12.13.8. Поражение внутренних органов

К числу наиболее распространенных висцеральных расстройств у лиц, злоупотреб­ляющих опиоидами, относятся поражение печени и болезни сердечно-сосудистой системы.

Поражение печени. Первое место в структуре висцеральных болезней у лиц, зло­употребляющих опиоидами, занимает полиэтиологическое поражение печени. В его основе лежат острые и хронические формы рассмотренных выше вирусных гепатитов. Частота поражения печени при опийной (героиновой) наркомании приближается к 100%.

Примечательно, что опиоиды в чистом виде обладают, за редкими исключениями, невысокой висцеротоксичностью вообще и незначительными гепатотоксическими свой­ствами, в частности. Вне вирусного инфицирования и при изолированном употребле­нии опиоидов (в отсутствие употребления других ПАВ) у больных опийной наркомани­ей практически нет признаков поражения печени. Более того, даже при вирусном пора­жении печени (в том числе сочетанном инфицировании вирусами гепатитов С и В) у лиц, злоупотребляющих опиоидами, проявления цитолитического синдрома и прогре-диентность гепатоцеллюлярного поражения печени выражены слабее, чем у больных алкоголизмом. Можно предположить, что эти различия объясняются умеренным гепа-тотоксическим действием опиоидов по сравнению с алкоголем, а также иммуносупрес-сивными эффектами опиоидов, что служат причиной снижения обшей реактивности и вялого течения воспалительных процессов у больных опийной (героиновой) наркома­нией. В связи с невысокой прогредиентностью печеночного процесса мы лишь в очень редких случаях наблюдаем циррозы печени у больных опийной наркоманией даже при большой продолжительности злоупотребления ПАВ и множественном инфицировании возбудителями вирусных гепатитов.

Неблагоприятное течение хронического гепатоцеллюлярного поражения нередко отмечается у больных, злоупотребляющих алкоголем в ремиссии опийной наркомании. Редкие алкогольные эксцессы сопровождаются повышением сывоторочных уровней ГГТ, ACT и АЛТ, причем повышение ГГТ — это самый чувствительный биохимиче­ский маркер даже редких и непродолжительных эпизодов злоупотребления алкоголем. Это облегчает диагностику алкогольных эксцессов как при алкоголизме, так и при вто­ричном злоупотреблении алкоголем в ремиссии наркомании (Савченков, 2003). Необхо­димо отметить, что эпизоды злоупотребления опиоидами в ремиссии наркомании не сопровождаются заметными биохимическими изменениями.

Немалую роль в формировании полиэтиологического поражения печени играет немедицинское употребление лекарственных препаратов снотворно-седативной груп­пы, часто сочетающееся со злоупотреблением опиоидами.

Полиэтиологическое поражение печени у больных наркоманией представляет одно из главных противопоказаний к активному применению психотропных средств, в том числе и в программах превентивной (противорецидивной) терапии.

Поражение сердца и сосудов. Злоупотребление опиоидами приводит к многооб­разному поражению сердца и сосудов. Самая ранняя и распространенная его форма — поражение вен. На более поздних стадиях болезни к поражению вен может присоеди­няться поражение сосудов микроциркуляторного русла, артерий и лимфатических со­судов.

У всех больных, вводящих наркотики внутривенно, развивается диффузный флебит с постепенным развитием фиброза венозной стенки и «исчезновением» поверхностных вен. Эти процессы особенно быстро развиваются у лиц, практикующих внутривенное

312

Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

введение ацетилированных препаратов снотворного мака в сочетании с диазепамом (реланиумом) или дифенгидрамином (димедролом).

В связи с диффузным склерозированием периферических вен больные наркомани­ей иногда прибегают к введению наркотика в бедренную вену. Типичное осложнение подобных инъекций — илеофеморальный тромбоз с обширным гнойным воспалением мягких тканей паховой области и бактериемией (Mackenzie et al., 2000).

Во многих случаях поражение вен не локализовано в местах инъекций наркотиков, а распространяется на другие сосудистые бассейны. Затрудненный поиск вен в некоторых случаях побуждает больных наркоманией к внутримышечному введению наркотика, что нередко приводит к гнойному воспалению мягких тканей. Описаны также случаи газовой гангрены, обусловленной нестерильным внутримышечным введением ге­роина.

Весной 2000 г. в Великобритании и Ирландии зарегистрировано 62 случая газовой гангрены у ПИН, закончившейся смертью больных не менее чем в 30 случаях (Andraghetti et al., 2000; Djuretic, 2000). По крайней мере, в части случаев заболевание последовало за внутримышечным или подкожным (но не внутривенным) введением героина. Симпто­мы болезни включали лихорадку, множественное воспаление мягких тканей, в том числе развивавшееся в месте введения наркотика (абсцессы, целлюлит, фасциит, миозит), вы­раженную общую интоксикацию и другие проявления системного сепсиса. Состояние больных характеризовалось артериальной гипотензией (систолическое давление не пре­вышало 90 мм рт. ст.), несмотря на активное восполнение ОЦК посредством капельной инфузии плазмозамещающих растворов. Болезненный процесс сопровождался высо­ким лейкоцитозом (общее количество лейкоцитов крови превышало 30 х 109/л). Ауто­псия в этих и подобных (приведенных другими авторами) случаях показала картину мно­жественного инфекционного (или токсического) поражения внутренних органов, вклю­чая массивный плевральный и перикардиальный выпот, в сочетании с отеком или некрозом мягких тканей в месте инъекции героина. В некоторых случаях post mortem выявлялись субэндокардиальные кровоизлияния в левом желудочке, спленомегалия, гра-нулоцитарная реакция в селезенке, костном мозге и миокарде. Посмертное микробио­логическое исследование в нескольких случаях позволило выделить в качестве предпола­гаемого возбудителя болезни патогенные клостридии — С. novyi и С. perfringens.

Позже в тех же странах было отмечено 104 похожих случая, из которых 35 закончи­лись летально. У 8 больных также были выделены, вместе или по отдельности, С. novyi и С. perfringens. Примечательно, что препараты уличного героина в некоторых из приве­денных случаев содержали лимонную кислоту, создающую благоприятные условия для существования бактерий родаClostridium.

Сходные описания представлены S. P. Finn и соавт. (2003), наблюдавшими в том же регионе 108 подобных случаев, из которых 43 закончились смертью больных.

Героин и другие опиоиды способны вызывать нарушения сердечного ритма, что объясняется их прямым хронотропным влиянием. А. Л. Мишнаевский (2001) сообщает о выявлении нарушений ритма у 15% наблюдавшихся им больных опийной наркоманией.

У некоторых больных опийной (героиновой) наркоманией обнаруживаются дистро­фические изменения миокарда и гипертрофические изменения отдельных сердечных камер (Мишнаевский, 2001; Певцов, 2001). По-видимому, этими изменениями объясня­ется уменьшение сердечного выброса, обнаруженное W. H. Frishman и соавт. (2003) у многих лиц, злоупотребляющих опиоидами.

В стажированных случаях наркомании, у истощенных больных с выраженным им­мунным дефицитом могут возникать системные кандидозы, для которых характерны

Медицинские и социальные последствия злоупотребления опиоидами

У.з

полиорганные нарушения, в том числе поражение различных отделов сердца — пери­карда, миокарда и эндокарда.

Описаны случаи фибрилляции желудочков и остановки сердца при сочетанном упо­треблении героина и кокаина («speedball»). Основными причинами нарушения сердеч­ной функции в этих случаях являются гиперкалиемия и быстро развивающийся рабдо-миолиз (McCannetal., 2002).

Миопатии и возникающий в связи с ними рабдомиолиз у больных героиновой нар­команией способен приводить к кардиомиопатии с развитием острой левожелудочко-вой недостаточности (Scherreretal., 1985).

Поражение сердечно-сосудистой системы при опийной наркомании может быть обусловлено не только фармакотоксическими свойствами опиоидов, но и влиянием ток­сических примесей к уличным наркотикам. Отмечены, в частности, случаи кардиоток-сического действия хинина (как нередкого контаминанта уличного героина в США) с нарушениями сердечного ритма и проводимости (Levine et al., 1973).

Редкая, но очень опасная форма поражения сердца у больных опийной наркомани­ей и других ПИН — инфекционный эндокардит. Наиболее часто при инфекционном эндокардите у больных наркоманией отмечается поражение трехстворчатого клапана (Hust et al., 1997; Мишнаевский, 2001). Это обусловлено особенностями распростране­ния микробной инфекции через венозное русло и правые отделы сердца при нестериль­ном внутривенном введении наркотиков.

В отличие от эндокардитов при врожденных пороках сердца, инфекционный эндо­кардит у больных опийной наркоманией в большинстве случаев развивается остро, мик­робные колонии возникают на интактных клапанах. В этих случаях характерно развитие септицемии, тромбоэмболического синдрома и формирование висцеральных пиоде-структивных очагов. Более чем у трети больных развивается острая недостаточность кровообращения, и во всех случаях — вторичная нефропатия (Мазуров, Уланова, 2001). У ПИН с инфекционным эндокардитом нередко выявляется полиорганная недостаточ­ность, однако вопрос о причинно-следственных связях между этими клиническими фе­номенами остается предметом дискуссий.

Поражение респираторной системы. Данные о распространенности болезней ор­ганов дыхания при опийной наркомании носят противоречивый характер. А. Л. Мишна­евский (2001), проводя комплексное клинико-инструментальное обследование 181 паци­ента с опиоидной зависимостью, не обнаружил случаев серьезных болезней респира­торной системы, тогда как Г. В. Певцов (2001) отводит бронхолегочным заболеваниям у больных опийной наркоманией второе место, располагая их по значимости между пора­жением пищеварительной системы и сердечно-сосудистыми болезнями.

Выделяют следующие факторы, лежащие в основе респираторных расстройств у больных наркоманией (Wolff, O'Donnell, 2004): 1) нестерильное парентеральное введе­ние ПАВ; 2) ВИЧ-поражение легких; 3) поражение бронхолегочной ткани вследствие курения.

Наиболее частые неспецифические заболевания легких у больных опийной нарко­манией — хронический бронхит и острая пневмония. В большинстве случаев они имеют доброкачественное течение с хорошей реакцией на лечение антибиотиками.

Сравнительно редко у больных отмечается фармакорезистентная пневмония, вы­званная пневмоцистами (Pneumocystis carinii). По некоторым оценкам, частота таких случаев у ПИН может достигать 8% (Sanchez-Carbonell, Vilaregut, 2001).

Диагностика пневмонии, вызванной пневмоцистами, рассматривается в качестве указания на высокую вероятность ВИЧ-инфекции у больных. Однако мы наблюдали два

314 Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

случая этого заболевания у больных без клинических и серологических признаков ВИЧ-инфекции при катамнестическом наблюдении более 3 лет, что, по-видимому, можно рассматривать в качестве проявления значительного неспецифического снижения им­мунитета.

Как показывают наши наблюдения, если в период купирования синдрома отмены опиоидов превентивно не назначаются антибиотики, почти в каждом десятом случае у больных наркоманией развивается острая пневмония. При условии адекватного превен­тивного назначения антибиотиков частота подобных случаев, в соответствии с данными А. Л. Мишнаевского и А. М. Яковчука(2004), не превышает 2%.

Необходимо отметить значительное повышение риска развития острой пневмонии при использовании ультрарапидных подходов к купированию ОАС. По-видимому, высо­кая частота развития пневмонии в связи с УРД объясняется длительной обездвиженнос­тью больных в период проведения наркоза и застоем крови в малом круге кровообраще­ния. Кроме того, можно предполагать, что тяжелый физиологический стресс, связанный с форсированной адаптацией больных к антагонистам опиоидных рецепторов, приводит к более выраженной, чем при других методах купирования ОАС, иммунной супрессии и развитию оппортунистических инфекций.

Описаны случаи гранулематозного поражения легких у больных наркоманией, вво­дивших внутривенно водный раствор растолченных таблеток метадона (Sieniewitz,Nidecker, 1980). Сообщается (Wolff, O'Donnell, 2004) о преобладании гранулематоза и интерстициального поражения легочной ткани у больных наркоманией с хроническими респираторными заболеваниями.

Поданным М. Warner-Smith и соавт. (2002),у 13%лиц, выживших после передози­ровки наркотиков, развиваются острые заболевания органов дыхания. Отмечается (Rice et al., 2000) развитие острой пневмонии у 52% пациентов, перенесших передозировку опиоидов.

Практически все опиоиды, включая героин и метадон, способны (особенно при передозировке) вызывать некардиогенный отек легких.

Поражение почек. Вопрос о поражении почек у лиц, злоупотребляющих опиоида­ми, является предметом дискуссий. А. Л. Мишнаевский (2001) на основе данных клини­ческого наблюдения и лабораторного обследования 181 пациента с опиоидной зависи­мостью сообщает об отсутствии очевидных признаков поражения почек, тогда как дан­ные многочисленных зарубежных исследований позволяют считать различные формы нефропатии нередкой формой висцеральных последствий злоупотребления опиоидами.

Среди больных, впервые обращающихся за лечением в связи с конечной стадией поражения почек в США, 5-6% составляют лица, у которых нефропатия развилась в связи с употреблением героина (Orth, 2002). В Иране удельная доля потребителей опия среди больных с хроническим поражением почек достигает 14% (Ahmadi, Benrazavi, 2002).

Т. V. Perneger и соавт. (2001) считают злоупотребление опиоидами (вне зависимости от дозы) одним из семи ведущих, но при этом нередко игнорируемых клиницистами, факторов риска развития конечной стадии поражения почек (наряду с артериальной гипертензией и сахарным диабетом).

Отмечены случаи острого поражения почек при проведении ускоренной опиоид­ной детоксикации (Pfabetal., 1999;Roozenetal., 2002).

Героиновая нефропатия у ВИЧ-инфицированных больных может быть трудно отли­чимой от поражения почек, обусловленного иммунным дефицитом (Bakir, Dunea, 2001).

Тип и тяжесть поражения почек (как, впрочем, и других висцеральных поражений) у больных наркоманией нередко определяются этнобиологическими и социально-эконо-

Медицинские и социальные последствия злоупотребления опиоидами 315

мическими факторами. В США хронический гипертонический нефросклероз в сочета­нии с вторичным сморщиванием почек, выраженной кардиомегалией и гипертониче­ской ретинопатией, равно как фокальный сегментарный гломерулосклероз с первич­ным нефротическим синдромом и конечная стадия поражения почек, чаще встречается у афроамериканцев, чем у представителей других этнических групп (Bakir, Dunea, 2001).

Поражение почек той или иной степени развивается практически во всех случаях передозировки опиоидов. Нефропатия в такой ситуации обусловлена поражением ске­летной мускулатуры (рабдомиолизом) как следствием синдрома позиционного сдавле-ния, возникающей в связи с этим миоглобинурией, миоренальным синдромом и острой почечной недостаточностью, в ряде случаев переходящей в хроническую почечную недостаточность.

В связи с высоким риском развития нефропатии с формированием острой или хро­нической почечной недостаточности в наркологической практике необходим контроль почечной функции у пациентов, недавно перенесших передозировку наркотиков. На­стораживающий признак, указывающий на возможное поражение почек, — олигурия.

Повышение уровней креатинина, КФК и трансаминаз в крови поступающих в клини­ку больных с указаниями на недавно перенесенную передозировку опиоидов служит показанием для обсуждения вопроса о проведении срочного диализа.