Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
_Менделевич В.Д., Руководство по аддиктологии.doc
Скачиваний:
1082
Добавлен:
18.03.2015
Размер:
7.23 Mб
Скачать

28.2.1. Расстройства сознания при аномальном сексуальном поведении

На возможность изменения сознания при парафильных реализациях указывал еще Р. Крафт-Эбинг (1898). Так, приводя историю больного Верцени, прибегавшего к садис-тически-гомицидным актам, сопровождавшимся антропофагией, он писал, что тот «при совершении своих преступлений не сознавал, что вокруг него делается». Р. Крафт-Эбинг (1898) предполагал, что это, очевидно, было связано с «прекращением апперцепции и инстинктивности действий, обусловленных чрезмерным половым возбуждением». Наи­более известны случаи сочетания девиантной сексуальной активности с пароксизмаль-ными состояниями при эпилепсии. Еще Е. С. Lasegue(1877), M. Freyer( 1890) отметили случаи сочетания эпилептических припадков с эксгибиционизмом. Л. А. Эпштейн (1928) приводил наблюдения эпилептических психозов, когда в клинической картине преобла­дают «психоцеребральные симптомы», включающие элементарные автоматизмы в виде кусания, щипания, плевков, стремления обнажаться, что сопровождается сексуальным возбуждением. К автоматизмам «болезненного» сна он относил, наравне с сомнамбу­лизмом и ночными пароксизмами, также сексуальное возбуждение, мастурбацию, кви­тирование, создающие у наблюдателя видимость произвольных и сознательных действий с последующей их полной амнезией.

Девиантная сексуальная активность при височной эпилепсии может входить в струк­туру эпиприпадка и носить характер автоматизмов. Так, W. Mitchell et al. (1954) наблюда­ли случай своеобразного фетишизма, когда припадок развивался при взгляде на англий­скую булавку, при этом больной совершал чмокающие движения губами и нередко испытывал оргазм. В рамках психомоторного припадка были описаны случаи эякуля­ции (Niedermeyer, 1957), сексуального возбуждения с соответствующими генитальными ощущениями (Bente, Kluge, 1953; Reethetal., 1958; Freemon, Nevis, 1969), автоматизмы, «симулировавшие» картину эксгибиционизма (Hooshmand, Brayley, 1969), педофиль-ные действия (Хаит, 1979).

Н. Gastaut, H. Coliomb (1954) квалифицировали эксгибиционистский акт не только как фазу психомоторного припадка, но и наблюдали случаи постиктального сексуально­го возбуждения при височной эпилепсии, сопровождавшегося непристойным поведе­нием, эксгибиционизмом или сексуальным насилием. Поскольку такие акты в постпри-ступном состоянии не повторялись, причину их возникновения видели в утрате мораль­ных ограничений, вызванной постприступным помрачением сознания.D.Blumer,А. Е. Walker (1967,1969,1975) характерным для интериктального периода эпилепсии счи­тали появление перверсных актов в виде гомосексуализма, фетишизма, трансвестизма, а для постиктального — эксгибиционизма.

J. W. Mohr et al. (1964), анализируя случаи эксгибиционизма у больных эпилепсией, не подвергали сомнению сочетание сексуального возбуждения, автоматизированных действий и помрачения сознания. Фиксировались эпилептические эквиваленты в виде сумеречных состояний с автоматизмами, приводящие к внезапному сексуальному по­буждению или к самоубийству, а правонарушения в виде полового насилия, эксгибици­онизма чаще совершались после сумеречных состояний (Скрипкару, Пирожинский, 1969).

Связь девиантной сексуальной активности с поражением височной доли подтверж­дается и фактами пароксизмальной гиперсексуальности в момент психомоторного при­падка при опухолях височных долей (Bente, Kluge, 1953; Reethetal., 1958; Lachner, 1959: Parigi, 1964), исчезновения перверсии после односторонней височной лобэктомии (Jones.

698

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

Frei, 1979). Неоднократно подчеркивалась тесная связь повреждения лимбической систе­мы (связанной с сексуальной чувствительностью) с аномальным сексуальным поведе­нием (Kolarsky, 1967;Blumer, 1969; Jones, Frei, 1979; Ellison, 1982;Теминссоавт.. 1988). Так, отмечались перверсные формы сексуальности при повреждении миндалевидного комплекса, отвечающего за интеграцию эмоциональных выражений, характерных для сексуальной мотивации (Pillery, 1966), синдром, включающий гиперсексуальность, по­вышенную оральность, психическую агнозию при поражении височной доли и лимби-ческих структур (гиппокампа, миндалины) (Kluver, Busy, 1939; Marlowe et al., 1975), слу­чаи эксгибиционизма и других форм патологии сферы инстинктов и влечений при пора­жении стриопаллидарной и лимбической системы (Ачкова, Терзиев, 1987), появление сексуальной агрессии при повреждении лимбических структур височных долей (Garza-Trevino, 1994).S.Spenser(1983) замечал, что наличие сексуальной ауры с оргазмомчаще встречается при локализации эпилептогенного очага в лимбической системе перед­них височных отделов. Он же при обследовании больных с лобной эпилепсией отметил, что у них наряду с полиморфными пароксизмами наблюдаются приступы эксгибицио­низма. Автор делал вывод, что при сексуальных автоматизмах эпилептогенный очаг чаще локализуется в лимбическом отделе лобных долей.

Особое место занимает сочетание пароксизмальных эпилептических состояний и оргазмоподобных переживаний. Проведенные исследования биоэлектрического потен­циала коры головного мозга (Mosovich, Taliaferro, 1954) подтвердили сходство между электрическими разрядами во время эпилептического припадка и разрядами во время оргазма, что говорит об одних и тех же механизмах их возникновения, независимо от различия вызвавших их причин. Некоторые исследователи наблюдали случаи, когда оргазм вызывал эпилептический припадок. D. Blumer, A. E. Walker(1975) отмечали, что сексуаль­ное возбуждение может быть результатом пароксизмального разряда или следовать за клиническим припадком, случаи, когда реализация сексуальной активности провоциро­вала припадок, причем передавал роль «запускающего» фактора эмоциям, связанным с сексуальным поведением.

Л. О. Бадалян с соавт. (1996) считают, что общим для сексуальных пароксизмов явля­ется возникновение во время приступа сексуальных переживаний, мыслей, ощущений, действий. Ими описаны не только пароксизмальные состояния, вызывающие сексуаль­ные эксцессы, но и состояния с противоположной зависимостью, когда переживания сексуального характера могут провоцировать возникновение пароксизма. Так, к послед­ним они относят оргазмолепсию — эпилептические приступы в момент коитального оргазма, когда начало оргастических ощущений знаменует выключение сознания. К про­стым парциальным приступам авторы причисляют эпилептические приступы оргазма, приводя такие их отличия от физиологического оргазма, как возможность ощущения их больным локально, возникновение при отсутствии сексуальной стимуляции, невозмож­ность подавления волевым усилием, нередкость сочетания с другими эпилептическими феноменами: судорожными и абдоминальными приступами, психосенсорными при­падками. Чаще они возникают в самом начале приступа, могут сопровождаться движе­ниями тела, сходными с таковыми при коитусе, при этом возможны утрата сознания и появление судорог по мере развития приступа, что свидетельствует о вторичной генера­лизации. Ведущая роль в генезе этих приступов придается опухолям височных долей правого полушария. По мнению R. Ruth (1980), оргастические приступы возникают при локализации патологического очага в субдоминантном полушарии головного мозга.G. M. Remillard et al. (1983) отмечали, что эпилептические приступы оргазма не наступа­ют до периода половой зрелости, а оргазм при таких приступах не является первым в

Суяебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях) 699

жизни больного. В связи с этим Л. О. Бадалян с соавт. (1996) делают предположение, что в восприятии оргазма во время приступа играет роль память об ощущениях, возникаю­щих при физиологическом оргазме. В отличие от женщин, у мужчин эпилептические приступы обычно протекают либо с эрекцией и эякуляцией, либо только с одним из этих компонентов и часто сопровождаются сексуальными автоматизмами в сумеречном состоянии сознания: эксгибиционизмом, мастурбацией, развратными действиями. Эпи­лептические сексуальные автоматизмы могут также быть и единственными проявлени­ями височного пароксизма в виде сумеречного помрачения сознания как эквивалента эпиприпадка, когда они не сопровождаются эротическими ощущениями, причем в этих случаях отсутствуют объективные признаки возбуждения (эрекция, эякуляция). Такие сексуальные автоматизмы рассматриваются М. М. Одинак, Д. Е. Дыскиным (1997) водном ряду с иными автоматизмами: мимическими, речевыми, оральными, амбулатор­ными и т. д.

А. Н. Лачкепиани (1990), причисляя пароксизмы гиперсексуальности при височной эпилепсии к таким редким эпилептическим феноменам, как синдром Эббеке, «множе­ственная личность» и «личностная и поведенческая диссоциация», проводит сравнение между их проявлениями у детей и взрослых. В качестве иллюстрации он приводит на­блюдение пароксизма мастурбации, когда у больного с периодичностью раз в неделю возникали периоды сексуального возбуждения, выражающиеся в ощущении, что по «височно-лобной области внутри черепа проходит теплая приятная волна», после чего появлялась потребность в разговоре на эротические темы с незнакомыми девушками, а оргазм достигался путем мастурбации. При отсутствии амнезии отмечалась неспособ­ность «воспрепятствовать ходу» приступа. Подчеркивается более сложный характер приступа у взрослых, поскольку он осуществляется при участии высших психических процессов, когда есть мотивированность эмоций, но с характерным переходным режи­мом работы мозга в период припадка, и, хотя первоначально возникновение гиперсек­суального состояния всецело обусловлено активностью эпилептического очага, в даль­нейшем, на фоне измененного сознания, включаются механизмы самораздражения.

Состояния нарушенного сознания, когда имеют место девиантные сексуальные про­явления, не исчерпываются эпилептическими пароксизмами. Так, Дежерин, останавли­ваясь на значении «истерического сна» для судебной психиатрии, указывал как на уста­новленный факт, что в этом состоянии возможно изнасилование. Зингер и Фишер раз­дельно друг от друга привели наблюдения нарколептических припадков во время полового акта, отмечая идиопатический характер этих психопатологических феноменов (цит. по: Эпштейн, 1928). Среди характерных для поражения лобно-базальной коры проявлений А. С. Шмарьян (1949) называл судорожные состояния, сопровождающиеся приступами резкого аффективного и сексуального возбуждения с эксгибиционизмом и «страстны­ми позами» на фоне резких головных болей и хватательными движениями с последую­щим переходом в тонические судороги и длительный сон. Он также указывал, что неред­ко при базально-лобно-стволовых поражениях наблюдаются сумеречные состояния со­знания с резким расторможением инстинктов и влечений, особенно полового, свыраженным приапизмом. Иногда в таких состояниях больные совершают насилие с непреодолимыми извращенными влечениями (педофилическими, гомосексуальными, содомическими) с последующей полной или частичной амнезией.

К. Г. Дорофеенко (1979) показал, что парафильный акт при гипоталамическом синд­роме часто протекает на фоне измененного сознания, проявляющегося то в виде оглу­шенности, то в виде «ориентированных» расстройств сознания. Девиантные сексуаль­ные действия сочетались с диэнцефальными кризами различно: в одних случаях чередо-

700

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

вались с ними, в других — служили их началом, в третьих — входили в структуру криза и представляли собой как бы отдельный его симптом. Диэнцефальным кризам отводится роль предрасполагающего фактора для реализации парафильной активности по типут. н. фиксированных влечений, причем парафильные акты — эксгибиционистский, сади­стический, вуайеристский, полиморфный — преобладали над несексуальными расстрой­ствами влечений. Б. В. Шостакович, А. А. Ткаченко( 1992) наблюдали эксгибиционистс­кие акты при гипоталамическом синдроме, когда нарушение сознания носит «мерцаю­щий» характер и сочетается с вегетативной симптоматикой. По их данным, у некоторых лиц наблюдались состояния, сопровождающиеся психопатологическими проявлениями в виде нарушений восприятия с дереализационными элементами, гипер- и гипостезия-ми, парестезиями различных модальностей, частичной дезориентировкой в простран­стве, времени и в собственной личности в виде деперсонализационных состояний с ощу­щением измененности, отчужденности, насильственности своих действий, мыслей,чувств, с последующей амнезией в виде переходов от четкого понимания содеянного до полного запамятования.

По мнению Н. Mester (1984), ссылки на взаимосвязь эпилепсии и эксгибиционизма исходят из эпизодического характера последнего, его импульсивности, а также — нали­чия эксцессивного возбуждения во время самого акта, когда может возникать помраче­ние сознания. Среди наблюдений R. Hunter et al. (1973) были случаи длительного трансве­стизма и фетишизма, задолго предшествовавшие эпилептическим припадкам у мужчи­ны, страдающего височной эпилепсией. Согласно J. Money (1990), парафилии у некоторых больных не просто сосуществуют с височной эпилепсией (в виде двойного диагноза), но между эпизодическими приступами сексуального поведения и эпилептическими при­падками бессудорожного типа имеется сходство. Отмечается (Hooshmand et al., 1969; Hoenig et al., 1979; Ткаченко с соавт., 1999), что у больных с сексуальными пароксизмами могут наблюдаться парафильные нарушения в виде эксгибиционизма, трансвестизма, фетишизма, садизма и в межприступном периоде, протекая на фоне формально сохран­ного сознания. Кроме того, К. Имелинский (1986) обращал внимание на то, что само по себе сильное сексуальное возбуждение вызывает сужение поля сознания и снижение чувствительности рецепторов и органов чувств, а в работах, посвященных исследова­нию речевых, поведенческих и других характеризующих состояние сознания показате­лей, половой акт предлагается рассматривать в качестве модели для изучения состояния измененного сознания (Спивак, 1989). Таким образом, во-первых, установление паро-ксизмального состояния не исключает диагноза парафилии, а во-вторых, само по себе парафильное влечение может сочетаться с нарушением сознания непароксизмальной природы.

Э. Н. Разумовская (1935,1938) в рамках исключительных состояний приводила слу­чаи импульсивного воровства у фетишиста, сопровождавшиеся сексуальным возбуж­дением, изменением сознания, преимущественно аффективно суженным, «пробела­ми» воспоминаний, неосознанностью совершаемых действий, имеющих автоматиче­ский характер. Б. В. Шостакович, А. А. Ткаченко (1992) при описании импульсивного эксгибиционизма отмечали, что непосредственно перед его реализацией наблюдалось резкое изменение психического состояния с появлением чувства безысходности, отре­шенности и безразличия к окружающему, собственные поступки воспринимались как не зависящие от воли, производящиеся машинально, что сопровождалось такими при­знаками нарушения сознания, как нечеткость восприятия окружающего, обращенной к больному речи и элементами дезориентировки. После выхода из этого состояния отме­чался некоторый период неясного сознания с затруднением контакта, растерянностью,

Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях) 701

нецеленаправленностью и непоследовательностью поступков, а также частичная, а не­редко и полная амнезия случившегося. Авторы указывали и на возможность искажения сознания при компульсивной реализации влечения, в частности, на определенном этапе динамики парафилий. Они отмечали, что предшествующая реализации борьба мотивов сопровождается нарастанием напряженности, раздражительности, а сдерживание воз­никшего влечения приводит к усилению эмоционального напряжения, увеличению ин­тенсивности побуждения, в результате чего реализация уже неподвластного индивиду желания происходила на фоне суженного сознания с искажением восприятия окружаю­щего, с последующим появлением субъективного чувства облегчения и парциальной амнезии некоторых этапов девиантного акта, чаще следующих за обнажением.

А. Я. Перехов (1995), исследующий феноменологию компульсивного влечения при фетишном трансвестизме, указывает, что у больных в состоянии кроссдрессинга созна­ние, заполненное главенствующими устремлениями, сужается, внимание полностью концентрируется на деятельности и получении психотропного эффекта, не ощущается течение времени, частично игнорируется окружающая реальность, из-за чего не заме­чается появление свидетелей, не воспринимаются посторонние звуки. В последующем же отмечается частичность, фрагментарность воспоминаний относительно того, что не имело прямого отношения к кроссдрессингу, наряду с четким, «облегченным» всплы-ванием в памяти воспоминаний, касающихся мельчайших характеристик и признаков одежды, тактильных ощущений, цвета и запаха косметики и т. д., что объясняется авто­ром избирательной активацией памяти к воспоминаниям кататимного аномального сек­суального содержания.

P. Snaith (1983) и К. Имелинский (1986) отмечают, что реализация девиантного сексу­ального влечения может сопровождаться психогенным сужением поля сознания. D. Burget, J. V. W. Bradford (1995) высказывалось предположение, что среди сексуальных правонарушителей, частично или полностью амнезировавших период деяния, опреде­ленный процент занимают лица с органическими и психогенными диссоциативными расстройствами, что позволило ввести специальный термин для их обозначения — «па-рафилические фуги» (Money, 1992), характеризующий внешне целенаправленное пове­дение при его действительной непроизвольности. Эти состояния рассматриваются, с одной стороны, как близкие к психомоторным припадкам, с другой — в одном ряду с диссоциативными расстройствами. А. А. Ткаченко с соавт. (1997) отмечают, что пара-фильные акты часто сопровождаются речевыми и моторными автоматизмами, расхож­дением психосенсорных и психомоторных компонентов поведения, аффективными на­рушениями, диссоциацией между субъективными переживаниями и психофизиологи­ческими проявлениями, амфитимическими состояниями, утратой эмпатического восприятия в состоянии измененного сознания.

Согласно Е. Ю. Яковлевой (2001), у лиц с парафилиями кратковременные расстрой­ства наиболее часто отвечают критериям «Органического диссоциативного расстрой­ства» (F06.5) и представлены трансами, квалифицируемыми в соответствии с F44.3 («Трансы и состояния овладения»), а также пунктом F44.7 («Смешанные диссоциатив­ные (конверсионные) расстройства»), предполагающим кодировку состояний с различ­ными сочетаниями нарушений сенсорной, моторной, мнестической сфер, нарушения­ми личностной идентичности. У испытуемых без парафилий отмечалось преобладание диагностики сумеречных состояний как органического, так и конверсионного генезов, квалифицируемых в соответствии с критериями подрубрики F44.88 — «Другие уточ­ненные диссоциативные (конверсионные) расстройства (включая психогенные суме­речные состояния)».

702

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии