- •Глава 1 современная аддиктология
- •Глава 2
- •2.1. Поведенческая норма
- •2.2. Креативность, норма и зависимое поведение
- •2.3. Гармоничный характер и личность
- •2.4. Зависимость — норма или патология?
- •Глава 3
- •3.1. Структура девиантного поведения
- •3.2. Взаимодействие индивида с реальностью и типы девиантного поведения
- •3.2.1. Делинквентный тип девиантного поведения
- •3.2.2. Аддиктивный тип девиантного поведения
- •3.2.3. Патохарактерологический тип девиантного поведения
- •3.2.4. Психопатологический тип девиантного поведения
- •3.2.5. Основанный на гиперспособностях тип девиантного поведения
- •Глава 4
- •Поведения)
- •4.1. Инфантильность
- •4.1.1. Внушаемость и подражательность
- •4.1.2. Прогностическая некомпетентность
- •4.1.3. Ригидность и упрямство
- •4.1.4. Наивность, простодушие и чувственная непосредственность
- •4.1.5. Любопытство и поисковая активность
- •4.1.6. Максимализм
- •4.1.7. Эгоцентризм
- •4.1.8. Яркость воображения, впечатлений и фантазий
- •4.1.9. Нетерпеливость
- •4.1.10. Склонность к риску и «вкусу опасности»
- •4.1.11. Страх быть покинутым
- •Глава 5
- •5.1. О чем молчат цифры?
- •5.5. Моральные границы: фиксация на старом или восприятие нового?
- •Глава 6
- •6.1. Принципы правового регулирования оказания медицинской помощи
- •6.6. Анонимное оказание наркологической помощи
- •6.7. Содержание понятия «наркологическая помощь»
- •6.9. Особенности правовой регламентации оказания наркологической помощи, обусловленные спецификой наркологической патологии
- •Глава 7 этические аспекты аддиктологии
- •Глава 8
- •Аддиктологии
- •8.1. Психобиология психической зависимости
- •8.2. Нейробиология поведения зависимости
- •8.3. Филогенез поведения зависимости
- •8.4. Типология зависимости
- •8.6. Психическая зависимость и система межиндивидуальной коммуникации
- •Глава 9
- •9.1. Методологические основания
- •9.2. Планирование исследования
- •9.3. Проведение вмешательства
- •9.4. Оценка результатов
- •Глава 10 оценка эффективности лечения в аддиктологии
- •Глава 11
- •11.2. Основные понятия, связанные с употреблением алкоголя. Критерии диагностики алкоголизма
- •11.3. Эпидемиологические данные
- •11.4. Этиология алкоголизма
- •11.4.1. Психологические теории
- •11.4.2. Биологические теории
- •11.4.3. Генетические аспекты
- •11.5. Клиническая симптоматика и типология алкоголизма
- •11.5.1. Алкогольное опьянение (острая алкогольная интоксикация)
- •11.5.2. Патологическое опьянение
- •11.5.3. Осложненное опьянение
- •11.5.4. Синдром отмены алкоголя
- •11.6. Основные паттерны употребления алкоголя
- •11.6.1. Непатологическое употребление алкоголя
- •11.6.2. Запой
- •11.6.3. Непрерывное злоупотребление алкоголем
- •11.7.1. Понятие и клинические формы алкогольной болезни мозга
- •11.7.2. Алкогольный делирий
- •11.7.3. Энцефалопатия Вернике
- •11.7.4. Корсаковский психоз
- •11.7.5. Редкие формы алкогольной энцефалопатии
- •11.7.6. Алкогольная деменция
- •11.7.7. Алкогольный псевдопаралич
- •11.7.8. Алкогольная дегенерация мозжечка
- •11.7.9. Алкогольная полиневропатия
- •11.7.10. Атипичные формы алкогольного поражения мозга
- •11.8.1. Поражение печени
- •11.8.2. Поражение поджелудочной железы
- •11.8.3. Поражение сердца и сосудов
- •11.10. Супружеский алкоголизм
- •11.10.1. Клинико-типологические особенности супружеских пар, страдающих алкоголизмом
- •11.10.2. Концептуальные модели супружеского алкоголизма
- •11.11. Алкоголизм в позднем возрасте
- •11.12. Распознавание злоупотребления алкоголем в общей клинической практике
- •11.13. Лечение алкоголизма
- •11.13.1. Лечение типичных форм острых алкогольных расстройств
- •11.13.2. Особенности лечения алкогольной энцефалопатии
- •11.13.3. Особенности лечения атипичных металкогольных психозов
- •11.13.4. Распространенные ошибки фармакотерапии неотложных состояний у больных алкоголизмом
- •11.13.5. Противорецидивная терапия
- •11.14. Профилактика алкоголизма
- •11.15. Подходы к метаболитной и энзимной терапии в наркологии
- •11.15.1. Механизмы потребностного поведения в обосновании применения метаболитной и энзимной коррекции и терапии химических зависимостей
- •11.15.2. Метаболиты и биопрепараты, используемые как потенциально эффективные в наркологической практике
- •11.15.3. Ограничения применения метаболитной и энзимной терапии
- •11.15.4. Концепция рационального питания и метаболитная терапия
- •11.15.5. Примеры практического применения метаболитной и энзимной терапии в наркологии
- •Глава 12
- •12.1. Общие представления об опиоидах
- •12.2. Систематика опиоидов
- •12.3. Фармакологические свойства опиоидов
- •12.4. Токсикологические свойства опиоидов
- •12.5. Наркогенные свойства опиоидов
- •12.6. Нейробиологические основы опиоидной зависимости
- •12.8. Клинические формы и показатели распространенности опиоидной зависимости
- •12.9. Способы употребления опиоидов
- •12.10. Симптоматика, течение и прогноз опийной наркомании
- •12.10.1. Острая опиоидная интоксикация (наркотическое опьянение)
- •12.10.2. Синдром отмены опиоидов
- •12.10.3. Постабстинентный период и ремиссия опийной наркомании
- •12.11. Психические нарушения у больных опийной наркоманией
- •12.11.1. Расстройства влечений и стойкие изменения личности
- •12.11.2. Расстройства невротического спектра
- •12.11.3. Аффективные расстройства
- •12.11.4. Расстройства пищевого поведения
- •12.11.5. Острые психозы
- •12.12. Диагностика опиоидной зависимости
- •12.13.1. Вирусные гепатиты
- •12.13.2. Вич-инфекция
- •12.13.3. Сифилис
- •12.13.4. Туберкулез
- •12.13.5. Герпес
- •12.13.6. Грибковые заболевания
- •12.13.7. Профилактика инфекционных и венерических болезней у потребителей наркотиков
- •12.13.8. Поражение внутренних органов
- •12.13.9. Поражение нервной системы
- •12.13.10. Смертность лиц, злоупотребляющих опиоидами
- •12.14. Основные методы лечения опиоидной зависимости
- •12.14.1. Лечение синдрома отмены опиоидов
- •12.14.2. Поддерживающая психофармакологическая терапия
- •12.15. Заместительная поддерживающая терапия
- •12.15.1. Нелекарственные методы лечения
- •Глава 13 гашишная наркомания
- •13.1. Эпидемиология
- •13.2. Причины злоупотребления
- •13.3. Фармакология
- •13.4. Клинические проявления
- •13.5. Последствия употребления
- •13.6. Гашишемания у подростков
- •13.7. Неврологические изменения
- •13.8. Гашишные психозы
- •13.9. Лечение
- •Глава 14 зависимость от летучих растворителей
- •14.1. Эпидемиология
- •14.2. Разновидности ингалянтов, способы применения
- •14.3. Клиника острой интоксикации
- •14.3.1. Абстинентный синдром
- •14.3.2. Патологическое влечение к летучим растворителям
- •14.4. Резидуальные психические расстройства
- •14.5. Лечение
- •Глава 15
- •15.1. Эпидемиология
- •15.2. Кокаиновая наркомания
- •15.2.1. Способы употребления и эффекты кокаина
- •15.2.2. Клиника кокаиновой интоксикации
- •15.2.3. Постинтоксикационное и абстинентное состояние
- •15.2.4. Соматические осложнения и внешние признаки злоупотребления кокаином
- •15.2.5. Психические последствия употребления кокаина
- •15.3. Злоупотребление амфетаминами
- •15.3.1. Проявления амфетаминовой зависимости
- •15.4. Эфедроновая наркомания
- •15.4.1. Клиника эфедроновой наркомании
- •15.5. Первитиновая наркомания
- •15.5.1. Клиническая картина
- •15.5.2. Абстинентный синдром
- •15.5.3. Психические и неврологические нарушения при первитиновой наркомании
- •15.6. Фенилпропаноламиновая наркомания
- •15.6.1. Клиника острой интоксикации
- •15.6.2. Клинические проявления зависимости
- •15.6.3. Неврологические нарушения
- •15.6.4. Лечение наркоманий, вызванных кустарными стимуляторами
- •15.7. Наркомания, обусловленная приемом «экстази»
- •15.8. Кофеиновая токсикомания
- •Глава 16 никотиновая зависимость
- •16.1. Клинические особенности
- •16.1.1. Терапия табачной зависимости
- •Глава 17 пищевые аддикции
- •17.1. Нервная анорексия
- •17.2. Нервная булимия
- •Глава 18
- •18.1.2. F65.0 - Фетишизм
- •18.1.3. F65.1— Фетишистский трансвестизм
- •18.1.4. F65.2 — Эксгибиционизм
- •18.1.5. F65.3 — Вуайеризм
- •18.1.6. F65.4 — Педофилия
- •18.1.7. F65.5 — Садомазохизм
- •18.1.8. F65.6 — Множественные расстройства сексуального предпочтения
- •18.1.9. F65.8 — Другие расстройства сексуального предпочтения
- •18.2. Эпидемиология
- •18.3. Клиническая картина
- •18.3.1. Объективные феномены
- •18.3.2. Субъективные феномены
- •18.3.3. Дистония—синтония
- •18.3.4. Компульсивность—импульсивность
- •18.3.5. Аддикция
- •18.3.6. Варианты динамики парафилий
- •18.3.7. Дизонтогенетические расстройства
- •18.3.8. Нарушения психического онтогенеза (дизонтогенез самосознания)
- •18.3.9. Нарушения сексуального онтогенеза (дизонтогенез половой идентичности)
- •18.4. Механизмы психосексуального дизонтогенеза
- •18.4.1. Расстройства формирования базовой половой идентичности
- •18.5. Обследование лиц с сексуальными аддикциями
- •18.5.1. Сексологический анамнез
- •18.5.2. Психологические методы исследования
- •18.6. Лечение
- •И комбинированной техники
- •Глава 19 игровая зависимость (гемблинг)
- •19.1. Эпидемиология
- •19.2. Этиология, патогенез
- •19.3. Характерологические и личностные свойства гемблеров
- •19.4. Социальные факторы риска
- •19.5. Коморбидность
- •19.6. Клинические проявления
- •19.7. Терапия
- •Глава 20
- •20.1. Работоголизм (трудоголизм)
- •20.2. Спортивная аддикция (аддикция упражнений)
- •20.3. Аддикция отношений
- •20.4. Аддикция к трате денег (покупкам)
- •20.5. Религиозная аддикция
- •20.6. Другие нехимические аддикции
- •20.7. Технологические аддикции
- •20.7.1. Интернет-зависимости
- •20.7.2. Зависимость от мобильных телефонов (sms-аддикция)
- •20.8. Любовная аддикция
- •Глава 21 коммуникативные зависимости
- •21.1. Коммуникативные зависимости
- •21.2. Фанатизм
- •Глава 22
- •22.1. Клептомания
- •22.1.1. История вопроса
- •22.1.2. Теоретические модели клептомании и связь ее с другими психическими расстройствами
- •22.1.3. Распространенность и клинико-социальные характеристики лиц, страдающих клептоманией
- •22.2. Зависимые делинквентные кражи
- •22.3. Общие предиспозиционные факторы формирования зависимого воровства
- •22.4. Особенности формирования аддиктивного поведения лиц, совершающих кражи
- •22.5. Судебно-психиатрическая оценка зависимых краж
- •Глава 23
- •Инстинкт —привычка —влечение:
- •Патологические привычные действия
- •Как формы аддикции
- •23.1. Общая клинико-патогенетическая характеристика патологических привычных действий
- •23.2. Трихотилломания (тхм) как «эндогенная» форма расстройств привычек и влечений
- •Глава 24
- •24.1. Нейропсихология и паттерны аддиктивного поведения
- •24.2. Патопсихология и психосемантика аддиктивного поведения
- •24.2.1. Патопсихологические аспекты наркозависимости
- •24.2.2. Креативность и самоактуализация наркозависимых
- •24.2.3. Психологическое исследование особенностей понимания и толкования эмоционально значимых качеств личности наркозависимыми
- •24.2.4. Изучение корреляций между индивидуально-психологическими и психосемантическими характеристиками наркозависимых
- •24.2.5. Патопсихологические аспекты гемблинга
- •24.3. Осознание болезни при наркологических заболеваниях
- •Осознание болезни
- •Мотивационно-поведенческий компонент
- •Глава 25 возрастные аспекты аддиктологии
- •25.4. Клинические особенности наркоманий и токсикомании в подростковом возрасте
- •25.5. Клинические проявления и закономерности течения алкоголизма у подростков
- •Глава 26 тендерные аспекты аддиктологии
- •26.1. Нейрохимические и нейрофизиологические параметры при опийной наркомании: тендерные различия
- •26.2. Психические расстройства при злоупотреблении психоактивными веществами: тендерные различия
- •Глава 27 этнокультурные аспекты аддиктологии
- •Глава 28 судебно-экспертные аспекты аддиктологии
- •28.1.2. Судебно-психиатрическая экспертиза лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, в гражданском процессе
- •28.2. Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях)
- •28.2.1. Расстройства сознания при аномальном сексуальном поведении
- •28.2.2. Расстройства самосознания при аномальном сексуальном поведении
- •28.2.3. Расстройства волевой регуляции аномального сексуального поведения
- •Глава 29
- •29.1. Зависимости в структуре психопатологических симптомов и синдромов
- •29.2. Зависимости в структуре психических заболеваний
- •Глава 30
- •Стратегии и основные направления
- •Организации работы по профилактике
- •Наркотизации населения
- •30.1. Мнения представителей министерств и ведомств
- •30.2. Мнения работников системы образования
- •30.3. Мнения медицинских работников
- •30.4. Мнения молодежи
- •30.5. Мнения наркозависимых пациентов
- •Глава 1. Современная адщктология (в. Д. Менделевич) 3
- •Глава 2. Поведенческая норма, девиации, расстройства и
- •Глава 3. Девиантное поведение: структура, механизмы, клини ческие формы (в.Д Менделевич) 27
- •Глава 4. Концепция зависимой личности (психология и
- •Глава 5. Социологические, политологические и идеологи ческие аспекты аддиктологии(п.А. Мейлахс) 63
- •Глава 6. Правовые аспекты аддиктологии (е. И. Цымбал) 91
- •Глава 7. Этические аспекты аддиктологии (в. Д. Мендечевич) 120
- •Глава 12. Опиоидная зависимость и последствия злоупотреб ления опиоидами 259
- •Глава 13. Гашишная наркомания (а. В. Погосов) 342
- •Глава 14. Зависимость от летучих растворителей (а. В. Погосов)... 357
- •Глава 16. Никотиновая зависимость
- •Глава 17. Пищевые ацдик1щи (в.Д. Менделевич) 406
- •Глава 18. Сексуальные аддикции (а .А. Ткаченко) 417
- •Глава 19. Игровая зависимость (гемблинг) (а. Ю.Егоров) 490
- •Глава20. «социально приемлемые» формы нехимических
- •Глава 21. Коммуникативные зависимости (в.Д.Менделевич) 520
- •Глава 22. Зависимое воровство (клептомания и делинквентные
- •Глава 23. Инстинкт—привычка —влечение: патологические
- •Глава 24. Нейропсихологические и патопсихологические
- •Глава 25. Возрастные аспекты аддиктологии (а. Ю. Егоров) 616
- •Глава 26. Тендерные аспекты аддиктологии (л. К. Шайдукова) 647
- •Глава 27. Этнокультурные аспекты аддиктологии
- •Глава 28. Судебно-экспертные аспекты аддиктологии
- •Глава 29. Проблема коморбиднои патологии в аддиктологии
- •Глава 30. Стратегии и основные направления организации
12.12. Диагностика опиоидной зависимости
В типичных случаях злоупотребление опиоидами характеризуется значительными изменениями внешнего облика и психического состояния больных. Неизбежное для систематической интоксикации снижение уровня физического здоровья также накладывает отпечаток на внешний вид потребителей наркотиков.
Редко систематическое употребление наркотиков и сформированная физическая зависимость не сопровождаются выраженными внешними проявлениями, так чтородственники потребителей опиоидов могут годами ничего не знать об их пристрастии.
Диагностика опийной наркомании основывается на следующих критериях:
быстрое нарастающее расстройство психики и поведения (беспричинные колебания настроения, агрессивность, скрытность, лживость);
заметное снижение успехов в учебе и профессиональной деятельности, сужение круга интересов;
изменение круга общения;
расстройства питания, заметное снижение массы тела;
расстройства сна, изменение суточных ритмов сна и бодрствования;
определение наркотиков и их метаболитов в моче.
Форпостные симптомы типичных случаев опиоидной зависимости (в том числе ее ранних стадий) — расстройства психики и поведения. Больные становятся раздражительными, агрессивными, эмоционально неустойчивыми. Быстро наступает отчуждение от родных и близких, появляются лживость и скрытность, изменяется (всегда в худшую сторону) круг общения. Нарастает, а в некоторых случаях приобретает крайние формы эгоцентризм. Снижается интерес к учебе и работе, человек становится безответственным. Пациенты систематически не выполняют взятые на себя обязательства. Настораживающими косвенными признаками аддиктивных расстройств становятся прежде несвойственные пациентам денежные траты и склонность к образованию долгов.
Тяжесть нарушений психики и поведения у больных опийной наркоманией определяется не столько продолжительностью болезни и дозами употребляемых наркотиков, сколько преморбидными особенностями личности. Кроме того, определенное значение имеет противодействие употреблению ПАВ со стороны окружения больных.
302
Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами
Для систематического и в то же время скрытого от родных инъекционного употребления наркотиков больные часто и надолго уходят из дома. Большая часть времени тратится не столько на употребление наркотика, сколько на поиск средств для его приобретения и само приобретение, нередко затрудненное, а также (при диффузном склерозировании вен) на поиск венозного доступа для введения наркотика.
Пациенты надолго запираются в ванной или собственной комнате, что (если это не было свойственно им раньше) бросается в глаза окружающим. Из-за хронических запоров больные могут подолгу засиживаться в уборной.
В связи с нарушениями пищевого поведения (снижением аппетита и структурными изменениями питания с общим уменьшением количества принимаемой пищи, предпочтением лакомств и сладких блюд) опиоидная зависимость характеризуется быстро нарастающим снижением массы тел.
Безусловное значение для диагностики наркомании имеет частое и резкое изменение аффективного состояния больных, чередование периодов раздражения и благодушия. Если эмоциональные перепады сопровождаются заметным изменением величины зрачков, диагноз злоупотребления опиоидами (или неопиоидными ПАВ) практически не вызывает сомнений. Констатация наркомании становится бесспорной, когда к перечисленным выше симптомам добавляются расстройства сна, особенно если они возникают у лиц молодого возраста.
Типично для больных опийной наркоманией изменение суточного ритма («ночная жизнь»): смещенное за полночь засыпание и позднее пробуждение.
Эпизодическое злоупотребление опиоидами в некоторых случаях может стимулировать либидо, однако сформированная опиоидная зависимость характеризуется стойким снижением полового влечения.
В ремиссии наркомании отмечается постепенная редукция перечисленных расстройств. В благоприятных случаях степень восстановления психического здоровья и физиологических функций может достигать практически доболезненного уровня. Новое появление охарактеризованных выше симптомов (особенно их совокупности) — один из достоверных признаков рецидива болезни.
Косвенным указанием на высокую вероятность употребления наркотиков служит выявление антител к HBV, HCV и (особенно) HIV-1 у лиц молодого возраста.
Окончательная верификация диагноза наркомании происходит при обнаружении ПАВ и их метаболитов в биологических жидкостях (наиболее доступен способ диагностики, не требующий участия специалистов-наркологов, выявляющий наличие метаболитов ПАВ в моче с помощью иммунохроматографических тест-систем).
12.13. Медицинские и социальные последствия злоупотребления опиоидами
Злоупотребление опиоидами сопровождается развитием широкого спектра инфекционных заболеваний, неинфекционного поражения внутренних органов и неврологических расстройств.
По данным NIDA (U. S. National Institute on Drug Abuse), злоупотребление запрещенными наркотиками в США служит причиной не менее чем 25 000 смертей ежегодно, а связанные с этим ежегодные экономические потери приближаются к 100 млрд долларов (Harwood et al., 1998; цит. по: O'Connor et al., 2000). Общие социальные потери, связанные с нелеченными случаями опиоидной зависимости в Торонто, в 1996 г. превысили 5 млн канадских долларов (Wall et al., 2000). Эти потери складывались из ущерба от пре-
Медицинские и социальные последствия злоупотребления опиоидами
303
ступлений, совершаемых потребителями наркотиков, расходов на содержание специальных подразделений правопорядка, а также затрат на лечение последствий злоупотребления опиоидами — вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции.
Поражение органов и систем у лиц, злоупотребляющих опиоидами, связано со следующими основными причинами: 1) нестерильное парентеральное введение наркотиков; 2) токсическое и местное раздражающее влияние наркотиков и загрязняющих примесей к ним на органы и ткани; 3) снижение иммунитета.
Нестерильное парентеральное введение различных ПАВ, вне зависимости от их фармакологических, токсикологических и наркогенных свойств, представляет собой главную причину возникновения сопутствующих наркомании инфекционных болезней и обусловливает принятое во многих странах понятие потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) (injectiondrugusers,IDUs).
Снижение иммунитета у больных опийной наркоманией объясняется многими причинами. Не последнюю роль среди них играет прямое иммуносупрессивное влияние опиоидов.
Острая и хроническая опиоидная интоксикация способствует угнетению многих гуморальных и клеточных иммунных реакций, включая выработку антител, активность естественных киллеров, пролиферацию Т-лимфоцитов, экспрессию цитокинов, выработку интерферона и фагоцитарную активность. Экспериментальное введение опиоидов in vivo стимулирует процессы, вызывающие уничтожение иммунокомпетентных клеток (Chang, 1984;Novicketat., 1989;Vallejoetal„ 2004).
Наряду с иммуносупрессивным и иммуноцитоцитолитическим действием опиоиды могут проявлять и свойства клеточных протекторов. При введении морфина в культуры лимфоцитов, зараженные вирусом иммунодефицита обезьян, показано уменьшение клеточного апоптоза, лизиса лимфоцитов и продолжение репликации вируса (Suzuki etal.,2003).
Введение лабораторным животным некоторых ПАВ, в том числе героина, вызывает патологические изменения в нейронах, регулирующих иммунные реакции (Friedman, Eisenstein, 2004). Опиоиды ведут себя подобно цитокинам и воздействуют на иммунитет через центральные и периферические опиоидные рецепторы, вызывая каскад нейрохимических реакций, предположительно локализованных в нейронах гипоталамо-гипофи-зарно-адреналовой оси (Vallejoetal., 2004).
Некоторые исследователи полностью отрицают неблагоприятное влияние метадона и других опиоидов, применяемых в программах заместительной терапии. Подавление иммунитета является имманентным фармакологическим свойством морфина и его аналогов в той же мере, как и влияние этих препаратов на функцию внешнего дыхания, кишечную перистальтику и другие физиологические функции. Безусловно, иммунный статус у лиц с продолжительным пребыванием в метадоновых программах выше, чем у потребителей уличных наркотиков, однако полностью игнорировать влияние метадона на иммунитет мы не считаем правомерным. Доказано дозозависимое снижение иммунитета, обусловленное продолжительным употреблением метадона, у реципиентов метадоновых программ (Alonzo,Bayer, 2002).
Приведенные данные, а также результаты многих других исследований позволяют утверждать, что снижение иммунитета при злоупотреблении опиоидами в известной степени определяется их прямым нейротропным влиянием. Более того, недостаточно изученную, но несомненную роль в иммунных реакциях играет взаимодействие идентифицированных в последние годы опиоидных рецепторов иммунокомпетентных клеток с их эндогенными и экзогенными лигандами (Vallejoetat., 2004).
304
Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами
Необходимо отметить, что наши собственные клинические наблюдения и данные других отечественных авторов позволяют говорить об умеренной и средней степени соматоневрологической отягощенности опийной наркомании (Гехт и др., 2003; Дмитриева и др., 2003; Сиволап, 2004). В то же время результаты зарубежных исследований свидетельствуют о значительно более высоких частоте и тяжести поражения ЦНС и заболеваний внутренних органов у лиц, страдающих опиоидной зависимостью.
Сопоставимые эпидемиологические показатели в популяции больных наркоманией в России и западных странах распространяются лишь на основные инфекционные заболевания, характерные для ПИН — вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекцию.
По нашему мнению, выраженные расхождения отечественных и зарубежных данных о степени соматоневрологического отягощения опиоидной зависимости объясняются (в числе прочих причин) значительными различиями среднего возраста больных наркоманией в России и западных странах.
В то время как в США, Канаде и западноевропейских странах средний возраст больных близок к 40 годам (Amassetal., 1996;Manekelleretal.,2004;Shermanetal.,2004), вРоссии и сопредельных государствах этот показатель примерно вдвое ниже. Относительно молодым возрастом и небольшой средней величиной продолжительности злоупотребления опиоидами объясняются относительно невысокие показатели (по сравнению с США и странами Европы) висцерального и неврологического отягощения опийной наркомании в российской популяции больных. Кроме того, можно предположить, что определенную роль в степени соматоневрологического отягощения опийной наркомании играет показатель выживаемости больных.
Очевидно также, что спектр и тяжесть сопутствующих опиоидной зависимости висцеральных и церебральных расстройств в той или иной степени зависит от применения программ заместительной терапии, причем последняя может играть в этом процессе двоякую роль. С одной стороны, устранение (пусть даже и частичное) фактора нестерильного парентерального употребления запрещенных наркотиков уменьшает инфекционную заболеваемость больных наркоманией. С другой стороны, метадоновые программы и аналогичные им подходы повышают выживаемость злоупотребляющих опиоидами лиц, а также — в ряде случаев — способствуют своего рода консервацииопиоидной зависимости, что, возможно, служит причиной увеличения общей продолжительности употребления ПАВ и, следовательно, накопления висцеральных и неврологических расстройств.
Среди инфекционных болезней, сопутствующих злоупотреблению опиоидами, наиболее значимы как по частоте, так и по тяжести последствий, вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция. В США наиболее неблагоприятные эпидемиологические показатели в отношении ВИЧ-инфекции отмечены в афроамериканской субпопуляции потребителей наркотиков, что объясняется низким уровнем вовлечения и удержания больных в лечебных и профилактических программах, в частности в программах антиретровирусной терапии (Johnsonetal„ 2002;Boydetel., 2004).
Афроамериканским ПИН свойственны и другие сравнительно неблагоприятные показатели тяжести и течения опиоидной зависимости и сопутствующих ей психопатологических феноменов.
Распространенность отдельных инфекционных болезней неодинакова в различных возрастных группах больных наркоманией. При исследовании проблемы вирусных инфекций у реципиентов метадоновых программ оказалось, что максимальная распространенность вирусного гепатита С (92%) отмечается у пациентов 45-49 лет, а ВИЧ-инфекции (45%)— у больных 35-39 лет (Piccoloetal., 2002).
Медицинские и социальные последствия злоупотребления опиоидами
305
В связи с выраженными различиями в показателях среднего возраста ПИН в России и западных странах, приведенные данные не могут экстраполироваться на российскую популяцию больных наркоманией, однако дают представление о некоторых эпидемиологических закономерностях.
Некоторые исследования (Gyarmathy et al., 2002; Matos et al., 2004; Thorpe et al., 2004), а также наши собственные клинические данные показывают, что у лиц, систематически злоупотребляющих опиоидами, но никогда не вводивших наркотик инъекционным путем, реже, чем у ПИН, но также выявляются антитела к HBV, HCV и HIV-1. Предполагается, что основным путем вирусной трансмиссии у этой категории больных является незащищенный секс (Gyarmathyetal., 2002).