1 Маркс к., Энгельс ф,— Соч., 2-е изд., т, 20, с. 43.

мистические прогнозы относительно судьбы здоровья людей. Если для массового сознания людей прежних эпох чем-то мрачным, чуждым, враждебным выступали, напри­мер, дремучий лес, ночь, кладбища и т. д., то в настоящее время в значительной мере изменились символы и образы обыденного сознания, отражающие опасности, подстере­гающие человека на его жизненном пути. В общественном сознании современных людей распространены представ­ления о неблагоприятных для здоровья людей и их благо­получия последствиях урбанизации, нервного перенапря­жения и т. д.

Понятие факторов риска не исчерпывается ни их фи­зическими, химическими или биологическими характери­стиками, ни представлением об их антропогенности, ни ука­занием на содержащийся в них нормативно-социальный подтекст. Факторы риска это также проявления стихий­ности социальных процессов, и потому их можно обозна­чить как «минус-культура». Возьмем табакокурение. В ос­новном число курящих все еще увеличивается за счет рас­пространения никотинизма среди подростков. Подростки по инерции сохраняют, воспроизводят в пределах своей субкультуры отжившие стереотипы жизнедеятельности, по­ведения, ранее одобряемого такой авторитетной демогра­фической группой, как мужское население. Трезвый взгляд на табакокурение, который приобрела разумная часть че­ловечества за сравнительно короткий промежуток времени (с начала 50-х годов XX в.)—это большая победа меди­ко-гигиенического просвещения. Недалеко то время, когда будет повсеместно считаться: курить — неприлично, некра­сиво, безнравственно, курение — это невоспитанность, это «минус-культура».

Таким образом, понятие факторов риска оказалось не только исключительно плодотворным в медико-научном плане, но и обогатило ценностные ориентации людей в их отношении к здоровью: новые оценки и нормативные пред­писания вошли в обыденное массовое сознание, а также стали определять направления научных исследований, а в конечном счете — выработку новых стратегических на­правлений здравоохранения, перестройку его учреждений и институтов.

Специалисты отмечают важную роль взаимосвязей от­дельных факторов риска между собой [Сидоренко Г. И., Литвинов Н. Н., Сутокская И. В., 1984, с. 101]. Их взаимо­связь определяется единством образа жизни человека. Ка­тегория «образ жизни» наиболее полно раскрывает специфику подхода в современной медицине к решению проблем детерминации здоровья и болезни.

Категория «образ жизни»— общесоциологическая. В то же время термин «образ жизни» все чаще употребляется для обозначения конкретно-медицинского понятия, что' предъявляет повышенные логические требования к куль­туре научного мышления современного врача. Категория «образ жизни» позволяет перейти от макросоциологиче-ского анализа общественных явлений к их микросоциоло­гическому анализу. Как указывалось на XXVII съезде КПСС: «Проблемы здоровья мы должны рассматривать с широких социальных позиций. Оно определяется прежде всего условиями труда и быта, уровнем благосостояния»¹.

В макросоциологическом плане уровень здоровья и за­болеваемости населения определяется всем строем обще­ственной жизни, и потому показатели здоровья всегда нуж­даются в конкретно-исторической интерпретации, так как эти показатели обязательно имеют социально-классовый подтекст. В 1924 г. 3. П. Соловьев писал, что В. И. Ленин «учел здоровье рабочего» «при составлении баланса со­циалистической революции» [Соловьев 3. П., 1970, с. 20]. Гуманистические приоритеты в деятельности социалисти­ческого здравоохранения закономерно проистекают из при­роды социалистического общественного строя, социалисти­ческого образа жизни. Как записано в новой редакции Программы КПСС, принятой XXVII съездом КПСС: «Дело первостепенной важности — укрепление здоровья совет­ских людей, увеличение продолжительности их активной жизни»².

В свете категории «образ жизни» получает развитие методологическое положение о целостном подходе, ранее доказавшее свое эвристическое значение в биологии («ор­ганизм — единое целое») и в классической клинической медицине («лечить не только болезнь, но и больного»). Так в современной медицине большое развитие приобрело реабилитационное направление. В то же время общеиз­вестно, что важнейшей тенденцией современной медицины является специализация. Налицо противоречие. Совершен­но ясно, что объективная (и в целом прогрессивная) тен­денция специализации в медицине должна быть дополнена (в свете важности целостного подхода) противоположной тенденцией развития. Специализации следует противопо­ставить.... специализацию, кардинально улучшив деятель­ность участковых врачей как терапевтов широкого профи­ля [Элыитейн Н. В., 1983, с. 191]. Речь идет не просто о задаче стимулирования деятельности хороших врачей в наших поликлиниках, но о перестройке всей этой службы (а значит и о подготовке участкового врача как специа­листа) в соответствии с ценностными ориентациями в от­ношении здоровья и болезни, сформировавшимися в об­ществе в последние десятилетия. Участковый врач должен занимать лидирующее положение среди других специа­листов: в исследовании причин и условий заболеваемости, обусловленных образом жизни больных; в решении задач реабилитации (в том числе, что надо особо подчеркнуть, престарелых больных); в деле медицинского просвещения и воспитания населения.

В последние 20 лет резко возросла активность пациента в его взаимоотношениях с врачом. Зарубежные авторы, исследующие эту тенденцию, указывают и на роль хрони-зации патологии (возрастание удельного веса длительного лечения потребовало обновления форм и норм сотрудниче­ства пациента с врачом), и на новизну многих клиниче­ских проблем (все чаще требующих по этическим сообра­жениям обсуждения с больным или его родственниками альтернатив как следствий медицинских вмешательств), и на массовое недовольство общественности «эгоцентричностью» врачей. В условиях частнопрактикующей медици­ны противодействие «эгоцентричности врачей» имеет клас­совые корни. Например, движение пациентов, возникшее в США в 60-е годы под лозунгом «участия», явилось состав­ной частью борьбы за гражданские права ' (Хроника ВОЗ. 1978, т. 32, № 6, с. 324—325). Одновременно в феномене «активного, участвующего пациента» появились универсальные тенденции, свидетельствующие о глубинных изменениях в ценностных ориентациях, регулирующих от­ношение человека к медицине, к врачу в современном об­ществе.

«Активный пациент»— противоречивое явление. С одной стороны, мы имеем дело с развитием демократических эле­ментов в организации медицинского дела, в управлении службами здравоохранения; с возрастанием участия насе­ления в совершенствовании социалистического здравоохра­нения; с пробивающей себе дорогу в жизнь потребностью в систематическом участии пациентов в оценке результатов медицинского труда и т. д. С другой стороны, именно в связи с феноменом «активного пациента» общество столк­нулось с небывалым распространением самолечения, аль­тернативных систем врачевания; с симптомами «кризиса доверия» больных к медицине и врачам; с распростране­нием потребительского отношения части населения к вра­чам и медицине; с появлением в психологии части больных какой-то «агрессивной» тенденции по отношению к врачам. Например, в ответ на законное требование врача больной «пишет на него жалобу», называя это «рядовым выясне­нием отношений» с врачом.

Феномен «активный пациент»— лишь одно из выраже­ний многопланового процесса возрастания социально от­ветственного отношения современного человека к вопросам здоровья. Если иметь в виду этот процесс в целом, то по сути дела речь идет о возрастании роли человеческого фак­тора в рамках такой важнейшей социальной сферы как здравоохранение. Возрастание роли человеческого факто­ра в современной медицине прежде всего связано с разви­тием профилактических направлений.

Принцип профилактики — один из конституирующих принципов социалистического здравоохранения. Это об­стоятельство следует особо подчеркнуть. Во-первых, нали­цо приоритет социалистической системы здравоохранения в концептуальном переосмыслении идеи профилактики, в формировании профилактических направленй в медицине XX в. 3. П. Соловьев писал в 1924 г.: «Условия нашей дей­ствительности выдвинули на первый план врачебной дея­тельности проведение социально-профилактических мер» [Соловьев 3. П., 1970, с. 62]. Во-вторых, выдвижение идеи профилактики в качестве ключевой в строительстве первой в истории системы социалистического здравоохранения ста­ло логическим следствием из марксистской трактовки со­циальной сущности человека. Иными словами, приоритет­ные позиции советской медицины на данном направлении являются производными от утверждения в социальной дей­ствительности ценностей коммунистического мировоззре­ния, непосредственно связаны с эвристическим потенциа­лом марксистско-ленинской методологии. В-третьих, бла­годаря профилактической ориентации советская медицина обеспечила тот «научный задел», который, например, был использован всей мировой наукой, всей современной циви­лизацией в исторический момент осознания угрозы гло­бального экологическго кризиса. «Советской гигиенической науке,— пишут Г. И. Сидоренко и соавт.— принадлежит бес спорный приоритет в научной разработке концепции ги­гиенического регламентирования (нормирования) вредных факторов окружающей среды на уровнях, безопасных для здоровья населения» [Сидоренко Г. И., Литвинов Н. Н., Сутокская И. В., 1984, с. 100].

Сформировавшиеся в последние годы концепции един­ства первичной, вторичной и третичной профилактики, пас­сивно-оборонительной и активно-наступательной профилак­тики и т. д. свидетельствуют о несомненном прогрессе методологического порядка (Щепин О. П., Царегород-цев Г. И., Ерохин В. Г., 1983]. В несколько меньшей сте­пени в литературе отражены мировоззренческо-аксиологи-ческие аспекты современной профилактики.

Пророческие слова Н. И. Пирогова «будущее принад­лежит медицине предохранительной» (цит. по: Гриба­нов Э. Д., Чуйкина Е. И., 1981) все чаще вспоминаются именно в наши дни, так как эпоха, о которой говорил ве­ликий русский врач и ученый, уже началась. Ускоряю­щийся научно-технический прогресс, неуклонное обо­стрение глобальных проблем современности, постоянное возрастание значения в обеспечении человеческой жизне­деятельности огромного множества гигиенических норма­тивов — все это как бы превращает человека уже здесь на Земле в «космического путешественника». Тем самым про­филактика становится универсальным способом, опосре­дующим взаимодействие природного и социального бытия людей. Современная идея профилактики все более приоб­ретает общекультурный смысл. По аналогии с имевшимися ранее попытками метафорически определить природу чело­века— homo sapiens (человек разумный), homo moralis (человек — нравственное существо), homo faber (чело­век— изготовитель орудий труда), homo pharmacos (иро­ническое подчеркивание склонности современного человека к потреблению медикаментов)—можно было бы опреде­лить современного человека и как homo prophylacticos (че­ловек, умеющий поддерживать свою жизнь лишь благо­даря крупномасштабным системам профилактических мер).

Характерным образом в последние 10 лет изменились направления деятельности Всемирной организации здраво­охранения. Принятая в 1978 г. Алма-Атинская декларация, наметившая пути достижения «Здоровья для всех к 2000 го­ду», определила переориентацию деятельности самой авто­ритетной международной медицинской организации (и в известной степени — всего здравоохранения мира), выдви­нув на первый план идеи профилактики. Концепция повсеместного создания эффективно действующих систем пер­вичной медико-санитарной помощи характеризовалась как «концепция сдвига», «альтернативная стратегия», «револю­ция в здравоохранении». Декларация приобрела огромную популярность прежде всего потому, что явилась выраже­нием идей равенства и справедливости, примененных к на­сущным проблемам здравоохранения как соотносительным и соразмерным глобальным проблемам современности. Ло­зунг «Здоровье для всех к 2000 году!» завоевал сердца тысяч и миллионов людей как своей простотой, так и глу­бочайшим гуманистическим содержанием. Конечно, на­шлись и скептики: кто-то назвал этот лозунг «дерзкой меч­той», кто-то утверждал, что дальше «аплодисментов и резолюций» дело не пойдет. Мы тоже считаем, что эгалита­ризм (как проповедь всеобщей уравнительности) утопичен, и в то же время — требование равенства всех людей преж­де всего по показателям их здоровья — это подлинный гу­манизм.

В «Основных направлениях развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения СССР в двенад­цатой пятилетке и на период до 2000 года» указывается на серьезные недостатки в постановке профилактической дея­тельности в нашей стране на современном этапе. Прежде всего отмечается, что профилактика зачастую носит декла­ративный характер. В сегодняшних условиях важнейший момент развития профилактического принципа советского здравоохранения — это постановка и решение конкретных проблем профилактики с учетом приведения в действие не только соответствующих медико-биологических, но и политических, экономических, экологических, демографи­ческих, социально-психологических, педагогических, мо­рально-правовых и нравственно-этических механизмов. В указанном документе говорится, что в социалистиче­ском обществе «профилактическое направление было и остается основополагающим принципом, идеологией охраны здоровья народа»¹. Это означает, что на всех уровнях нашей общественной жизни — от поведения индивида-граж­данина до функционирования министерства здравоохране­ния, советских и партийных органов — мы должны опре­делить меру социальной, моральной ответ­ственности за проведение идей профилактики в жизнь. Врачи же призваны разрабатывать сами эти идеи, а в рам-