и заявляет, что:

Только хорошо подготовленным абитуриентам следует пре­доставлять возможность получения медицинского образования.

Количество студентов, допущенных к изучению медицины, не должно превышать реальных возможностей учебного заведения дать качественное образование каждому студенту.

Степень соответствия подготовки абитуриента необходи­мому уровню должна объективно определяться самими медицин­скими институтами».

Третье заявление о подготовке медицинских кадров

Принято 37-й Всемирной медицинской ассамблеей (Брюс­сель, Бельгия, октябрь 1985 г.), дополнено 38-й Всемирной медицинской ассамблеей (Ранчо Мираж, Калифорния, США, октябрь 1986 г.).

«Организациям и лицам, отвечающим за осуществление меди­цинских образовательных программ во всех странах, следует до­вести до сведения каждого студента, что для достижения уровня элементарной компетентности в медицине необходим практический опыт, а для поддержания уровня компетентности необходима постоянная практика (студенты-медики должны знать, что получение медицинского образования резко ограничи­вает для них возможности альтернативного трудоустройства).

Если студент сомневается в возможности приобретения не­обходимого для медицинской компетентности опыта, ему следу­ет пересмотреть целесообразность получения медицинского об-разования.

В ноябре 1991 г. на 5-й Всемирной конференции ВМА по проблемам медицинского образования была принята деклара­ция, также представляющая значительный интерес с медико-этической точки зрения. В декларации констатируется совре­менное состояние этих проблем и указываются цели, с кото­рыми она была принята мировым медицинским сообществом:

«Медицинское образование — непрерывный процесс, начало ко­торого совпадает с поступлением в медицинский институт, а окончание — с прекращением медицинской практики.

Потому медицинское образование и является предметом при­стального внимания всех национальных медицинских ассоциаций и Всемирной медицинской ассоциации.

Медицинские ассоциации всех стран должны направить свою деятельность на упорядочивание ресурсов, необходимых для обес­печения медицинского образования, и ориентировать его качест­во. Это предполагает организацию учебных групп необходимой величины, наличие соответствующего профессорско-преподава­тельского состава, оборудования и финансирования.

48

49

Чтобы добиться профессиональной и общественной поддерж­ки медицинского образования, медицинским ассоциациям всех стран следует четко представлять нужды, мнения, ожидания и представления о личном достоинстве граждан их стран.

На основании обсуждений и дискуссий, проведенных в ходе ра­боты V Всемирной конференции по проблемам медицинского об­разования, Всемирная медицинская ассоциация заявляет:

• Целью медицинского образования является подготовка компетентных и высокоморальных врачей, полностью осоз­нающих свою роль в отношениях «врач—пациент».

• Понятие компетентности должно включать знания, прак­тические навыки, систему ценностей, поведения и морали, которые способны стать залогом обеспечения качествен­ной профилактической и лечебной помощи, как отдельным пациентам, так и обществу в целом.

• Исследовательская работа, обучение и моральная помощь пациенту неразрывно связаны и все это необходимо для достижения должной врачебной компетентности.

• Необходимо разработать международную программу, ко­торая бы оказывала поддержку тем врачам, чье профес­сиональное мастерство переступает государственные гра­ницы.

• Необходимо разработать международно стандартизован­ные методики оценки профессиональной компетентности и деятельности врача и использовать их на этапах предву-зовского, институтского и непрерывного постдипломного медицинского образования.

• С целью направления в правильное русло общественной по­литики, образования врачей и общества необходимо нала­дить и поддерживать свободный международный обмен профессионально подготовленной медицинской информацией по эпидемиологическим вопросам и общим проблемам меди­цины.

• Необходимо разработать международные стандарты оцен­ки образовательных программ всех уровней.

• В международный медицинский этический кодекс следует включить положение о том, что обучение на протяжении всей жизни является моральным долгом врача.

• Медицинские ассоциации всех стран должны незамедли­тельно реагировать на любые действия, несущие в себе уг­розу целостности процесса медицинского образования.

• Необходимо быстро оценивать эффективность, безопас­ность и применимость новых технологий и внедрять их в процесс медицинского образования».

Вопрос о размере оплаты врачебного труда несомненно яв­ляется не только экономическим, но и медико-этическим. Не случайно он становится предметом постоянного конфликта между медицинским работником и обществом. Даже в самых

древних законодательных актах можно увидеть попытки уста­новить точный размер платы за то или иное медицинское вмешательство.

«Они должны получать годичное жалование, чтобы лучше по­соблять бедным, чем позорно служить богатым. Позволяем так­же принимать то, что предложат им за услуги выздоровевшие, но не обещанное больными, когда они находились в опасности»,— говорилось в указе древнеримского императора Августа. Воль­нопрактикующие врачи в его правление требовали за свои ус­луги такую высокую плату, что больные видели между ними и разбойниками одно различие: одни грабили в городах, дру­гие — в горах.

В Московском государстве труд русских медиков ценился значительно дешевле, чем иностранных. После нескольких лет работы иноземным врачам требовались десятки подвод, чтобы вывезти нажитое имущество. Русские лекари и ученики постоянно жаловались в Аптекарский приказ, что «оскудали и одолжали великими долгами, хлебного запасу и дровенок купить не на что». Иногда после таких жалоб им выдавали какие-то подачки. Так, например, в 1666 г. царь Алексей Михайлович «повелел собрать в Аптекарском приказе русских лекарей трина­дцать человек, двух костоправов, гортанного мастера и алхими-стского дела двух учеников, накормить и напоить досыта».

Устав 1791 г. разрешал частнопрактикующим «докторам и повивальным бабкам требовать за свои труды пристойной на­грады». От малоимущих разрешалось брать доктору «за посе­щение в городе с предписанием рецепта — 1 руб.», «за словесной, или письменной совет — 5 руб.». Акушер, подав помощь в тяже­лых родах, получал 5 руб., бабка «за труды и 9-дневное посеще­ние — 5 руб.».

Все это были суммы, недоступные простому народу. Что касалось «лекарских операций, как-то: глазныя, вынятие камня, и подобные, в сем Уставе не упомянуто, а представлено добро­вольному врачующаго и болящего условию на произвол».

Поэтому долгое время и царил произвол в экономических отношениях между медиками и пациентами. В компенсацию за высокую плату медицинские работники должны были «со­вершенно удерживаться» от «бранливых слов, клятв, пьянства, непристойных шуток, неучтивых и суеверных речей».

Известный французский ученый-естествоиспытатель Фран-суа-Винцент Распайль в своем труде «Естественная история здоровья и болезни» (1843) предложил наиболее радикальную для его времени схему реорганизации медицинского дела. Он считал, что «медицина есть часть государственного строитель­ства. Поэтому врачи должны быть оплачиваемы государством как государственные работники, организованные по принципу иерархии на основании стажа и заслуг. Врач считается винов­ным в лихоимстве, если он потребует или примет от больного

50

г

51

гонорар или его эквивалент. Замещение врачебных должностей должно происходить по конкурсу. Медицинское образование должно быть свободно. Всякому желающему учиться государст­во должно предоставить бесплатно анатомические театры и химические лаборатории под надзором и руководством компе­тентного лица. Для практики студентов-медиков надо прикре­пить-к районным врачам города. Врачам, фармацевтам и сту­дентам должна устанавливаться денежная оплата на основе стажа и с таким расчетом, чтобы они могли жить безбедно».

Французские революции не помогли осуществить мечты Распайля. Врачи и фармацевты стали жить безбедно лишь в буржуазной, капиталистической Франции (Третьей Республи­ке) и во всех других странах, пошедших иным, отличным от советского государства путем. Но за медицинское образование там приходится платить, и немалую цену.

Чтобы декларации о милосердии не остались пустыми сло­вами, последователи профессора Ф. И. Иноземцева из Обще­ства русских врачей в Москве открыли в 1865 г. на Арбате ле­чебницу, в которой оказывали бесплатную помощь больным.

Капитализм, осуществивший победное шествие по миру, разделил врачебную массу на два враждующих лагеря — вра­чебный пролетариат, видевший в своей профессии один из способов бескорыстного служения народу, и врачебную бур­жуазию, превращавшую медицину в доходный бизнес.

Сходные процессы, но более медленно, проходили в сест­ринской среде, так как сказывались более глубокие духовные начала сестер милосердия, обучавшихся в религиозных общи­нах.

В лексиконе медицинских работников капиталистических стран слова «милосердие», «сострадание», «благодеяние» все чаще и чаще заменялись словами «гонорар», «соглашение», «договор о найме». Слова «больной», «пациент» (в переводе с латинского «страдающий») все чаще заменялись понятием «клиент».

Рыночные отношения, возобладавшие в медицине, лишали ее гуманистического начала.

В русской общественной медицине конца XIX—начала XX в. подход к вопросу о стоимости врачебного труда, стои­мости врачебных услуг для населения был совершенно иной, чем у практичных и расчетливых немецких врачей.

«Принцип бесплатности медицинской помощи — величайшее приобретение русских земских врачей. Ни кассовые врачи в Гер­мании, ни коммунальные врачи во Франции не могут идти в сравнение с нашей земской медициной. Бесплатность медицин­ской помощи диктуется не филантропическими побуждениями, ее главная причина — общественное благо», — полагал видный деятель земской медицины профессор А. И. Шингарев. Его взгляды разделяли многие врачи-общественники России. Бо-

лее того, они считали, что частная врачебная практика прино­сит больше вреда, чем пользы.

Советское государство за все время своего существования никогда не баловало медицинских работников высокой опла­той их нелегкого труда и больше полагалось на моральные стимулы, постоянно напоминая о долге перед партией, наро­дом, обществом. Существовавшая система оплаты труда вра­чей, с небольшими доплатами за стаж и квалификацию («уравниловка»), плохо стимулировала стремление к повыше­нию качества и эффективности работы. Тем не менее профес­сия медика всегда давала возможность сносного существова­ния, если подработать путем совместительства, дополнитель­ных дежурств и т. д. Поборы с больных, взятки, вымогатель­ство имели место, но не носили массового характера и резко осуждались коллегами.

Сравнительно выше, чем работа врачей-практиков, в на­шей стране оплачивался труд ученого-медика, профессорско-преподавательский труд. Всему этому пришел конец в новой России. Радикальные и не очень продуманные экономические реформы (так называемая шоковая терапия) привели к разва­лу экономики, резкому снижению уровня благосостояния большей части населения. Не успевшие приспособиться к внедрению рыночных отношений медики, продолжавшие ра­ботать в учреждениях, финансируемых из скудного государст­венного бюджета, пострадали больше всего. Оклады, особен­но молодых врачей, медсестер, оказались в 2—3 раза ниже прожиточного минимума. Началось массовое бегство из про­фессии. Даже в Москве, никогда не страдавшей от недостатка врачей и медсестер, штаты многих лечебно-профилактических учреждений, особенно поликлиник, укомплектованы ныне наполовину.

На IX Пироговском съезде в 1904 г. видный деятель рус­ской общественной медицины Д. Н. Жбанков в докладе, на­званном «Влияние частной практики на развитие всего вра­чебного дела», сказал: «Страдания людей и труд врачей не должны быть выносимы на рынок; лечение, как и обучение, должно быть общедоступным и бесплатным».

Жизнь подтвердила правильность всех этих прогнозов Д. Н. Жбанкова, и медицинское сообщество мира посчитало необходимым заявить об этом во всеуслышание.

«Декларация о независимости и профессиональной свободе врача», принятая 38-й Всемирной медицинской ассамблеей в октябре 1986 г., предупреждает:

«Исполняя свой долг, врачи не должны ориентироваться ис­ключительно на приоритетные ассигнования из скудных ресур­сов, выделяемых на нужды здравоохранения правительственными или социальными службами. Такая ориентация чревата внут­ренним конфликтом обязательств, врача перед пациентом и на-

52

53

рушает принцип профессиональной независимости врача, на ко­торую пациент имеет право рассчитывать. Врачи должны знать реальную стоимость лечения и прилагать все усилия к ра­зумному сдерживанию цен на медицинские услуги. Приоритетная обязанность врача — представительство интересов больных и пострадавших в борьбе против притязаний общества на сниже­ние цен, ибо оно ставит под угрозу здоровье, а порой и жизнь че­ловека.

Обеспечивая независимость и профессиональную свободу ме­дицинской врачебной практики, общество должно гарантиро­вать своим гражданам наилучший из возможных уровень здраво­охранения, что в свою очередь способствует становлению более сильного и прочного общества».

В «Мадридской декларации о профессиональной автономии и самоуправлении врачей» (1987) ВМА вновь напоминает врачам мира:

«Структуры врачебного самоуправления обязаны разумно от­носиться к ценам на медицинские услуги. Высокое качество ме­дицинской помощи оправдано лишь тогда, когда она доступна всем. Только квалификация врача позволяет дать оценки, необ­ходимые для решения вопросов цен. Поэтому национальные меди­цинские ассоциации обязаны включить процедуры определения цен на медицинские услуги в сферу своей деятельности. Сни­жать стоимость медицинских услуг следует за счет совершен­ствования методов предоставления медицинской помощи, повы­шения доступности госпитальной и хирургической помощи, адек­ватного использования технологий. Снижение цен на медицин­ские услуги не должно приводить к ограничению объема медицин­ской помощи. Нельзя допускать и чрезмерного использования ме­дицинских ресурсов с целью увеличения стоимости медицинской помощи: в этом случае она также станет недоступной для мно­гих нуждающихся в ней.

7. Поведение врача и его профессиональные действия должны подчиняться этическим нормам и положениям кодекса профес­сиональной этики, действующего в той или иной стране. Для блага пациентов национальные медицинские ассоциации должны добиваться соблюдения этических норм каждым врачом. Следу­ет адекватно реагировать на нарушения этических норм, винов­ные в подобных нарушениях должны нести дисциплинарные нака­зания с возможностью последующей реабилитации. Вынесение таких наказаний относится к исключительной компетенции на­циональных медицинских ассоциаций».

Кодекс врачебной этики, принятый XVIII Всероссийским Пироговским съездом врачей (Москва, 5—7 июня 1997 г.), со­держит раздел «Врач и общество», включающий следующие положения:

(1) Врач не может отказать во врачебной помощи в случаях, не терпящих отлагательства, если пациент не имеет возмож-

ности получить эту помощь со стороны учреждений, обязанных ее предоставлять.

2. Гуманные цели, которым служит врач, предоставляют ему основание требовать законной защиты его личного достоин­ства, достаточного материального обеспечения, создания усло­вий для осуществления профессиональной деятельности, как в мирное время, так и во время войны.

3. Врач обязан обращать внимание общества, органов вла­сти и каждого пациента на значение охраны здоровья и на эко­логическую угрозу. Своим поведением, также и вне профессио­нальной работы, врач не может пропагандировать вредный об­раз жизни.

4. Массовые обследования эпидемиологического характера должны проводиться с целью получения результатов, которые будут использованы для улучшения состояния здоровья общества. Эти обследования не должны создавать риск опасности для здо­ровья участвующих в них людей.

(5) Врач, решивший участвовать в организованной форме протеста, не освобождается от обязанности предоставлять врачебную помощь, если непредоставление этой помощи может угрожать пациенту потерей жизни или ухудшением состояния здоровья.

6. Врач не может участвовать в акте лишения жизни, при­сутствовать при пытках или ином унизительном обращении с человеком. Кроме того, он не может использовать свои знания и мастерство для облегчения применения в какой-либо форме жес­токого обращения.

7. Врач не может применять возбуждающие средства и ме­тоды в нелечебных целях. Применение средств и методов, при­знанных возбуждающими (допинговыми), у лиц, занимающихся спортом, является неэтичным».

В этом документе лишь в нескольких словах говорится о праве врача требовать «достаточного материального обеспече­ния», но и это уже большой прогресс, так как на протяжении 75 лет до этого постоянно говорилось о долге врача перед об­ществом и почти никогда — о долге общества перед врачом.

Латинское слово redamare {кричать), от которого происхо­дит слово реклама, возникло, очевидно, в те времена, когда на дворцовых площадях выкрикивали указы императора, на ры­ночных — известия о прибытии в город известного врача или фокусника. Рекламировали торговцы свой товар, рекламиро­вали и врачи свое искусство.

Врачебный Устав 1791 г. запрещал публикацию врачами рек­ламных объявлений без разрешения Медицинской конторы.

В условиях рыночных отношений все возрастающая конку­ренция среди врачей и частных медицинских учреждений вы­нуждает их прибегать к рекламе своих услуг любыми доступ­ными методами.

54

55

Во всех кодексах медицинской этики непременно содер­жится раздел, посвященный рекламе врачебной деятельности. Существует такой раздел и в Кодексе врачебной этики, утвер­жденном XVIII Всероссийским Пироговским съездом врачей (1997).