Глава 18

СЕКСУАЛЬНЫЕ АДДИКЦИИ 18.1. Классификация клинических проявлений

Постановка проблемы эксцессивного сексуального поведения как психопатологи­ческого — наиболее ранний источник сегодняшних представлений о клинической диф­ференциации компульсивных и импульсивных форм аномального сексуального поведе­ния. Первоначально использовавшиеся обозначения его как нимфомании, эротомании, синдромов Казановы и Дон Жуана свидетельствовали о том, что их авторы и интерпре­таторы исходили из понимания эксцессивного сексуального поведения как аморальных и антисоциальных актов. Позднее появившиеся термины «гиперэротизм», «гиперлиби­до», «гиперсексуальность» были скорее ориентированы на представления о подобном поведении в рамках континуума с поведением нормальных людей. В 1980-х гг. произо­шел характерный пересмотр старых подходов, ознаменовавшийся введением термина «сексуальная аддикция», устанавливавшего сходство гиперсексуальной активности с химической аддикцией (алкогольной, лекарственной).

Согласно A. Goodman (1992), сексуальная аддикция определяется как сексуальное поведение, направленное на получение удовольствия и на устранение внутреннего дис­комфорта. P. Carnes (1989) выделил ключевые аспекты поведения сексуального аддикта: озабоченность, когда мысли аддикта фокусируются на поведении; ритуализация, когда индивидуум следует однотипному методу подготовки к сексуальной активности; сексу­альная компульсивность, когда сексуальное поведение становится неподвластным кон­тролю индивидуума; стыд и отчаяние, возникающие в результате сексуального пове­дения.

A. Goodman (1992) сформулировал перечень диагностических критериев для сексу­альной аддикции, базирующийся на критериях, прежде предложенных им для аддиктив-ных расстройств:

A.Периодическая неспособность противостоять импульсам к специфическому сек­ суальному поведению.

B.Нарастание ощущения напряжения, непосредственно предшествующего началу сексуального поведения.

C.Удовольствие или облегчение во время осуществления сексуального поведения.

D.По меньшей мере пять из следующих:

1)частая озабоченность сексуальным поведением или подготовительной к нему активностью;

2. частое осуществление сексуального поведения в более значительной степени или более длительный период, нежели предполагалось;

3. повторяющиеся усилия по уменьшению, контролю или устранению сексуаль­ного поведения;

МЗак 3806

418

Сексуальные аддикции

4. много времени тратится на деятельность, связанную с сексуальным поведени­ем, реализацией сексуального поведения, или на то, чтобы оправиться от его эффектов;

5. частое осуществление сексуального поведения, когда ожидается выполнение профессиональных, учебных, семейных или социальных обязанностей;

6. важная социальная, профессиональная или рекреационная активность откла­дывается или прекращается из-за сексуального поведения;

7. продолжение сексуального поведения, несмотря на знание об имеющихся по­стоянных или периодических социальных, финансовых, психологических или фи­зических проблемах, связанных или возникающих вследствие сексуального по­ведения;

8. толерантность: потребность увеличить интенсивность или частоту сексуально­го поведения для достижения желаемого эффекта или ограниченный эффект при продолжающемся сексуальном поведении сходной интенсивности;

9. нетерпеливость или раздражительность в случае невозможности реализовать сексуальное поведение.

Е. Некоторые симптомы расстройства проявляются по меньшей мере один раз в месяц или повторяются периодически в течение более длительного периода времени.

Согласно A. Goodman (1992) и P. Carnes(1989), индивидуум может стать аддиктивным к любому виду сексуального поведения. Например, P. Carries (1989) выделил три уровня аддиктивного сексуального поведения. Первыйуровень включает мастурбацию, гетеро-сексуальность, гомосексуальность и проституцию. Виды поведения этого уровня рас­сматриваются как нормальные, приемлемые или толерантные, когда осуществляются «умеренно». Второй уровень состоит из форм поведения, уже считающегося противо­правным, например эксгибиционизм и вуайеризм. Третий уровень включает инцест, злоупотребление детьми и изнасилование. Эти виды поведения имеют серьезные по­следствия как для сексуального аддикта, так и для жертвы. P. Carnes подчеркивал, что эти уровни представляют нарастание рискующего поведения.

Наиболее распространенные формы сексуальных аддикции — парафилии. Для лиц с парафилиями характерен высокий процент повторных правонарушений. Публикуе­мые данные о размерах сексуальной преступности различны. Об истинной ее распро­страненности судить трудно, поскольку неизвестно достоверное отношение зарегистри­рованных преступлений к действительно совершенным. Предположения о таких соотно­шениях довольно различны и колеблются, например, в случаях изнасилования от 1:20 до 1:100. Для сексуальных преступлений отношения зарегистрированные/совершенные представляются следующим образом: в случаях педофилии — 1:15, при изнасилова­нии — 1:60, в случаях эксгибиционизма— 1:85.

Стереотипность сексуального поведения, характерная для многих лиц с парафили­ями и проявляющаяся в стремлении осуществить строго определенную активность, определяет повторность правонарушений. В частности, при эксгибиционизме наблюда­ется более высокая повторность, нежели при других сексуальных правонарушениях (Koopmann, 1942; Murphy et al., 1980). По данным В. Н. Gebhard (1965), сексуальный правонарушитель в среднем совершал менее чем 2 преступления, а уже по даннымG. G. Abel (1987) — не менее 7 преступлений. Педофилы могут совершить до 240 пре­ступлений; эксгибиционисты и вуайеристы — свыше 500 парафильных актов каждый.

В современных классификациях учитываются указанные особенности сексуальных аддикции. Так, в DSM-II1-R выделяются степени тяжести парафилии в зависимости от частоты реализации аномальных сексуальных актов.

Классификация клинических проявлений

419

Легкая: личность испытывает выраженный дистресс от периодических парафиль-ных побуждений, однако никогда не реализует их; средняя: личность изредка реализует парафильные побуждения; тяжелая: личность реализует парафильные побуждения с периодическим постоянством.

В данной классификации степень тяжести парафилий также увязывается с характе­ром соотношения между идеаторной и поведенческой активностью. В DSM-IV произо­шел отказ от подобной оценки степени тяжести, а общими для всех парафилий стали два критерия: 1) существование на протяжении не менее 6 месяцев периодически повторя­ющихся, интенсивных, сексуально возбуждающих фантазий, сексуальных побуждений или поведения; 2) фантазии, сексуальные побуждения или поведение вызывает клини­чески значимый дистресс либо нарушение в социальной, профессиональной или других важных областях функционирования.

Как видим, здесь оба компонента клинической картины парафилий — идеаторный и собственно поведенческий — уравнены в своей клинической значимости, но подчерки­вается повторность для каждого из компонентов.

Подобные критерии приведены и в МКБ-10. Кроме того, в данной классификации диагностические указания для психических расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, расстройств привычек и влечений, в том числе и сексуальных перверсий, имеют между собой общие черты: чувство непреодолимой тяги, снижение способности контролировать свое поведение, поглощенность расстройством, чувство возрастающего напряжения перед самим действием с последующим облегчением и удовлетворением после завершения девиантной активности. Этим подчеркивается общ­ность патогенеза аддикций.

18.1.1. F65 — Расстройства сексуального предпочтения (парафилий)

Общие диагностические критерии парафилий:

G1. Индивидууму свойственны периодически возникающие интенсивные сексу­альные влечения и фантазии, включающие необычные предметы или поступки.

G2. Индивидуум или поступает в соответствии с этими влечениями, или испытывает значительный дистресс из-за них.

G3. Это предпочтение наблюдается минимум 6 месяцев.