12.14. Основные методы лечения опиоидной зависимости

Лечение опийной (героиновой) наркомании и других форм опиоидной зависимос­ти предполагает решение двух неравнозначных по степени сложности задач. Первая, сравнительно легко выполнимая задача — преодоление физической зависимости от опи­оидов. Вторая задача, значительно более трудная и выполнимая далеко не всегда, — подавление влечения к наркотику и, следовательно, преодоление психической зависимо­сти от ПАВ и достижение длительной ремиссии болезни.

В соответствии с этими задачами лечение наркомании разделяется на два основных этапа: I) лечение синдрома отмены опиоидов (устранение физической зависимости от наркотиков); 2) противорецидивная (превентивная) терапия.

Главная цель лечения героиновой наркомании и других форм опиоидной зависимо­сти — полное прекращение употребления наркотиков больным. В связи с тем, что эта цель, к сожалению, достигается лишь в редких случаях и частота стойкой ремиссии при наркомании невелика, врач в своей практической деятельности должен стремиться хотя бы к частичному результату: достижению кратковременных перерывов в употреблении наркотиков, уменьшению частоты их употребления, снижению дозы и т. д. Отсутствие истинной ремиссии, «срывы» и рецидивы не должны служить причиной прекращения дальнейших попыток лечения и отказа больным во врачебной помощи при наличии мотивации к лечению, пусть даже эта мотивация является слабой и декларативной.

12.14.1. Лечение синдрома отмены опиоидов

Лечение синдрома отмены подразумевает полное устранение толерантности к опи-оидам и физической зависимости от них. Совокупность лечебных процедур, направлен­ных на преодоление физической зависимости от наркотика, вне зависимости от приме-

11 Зак. 3806

322

Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

няемых методов, именуется также опиоидной детоксикацией (в англоязычной литера­туре —opioid detoxification).

Отмена наркотика в зависимости от выбранного метода лечения может быть лити-ческой или критической. Литическая отмена используется в рамках стратегии кратко­временной заместительной терапии и предполагает постепенное снижение толерантно­сти к наркотику путем дробной отмены опиоидов. Критическая отмена подразумевает одновременное и полное прекращение употребления наркотика и купирование разви­вающейся при этом абстинентной симптоматики. На данном способе отмены основаны терапия альфа-2-адреномиметиками, психофармакологические методы лечения, уско­ренная детоксикация и биологические подходы к терапии.

К основным мишеням терапии при купировании острых проявлений синдрома от­мены опиоидов относятся характерные боли, вегетативные нарушения и расстрой­ства сна.

Необходимо принимать во внимание, что важную роль в формировании клиниче­ских проявлений абстинентных и постабстинентных состояний у больных играет психо­патологическая симптоматика, что нередко игнорируется в зарубежных моделях лече­ния опиоидной зависимости. Наличие психопатологических феноменов в структуре кли­нических синдромов наркомании требует не только проведения симптоматической терапии, направленной на купирование депривационных состояний, но и активного при­менения психотропных средств. Их мишени — аддиктивные (влечение к наркотику и обусловленное им поведение больных) и метааддиктивные психические нарушения.

В практике лечения опиоидной зависимости необходимо учитывать аггравацион­ные тенденции в поведении, характерные для многих пациентов. Больным опийной нар­команией свойственно преувеличивать тяжесть собственного состояния, что объясняет­ся следующими основными причинами.

• Практически все пациенты с опиоидной зависимостью испытывают стойкие и малокорригируемые опасения ухудшения психофизического состояния, связанного с отменой наркотика (фобия отмены). Стремление к получению завышенных, клиниче­ски неоправданных доз лекарственных препаратов в период госпитального лечения не­редко объясняется желанием гарантированно избежать абстинентного дискомфорта.

• Типичным «неизбежным злом» наркологической клиники стал феномен взаим­ной психической индукции пациентов, обменивающихся впечатлениями о собственном состоянии и об эффективности проводимых лечебных процедур.

• Больные наркоманией могут преувеличивать тяжесть собственного состояния и настойчиво просить о назначении дополнительных лекарственных препаратов, исходя из простого расчета на их эйфоризирующее действие. В этих случаях аггравационное по­ведение больных непосредственно обусловлено патологическим влечением к ПАВ.

Иногда врачу бывает сложно не пойти на поводу у пациентов, высказывающих на­стойчивые многократные просьбы о назначении им дополнительных лекарственных средств в связи с плохим самочувствием.

Острый период отвыкания от наркотика обычно характеризуется волнообразным течением со сменой фаз удовлетворительного и плохого самочувствия больных. Коли­чество фаз ухудшения и улучшения самочувствия в основном определяется фармакокн-нетическими особенностями опиоидов; их значительно больше при отвыкании от мета-дона, чем при отмене наркотика у лице зависимостью от героина или препаратов опия.

Достоверными признаками эффективности терапии служат исчезновение мидриа-за, уменьшение влажности кожных покровов, прекращение слезотечения и ринореи, нормализация кишечной моторики и гемодинамических показателей — АД и ЧСС.

Основные методы лечения опиоидной зависимости

323

Критерием практического завершения детоксикации является значительное умень­шение выраженности (вплоть до полного исчезновения) реабстинентных реакций на повторное назначение антагонистов опиоидных рецепторов — налоксона и налтрек­сона.

Необходимо принимать во внимание, что выраженная вегетативно-апгическая ре­акция на первичный прием налтрексона может отмечаться и при отсутствии видимых реабстинентных реакций на налоксон. Это объясняется тем, что степень связывания налоксона с опиоидными рецепторами и, следовательно, его антагонистические эффек­ты выражены значительно слабее, чем у налтрексона. По этой причине отсутствие реаб-стинентной реакции на налоксон может создавать ложное впечатление полного купиро­вания синдрома отмены.

Преждевременное (происходящее на этапе неполного купирования синдрома отме­ны) назначение налтрексона способно привести к развитию тяжелых и опасных для жиз­ни осложнений. Этот риск особенно высок у лиц с повышенной лабильностью нейро­физиологических процессов, которая, как показывают наши наблюдения, наиболее ха­рактерна для выходцев из некоторых регионов Кавказа, особенно для тех из них, у кого многолетнее злоупотребление ПАВ сопровождается выраженным соматоневрологи-ческим отягощением.

Тяжелые реабстинентные реакции в первую очередь проявляются учащением ды­хания (тахипноэ). Если частота дыхательных движений достигает 30 -40 в минуту, у боль­ных возникает острая дыхательная недостаточность. При отсутствии адекватных мер ин­тенсивной терапии у больных с тахипноэ развиваются прогрессивная артериальная гипо-ксемия, гиперкапния и декомпенсированный респираторный алкалоз с возникновением сопора или (при дальнейшем утяжелении состояния) комы и высоким риском летально­го исхода.

Респираторные проявления тяжелых реабстинентных реакций сопровождаются при­знаками выраженной вегетативной дисфункции. В меньшей степени у больных изменя­ются гемодинамические показатели. Все вышесказанное позволяет утверждать, что ле­чение активной фазы опийной наркомании должно обязательно проводиться в специ­ально оборудованных клиниках с наличием «реанимационной готовности».

Риск развития описанных реакций повышенной чувствительности к налтрексону снижается при предварительном многократном парентеральном введении налоксона в возрастающих дозах.

В практике лечения опийной наркомании важно учитывать, что успешная редукция собственно абстинентных симптомов — вегетативно-алгических нарушений — далеко не всегда означает уменьшение выраженности психопатологических проявлений нарко­тической зависимости. Напротив, смягчение физических проявлений синдрома отмены у многих больных сопровождается утяжелением психопатологической симптоматики непсихотических регистров: усилением тревожно-фобических и ипохондрических пере­живаний, аффективных расстройств, а в ряде случаев — возникновением крайне интен­сивного влечения к наркотику. Отмеченная особенность динамики состояния больных требует использования адекватных лечебных мероприятий в период завершения купи­рования синдрома отмены опиоидов и перехода к коррекции постабстинентных рас­стройств.

Продолжительность острых абстинентных состояний в известной мере определяет­ся избранной тактикой их лечения. Применение средств заместительной терапии — аго-нистов опиоидных рецепторов — всегда приводит к удлинению острого периода отме­ны, а введение в лечебные схемы опиоидных антагонистов, особенно на ранних этапах

324 Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

терапии, во всех случаях способствует уменьшению продолжительности этого периода. Иными словами, степень смягчения абстинентного состояния путем прямого воз­действия на опиоидные рецепторы пропорциональна продолжительности его купиро­вания.

Отмеченное универсальное для наркологической практики правило действует и в других примерах взаимоотношения между характером течения синдрома отмены и его продолжительностью. Отдельные осложнения терапии, например фармакогенные пси­хозы и другие нейрофизиологические стрессы, способствуют при прочих равных усло­виях уменьшению периода острых абстинентных проявлений. Отмеченная закономер­ность намеренно используется в биологической терапии ОАС, о чем говорится ниже.

Многочисленные методики лечения синдрома отмены опиоидов могут быть сведе­ны к следующим основным подходам: 1) лечение альфа-2-адреномиметиками (клони-дином и его аналогами); 2) психофармакологические подходы; 3) ускоренная детокси-кация; 4) кратковременная заместительная терапия; 5) биологическая терапия.

Выбор лечебной тактики определяется многими факторами. Не последнее место среди них занимают личные предпочтения врача. В клинической практике нередко ис­пользуются комбинированные схемы лечения, основанные на сочетании двух или более подходов.

Лечение клонидином и его аналогами. Клонидин (клофелин) — это агонист цент­ральных альфа-2-адренорецепторов и относится к категории гипотензивных лекарствен­ных средств. Воздействием препарата на адренорецепторы нейронов, локализованных в областиlocuscoeruleus, объясняется способность смягчать клинические проявления синдрома отмены опиоидов.

Аналогичные гипотензивные и антиабстинентные эффекты проявляют другие аль-фа-2-адреномиметики — лофексидин, метилдофа, гуанфацин и гуанабенз. Эти препа­раты не обнаруживают заметных преимуществ по отношению к клонидину (за исключе­нием лофексидина, обладающего более избирательным действием на вегетативные рас­стройства и в меньшей степени влияющего на гемодинамику) и реже используются в наркологической практике.

Клонидин оказывает преимущественное влияние на вегетативные проявления ОАС и лишь в небольшой степени смягчает абстинентные боли, что существенно ограничи­вает его эффективность в лечении синдрома отмены опиоидов. Клонидин обладает соб­ственным умеренным седативным влиянием и потенцирует седативные эффекты пси­хотропных лекарственных средств, что ценно для наркологической практики.

К числу неблагоприятных свойств клонидина и его аналогов относится угнетающее действие на гемодинамику. Кроме того, альфа-2-адреномиметики усиливают гемодина-мические эффекты нейролептиков и других лекарственных препаратов, что необходимо учитывать при определении тактики лечения больных наркоманией.

Следует отметить, что для больных героиновой наркоманией характерна относи­тельная устойчивость к гипотензивному действию клонидина. За многие годы примене­ния данного подхода к купированию ОАС мы практически не наблюдали опасного сни­жения АД или критического урежения пульса даже при сочетании клонидина с нейро­лептиками (Сиволап, Савченков, 2005). По нашему мнению, рефрактерность кгемодинамическому действию альфа-2-адреномиметиков служит частным проявлени­ем особой реактивности лиц с опиоидной зависимостью. Тем не менее потенциальную способность клонидина вызывать сосудистый коллапс или брадикардию необходимо принимать во внимание и предельно осторожно сочетать препарат с другими лекар­ственными средствами, обладающими гипотензивными свойствами, особенно с произ-

Основные методы лечения опиоидной зависимости

325

водными фенотиазина — хлорпромазином (аминазином) и левомепромазином (тизер-цином).

При использовании клонидина и его налогов в лечении ОАС нужно иметь в виду, что подавляющее большинство больных опийной наркоманией поступает в клинику с призна­ками обезвоживания. Альфа-2-адреномиметики при явлениях обезвоживания значитель­но повышают риск опасного угнетения сердечной деятельности и снижения тонуса сосу­дов, поэтому назначению клонидина и его аналогов обязательно должно предшествовать повышение объема циркулирующей крови путем внутривенной капельной инфузии.

В связи с недостаточной эффективностью альфа-2-адреномиметиков в воздействии на синдром отмены опиоидов они обычно сочетаются с другими лекарственными сред­ствами, в том числе с препаратами снотворно-седативной группы.

Психофармакологическая терапия. Активное применение психотропных средств в лечении опиоидной зависимости и других болезней аддиктивного круга — одна из осо­бенностей отечественной наркологической школы и объясняется, по нашему мнению, двумя основными причинами. Во-первых, в нашей стране запрещено (за единичными исключениями в виде стандартов лечения буторфанолом и трамадолом) применение опиоидных агонистов в лечении наркомании, и широкое использование психотропных препаратов в известной мере компенсирует ограниченный выбор лечебных подходов. Во-вторых, влечение к ПАВ и другие аддиктивные феномены традиционно рассматри­ваются российскими клиницистами в качестве психопатологического образования, ко­торое, подобно тому, как это происходит с симптомами неаддиктивных психических заболеваний, может быть устранено с помощью психотропных препаратов.

Наиболее часто для купирования синдрома отмены опиоидов используют комбина­цию лекарственных препаратов снотворно-седативной группы (в первую очередь бен-зодиазепинов) и нейролептиков.

Препараты снотворно-седативной группы. Наиболее часто в лечении острых со­стояний у лиц с опиоидной зависимостью применяют производные бензодиазепина. Транквилизаторы и снотворные средства используются для лечения бессонницы, а так­же для снижения уровня тревоги и невротических ожиданий, обусловленных страхом перед абстинентным дискомфортом.

Наряду с препаратами снотворно-седативной группы пациентам с синдромом от­мены опиоидов обычно назначают нейролептики.

У больных наркоманией быстро формируется устойчивость к снотворному дей­ствию препаратов бензодиазепинового ряда и снотворных средств иной химической принадлежности. Кроме того, препараты снотворно-седативной группы обладают опре­деленной притягательностью для больных, нередко подвергаются ими немедицинскому употреблению, способны вызывать вторичную зависимость и поэтому должны посте­пенно выводиться из лечебных схем. Дробная отмена транквилизаторов и снотворных средств облегчается путем их постепенного замещения нейролептиками.

Нейролептики при острой отмене опиоидов назначаются с теми же целями, что и препараты снотворно-седативной группы: лечение бессонницы, устранение тревожно-фобических и ипохондрических переживаний. Главное преимущество нейролептиков перед снотворными препаратами и транквилизаторами в том, что они не приводят к зависимости. Нейролептики, как правило, вызывают стойкое негативное отношение боль­ных наркоманией (особенно традиционные препараты, например галоперидол) и прак­тически никогда не подвергаются немедицинскому употреблению.

При определении характера нейролептической терапии опиоидной зависимости необходимо принимать во внимание следующие важные положения: 1) нейролептики с

326 Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

выраженной холинолитической активностью в период максимальных проявлений ОАС способны провоцировать развитие острых делириев; 2) влечение к наркотику и обуслов­ленные им неблагоприятные тенденции в поведении больных наркоманией обладают устойчивостью к действию нейролептиков (а также других лекарственных средств);3) увеличение дозы нейролептиков с целью преодоления фармакорезистентности обычно не приводит к достижению желаемой цели, а риск осложнений терапии при этом суще­ственно возрастает.

К числу нейролептиков, способных вызвать делириозное помрачение сознания, от­носятся те же препараты с антихолинергической активностью, что провоцируют разви­тие алкогольной белой горячки — хлорпромазин (аминазин), левомепромазин (тизер-цин) и клозапин (азалептин).

Необходимо оговориться, что в основе острых психозов у больных опийной нарко­манией лежит взаимодействие двух факторов — абстинентного и фармакогенного (ле­карственного). Изолированное действие фармакогенного фактора недостаточно для раз­вития психоза, и поэтому по миновании острых проявлений синдрома отмены опиоидов назначение любых нейролептиков не приводит к помрачению сознания.

Нужно подчеркнуть, что наращивание дозы нейролептиков с целью преодоления фармакорезистентности и подавления влечения к наркотику нередко приводит к резуль­татам, противоположным ожидаемым.

В наркологической практике нередко отмечаются случаи, когда у пациента, поступа­ющего в клинику для лечения наркомании и декларирующего стремление к выздоровле­нию, в ходе лечения изменяются мотивационные установки. В связи с возникновением (или резким усилением) влечения к наркотику больной под теми или иными предлогами заявляет о необходимости прервать лечение и срочно оставить клинику. Поскольку вли­яние аддиктивных мотиваций на поведение больных в подобных случаях не вызывает сомнений, для подавления влечения к наркотику и успокоения пациентов назначаются нейролептики. Отсутствие требуемых клинических эффектов обычно побуждает врача к повторному назначению нейролептиков в возрастающих дозах, но и это не приводит к желаемым результатам. Более того, нарастающая нейролепсия сопровождается про­грессирующим угнетением сознания и нарастанием когнитивной дисфункции, в том числе ассоциативными нарушениями (Надеждин и др., 1999). В связи с этими нарушени­ями, а также психической ригидностью (как облигатной характеристикой многих боль­ных наркоманией и неспецифическим психопатологическим проявлением нейролеп-сии) продуктивный диалог с пациентом становится невозможным. При этом влечение к наркотику остается не менее интенсивным и даже усиливается из-за фармакогенно обу­словленной утраты критического контроля.

Невозможность выписки больного из клиники в состоянии фармакогенного угнете­ ния сознания (даже в сопровождении родственников), отсутствие видимого позитивного влияния нейролептиков на психическое состояние и опасность осложнений терапии при дальнейшем увеличении дозы препаратов создает своего рода «терапевтический ту­ пик». '

Выход из подобного «терапевтического тупика» возможен только при использова­нии средств для наркоза, которые могут быть применены лишь врачом, подготовленным в области анестезиологии и реаниматологии, при наличии реанимационного оснаще­ния клиники.

Несмотря на отмеченные неблагоприятные свойства нейролептиков, мы считаем их незаменимым и безальтернативным средством лечения отдельных проявлений опиоид-ной зависимости, в первую очередь нарушений сна (Сиволап, 2004).

Основные методы лечения опиоидной зависимости

327

Так как расстройства сна при опиоидной зависимости характеризуются затяжным течением и сохраняются значительно дольше абстинентных симптомов, их коррекция без использования нейролептиков практически невозможна (тогда как применение тран­квилизаторов и снотворных средств в постабстинентном периоде наркомании по изло­женным выше причинам крайне нежелательно).

Оптимальным препаратом для коррекции сна при опийной наркомании (но не в период максимальных проявлений синдрома отмены) является клозапин (азалептин). В сравнительно небольших дозах (25-100 мг) клозапин значительно улучшает сон у мно­гих пациентов с опиоидной зависимостью.

Негативным следствием снотворной активности клозапина стала его притягатель­ность для больных наркоманией и высокая частота немедицинского потребления. Клоза­пин— единственный нейролептик, постоянно перераспределяемый в сферу незаконно­го оборота ПАВ, тогда как другие препараты этого класса вызывают у больных наркома­нией негативное или, в лучшем случае, индифферентное отношение.

Антидепрессанты. Многие авторитетные исследователи (Альтшулер и др.. 1998; Надеждин, 2000; Иванец, 2001; Рохлина, 2001) считают необходимым включение анти­депрессантов в схемы купирования синдрома отмены опиоидов, справедливо указывая на потенциальную способность этих препаратов оказывать благоприятное воздействие на аффективное состояние больных и подавлять влечение к наркотикам. Несмотря на взвешенную и заслуживающую уважения аргументацию наших коллег, целесообраз­ность назначения антидепрессантов в период максимальных проявлений синдрома от­мены опиоидов представляется небесспорной по следующим причинам:

1. Благодаря неспецифическому психостимулирующему действию антидепрессан­ты способны повышать раздражительность у больных наркоманией, ухудшать и без того расстроенный сон и, что наименее желательно, усиливать или провоцировать влечение к наркотику.

2. В связи с наличием периода диссоциации в фармакологическом действии анти­депрессантов в первую очередь проявляются их стимулирующие эффекты, а тимоана-лептическое (собственно антидепрессивное) влияние может отмечаться лишь через 7 15 дней после назначения препаратов, когда многие больные наркоманией, в соотве!-ствии с особенностями их мотивации к лечению, уже успевают оставить клинику.

Мы полагаем, что назначение антидепрессантов в первые дни лечения с превентив­ной целью показано лишь в отношении сравнительно немногочисленной группы боль­ных с указаниями в анамнезе на истинные аффективные расстройства, в том числе на депрессивные расстройства, развивающиеся в структуре абстинентных состояний.

Протжосудорожные средства обладают умеренным воздействием на острые про­явления отмены опиоидов и поэтому не находят активного применения в лечении опио­идной зависимости. Благодаря умеренному нормотимическому действию и способно­сти потенцировать седативные эффекты других психотропных средств карбамазепин (финлепсин) и другие антиконвульсанты в первые дни терапии улучшают психическое состояние больных наркоманией. В последующие дни эти препараты обычно отменяют в связи с уменьшением их нормотимического действия и развитием чрезмерной и нега­тивно воспринимаемой многими пациентами седации.

Слабое воздействие антиконвульсантов на синдром отмены опиоидов, в отличие от синдрома отмены алкоголя, в лечении которого препараты обладают выраженной кли­нической эффективностью, иллюстрирует один из примеров своеобразия лекарствен­ных реакций у больных опийной наркоманией и указывает на принципиальные патоге­нетические различия между опиоидной зависимостью и алкоголизмом.

328

Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

Средства для неингаляционного (внутривенного) наркоза применяются в отноше­нии некоторых больных опийной наркоманией при наличии реанимационного оснаще­ния клиники по назначению анестезиолога-реаниматолога. Подобная тактика целесооб­разна лишь в немногочисленных случаях и только в период острой отмены опиоидов. В постабстинентном периоде наркомании эти препараты не используются.

Показаниями к применению средств для неингаляционного наркоза служат тяжелые и резистентные к действию психотропных средств психопатологические состояния сле­дующих типов: 1) выраженное влечение к наркотику, сопровождающееся психомотор­ным возбуждением; 2) крайние формы тревожно-ипохондрических нарушений, сопро­вождающиеся крайне низкой субъективной оценкой собственного психофизического состояния; 3) стойкая бессонница.

В купировании отдельных психопатологических проявлений ОАС могут использо­ваться такие средства для наркоза, как тиопентал-натрий, гексенал, метогекситал (бриетал), мидазолам (дормикум). Иногда с этой же целью применяется пропофол (ди-приван).

Ноотропные и нейрометаболические средства. Лекарственные препараты, оказы­вающие положительное влияние на метаболизм нервной ткани, широко используются в лечении алкоголизма и алкогольного поражения нервной системы. В связи с тем, что опиоидная зависимость, в отличие от алкоголизма и некоторых других видов наркома­нии (например, кокаинизма и злоупотребления психостимуляторами амфетаминового ряда), не сопровождается развитием заметных психоорганических нарушений, показа­ний к назначению ноотропных и нейрометаболических средств при лечении наркома­нии практически не возникает.

Ноотропные и нейрометаболические препараты в ряде случаев могут применяться в постабстинентном периоде опиоидной зависимости, характеризующемся разнообраз­ными проявлениями синдрома ангедонии (Крупицкий и др., 2001). В целом эффектив­ность этих лекарственных средств при опийной (героиновой) наркомании невелика.

Ускоренная детоксикация. Принципиальная особенность ускоренных подходов к опиоидной детоксикации — назначение больным наркоманией опиоидных антагонис­тов — налоксона и налтрексона — на самых ранних этапах лечения с целью вытеснения опиоидов, вызывавших зависимость, из связи с опиоидными рецепторами.

Ускоренные подходы к лечению ОАС включают два основных метода — быструю (рапидную) и сверхбыструю (ультрарапидную) детоксикацию.

Быстрая опиоидная детоксикация (rapid opioid detoxification) представляет собой метод лечения опиоидной зависимости, при котором больным назначается клонидин с целью уменьшения абстинентных проявлений и одновременно — малые дозы налтрек­сона для вытеснения наркотика из связи с рецепторами. Дозы клонидина в процессе лечения постепенно понижаются, а дозы налтрексона, напротив, повышаются (O'Connor, 1997;Боханидр.,2005).

Быстрая детоксикация имеет разные модификации, предполагающие применение различных доз клонидина и налтрексона, назначение налоксона, а также средств симпто­матической (в том числе психофармакологической) терапии.

Ранняя адаптация опиоидных рецепторов к антагонистам существенно сокращает период устранения физического компонента опиоидной зависимости и способствует раннему началу противорецидивнои терапии налтрексоном, что существенно снижает риск возобновления употребления наркотиков в постабстинентный период.

Сверхбыстрая опиоидная детоксикация (ultrarapid opioid detoxification) основана на назначении налтрексона сразу в высокой дозе. Для предотвращения смертельно опас-

Основные методы лечения опиоидной зависимости

329

ных тяжелых абстинентных реакций, преципитируемых высокой дозой налтрексона на фоне толерантности к опиоидам-агонистам, больным назначаются клонидин и средства для наркоза. Кроме того, используются средства симптоматической терапии (антидоты, препараты сердечно-сосудистого действия, лекарственные средства, подавляющие сек­рецию желез желудочно-кишечного тракта).

Ускоренная опиоидная детоксикация значительно — до 1-2 дней или даже несколь­ких часов — сокращает продолжительность синдрома отмены наркотика. Ультрарапид-ная детоксикация имеет серьезные недостатки. Сама целесообразность применения в клинической практике этого метода, рассматриваемого рядом специалистов как «потен­циально опасного», подвергается сомнению. С проведением сверхбыстрой детоксика-ции связывают несколько смертей больных героиновой наркоманией в одной из клиник американского штата Нью-Джерси (Zielbauer, 1999; цит. по: Brust, 2004). Н. D. Kleber (2003) определяет данный подход как «единственную процедуру лечения наркомании, связанную с большим числом смертельных исходов».

Сверхбыстрая опиоидная детоксикация избирательно влияет на вегетативно-алги-ческие проявления ОАС и практически не оказывает влияния на психопатологическую картину опиоидной зависимости. Психическое состояние больных наркоманией тотчас после завершения детоксикационных процедур характеризуется очень высоким уров­нем тревоги, тягостными ипохондрическими переживаниями, бессонницей, выражен­ным влечением к наркотику и субъективным ощущением общей «недолеченности» (Сиволап и др., 1999).

Отмеченная диссоциация с преимущественным воздействием метода на собствен­но абстинентную симптоматику и практическим отсутствием влияния на психические процессы служит главной причиной высокой частоты ранних рецидивов при изолиро­ванном использовании ультрарапидных методик. В связи с ограниченным спектром те­рапевтических возможностей ультрарапидных техник за процедурой детоксикации обя­зательно должна следовать активная психофармакотерапия, которую желательно прово­дить в стационарных условиях.

Кратковременная заместительная терапия. Единственный метод лечения синдро­ма отмены опиоидов — кратковременное замещение наркотика, вызвавшего зависи­мость, официнальными опиоидами.

Кратковременная заместительная терапия проводится с использованием следую­щих принципов: 1) опиоиды-заместители должны иметь менее выраженные наркоген­ные свойства, чем опиоиды, вызвавшие зависимость; 2) предпочтителен выбор препа­ратов с продолжительным действием; 3) опиоиды-заместители назначаются в режиме дробной отмены.

В рамках кратковременной заместительной терапии возможно использование пре­паратов трех групп: 1) полные агонисты опиоидных рецепторов (метадон); 2) парциаль­ные агонисты опиоидных рецепторов (бупренорфин); 3) агонисты-антагонисты опиоид­ных рецепторов(пентазоцин).

Безусловное достоинство кратковременной заместительной терапии опиоидной за­висимости — ее максимально щадящий характер, позволяющий использовать метод в отношении соматически ослабленных больных, пожилых пациентов с большой продол­жительностью наркомании и беременных (Winger et al., 1992). Мягкий режим отвыкания от наркотиков способствует достаточно высокому уровню удержания больных в лечеб­ных программах (O'Connor,Fiellin, 2000).

Главный (и, пожалуй, единственный) недостаток данного подхода — существенное увеличение общей продолжительности отвыкания от опиоидов.

330 Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоилами

В России применение официнальных опиоидов (наркотических анальгетиков) в ле­чении наркомании запрещено законом. К числу единичных исключений относится пре­дусмотренная официальными лечебными стандартами возможность применения в ле­чебных схемах трамадола (трамала) и буторфанола (стадола), обладающих, по нашему мнению, невысокой терапевтической ценностью.

Биологическая терапия. Биологические подходы к лечению синдрома отмены опи­оидов основаны на особом, опосредованном воздействии на мозг больных наркомани­ей. Довольно широкое применение биологических подходов к лечению ОАС в России (тогда как в западных странах они уже практически не используются) объясняется, но нашему мнению, теми же причинами, что и использование психофармакологического лечения, а именно — отсутствием законодательной базы для заместительной терапии опиоидной зависимости.

Наиболее распространенный биологический метод купирования синдрома отмены опиоидов — это лечение атропином (Кочмала, Пинаев, 1973; Гофман и др., 1986). Атро­пин (обычно в виде 0,1% раствора атропина сульфата) вводится дробно в различных дозах, исходя из модификации метода. В зависимости от дозы и индивидуальной реакции у больных под действием атропина развивается оглушение или делирий. Купирование возникающих под действием атропина состояний обычно достигается с помощью анти-холинэстеразных средств. Для подавления создавшегося в структуре психоза психомо­торного возбуждения нередко используются нейролептики.

В ряде случаев атропинокоматозная терапия опийной наркомании сменяется инсу-линокоматозным лечением (Гофман и др., 1986; Авруцкий, Недува, 1988).

В различные периоды XX в. в лечении опийной наркомании применялась также электросудорожная терапия (Рохлина, 1999; O'Brien etal., 1999). По мере купирования (в том числе и самопроизвольного) атропинового психоза у больных зачастую значитель­но ослабевает или даже полностью исчезает абстинентная симптоматика.

Постпсихотический период в ряде случаев характеризуется вялостью и анергией, что можно рассматривать как определенное благо для больных, т. к. подобные аффективные состояния характеризуются отсутствием или слабой выраженностью влечения к наркотику.

А. Г. Гофман и Е. С. Лошаков (1985) разработали методику купирования синдрома отмены опиоидов, основанную на преднамеренной провокации делирия с помощью внутривенного введения амитриптилина. Амитриптилин, введенный пациентам с ОАС, проявляет антихолинергические (атропиноподобные) свойства, что способствует разви­тию психоза. Лекарственный психоз купируется нейролептиками или антихолинэстераз-ными средствами. Как и при атропинкоматозной терапии, постпсихотический период характеризуется вялостью, анергией, ослаблением или даже отсутствием влечения к нар­котику. В методологическом отношении, таким образом, данный подход является своею рода аналогом атропинокоматозной терапии со свойственными ему преимуществами в виде существенного сокращения продолжительности ОАС и сглаженного течения пост­абстинентных расстройств.

Наряду с перечисленными биологическими подходами есть методы термического воздействия на абстинентную симптоматику, причем это воздействие может иметь по­лярный характер: охлаждение (криотерапия) или, напротив, нагревание мозга и организ­ма больного в целом. Сторонники термических методов основываются на представле­нии о глубокой перестройке деятельности мозга в условиях экстремальных температур, что позволяет больному преодолеть наркотическую зависимость.

Одно из немногих, если не единственное, достоинство биологической терапии — существенное сокращение продолжительности синдрома отмены. Кроме того, биоло-

Основные методы лечения опиоидной зависимости

331

гические подходы предусматривают сравнительно небольшие лекарственные нагрузки или даже полное их отсутствие.

Главный недостаток большинства методик биологической терапии ОАС — их гру­бое вмешательство в церебральный и экстрацеребральный гомеостаз с плохо изученны­ми и малопредсказуемыми последствиями. Отсутствие достаточного количества науч­ных исследований, подтверждающих безопасность биологической терапии, позволяет считать ее резервным способом лечения наркомании, граничащим с областью экспери­ментальной медицины.

Наличие в арсенале современной клинической медицины широкого спектра лекар­ственных препаратов и лечебных подходов позволяет рассматривать биологическую те­рапию абстинентных состояний не столько в качестве альтернативного метода лечения наркомании, сколько в качестве фрагмента истории наркологии.

Превентивная терапия налтрексоном. Антагонистические свойства налтрексона, его способность блокировать наркотические эффекты героина и других опиоидов-аго-нистов за счет конкурентного связывания с опиоидными рецепторами позволяют ис­пользовать данный препарат с целью предупреждения рецидивов опийной (героино­вой) наркомании.

Налтрексон назначается в суточной дозе 50 мг. В тех случаях, когда ежедневный прием препарата по тем или иным причинам невозможен, его разовая доза может удва­иваться. Важно, чтобы недельная дозировка налтрексона составляла 350 мг.

Употребление героина или других опиоидов на фоне действия налтрексона не со­провождается появлением желанных для потребителей ПАВ наркотических эффектов. Таким образом, благодаря блокирующему действию налтрексона прием наркотика не сопровождается подкрепляющим эффектом (reinforcing effect), создающим основу для формирования (или поддержания) наркотической зависимости.

Е. М. Крупицкий и соавт. (2001) привели случай предотвращения смерти больного наркоманией, узнавшего о собственной ВИЧ-инфицированиости и совершившего по­пытку самоубийства путем преднамеренной передозировки героина на фоне система­тического приема налтрексона. Угнетения внешнего дыхания и других витальных функ­ций у пациента не произошло благодаря блокирующему действию налтрексона на опи-оидные рецепторы.

Иногда прием очередной дозы налтрексона, происходящий после употребления нар­котика, вызывает тягостное состояние, идентичное ощущениям синдрома отмены опио­идов с характерной вегетативно-алгической симптоматикой. В ряде случаев реакции вза­имодействия налтрексона и героина характеризуются крайне тяжелыми проявлениями, имитируя значительно более гипертрофированное, чем когда-либо прежде в жизни боль­ных, состояние острой отмены наркотика, Опасаясь еще большего усугубления состоя­ния, пациенты категорически отказываются от приема очередной порции препарата и признаются близким в происшедшем эксцессе.

Таким образом, попытки возвращения к употреблению наркотиков в процессе дос­товерного приема налтрексона в большинстве случаев так или иначе становятся извест­ными окружению больных. Контролируемый прием налтрексона выполняет, помимо превентивного действия, еще и сигнальную функцию, часто позволяя правильно инст­руктированным родственникам больных вовремя распознать угрозу развития рецидива и принять меры, препятствующие этому.

Результативность терапии налтрексоном колеблется в широких пределах и имеет более высокие величины у пациентов с высокой мотивацией к излечению. Если оценивать эффек­тивность данного подхода по отношению ко всем пациентам, которым назначался налтрек-

332 Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

сон, приходится признать, что она невелика. Это объясняется низкой субъективной притя­гательностью препарата для больных наркоманией и частыми отказами от его приема.

Один из способов повышения эффективности превентивной терапии налтрексо-ном — контролируемый характер приема препарата. Контроль терапии обычно осуще­ствляется родственниками больных, реже — медицинскими работниками в процессе амбулаторного наблюдения. Подконтрольность систематического приема налтрексона должна оговариваться с пациентами на ранних этапах терапии, при их поступлении в клинику в активной фазе болезни.

Задача подконтрольного приема налтрексона, по нашему мнению, легче выполня­ется в России и некоторых других постсоветских государствах, чем в странах Западной Европы и в США. Это объясняется относительно более молодым, чем в западных стра­нах, средним возрастом больных опийной наркоманией и возможностью более деятель­ного участия родителей пациентов в процессе их лечения и реабилитации.

Следует принимать во внимание, что даже при контролируемом характере терапии многие больные путем различных ухищрений могут имитировать прием налтрексона.

Немало пациентов, несмотря на информированность о неблагоприятном характере взаимодействия налтрексона и опиоидов, в ходе лечения совершают попытки возобновить употребление наркотика. Нередко случается так, что, убедившись в отсутствии ожидаемых от наркотика эффектов, пациенты пытаются отказаться от дальнейшего приема препарата, чаще всего мотивируя отказ устойчивостью собственного выздоровления и отсутствием необходимости продолжения терапии (достаточно дорогостоящей в российских условиях). К числу других характерных надуманных поводов для отказа от лечения относится якобы плохая переносимость налтрексона, неприятный вкус, тошнота после его приема.

Следует отметить, что в ряде случаев у больных опийной наркоманией отмечается объективное снижение переносимости налтрексона, что проявляется 6 основными ти­пами реакций: 1) цитолитическим синдромом с повышением сывороточной активности митохондриальных ферментов печени — аспартаттрансаминазы (ACT), аланинтранса-миназы (АЛТ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ); 2) снижением порога судорож­ной готовности; 3) гастроэнтерологическими симптомами (тошнотой, изжогой, болью в животе); 4) головной болью; 5) снижением настроения; 6) идиосинкразией к препарату.

За исключением идиосинкразии к налтрексону, встречающейся крайне редко и пред­ставляющей собой неразрешимую клиническую проблему, перечисленные лекарствен­ные реакции обычно носят транзиторный характер, исчезают самопроизвольно либо при соответствующей коррекции терапии.

В практике лечения наркомании необходимо принимать во внимание, что любые, даже самые убедительные, мотивы для отказа от продолжения приема налтрексона в большинстве случаев указывают на намерение больных возобновить употребление нар­котиков. Поэтому попытки уклонения от приема препарата должны вызывать насторо­женность как у медицинских работников, так и у родственников пациентов.

В связи с умеренными гепатотоксическими свойствами налтрексона и его способ­ностью повышать судорожную готовность длительный прием препарата требует перио­дического биохимического контроля крови с определением сывороточных уровней ACT, АЛТ, ГГТ и билирубина, а также электроэнцефалографического контроля.

Невысокая общая результативность противорецидивной терапии налтрексоном пред­ставляет «поучительный пример того, насколько огромным может быть несоответствие между фармакологическими свойствами и клинической эффективностью» (Bigelow, Preston, 2000).

Заместительная поддерживающая терапия

333