1 Маркс к., Энгельс ф.—Соч., 2-е изд., т. 27, с. 402—403.

коренение ведьм» несомненно способствовала развитию массы психогений религиозного содержания. И врачи вы­ступили в защиту своих пациентов. В 1576 г. была опуб­ликована работа И. Вейера «О дьявольских наваждениях, наговорах и чародействах», в которой гуманное отношение врачей к больным выдвигалось в качестве нормы отноше­ния к ним всего общества.

Как проявление набирающего силу движения гумани­стов эпохи Возрождения следует рассматривать открытия в области анатомии, сделанные Андреем Везалием (1514—?), послужившие основой современной анатомиче­ской науки. Его труд «О строении человеческого тела» впервые вышел в свет в 1543 г. Великий немецкий поэт Ф. Шиллер (который был в молодости врачом) писал о возникновении научной анатомии: «Человек мужественно берет в руки нож и открывает величайшее создание при­роды— человека» (цит. по: Глязер Г., 1969, с. 34). Да, Везалий был достойным представителем эпохи Возрожде­ния — эпохи титанизма. За три года он не только создал грандиозный научный труд в семи книгах, но и разработал научный метод, который в основном сохранил свое значе­ние до настоящего времени. Бережное, щадящее, скрупу­лезное анатомирование (в противоположность варварско­му расчленению трупа на тех редких демонстрационных вскрытиях, которые практиковались в европейских уни­верситетах до Везалия) одновременно было и единственно верным, подлинно научным путем исследования и прояв­лением уважения, гуманного отношения врача даже к тру­пу. По сути дела систематическое научное изучение чело­веком самого себя как природного существа началось только в эпоху Возрождения, сразу обнаружив диалекти­ческую закономерность: исходные знания, служащие за­щите, охране жизни, восстановлению здоровья в случаях болезней, получены путем исследования мертвого тела.

Многие врачи XVI—XVIII вв. считали возможным вы­сказывать мнение, что анатомия Везалия не оказала су­щественного влияния на врачевание. Близорукость этой точки зрения со всей очевидностью обнаружилась в ре­зультате формирования патологической анатомии —«пато­логии в смысле естественной науки» [Вирхов Р., 1894, с. 12]. Научное исследование патологических процессов ме­тодом сравнения клинических показателей и результатов вскрытия (с широким использованием микроскопического метода изучения анатомического материала) является про­должением анатомических исследований Везалия. Анато мйя Ёезалия стала открытием человека, образно говоря, открытием даже не материка, а целой Вселенной.

Развитие медицинской этики в XX в., в том числе из­менение акцентов в решении некоторых ее традиционных вопросов, подтверждает, что коренной мировоззренческо-аксиологической проблемой медицины является проблема отношения врача к жизни и смерти. В «Женевской декла­рации» (1948) провозглашается: «Я буду сохранять высо­чайшее уважение к человеческой жизни с самого момента зачатия». В «Международном кодексе медицинской этики» (1949) эта же идея выражена иными словами: «Врач дол­жен всегда помнить об обязанности сохранять человече­скую жизнь» (цит. по: Вьедма К., 1979). Позднее, в «Меж­дународном пакте о гражданских и политических правах» (1966), медицинская максима, определяющая человече­скую жизнь в качестве безусловной ценности, по сути де­ла приобрела статус общечеловеческой моральной и пра­вовой нормы: «Право на жизнь есть неотъемлемое право каждого человека. Это право охраняется законом. Никто не может быть произвольно лишен жизни» [Курьер ЮНЕСКО, 1977, № 12, с. 40].

С целью конкретного обсуждения содержания медико-этической максимы «святости» человеческой жизни обра­тим внимание на непрекращающиеся как в медицинской среде, так и в различных кругах общественности споры по поводу искусственного прерывания (и предупреждения) беременности. В настоящее время большая часть врачей мира, выполняя медицинские аборты, нарушает одно из правил «Клятвы Гиппократа». Возникшая в XX столетии острая социальная потребность в контроле над рождае­мостью предопределила медицинские решения в деле пла­нирования семьи, не свободные от глубоких морально-эти­ческих противоречий. Одной из задач медицинской этики следует считать выявление этих противоречий, обсуждение путей их разрешения.

По данным ВОЗ в середине 80-х годов в мире ежегод­но производилось до 50 млн абортов [Хроника ВОЗ, 1984, т. 38, № 6, с. 9]. Причем, если в целом смертность женщин по причинам, связанным с беременностью, составляла при­мерно 500 тыс. в год, то до 40% ее было обусловлено не­легальными абортами [Хроника ВОЗ, 1985, т. 39, № 6, с. 6]. В большинстве стран Латинской Америки, которую иногда называют «католическим континентом», в начале 80-х годов аборт был запрещен. Однако в этих странах ежегодно лечилось около 1 млн женщин с осложнениями после нелегальных абортов [Джоунс М., 1982, с. 6]. На­пример, в Колумбии даже в тех случаях, когда беремен­ность угрожает жизни женщины, не дается официального разрешения на производство аборта [Хроника ВОЗ, 1984, т. 38, № 6, с. 10]. Католическая церковь окончательно сформулировала свое отношение к данной проблеме в эн­циклике римского папы Павла VI «Humanae vitae» (1968), в которой медицинский аборт объявляется в наивысшей степени безнравственным и недопустимым. О степени ост­роты, которой эта проблема достигла на рубеже 60—70 го­дов в США, можно судить по следующим фактам. В 60-е годы аборт в США разрешался по строжайшим, в основном медицинским, показаниям, и в больницах страны таких операций ежегодно производилось всего около 8 тыс. Чис­ло же нелегальных абортов составляло от 200 тыс. до 1,5 млн [Шур Э., 1977, с. 278]. Сама по себе серьезная проблема контроля над рождаемостью усугубляется в США имеющимися там социальными противоречиями. На­пример, смертность у белых женщин вследствие крими­нальных абортов была в 2 раза ниже, чем у цветных [Шур Э., 1977, с. 278]. Вполне понятно, почему именно в 70-е годы произошли радикальные изменения в законода­тельствах об аборте более чем в 30 странах, в том числе и в США [Кузнецова В. К., Баранова Е. В., 1980].

А между тем пример трезвого реалистического подхода к проблеме искусственного прерывания беременности (с уче­том всех социальных аспектов) уже имелся в истории мно­го лет назад. 3. П. Соловьев в свое время назвал «истори­ческим документом» постановление Наркомздрава и Нар-комюста от 18 ноября 1920 г., легализовавшее в молодой Советской республике операцию искусственного прерыва­ния беременности и по социальным показаниям. Дальней­шее изменение под давлением социальных реальностей от­ношения к аборту во многих странах подтвердило этот вывод 3. П. Соловьева. Заместитель первого Наркома здравоохранения РСФСР прямо указал, что буржуазное общество, используя в целях борьбы с искусственным пре­рыванием беременности лишь наказание (вплоть до смертной казни врачей — таким был судебный приговор в Англии в 1899 г.) пытается бороться со следствиями, остав­ляя без внимания причины. Подход с широких социаль­ных, классовых позиций помог советским медикам снять «с аборта покров лицемерия, лжи и бездушия, которые свойственны буржуазному законодательству» [Соловь­ев 3. П., 1970, с. 132]. Формулируя позицию социалисти ческого здравоохранения, 3. П. Соловьев писал: «Уста­навливая принцип ненаказуемости аборта, Советская власть одновременно с этим не устраняется от активной борьбы против него» [Соловьев 3. П., 1970, с. 133].

Собственно медицинский аспект аборта (риск опера­тивного вмешательства, вероятность осложнений и т. д.) всегда и во всей полноте осознавался врачами. Что же ка­сается социальных и в большей степени — этико-гуманистических аспектов, то они освещаются в нашей современ­ной литературе недостаточно, плохо представлены и в подготовке врачей, и в медико-гигиеническом просвещении населения.

Прежде всего следует признать, что потребность в пла­нировании семьи, контроле над рождаемостью есть не про­сто историческая данность, но и прогрессивная тенденция социального развития. В оценке врачом всякого отдель­ного случая необходимости искусственного прерывания бе­ременности должны обязательно учитываться социологи­ческие параметры этого массового явления — с присущими ему тенденциями, выражающимися в обезличенных стати­стических данных. Именно с социологической точки зрения аборт квалифицируется в советской медицине как «мень­шее социальное зло» (что и явилось этическим основанием превращения его в правомочную и законную акцию).

Но врач не может ограничиться только отвлеченной со­циологической точкой зрения в этом вопросе. Будучи реа­листом, врач, конечно, всегда учитывает социальные пред­посылки, «давление объективных обстоятельств», но одно­временно он представляет такую профессию, которая на протяжении всей истории цивилизации была проводником гуманистических идеалов. Больше чем кто-либо другой в обществе врач обязан сознавать всю глубину морально-этической коллизии, которая является неизбежным след­ствием легализации аборта вообще, и в особенности той его разновидности, которая получила названия—«по прось­бе», «по требованию».

Как бы мы ни называли 10—12-недельную человече­скую жизнь в утробе матери —«живой человеческий плод», «зародыш человеческой жизни» — значимость этого явле­ния, его социальная ценность ни в коем случае не должна преуменьшаться. Известная идея А. Швейцера о «благо­говении перед жизнью» неприемлема в качестве основа­ния универсальной (т. е. надисторической) человеческой морали. В то же время она применима к данной конкрет­ной ситуации медицинской практики, так как очень точно выражает должную гуманистическую профессиональную позицию, профессиональное сознание врачей в целом и их этическое мировоззрение в частности.

Ведь речь идет о продолжении человеческого рода, о единственном в своем роде явлении бытия, через которое осуществляется в действительности «шествие бесконечно­сти» на витке эволюции материи, представленном в чело­веке как биологическом виде. Зачатие новой жизни в своем принципиальном значении есть важнейшая сторона форми­рования семьи, обусловливающая ее моральное здоровье, социальную устойчивость. Наконец, в это явление уходит биологическими корнями романтическая любовь. Если с узко акушерской точки зрения при 10—12-недельной бере­менности зародившаяся человеческая жизнь сведена только к вполне обозримому предмету с известными временными и пространственными параметрами, то в нравственно-эти­ческом плане врач (как и всякий морально зрелый чело­век) не имеет права не принимать во внимание огромного множества опосредующих связей этого явления, только с учетом которых и раскрываются его действительные смысл и ценность. Иными словами, массовость искусствен­ного прерывания беременности в современных условиях вовсе не означает, что оно является рядовым бытовым фак­том. Допускать такое отождествление, значит оправдывать своеобразное неоварварство.

Ценность жизни плода осознается матерью (родителя­ми) в связи, в сопоставлении с другими социальными цен­ностями, многие из которых и ближе, и более осязаемы (житейские ценности). Однако это вовсе не значит, что ценность только что зародившейся человеческой жизни во­обще эфемерна. Лишь на первый взгляд ценность жизни плода непременно должна уступить конкурирующим жи­тейским ценностям. Последние более изменчивы, вариа­бельны, сама их значимость в большой мере зависит от выбранной личностью позиции. Уважение к любой челове­ческой жизни — ценность не просто более стабильная (не­зависящая от субъективной позиции личности), но, вероят­но, вообще связана с зарождением нравственности. Как раз изменчивость житейских ценностей указывает на их некоторую эфемерность. Рассмотрим не так уж редко встречающийся в жизни случай: женщина сознательно стремилась прервать беременность, но это ей не удалось, и ребенок появился на свет. Какими мелкими в сравнении с рождением ребенка сразу оказываются прежние житей­ские соображения. Одно чувство вины, что думалось об аборте, что «этого» хотелось, доказывает приоритетность ценности человеческой жизни среди многих других соци­альных ценностей. Чувство вины в сознании каждой нрав­ственно-развитой женщины-матери (а в принципе должно быть и в сознании каждого мужчины-отца) после осу­ществленного искусственного аборта — еще одно доказа­тельство справедливости сказанного выше. Это глубоко че­ловеческое, подлинно нравственное чувство вины адекват­но отражает содеянное: на всем теле рода человеческого появляется еще один рубец, в зародыше загублен целый возможный мир существования (не зря древние греки на­зывали человека «микрокосм»).

Таким образом, налицо противоречие. С одной стороны, аборт пока по-прежнему остается одним из самых распро­страненных средств контроля над рождаемостью. С другой, со строгих морально-этических позиций это медицинское вмешательство (в особенности «по желанию») следует ква­лифицировать как вынужденное отступление от клятвы Гиппократа. И даже в случаях, в которых мы определяем его как «выбор меньшего зла», никак нельзя забывать, что речь идет все-таки о зле. Современный врач сохранит вер­ность профессиональному долгу, если он на своем месте сделает все от него зависящее для профилактики медицин­ских абортов, в целях популяризации, распространения других, более гуманных, менее морально противоречивых методов контроля над рождаемостью. Чем более вынуж­денным (под «давлением» совокупных жизненных обстоя­тельств) является аборт, тем в большей степени он может быть морально оправдан в конечном счете. Сознательно планируемый аборт как способ контроля над рождае­мостью является абсолютно безнравственным. К. Г. Мелан (ГДР) писал: «Легальный аборт, если он вообще произ­водится, должен оставаться единственным в жизни жен­щины» [Мелан К. Г., 1973, с. 293].

В эпоху современного научно-технического прогресса медицинская этика испытала своеобразные затруднения не только в связи с необходимостью «морально-этического взвешивания» ценности человеческой жизни в ее началь­ной фазе существования, но и в связи с настоятельной потребностью в этико-гуманистическом осмыслении ее за­ключительной фазы — умирания. Анализ литературы по медицинской этике в последние 20 лет свидетельствует, что именно проблема границы жизни и смерти становится наи­более актуальной, что новые акценты в трактовке меди­цинского гуманизма сосредоточились именно в ней.

Д. Д. Налетова в своем обзоре тенденций, направлений американской этики и философии отмечала: «Огромное количество философских, юридических и медицинских ра­бот посвящено так называемому «праву на смерть» [На­летова А. Д., 1982]. О том же писал И. Т. Фролов: «Сущест­вует огромная библиография (свыше 60 тыс.), посвящен­ная разным аспектам (биологическим, демографическим, геронтологическим, психологическим и др.) проблемы жиз­ни, старения и смерти человека в их взаимосвязи и взаимо­обусловленности» [Фролов И. Т., 1983]. По сути дела ме­дико-этические вопросы стали в условиях НТР все более расширяющимся руслом философских изысканий. При этом в западной литературе появилась достаточно распростра­ненная точка зрения, согласно которой «традиционная ме­дицинская этика» должна быть заменена «биоэтикой». Под «традиционной медицинской этикой» в этом случае пони­мается преимущественно медицинский этикет (а не осмыс­ление философско-мировоззренческих аспектов врачевания, что больше соответствует исторической действительности), под «биоэтикой»— поиск этических решений в так назы­ваемых «пограничных ситуациях»¹ [Царегородцев Г. И., Кармазина Е. В., 1985].

Вряд ли будет ошибкой, если среди новых этических вопросов, обусловленных современным научно-техническим прогрессом в медицине, мы на первое местое поставим те, которые выдвинула сравнительно молодая дисциплина — реаниматология. Особо следует отметить, что «родиной реа­ниматологии является наша страна» [Неговский В. А., 1978, с. 64]. В годы Великой Отечественной войны, т. е. в то самое время, когда в фашистской Германии медики про­водили преступные эксперименты над живыми людьми, большинство из которых умирали, советские медики начали систематически и успешно применять методы оживления раненых, находящихся в терминальных состояниях [Негов­ский В. А., 1945].

В реанимационной практике врач столкнулся с новой областью объективной реальности: впервые в истории медицины предметом ее изучения становятся не только бо­лезнь и здоровье (как модусы жизнедеятельности челове­ка), не только мертвое тело, но и сам процесс умирания.

¹ Примером «пограничных ситуаций» может служить проблема «права на смерть», примыкающая или к традиционным вопросам об отношении общества к самоубийству или к одиозной с нравственной точки зрения проблеме активной эвтаназии.

Пересмотр традиционных критериев смерти в условиях проведения реанимации, введение в медицинскую науку и практику таких новых понятий, как «клиническая смерть», «смерть мозга» и др. позволяют нам сравнивать ситуацию, сложившуюся в клинической медицине в 60-е годы XX столетия, с революцией в физике на рубеже XIX и XX вв., проанализированную В. И. Лениным в «Материа­лизме и эмпириокритицизме». В современной медицине так­же можно говорить о крутой ломке старых установивших­ся понятий.

В понятии «клиническая смерть» обнажилась древняя религиозная и философская проблема онтологического ста­туса смерти. Древнегреческий философ Парменид (VI в. до н. э.) говорил: «Не возникает оно (бытие) и не подчи­няется смерти. Не доказать никогда, что небытие сущест­вует» [Антология мировой философии, 1969, т. 1, с. 295]. В самом деле: в каком смысле следует признать смерть существующей? Смерть существует как переход живого в мертвое. Одно из самых убедительных научных обоснова­ний этой диалектико-материалистической истины дает именно реаниматология. Можно сказать: если смерть (в строгом смысле слова) существует, то именно как уми­рание, как «клиническая смерть». Это тот вид существо­вания, который в марксистской диалектике именуется скач­ком, т. е. переходом одного качества в другое. Это тот вид существования, где проходит граница бытия и небы­тия живого.

Как скачок клиническая смерть рассматривается в рам­ках цикла существования человеческого индивида в целом (рано или поздно жизнь каждого человека завершится та­ким образом). Сама по себе клиническая смерть пред­ставляет собой процесс некоторой длительности. Качест­венную определенность ей придает именно принципиаль­ная обратимость. Меры реанимационной помощи в тех случаях, когда врачи имеют дело с клинической смертью, направлены к тому, чтобы «задержать скачок» и как мож­но скорее восстановить жизнедеятельность организма как целого.

Хорошо известно, насколько важен временной интер­вал, характеризующий клиническую смерть: 5—6 мин (а иногда и менее) — это количественно выраженная мера жизни, еще сохраняющаяся в условиях клинической смер­ти. Клиническая смерть — это человеческое бытие, сведен­ное до факта с обозримыми и исчислимыми параметрами. Данное обстоятельство диктует особое восприятие времени врачами реанимационной службы, фактор времени стано­вится вообще господствующим в работе реаниматологов.

При исследовании клинической смерти ученый имеет дело с такой материальной системой, в которой довлеет момент движения, текучести, что и объясняет, в частности, споры вокруг самого термина «клиническая смерть». Не­которые авторы, несмотря на широкое распространение данного термина в медицине, считают его неудачным. На­пример, в германо-язычной литературе вместо него неред­ко употребляется термин «der Scheintod», что означает «кажущаяся смерть» [Сых М., 1976, с. 21]. В основе тер­минологических споров, конечно, лежит существо дела: ак­цент на биологическом аспекте клинической смерти как бы приближает ее к состоянию смерти в буквальном смысле, акцент же на мерах реанимации как бы делает ненужным или по крайней мере условным употребление здесь слова «смерть». В. А. Неговский, подчеркивая, как мы полагаем, преимущественно биологическую сущность данного поня­тия писал: «Сейчас мы твердо можем сказать, что клини­ческая смерть уже не является жизнью, но еще не является смертью» [Неговский В. А., 1986, с. 13]. В то же время В. К- Звирбуль и соавт., исследовавшие вопрос с преиму­щественно юридически-правовых позиций, отмечали: «Со­стояние клинической смерти в медицинском и правовом плане следует рассматривать как эквивалентное понятию живой» [Звирбуль В. К- и др., 1983]. Нам представляется, что обобщающее, синтетическое понятие клинической смер­ти должно учитывать все стороны этого состояния при приоритетности социальных характеристик, ведь эти по­следние «чутко» реагируют на ведущий биологический при­знак клинической смерти (обратимость) и значит содержат его в себе в «снятом» виде.

Итак, учитывая, что с биологической точки зрения кли­ническая смерть есть еще достаточное наличие «элементов жизни» (В. А. Неговский) — в виде высокоорганизованных и высокоспециализированных структур, многие функции которых приостановились; учитывая главную существен­ную особенность состояния клинической смерти как в прин­ципе обратимого состояния; учитывая, наконец, социальные нормы (императивная сила которых в наиболее концентри­рованном виде представлена в нормах Закона — ст. 57 Конституции СССР, ст. 49 Закона РСФСР о здравоохране­нии, ст. 128 УК РСФСР), диктующие отношение всех граж­дан, но в первую очередь медиков, к состоянию клиниче­ской смерти как требующему неотложных мер помощи, мы склонны считать сущностью этого состояния качественно особую форму жизни человека.

Что касается самого термина «клиническая смерть», то он нам представляется удачным, так как, во-первых, верно отражает обратимость этого состояния, а во-вторых, по­средством слов «смерть» и «клиническая» с большой эмо­циональностью выражает этический императив, побуждаю­щий к оказанию незамедлительной помощи умирающему человеку.

Повсеместное осознание «революционной ситуации», возникшей в медицине в связи с развитием реаниматоло­гии, происходило в ходе обсуждения проблемы «смерть мозга» (начиная с конца 50-х годов).

В завершенном виде концепция смерти мозга предпо­лагает отождествление омертвения какой-то части орга­низма (головного мозга) со смертью человеческого инди­вида в целом. Эта последняя идея приходит в противоречие с вековой медицинской традицией, ибо человек здесь при­знается мертвым, несмотря на еще видимые признаки жиз­ни (в частности, сердечные сокращения).

С философской точки зрения состояние смерти мозга очень интересно. Во-первых, здесь требует решения пре­дельный в смысле гносеологической заостренности вопрос: можно ли считать суждение «человек признан мертвым» отражением объективной реальности? Иными словами, не следует ли считать новое понятие смерти (как смерти моз­га) сугубо конвенциональным понятием, не имеющим объ­ективного содержания? Во-вторых, сохранение какой-то жизнеспособности организма в физиологическом отноше­нии не исключает наступления смерти, если речь идет э человеке как целостности. Налицо «парадокс существо­вания», который можно объяснить лишь с диалектических лозиций.

Какую степень деградации жизненного процесса следует считать объективно наступившей смертью? Почему безнадежность состояния в данном случае квалифициру­ется как уже переросшая в смерть, в то время как ранее в медицинской практике безнадежное состояние больного те побуждало врачей к формулировке новых критериев смерти?

Состояние смерти мозга — не просто тяжелейшее из ранее известных медицине, оно уже не укладывается ни в Ю30-, ни в синдромологические представления. Медицин:кая этика считает непреходящей ценностью не только человеческую личность (ее права и достоинство), но и саму жизнь, жизнь как суверенное природное бытие, автоном­ную целостность жизни, ее индивидуальность. Состояние смерти мозга есть расщепление основания жизни, а не про­сто некая система плюс- и минус-симптомов (синдромов). В случае смерти мозга как раз утрачивается автоном­ность, индивидуальность жизни даже в биологическом смысле. Искусственная вентиляция легких не является в этом случае протезированием только лишь функций дыха­ния. С помощью аппарата «искусственные легкие» воспро­изводится искусственная жизнь, причем такая, которая никогда не станет автономно-суверенной, но лишь обречена на прогрессирующую деградацию.

Всякая индивидуальная человеческая жизнь есть един­ство социального и биологического, а единство противопо­ложностей с позиций диалектики является взаимопритя­жением и взаимоотрицанием противоположностей, их вза­имным отталкиванием друг от друга и их переходом друг в друга. В случаях смерти мозга жизнь как суверенное, автономное существование (как биологическая индивиду­альность) уже исчезла, а это значит, что уже распалось то единственно-неповторимое тождество биологического и социального, которое составляет личность каждого челове­ка. Человек уже мертв, и врачи лишь должны юридически оформить данный факт, и отключение аппарата «искусст­венные легкие» в таких случаях не является эвтаназией.

Существенным представляется то, что смерть мозга есть следствие реанимационных мероприятий. Цель дейст­вий врача-реаниматолога — восстановление жизненности, в то время как в других ситуациях целью действий врача является поддержание жизни. Действительно, если речь идет о реанимации, может ли врач ставить вопрос о безус­пешности поддержания жизни средствами медицины? Нет, не может! А для, реаниматологов вопрос «не безуспешна ли реанимация (в каком-то определенном случае)?»—ес­тествен.

Можно ли говорить о развитии, прогрессе медицинского гуманизма в связи с признанием концепции смерти мозга? Не уступили ли врачи соображениям утилитарной целе­сообразности, принеся в жертву чувство- гуманности? Соз­дав «рукотворное» состояние смерти мозга, а потом, обос­новывая и оправдывая право обрывать нить «человече­ской» жизни, не порывает ли реаниматология с традицией медицинского гуманизма?

Следует помнить, что при реанимации врачи осущест­вляют предметные действия (ни больше, ни меньше) с Жизнью и смертью индивида. Научный подход с достовер­ностью позволяет диагностировать состояние смерти моз­га, определить границу, после которой реанимация бес­перспективна. Это, несомненно, еще одно свидетельство торжества науки. Таким образом, наука помогает врачу не вступать в противоречие с неопровержимой пока исти­ной, что смерть неизбежна для каждого человека. Но если смерть в реанимационной практике удостоверяется диа­гностической процедурой (познавательной акцией), мож­но ли при этом совершенно исключить врачебные ошибки? Иными словами, необходимо сознавать, что в каждом от­дельном случае диагноз смерти мозга должен быть выпол­нен столь же безукоризненно, как и исследования, в кото­рых были сформулированы научные критерии смерти моз­га. Однако отсутствие самоочевидности смерти во всех таких случаях оставляет у любого пытливого врача право на «теоретическое сомнение»— нельзя ли при каких-то из­менившихся условиях пересмотреть принятые критерии смерти мозга.

Современная медицина достаточно хорошо изучила и те уровни поражения головного мозга, на которых еще не приходится говорить о тотальной его гибели. Возьмем со­стояние декортикации, при котором больные обречены на бессознательное вегетативное существование. Иногда вы­сказывается точка зрения, что личность больного при этом погибла, хотя он еще и остается живым существом. Так поставленный вопрос требует его углубленного обсужде­ния в философском плане. Бесспорно, что у этих больных необратимо утрачено сознание, но бесспорно и другое, что понятие «индивидуальное сознание» и «личность» совпада­ют не полностью. Ведь больной в бессознательном состоя­нии (как бы долго он в таковом ни находился) обладает по крайней мере многими юридическими правами. Лич­ность человека есть единство внутренне-субъективной (со­знание, целеполагающая активность, воля) и внешне-объ­ективной (совокупность общественных отношений человека с другими людьми, складывающихся в его биографии) форм бытия человеческого индивида. Личность в полноте ее развития всегда есть субъект. В таком смысле больной в бессознательном состоянии не является личностью, его можно назвать личностью лишь в возможности, носителем отдельных, разрозненных социальных качеств.

На примере обсуждения новых вопросов медицинской этики, вызванных развитием реаниматологии, можно убе­диться, что философская культура врачей в современных условиях приобретает непосредственное практическое зна­чение. Смертельная болезнь, умирающий больной ставят перед врачом много специфических вопросов. С нашей точ­ки зрения, философский опыт осмысления проблемы смерти может обогатить и психотерапевтический арсенал врача. Разумеется, не следует уповать, что философия обеспечит врача конкретными деонтологическими рекомен­дациями, советами. Философия призвана обогатить аппа­рат мышления врача, а в конечном счете — поможет вы­работать ему разумное достойное отношение к проблемам смерти и бессмертия, смысла жизни и предназначения че­ловека.

Философская культура — это и философская эрудиция, и «мировоззренческая разборчивость». Историко-философ­ская традиция исследования смерти чрезвычайно многооб­разна. Например, основоположник философской антропо­логии М. Шелер считал, «что только вернувшись к суще­ствованию перед лицом смерти, человек обретает и смысл жизни» (цит. по: Гайденко П., 1970). В экзистенциальной философии К. Ясперса особое значение придается поведе­нию человека в так называемых пограничных ситуациях, «то есть перед лицом физической, моральной или интеллек­туальной гибели» [Аверинцев С. С., 1970]. У идейного предшественника многих направлений современной буржу­азной философии (философской антропологии и экзистен­циализма в том числе). С. Къеркегора есть специальная работа «Болезнь смерти», в которой автор описывает ду­шевное состояние смертельно больного человека, «когда он лежит на своем одре, борется со смертью и не может умереть» [Кьеркегор С, 1971]. Истинная безнадежность состояния больного человека, по Къеркегору, заключается в том, что человек и хотел бы (надеялся) умереть, но ни­как не может.

Мы не отрицаем полезности знакомства врачей с от­дельными глубокими психологическими суждениями таких философов, как С. Кьеркегор, М. Шелер или К. Ясперс. Однако следует подчеркнуть, что философская линия пес­симизма, жизнеосуждения, эстетизации смертности, конеч­ности человеческого бытия несовместима с медицинской этикой, если последняя хочет остаться верной духу «Клят­вы Гиппократа». Если же философ прямо занимается про­поведью самоубийств (что мы находим у последователя А. Шопенгауэра — Э. Гартмана), то медицинская этика открыто враждебна такой философии.

В истории философии есть, однако, другая традиция осмысления сущности смерти — традиция жизнеутверждения, преодоления смерти жизнью. В этом случае прежде всего следует вспомнить Сократа. Несмотря на то что Сократ, казалось бы, выбирает смерть (будучи приговорен к жизни, он отказывается от побега из тюрьмы), его вы­бор лишь подчеркивает тот высокий смысл, который он придавал жизни — знанию о жизни, подлинно человече­скому образу жизни. Смерть Сократа — его последний «урок философии» ученикам и потомкам, эта смерть по-своему интересна и врачу. Можно прямо говорить о со­кратовском типе отношения человека к своей смерти.

Такое сократовское отношение к смерти запечатлено, например, в послании читателям «Юманите» французско­го коммуниста А. Вюрмсера «Мое прощальное» „Но"»¹: «Это последнее „Но", которым прощается с вами Андре Вюрмсер. Прошу извинить меня за то, что эта рубрика отныне исчезнет со страниц нашей газеты. Технический ин­цидент произошел не по моей вине... Будьте уверены, я за­ранее разделяю ваше горе... Я желаю вам прожить та­кую же жизнь, мои дети! Но только еще более длинную»². Еще об одном примере сократовского отношения к своей смерти свидетельствует М. П. Кончаловский, который был лечащим врачом мучительно умиравшего в возрасте 54 лет А. А. Богданова (в результате медицинского эксперимен­та, поставленного на себе): «Мне в первый раз в жизни пришлось видеть такое мужество и такое стоическое спо­койствие перед лицом смерти» (цит. по: Тареев Е. М., 1983).

Приведенные примеры убеждают, что страх смерти пре­одолим. Попытаемся объяснить, почему в этих случаях умирающий человек вызывает наше величайшее уважение. Потому что и в иронии Вюрмсера, пронизывающей его про­щальное «Но», и в эпически-спокойном отношении к своей смерти А. А. Богданова мы видим «печать» личности каж­дого из них. Точно так же мы находим глубокий смысл в легенде, согласно которой И. П. Павлов, умирая, про­токолировал свои впечатления, а когда раздался стук в дверь, он ответил: «Павлову некогда, Павлов умирает». Здесь смерть «стала восклицательным знаком» жизни. Этот парадокс содержит в себе глубокий диалектический

¹ В течение многих лет до самой смерти на 85-м году жизни А. Вюрмсер вел в «Юманите» рубрику «Но». Как пишет Р. Мелик, «Юманите» обычно начинали читать с хлестских, точных, всегда бив­ ших в цель вюрмсеровских «Но».— Литературная газета.— 1984, 11 апр.

² Литературная газета.— 1984, 11 апреля.

смысл: смерть (вроде бы — переход в небытие) становится «вспышкой жизни», становится жизнеутверждением.

Вероятно, сократовский тип умирания встречается не так уж часто, однако это ни в коей мере не может умалить интереса к нему врача. В жизненной позиции, освободив­шейся от инстинктивного' или суеверного страха перед смертью, важнейшую роль играет опыт философских раз­мышлений о сущности смерти. Широко известно соответ­ствующее рассуждение материалиста, просветителя антич­ного мира Эпикура: «...Самое страшное из зол, смерть, не имеет к нам никакого отношения, так как, когда мы существуем, смерть еще не присутствует; а когда смерть присутствует, тогда мы не существуем...» [Эпикур, 1955, с. 200]. Ход мысли Эпикура можно считать классическим вариантом философского утешения, «философской тера­пии» страха смерти. Только человеку разумному свойст­венно сознавать неизбежность своей смерти, в то же вре­мя — именно разум помогает человеку справиться со стра­хом смерти. Именно разум должен стать истоком мужества и достоинства человека в размышлениях по поводу неизбежной в будущем своей смерти. «Жажда жизни,— пишет В. Ш. Сабиров,— вступает в противоречие с созна­нием факта человеческой смерти, конечности, порождая страх перед смертью. Человек стремится снять это проти­воречие, избавиться от страха смерти или, по крайней мере, умалить его. В поисках ответа на этот «вечный» во­прос он не может не обращаться к культурному наследию, обобщающему в себе многовековой опыт человечества» [Сабиров В. Ш., 1987, с. 3].

Особым является вопрос о том, как может быть ис­пользована «философская профилактика», «философская терапия» страха смерти в реальной психотерапевтической работе. Медицина не является прикладной философией, медицина — это конкретная наука. Степень углубления вместе с пациентом в философские откровения по поводу отношения человека к смерти должна определяться вер­ховной нормой медицинской этики «Не повреди!». Опыт врачей свидетельствует, что подавляющая масса больных предпочитает думать о неизбежности смерти как о неопре­деленно отсроченном будущем.

Медики чаще, чем другие люди, встречаются со смертью как с суровой действительностью. В то же время им не должно быть чуждо эпически-торжественное отно­шение к смерти человека. Абстрактные философские кате­гории «бытие» и «небытие», «конечное» и «бесконечное», «жизнь» и «смерть» приобретают в глазах врача предель­ную осязаемость, будучи олицетворенными в судьбе кон­кретного больного. В смерти бытие человека «сгущается» до отдельного факта. Философские размышления о жизни и смерти помогут врачу не воспринимать смерть как «ря­довой факт», не позволят ему «привыкнуть» к смерти. Не случайно, врачи, работающие в анатомических отделе­ниях, представляющие патологоанатомическую и судебно-медицинскую службу, считают необходимым говорить о специальных деонтологических нормах, в частности, не допускающих громких разговоров, а тем более — смеха в морге. В клинике вблизи умирающего, по отношению к умершему больному каждый шаг поведения медика дол­жен быть этически осмыслен и этически направляем.