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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_131_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
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ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɣ, ɜɧɭɬɪɢɛɨɥɶɧɢɱɧɭɸ ɢɧɮɟɤɰɢɸ ɩɟɪɟɧɨɫɹɬ 6,7%
ɩɚɰɢɟɧɬɨɜ, ɬɨ ɟɫɬɶ 2–2,5 ɦɥɧ ɱɟɥɨɜɟɤ ɜ ɝɨɞ [ɉɨɤɪɨɜɫɤɢɣ ȼ.ɂ., 2012].
ȼɧɭɬɪɢɛɨɥɶɧɢɱɧɚɹ ɢɧɮɟɤɰɢɹ ɭɬɹɠɟɥɹɟɬ ɨɛɳɟɟ ɫɨɫɬɨɹɧɢɟ ɛɨɥɶɧɵɯ ɢ
ɭɜɟɥɢɱɢɜɚɸɬ ɩɪɨɞɨɥɠɢɬɟɥɶɧɨɫɬɶ ɩɪɟɛɵɜɚɧɢɹ ɩɚɰɢɟɧɬɚ ɜ ɫɬɚɰɢɨɧɚɪɟ
ɜ ɫɪɟɞɧɟɦ ɧɚ 6–8 ɞɧɟɣ (ɜ ɯɢɪɭɪɝɢɱɟɫɤɢɯ ɫɬɚɰɢɨɧɚɪɚɯ – ɧɚ 12–18 ɞɧɟɣ)
[ɉɨɤɪɨɜɫɤɢɣ ȼ.ɂ., 2012; Ȼɪɢɤɨ ɇ.ɂ., 2000; Ɉɪɥɨɜɚ Ɉ.Ⱥ., 2014].
ɗɩɢɞɟɦɢɱɟɫɤɨɦɭ ɪɚɫɩɪɨɫɬɪɚɧɟɧɢɸ ɝɧɨɣɧɨ-ɫɟɩɬɢɱɟɫɤɢɯ
ɢɧɮɟɤɰɢɣ ɫɩɨɫɨɛɫɬɜɭɸɬ ɮɨɪɦɢɪɨɜɚɧɢɟ ɢ ɲɢɪɨɤɨɟ ɪɚɫɩɪɨɫɬɪɚɧɟɧɢɟ
ɩɨɥɢɪɟɡɢɫɬɟɧɬɧɵɯ ɤ ɫɨɜɪɟɦɟɧɧɵɦ ɚɧɬɢɛɢɨɬɢɤɚɦ ɲɬɚɦɦɨɜ,
ɨɬɥɢɱɚɸɳɢɯɫɹ ɜɵɫɨɤɨɣ ɜɢɪɭɥɟɧɬɧɨɫɬɶɸ ɢ ɩɨɜɵɲɟɧɧɨɣ
ɭɫɬɨɣɱɢɜɨɫɬɶɸ ɤ ɜɨɡɞɟɣɫɬɜɢɸ ɮɚɤɬɨɪɨɜ ɨɤɪɭɠɚɸɳɟɣ ɫɪɟɞɵ, ɜ ɬɨɦ
ɱɢɫɥɟ ɤ ɞɟɡɢɧɮɢɰɢɪɭɸɳɢɦ ɫɪɟɞɫɬɜɚɦ. ɉɨɜɵɲɚɸɬ ɪɢɫɤ ɩɨɹɜɥɟɧɢɹ ɢ
ɪɚɫɩɪɨɫɬɪɚɧɟɧɢɹ ɝɧɨɣɧɨ-ɫɟɩɬɢɱɟɫɤɢɯ ɢɧɮɟɤɰɢɣ ɜɧɟɞɪɟɧɢɟ ɜ
ɦɟɞɢɰɢɧɫɤɭɸ ɩɪɚɤɬɢɤɭ ɫɥɨɠɧɵɯ ɬɟɯɧɨɥɨɝɢɣ ɢ ɲɢɪɨɤɨɟ ɩɪɢɦɟɧɟɧɢɟ
ɢɧɜɚɡɢɜɧɵɯ ɩɪɨɰɟɞɭɪ. ȼ ɫɬɚɰɢɨɧɚɪɚɯ ɜɨɡɧɢɤɚɸɬ ɢɧɵɟ ɦɟɯɚɧɢɡɦɵ
ɪɚɫɩɪɨɫɬɪɚɧɟɧɢɹ ɜɨɡɛɭɞɢɬɟɥɟɣ ɢɧɮɟɤɰɢɣ, ɧɟɨɛɵɱɧɵɟ ɜɯɨɞɧɵɟ ɜɨɪɨɬɚ
ɢ ɮɚɤɬɨɪɵ ɩɟɪɟɞɚɱɢ, ɫɩɨɫɨɛɫɬɜɭɸɳɢɟ ɛɵɫɬɪɨɦɭ ɪɚɫɩɪɨɫɬɪɚɧɟɧɢɸ
ɝɧɨɣɧɨ-ɫɟɩɬɢɱɟɫɤɢɯ ɢɧɮɟɤɰɢɣ. ɍɫɬɚɧɨɜɥɟɧɵ ɜɵɪɚɠɟɧɧɵɟ
ɷɩɢɞɟɦɢɨɥɨɝɢɱɟɫɤɢɟ ɨɫɨɛɟɧɧɨɫɬɢ ɪɚɡɧɵɯ ɬɢɩɨɜ ɨɬɞɟɥɟɧɢɣ
ɫɬɚɰɢɨɧɚɪɚ, ɜɤɥɸɱɚɸɳɢɟ ɢɧɬɟɧɫɢɜɧɨɫɬɶ ɥɟɱɟɛɧɨ-ɞɢɚɝɧɨɫɬɢɱɟɫɤɨɝɨ
ɩɪɨɰɟɫɫɚ, ɦɢɤɪɨɛɧɵɣ ɩɟɣɡɚɠ, ɚ ɬɚɤɠɟ ɫɩɟɰɢɮɢɤɭ ɷɩɢɞɟɦɢɱɟɫɤɨɝɨ
ɩɪɨɰɟɫɫɚ ɝɧɨɣɧɨ-ɫɟɩɬɢɱɟɫɤɢɯ ɢɧɮɟɤɰɢɣ. Ⱥɤɬɢɜɧɵɟ ɪɚɡɧɨɩɥɚɧɨɜɵɟ
ɧɚɭɱɧɵɟ ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɹ ɷɩɢɞɟɦɢɨɥɨɝɢɢ ɜɧɭɬɪɢɛɨɥɶɧɢɱɧɨɣ ɢɧɮɟɤɰɢɢ
ɩɪɢɜɟɥɢ ɤ ɫɭɳɟɫɬɜɟɧɧɵɦ ɢɡɦɟɧɟɧɢɹɦ
ɜ ɩɨɧɢɦɚɧɢɢ ɩɪɢɱɢɧ ɢɯ
ɜɨɡɧɢɤɧɨɜɟɧɢɹ ɢ ɡɚɤɨɧɨɦɟɪɧɨɫɬɟɣ ɪɚɫɩɪɨɫɬɪɚɧɟɧɢɹ [ɉɨɤɪɨɜɫɤɢɣ
ȼ.ɂ., 2012].
Ɉɞɧɚɤɨ ɡɚɛɨɥɟɜɚɟɦɨɫɬɶ ɜɧɭɬɪɢɛɨɥɶɧɢɱɧɨɣ ɢɧɮɟɤɰɢɟɣ ɜ
Ɋɨɫɫɢɣɫɤɨɣ Ɏɟɞɟɪɚɰɢɢ ɧɚ ɩɪɨɬɹɠɟɧɢɢ ɩɨɫɥɟɞɧɢɯ ɜɨɫɶɦɢ ɥɟɬ
ɨɫɬɚɟɬɫɹ ɧɚ ɭɪɨɜɧɟ 0,8 ɧɚ 1000 ɩɚɰɢɟɧɬɨɜ ɢ ɧɟ ɢɦɟɟɬ ɬɟɧɞɟɧɰɢɢ ɤ
ɫɧɢɠɟɧɢɸ. ȼ ɛɨɥɶɲɢɧɫɬɜɟ ɫɥɭɱɚɟɜ (ɛɨɥɟɟ 90%) ɜɧɭɬɪɢɛɨɥɶɧɢɱɧɨɣ
ɢɧɮɟɤɰɢɢ ɢɦɟɸɬ ɛɚɤɬɟɪɢɚɥɶɧɨɟ ɩɪɨɢɫɯɨɠɞɟɧɢɟ. Ⱦɨɦɢɧɢɪɭɟɬ
ɚɫɫɨɰɢɚɬɢɜɧɚɹ ɦɢɤɪɨɮɥɨɪɚ, ɜɨɡɧɢɤɚɸɬ ɜɨɡɛɭɞɢɬɟɥɢ, ɪɚɧɟɟ ɧɟ
ɩɪɨɹɜɥɹɜɲɢɟ ɚɤɬɢɜɧɨɝɨ ɭɱɚɫɬɢɹ ɜ ɪɚɡɜɢɬɢɢ ɩɨɫɥɟɨɩɟɪɚɰɢɨɧɧɵɯ
ɝɧɨɣɧɨ-ɧɟɤɪɨɬɢɱɟɫɤɢɯ ɩɪɨɰɟɫɫɨɜ, ɜɨɡɪɨɫɥɚ ɪɨɥɶ ɭɫɥɨɜɧɨ-ɩɚɬɨɝɟɧɧɨɣ
ɦɢɤɪɨɮɥɨɪɵ ɢ ɚɧɚɷɪɨɛɨɜ. ɉɪɟɨɛɥɚɞɚɸɳɢɦɢ ɜɨ ɜɫɟɯ ɫɬɪɚɧɚɯ ɦɢɪɚ
ɜɧɭɬɪɢɛɨɥɶɧɢɱɧɵɦɢ ɜɨɡɛɭɞɢɬɟɥɹɦɢ ɹɜɥɹɸɬɫɹ: ɩɨɥɢɪɟɡɢɫɬɟɧɬɧɵɟ
ɝɪɚɦɨɬɪɢɰɚɬɟɥɶɧɵɟ ɩɚɥɨɱɤɢ ɫɟɦɟɣɫɬɜɚ Enterobacteriaceae, ɇȽɈȻ
(ȿ.coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Pseudomonas
spp., Acinetobacter spp. ɢ ɞɪ.), ɦɟɬɢɰɢɥɥɢɧ-ɪɟɡɢɫɬɟɧɬɧɵɟ
https://t.me/med1917
62
ɫɬɚɮɢɥɨɤɨɤɤɢ (MRSA, MRSE), ɜɚɧɤɨɦɢɰɢɧ-ɪɟɡɢɫɬɟɧɬɧɵɟ
ɷɧɬɟɪɨɤɨɤɤɢ ɢ ɫɬɚɮɢɥɨɤɨɤɤɢ (VRE, VRSA) [Ɉɪɥɨɜɚ Ɉ.Ⱥ., 2014;
Ȼɪɭɫɢɧɚ ȿ.Ȼ., 2006].
Ƚɨɜɨɪɹ ɨ ɜɧɭɬɪɢɛɨɥɶɧɢɱɧɵɯ ɢɧɮɟɤɰɢɹɯ ɧɟɥɶɡɹ ɧɟ ɫɤɚɡɚɬɶ ɨ
ɡɚɫɥɭɝɚɯ ɇ.ɂ.ɉɢɪɨɝɨɜɚ. «ɉɪɢɱɢɧɭ ɫɦɟɪɬɢ ɞɨɥɠɧɨ ɢɫɤɚɬɶ ɧɟ ɜ
ɨɩɟɪɚɰɢɢ, ɚ ɜ ɪɚɫɩɪɨɫɬɪɚɧɢɜɲɟɣɫɹ ɫ ɧɟɨɛɵɤɧɨɜɟɧɧɨɣ ɫɢɥɨɣ ɦɢɚɡɦɟ»
– ɩɢɫɚɥ ɇ.ɂ.ɉɢɪɨɝɨɜ. ɉɪɨɣɞɭɬ ɞɟɫɹɬɢɥɟɬɢɹ ɞɨ ɨɬɤɪɵɬɢɹ ɩɪɢɡɧɚɧɧɵɯ
ɫɪɟɞɫɬɜ ɛɨɪɶɛɵ
ɫ ɪɚɧɟɜɨɣ ɢɧɮɟɤɰɢɟɣ, ɚ ɇ.ɂ.ɉɢɪɨɝɨɜ ɭɠɟ ɝɨɜɨɪɢɥ ɨ
ɜɨɡɦɨɠɧɨɫɬɢ ɡɚɪɚɠɟɧɢɹ ɪɚɧ ɱɟɪɟɡ ɢɧɫɬɪɭɦɟɧɬɵ ɢ ɪɭɤɢ ɯɢɪɭɪɝɚ,
ɩɟɪɟɧɟɫɟɧɢɹ ɡɚɪɚɡɵ ɫ ɨɞɧɨɣ ɪɚɧɵ ɜ ɞɪɭɝɭɸ ɱɟɪɟɡ ɩɪɟɞɦɟɬɵ ɫ
ɤɨɬɨɪɵɦɢ ɫɨɩɪɢɤɚɫɚɟɬɫɹ ɛɨɥɶɧɨɣ. ȼɜɟɞɟɧɧɚɹ ɇ.ɂ. ɉɢɪɨɝɨɜɵɦ
ɫɢɫɬɟɦɚ ɩɪɢɟɦɨɜ ɩɪɨɬɢɜɨɝɧɢɥɨɫɬɧɨɝɨ ɥɟɱɟɧɢɹ ɢ ɩɪɨɮɢɥɚɤɬɢɤɢ ɜ
ɯɢɪɭɪɝɢɢ ɡɚɫɬɚɜɢɥɢ ɨɬɫɬɭɩɢɬɶ «ɯɢɪɭɪɝɢɱɟɫɤɢɟ ɤɚɡɧɢ» – ɩɢɟɦɢɸ,
ɝɚɧɝɪɟɧɭ, ɪɨɠɭ, ɚ ɜɦɟɫɬɟ ɫ ɧɢɦɢ ɢ ɫɦɟɪɬɶ.
Ɋɚɛɨɬɚ ɇ.ɂ.ɉɢɪɨɝɨɜɚ ɜ Ɇɟɞɢɤɨ-ɯɢɪɭɪɝɢɱɟɫɤɨɣ ɚɤɚɞɟɦɢɢ
ɩɪɨɬɟɤɚɥɚ ɜ ɭɫɥɨɜɢɹɯ ɢɫɤɥɸɱɢɬɟɥɶɧɨ ɧɟɛɥɚɝɨɩɪɢɹɬɧɵɯ ɞɥɹ
ɯɢɪɭɪɝɢɱɟɫɤɨɣ ɞɟɹɬɟɥɶɧɨɫɬɢ. ȼɬɨɪɨɣ ɜɨɟɧɧɨ-ɫɭɯɨɩɭɬɧɵɣ ɝɨɫɩɢɬɚɥɶ,
ɫɬɚɜɲɢɣ ɛɚɡɨɣ ɝɨɫɩɢɬɚɥɶɧɨɣ ɤɥɢɧɢɤɢ, ɧɚɯɨɞɢɥɫɹ ɜ ɚɧɬɢɫɚɧɢɬɚɪɧɨɦ
ɫɨɫɬɨɹɧɢɢ. ɑɢɫɥɨ ɫɦɟɪɬɟɥɶɧɵɯ ɢɫɯɨɞɨɜ ɛɵɥɨ ɢɫɤɥɸɱɢɬɟɥɶɧɨ
ɜɵɫɨɤɢɦ. «ɏɢɪɭɪɝɢɱɟɫɤɨɟ ɨɬɞɟɥɟɧɢɟ ɜɨɟɧɧɨ-ɫɭɯɨɩɭɬɧɨɝɨ ɝɨɫɩɢɬɚɥɹ,
– ɩɢɫɚɥ ɩɨɡɞɧɟɟ ɇ.ɂ.ɉɢɪɨɝɨɜ, – ɹ ɧɚɲɟɥ ɩɟɪɟɩɨɥɧɟɧɧɵɦ ɧɟɱɢɫɬɵɦɢ
ɹɡɜɚɦɢ ɢ ɪɚɧɚɦɢ, ɨɦɟɪɬɜɟɜɲɢɦɢ ɛɭɛɨɧɚɦɢ ɢ ɨɫɬɪɨɝɧɨɣɧɵɦɢ ɨɬɟɤɚɦɢ.
ɉɨɱɬɢ ɡɚ ɤɚɠɞɨɸ ɨɩɟɪɚɰɢɟɸ ɫɥɟɞɨɜɚɥɚ ɩɢɟɦɢɹ...».
ɉɪɢ ɩɨɞɨɛɧɨɦ ɫɨɫɬɨɹɧɢɢ ɯɢɪɭɪɝɢɱɟɫɤɢɯ ɝɨɫɩɢɬɚɥɟɣ ɢ
ɪɟɡɭɥɶɬɚɬɨɜ ɥɟɱɟɧɢɹ ɜ ɧɢɯ ɜɟɥɢɤɢɣ ɯɢɪɭɪɝ ɫ ɝɨɪɟɱɶɸ ɩɢɫɚɥ: «ȿɫɥɢ ɹ
ɨɝɥɹɧɭɫɶ ɧɚ ɤɥɚɞɛɢɳɟ, ɝɞɟ ɫɯɨɪɨɧɟɧɵ ɡɚɪɚɠɟɧɧɵɟ ɜ ɝɨɫɩɢɬɚɥɹɯ, ɬɨ
ɧɟ ɡɧɚɸ, ɱɟɦɭ ɛɨɥɟɟ ɭɞɢɜɥɹɬɶɫɹ: ɫɬɨɢɰɢɡɦɭ ɥɢ ɯɢɪɭɪɝɨɜ,
ɡɚɧɢɦɚɸɳɢɯɫɹ ɟɳɟ ɢɡɨɛɪɟɬɟɧɢɟɦ ɧɨɜɵɯ ɨɩɟɪɚɰɢɣ, ɢɞɢ ɞɨɜɟɪɢɸ,
ɤɨɬɨɪɵɦ ɩɪɨɞɨɥɠɚɸɬ ɟɳɟ ɩɨɥɶɡɨɜɚɬɶɫɹ ɝɨɫɩɢɬɚɥɢ ɭ ɩɪɚɜɢɬɟɥɶɫɬɜ
ɢ ɨɛɳɟɫɬɜ». ȼ ɬɚɤɨɣ ɨɛɫɬɚɧɨɜɤɟ ɇ.ɂ.ɉɢɪɨɝɨɜ ɪɟɚɥɢɡɨɜɚɥ
ɦɟɪɨɩɪɢɹɬɢɹ ɩɨ ɭɥɭɱɲɟɧɢɸ ɥɟɱɟɧɢɹ ɢ ɭɯɨɞɚ. ɇ.ɂ. ɉɢɪɨɝɨɜ ɞɨɛɢɥɫɹ
ɨɬɞɟɥɟɧɢɹ ɜ ɨɫɨɛɵɟ ɡɞɚɧɢɹ ɛɨɥɶɧɵɯ ɫ ɩɢɟɦɢɟɣ, ɪɨɠɟɣ, ɝɚɧɝɪɟɧɨɣ. Ɉɧ
ɩɨɥɨɠɢɥ ɧɚɱɚɥɨ ɨɬɞɟɥɟɧɢɹɦ ɬɚɤ ɧɚɡɵɜɚɟɦɨɣ ɝɧɨɣɧɨɣ ɯɢɪɭɪɝɢɢ.
ɇɚɪɹɞɭ ɫ ɷɬɢɦ, ɨɧ ɩɪɨɜɨɞɢɥ, ɧɟ ɛɟɡ ɫɨɩɪɨɬɢɜɥɟɧɢɹ ɝɨɫɩɢɬɚɥɶɧɨɝɨ
ɧɚɱɚɥɶɫɬɜɚ, ɚ ɧɟɪɟɞɤɨ ɢ ɞɪɭɝɢɯ ɜɪɚɱɟɣ, ɪɹɞ ɦɟɪ ɩɨ ɭɥɭɱɲɟɧɢɸ
ɥɟɱɟɧɢɹ ɪɚɧ ɢ ɩɪɟɞɭɩɪɟɠɞɟɧɢɸ ɢɯ ɡɚɪɚɠɟɧɢɹ.
Ɉɛɨɛɳɚɹ ɫɜɨɢ ɧɚɛɥɸɞɟɧɢɹ ɢɡ ɝɨɫɩɢɬɚɥɶɧɨɣ ɩɪɚɤɬɢɤɢ,
ɇ.ɂ.ɉɢɪɨɝɨɜ ɫɞɟɥɚɥ ɜɵɜɨɞ, ɩɨɥɨɠɢɜɲɢɣ ɤɨɧɟɰ ɬɪɚɞɢɰɢɨɧɧɵɦ
ɩɪɟɞɫɬɚɜɥɟɧɢɹɦ ɨ «ɝɨɫɩɢɬɚɥɶɧɵɯ ɦɢɚɡɦɚɯ». «...ɦɢɚɡɦɚ, ɡɚɪɚɠɚɹ,
https://t.me/med1917
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ɫɚɦɚ ɠɟ ɢ ɜɫɟ ɩɪɨɢɡɜɨɞɢɬɫɹ ɡɚɪɚɠɟɧɧɵɦ ɨɪɝɚɧɢɡɦɨɦ. Ɇɢɚɡɦɚ ɧɟ
ɟɫɬɶ, ɩɨɞɨɛɧɨ ɹɞɭ, ɩɚɫɫɢɜɧɵɣ ɚɝɪɟɝɚɬ ɯɢɦɢɱɟɫɤɢ ɞɟɣɫɬɜɭɸɳɢɯ
ɱɚɫɬɢɰ: ɨɧɚ ɟɫɬɶ ɱɬɨ-ɬɨ ɨɪɝɚɧɢɱɟɫɤɨɟ, ɫɩɨɫɨɛɧɨɟ ɪɚɡɜɢɜɚɬɶɫɹ ɹ
ɜɨɡɨɛɧɨɜɥɹɬɶɫɹ...». Ɂɚ ɬɪɢ ɝɨɞɚ ɞɨ Ⱦɠɨɡɟɮɚ Ʌɢɫɬɟɪɚ ɇ.ɂ.ɉɢɪɨɝɨɜ
ɩɢɫɚɥ: «ɏɨɬɹ ɝɨɫɩɢɬɚɥɶɧɵɟ ɦɢɚɡɦɵ ɧɟ ɧɚɲɥɢ ɟɳɟ ɫɜɨɟɝɨ ɗɪɟɜɛɟɪɝɚ,
ɉɚɫɬɟɪɚ ɢɥɢ ɉɭɳɟ, ɧɨ ɦɵ ɡɧɚɟɦ ɢɡ ɦɢɤɪɨɫɤɨɩɢɱɟɫɤɢɯ ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɣ
ɷɬɢɯ ɧɚɛɥɸɞɚɬɟɥɟɣ, ɤɚɤɨɟ ɦɧɨɠɟɫɬɜɨ ɨɪɝɚɧɢɱɟɫɤɢɯ ɡɚɪɨɞɵɲɟɣ
ɫɨɞɟɪɠɢɬɫɹ ɜ ɨɤɪɭɠɚɸɳɟɣ ɜɨɡɞɭɯɟ».
ȼ ɧɚɫɬɨɹɳɟɟ ɜɪɟɦɹ ɜ ȼɨɟɧɧɨ-ɦɟɞɢɰɢɧɫɤɨɣ ɚɤɚɞɟɦɢɢ
ɩɪɨɞɨɥɠɚɟɬɫɹ ɢɡɭɱɟɧɢɟ ɯɢɪɭɪɝɢɱɟɫɤɨɣ ɢɧɮɟɤɰɢɢ. Ɍɚɤ, ɱɚɫɬɨɬɚ
ɪɟɝɢɫɬɪɚɰɢɢ ɜɧɭɬɪɢɛɨɥɶɧɢɱɧɵɯ ɢɧɮɟɤɰɢɣ ɡɚ ɩɟɪɢɨɞ 2015–2017 ɝɝ.,
ɜɵɡɜɚɧɧɵɯ ɭɫɥɨɜɧɨ-ɩɚɬɨɝɟɧɧɨɣ ɦɢɤɪɨɮɥɨɪɨɣ ɜ ɤɥɢɧɢɤɚɯ
ɯɢɪɭɪɝɢɱɟɫɤɨɝɨ ɩɪɨɮɢɥɹ ɜ 2–2,5 ɪɚɡɚ ɩɪɟɜɵɲɚɥɚ ɚɧɚɥɨɝɢɱɧɵɟ
ɩɨɤɚɡɚɬɟɥɢ ɬɟɪɚɩɟɜɬɢɱɟɫɤɢɯ ɨɬɞɟɥɟɧɢɣ. ȼɟɞɭɳɢɦɢ ɧɨɡɨɥɨɝɢɱɟɫɤɢɦ
ɮɨɪɦɚɦɢ ɜɧɭɬɪɢɛɨɥɶɧɢɱɧɵɯ ɢɧɮɟɤɰɢɣ ɭ ɩɚɰɢɟɧɬɨɜ ɬɟɪɚɩɟɜɬɢɱɟɫɤɢɯ
ɤɥɢɧɢɤ ɹɜɥɹɥɢɫɶ ɢɧɮɟɤɰɢɢ ɤɪɨɜɨɬɨɤɚ. ɋɪɟɞɢ ɝɟɦɨɤɭɥɶɬɭɪ
ɩɪɟɨɛɥɚɞɚɥɢ ɲɬɚɦɦɵ K.pneumoniae (33%), ɢɡ ɧɢɯ ɥɢɲɶ 32,7%
ɫɨɯɪɚɧɹɥɢ ɱɭɜɫɬɜɢɬɟɥɶɧɨɫɬɶ ɤ ɢɦɢɩɟɧɟɦɭ ɢ ɦɟɪɨɩɟɧɟɦɭ.
Ɇɥɨɥɟɤɭɥɹɪɧɨ-ɝɟɧɟɬɢɱɟɫɤɢɟ ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɹ ɩɨɞɬɜɟɪɞɢɥɢ ɧɚɥɢɱɢɟ
ɩɪɨɞɭɤɰɢɢ ɤɚɪɛɚɩɟɧɟɦɚɡ ɪɚɡɧɵɯ ɦɨɥɟɤɭɥɹɪɧɵɯ ɤɥɚɫɫɨɜ (ɈɏȺ-48,
NDM + ɈɏȺ-48, ɋIM). Ɉɬɦɟɱɚɟɬɫɹ ɫɬɚɛɢɥɶɧɨ ɜɵɫɨɤɢɣ ɭɪɨɜɟɧɶ
ɜɵɫɟɜɚɟɦɨɫɬɢ ɫ ɨɛɴɟɤɬɨɜ ɜɧɟɲɧɟɣ ɫɪɟɞɵ ɤɚɤ ɯɢɪɭɪɝɢɱɟɫɤɢɯ, ɬɚɤ ɢ
ɬɟɪɚɩɟɜɬɢɱɟɫɤɢɯ ɤɥɢɧɢɱɟɫɤɢɯ ɩɨɞɪɚɡɞɟɥɟɧɢɣ K.pneumoniae ɫ
ɬɟɧɞɟɧɰɢɟɣ ɤ ɪɨɫɬɭ (ɨɬ 2,9 ɞɨ 10,8–14,0 %). Ⱥɧɚɥɢɡ
ɞɚɧɧɵɯ
ɦɢɤɪɨɛɢɨɥɨɝɢɱɟɫɤɨɝɨ ɦɨɧɢɬɨɪɢɧɝɚ ɪɚɧɟɜɨɝɨ ɨɬɞɟɥɹɟɦɨɝɨ ɩɨɤɚɡɚɥ,
ɱɬɨ ɫɪɟɞɢ ɜɵɞɟɥɟɧɧɵɯ ɢɡ ɪɚɧ ɢɡɨɥɹɬɨɜ ɜ 2017 ɝɨɞɭ ɪɟɡɤɨ ɭɜɟɥɢɱɢɥɚɫɶ
ɞɨ 32,2% ɞɨɥɹ S.aureus, ɧɨ ɱɭɜɫɬɜɢɬɟɥɶɧɨɫɬɶ ɤ ɰɟɮɨɤɫɢɬɢɧɭ
ɩɪɨɹɜɥɹɥɢ 84,2–90,4%, ɩɪɢ ɷɬɨɦ ɫɨɜɨɤɭɩɧɚɹ ɞɨɥɹ ɢɡɨɥɹɬɨɜ ɬɪɟɯ
ɧɚɢɛɨɥɟɟ ɨɩɚɫɧɵɯ ȽɈȻ (K.pneumoniae, P.aeruginosa, A.baumannii) ɜ
2016–2017 ɝɝ. ɫɨɫɬɚɜɥɹɥɚ 34–23,3%, ɫɨɨɬɜɟɬɫɬɜɟɧɧɨ. Ⱦɢɧɚɦɢɤɚ
ɜɵɞɟɥɟɧɢɹ ɲɬɚɦɦɨɜ K.pneumoniae ɛɵɥɚ ɫɬɚɛɢɥɶɧɨɣ (10,7–10,4%), ɩɪɢ
ɷɬɨɦ ɥɢɲɶ 42,9–58,2% ɢɡɨɥɹɬɨɜ ɫɨɯɪɚɧɹɥɢ ɱɭɜɫɬɜɢɬɟɥɶɧɨɫɬɶ
ɤ
ɢɦɢɩɟɧɟɦɭ ɢ ɦɟɪɨɩɟɧɟɦɭ.
3.1 Ɇɢɤɪɨɛɢɨɥɨɝɢɱɟɫɤɢɟ ɨɫɨɛɟɧɧɨɫɬɢ ɜɨɡɛɭɞɢɬɟɥɟɣ
ɢɧɮɟɤɰɢɢ, ɫɜɹɡɚɧɧɨɣ ɫ ɨɤɚɡɚɧɢɟɦ ɦɟɞɢɰɢɧɫɤɨɣ ɩɨɦɨɳɢ
ȼɨɡɛɭɞɢɬɟɥɢ ɢɧɮɟɤɰɢɣ, ɫɜɹɡɚɧɧɵɯ ɫ ɨɤɚɡɚɧɢɟɦ ɦɟɞɢɰɢɧɫɤɨɣ
ɩɨɦɨɳɢ. Ɉɬ ɩɪɟɨɛɥɚɞɚɧɢɹ ɪɚɧɟɟ P.aeruginosa ɞɨ ɩɟɪɜɟɧɫɬɜɚ
K.pneumoniae ɫɟɝɨɞɧɹ.
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ɇɚɢɛɨɥɟɟ ɡɧɚɱɢɦɵɦɢ ɜɨɡɛɭɞɢɬɟɥɹɦɢ ɹɜɥɹɟɬɫɹ ɝɪɭɩɩɚ ɛɚɤɬɟɪɢɣ
«ESKAPE» (ɨɬ ɚɧɝɥ. escape – ɭɫɤɨɥɶɡɚɬɶ, ɢɡɛɟɝɚɬɶ, ɫɩɚɫɚɬɶɫɹ),
ɩɨɫɤɨɥɶɤɭ ɨɧɢ ɷɮɮɟɤɬɢɜɧɨ «ɢɡɛɟɝɚɸɬ» ɜɨɡɞɟɣɫɬɜɢɹ
ɚɧɬɢɛɚɤɬɟɪɢɚɥɶɧɵɯ ɩɪɟɩɚɪɚɬɨɜ (ɬɚɛɥɢɰɚ 5).
Ʉ ɧɢɦ ɨɬɧɨɫɹɬɫɹ: E.faecium, S.aureus, K.pneumoniae, A.baumanii,
P.aeruginosa, Enterobacter spp. [Rice L., 2008; Ƚɟɥɶɮɚɧɞ Ȼ.Ɋ., 2017].
Ɍɚɛɥɢɰɚ 5
ɏɚɪɚɤɬɟɪɢɫɬɢɤɚ «ESKAPE»-ɩɚɬɨɝɟɧɨɜ
ɇɚɡɜɚɧɢɟ ɦɢɤɪɨɨɪɝɚɧɢɡɦɚ ɏɚɪɚɤɬɟɪɢɫɬɢɤɚ ɦɢɤɪɨɨɪɝɚɧɢɡɦɚ
Enterococcus faecium
Ɍɪɟɬɢɣ ɧɚɢɛɨɥɟɟ ɱɚɫɬɵɣ ɜɨɡɛɭɞɢɬɟɥɶ
ɝɨɫɩɢɬɚɥɶɧɵɯ ɢɧɮɟɤɰɢɣ ɤɪɨɜɟɧɨɫɧɨɝɨ ɪɭɫɥɚ.
Ɉɬɦɟɱɟɧɚ ɪɟɡɢɫɬɟɧɬɧɨɫɬɶ ɤ ɜɚɧɤɨɦɢɰɢɧɭ.
Staphylococcus aureus (MRSA)
Ɋɨɫɬ ɪɟɡɢɫɬɟɧɬɧɨɫɬɢ ɤ ɫɨɜɪɟɦɟɧɧɵɦ ɩɪɟɩɚɪɚɬɚɦ,
ɜɵɫɨɤɚɹ ɬɨɤɫɢɱɧɨɫɬɶ. ɇɟɞɨɫɬɚɬɨɤ ɩɟɪɨɪɚɥɶɧɵɯ
ɩɪɟɩɚɪɚɬɨɜ ɞɥɹ ɩɪɨɜɟɞɟɧɢɹ ɫɬɭɩɟɧɱɚɬɨɣ ɬɟɪɚɩɢɢ.
Klebsiella pneumoniae
Ɇɢɤɪɨɨɪɝɚɧɢɡɦɵ, ɩɪɨɞɭɰɢɪɭɸɳɢɟ ȕ-ɥɚɤɬɚɦɚɡɵ
ɪɚɫɲɢɪɟɧɧɨɝɨ ɫɩɟɤɬɪ ɞɟɣɫɬɜɢɹ, ɜɫɬɪɟɱɚɸɳɢɟɫɹ ɫ
ɭɜɟɥɢɱɢɜɚɸɳɟɣɫɹ ɱɚɫɬɨɬɨɣ ɢ ɜɵɡɵɜɚɸɳɢɟ
ɬɹɠɟɥɵɟ, ɫ ɜɵɫɨɤɨɣ ɱɚɫɬɨɬɨɣ ɥɟɬɚɥɶɧɵɯ ɢɫɯɨɞɨɜ,
ɢɧɮɟɤɰɢɢ. Klebsiella pneumoniae, ɩɪɨɞɭɰɢɪɭɸɳɚɹ
ɤɚɪɛɚɩɟɧɟɦɚɡɵ, ɜɵɡɵɜɚɟɬ ɬɹɠɟɥɵɟ ɢɧɮɟɤɰɢɢ ɜ
ɨɬɞɟɥɟɧɢɹɯ ɞɥɢɬɟɥɶɧɨɝɨ ɭɯɨɞɚ. ɂɦɟɟɬɫɹ ɧɟɫɤɨɥɶɤɨ
ɷɮɮɟɤɬɢɜɧɵɯ ɚɧɬɢɛɚɤɬɟɪɢɚɥɶɧɵɯ ɩɪɟɩɚɪɚɬɨɜ.
Acinetobacter baumanii
Ⱦɨɥɹ ɞɚɧɧɨɝɨ ɦɢɤɪɨɨɪɝɚɧɢɡɦɚ ɭɜɟɥɢɱɢɜɚɟɬɫɹ
ɩɨɜɫɟɦɟɫɬɧɨ, ɜ ɩɨɫɥɟɞɧɟɟ ɜɪɟɦɹ ɜɵɡɵɜɚɟɬ
ɧɨɡɨɤɨɦɢɚɥɶɧɵɟ ɜɫɩɵɲɤɢ. Ɉɱɟɧɶ ɜɵɫɨɤɢɣ ɭɪɨɜɟɧɶ
ɥɟɬɚɥɶɧɨɫɬɢ. Ɋɟɡɢɫɬɟɧɬɧɨɫɬɶ ɤ ɤɚɪɛɚɩɟɧɟɦɚɦ.
Pseudomonas aeruginosa
ɉɨɜɫɟɦɟɫɬɧɨɟ ɭɜɟɥɢɱɟɧɢɟ ɱɢɫɥɚ ɫɥɭɱɚɟɜ
ɢɧɮɟɤɰɢɣ, ɜɵɡɜɚɧɧɵɯ Pseudomonas aeruginosa.
Ɋɟɡɢɫɬɟɧɬɧɨɫɬɶ ɤ ɤɚɪɛɚɩɟɧɟɦɚɦ, ɮɬɨɪɯɢɧɨɥɨɧɚɦ,
ɚɦɢɧɨɝɥɢɤɨɡɢɞɚɦ.
Enterobacter spp.
Ɇɭɥɶɬɢɪɟɡɢɫɬɟɧɬɧɨɫɬɶ, ɨɛɭɫɥɨɜɥɟɧɧɚɹ ɜɵɪɚɛɨɬɤɨɣ
ȕ-ɥɚɤɬɚɦɚɡɵ ɪɚɫɲɢɪɟɧɧɨɝɨ ɫɩɟɤɬɪ ɞɟɣɫɬɜɢɹ,
ɤɚɪɛɚɩɟɧɟɦɚɡ, ɰɟɮɚɥɨɫɩɨɪɢɧɚɡ; ɭɜɟɥɢɱɟɧɢɟ
ɩɪɨɰɟɧɬɚ ɝɨɫɩɢɬɚɥɶɧɵɯ ɢɧɮɟɤɰɢɣ.
ɂɧɮɟɤɰɢɢ, ɜɵɡɜɚɧɧɵɟ ɛɚɤɬɟɪɢɹɦɢ ɷɬɨɣ ɝɪɭɩɩɵ, ɢɡɭɱɚɸɬɫɹ ɜ
ɦɧɨɝɨɱɢɫɥɟɧɧɵɯ ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɹɯ. Ɍɚɤ, ɰɟɥɶɸ ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɹ
ɒɚɥɹɩɢɧɨɣ ɇ.Ⱥ. (2017) ɛɵɥɨ ɜɵɹɜɢɬɶ ɨɫɨɛɟɧɧɨɫɬɢ ɷɩɢɞɟɦɢɱɟɫɤɨɝɨ
ɩɪɨɰɟɫɫɚ ɢɧɮɟɤɰɢɣ, ɜɵɡɜɚɧɧɵɯ ɛɚɤɬɟɪɢɹɦɢ ɪɨɞɚ Enterococcus, ɜ
ɨɬɞɟɥɟɧɢɹɯ ɜɵɫɨɤɨɝɨ ɪɢɫɤɚ ɢ ɪɚɡɪɚɛɨɬɚɬɶ ɫɢɫɬɟɦɭ ɩɪɨɮɢɥɚɤɬɢɱɟɫɤɢɯ
ɢ ɩɪɨɬɢɜɨɷɩɢɞɟɦɢɱɟɫɤɢɯ ɦɟɪɨɩɪɢɹɬɢɣ. ȼ ɪɟɡɭɥɶɬɚɬɟ ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɹ
ɛɵɥɢ ɫɞɟɥɚɧɵ ɜɵɜɨɞɵ ɨ ɪɚɫɩɪɨɫɬɪɚɧɟɧɢɢ ɪɟɡɢɫɬɟɧɬɨɝɨ ɲɬɚɦɦɚ
E.faecium ɜ ɨɬɞɟɥɟɧɢɹɯ ɨɧɤɨɥɨɝɢɢ ɠɟɥɭɞɨɱɧɨ-ɤɢɲɟɱɧɨɝɨ ɬɪɚɤɬɚ ɢ
ɦɨɥɨɱɧɨɣ ɠɟɥɟɡɵ ɢ ɭɪɨɥɨɝɢɱɟɫɤɨɦ ɫɬɚɰɢɨɧɚɪɟ. Ȼɵɥɨ ɩɨɤɚɡɚɨ, ɱɬɨ
ɨɬɞɟɥɟɧɢɹɦɢ ɜɵɫɨɤɨɝɨ ɪɢɫɤɚ ɢɧɮɢɰɢɪɨɜɚɧɢɹ ɩɚɰɢɟɧɬɨɜ VRE
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65
ɹɜɥɹɸɬɫɹ ɨɬɞɟɥɟɧɢɹ ɪɟɚɧɢɦɚɰɢɢ ɧɨɜɨɪɨɠɞɟɧɧɵɯ ɞɟɬɟɣ ɢ
ɬɪɚɧɫɩɥɚɧɬɚɰɢɢ ɤɨɫɬɧɨɝɨ ɦɨɡɝɚ ɞɥɹ ɩɨɞɪɨɫɬɤɨɜ. ɗɩɢɞɟɦɢɱɟɫɤɢɣ
ɩɪɨɰɟɫɫ VRE ɢ ɛɚɤɬɟɪɢɣ ɪɨɞɚ Enterococcus ɫ ɦɧɨɠɟɫɬɜɟɧɧɨɣ
ɥɟɤɚɪɫɬɜɟɧɧɨɣ ɭɫɬɨɣɱɢɜɨɫɬɶɸ ɩɨɞɞɟɪɠɢɜɚɟɬɫɹ ɡɚ ɫɱɟɬ ɤɨɥɨɧɢɡɚɰɢɢ
ɤɢɲɟɱɧɢɤɚ ɩɚɰɢɟɧɬɨɜ. ȼɟɞɭɳɢɦɢ ɮɚɤɬɨɪɚɦɢ ɩɟɪɟɞɚɱɢ VRE ɜ
ɹɜɥɹɸɬɫɹ ɨɛɴɟɤɬɵ ɦɟɞɢɰɢɧɫɤɨɝɨ ɧɚɡɧɚɱɟɧɢɹ ɢ ɛɵɬɨɜɵɟ ɨɛɴɟɤɬɵ
ɜɧɟɲɧɟɣ ɫɪɟɞɵ ɨɛɳɟɝɨ ɩɨɥɶɡɨɜɚɧɢɹ. ȼɧɟɞɪɟɧɢɟ ɦɟɬɨɞɨɜ
ɦɨɥɟɤɭɥɹɪɧɨ-ɝɟɧɟɬɢɱɟɫɤɨɝɨ ɬɢɩɢɪɨɜɚɧɢɹ ɲɬɚɦɦɨɜ ɜ ɪɭɬɢɧɧɭɸ
ɩɪɚɤɬɢɤɭ ɧɟɨɛɯɨɞɢɦɨ
ɞɥɹ ɭɫɬɚɧɨɜɥɟɧɢɹ ɰɢɪɤɭɥɹɰɢɢ VRE ɤɚɤ ɜ
ɝɨɫɩɢɬɚɥɶɧɵɯ, ɬɚɤ ɢ ɜɨ ɜɧɟɛɨɥɶɧɢɱɧɵɯ ɭɫɥɨɜɢɹɯ [ɒɚɥɹɩɢɧɚ ɇ.Ⱥ.,
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ɉɨ ɞɚɧɧɵɦ ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɹ EPIC II (2007) ɝɪɚɦɨɬɪɢɰɚɬɟɥɶɧɵɟ
ɛɚɤɬɟɪɢɢ ɩɪɟɜɚɥɢɪɭɸɬ (62%) ɧɚɞ ɝɪɚɦɩɨɥɨɠɢɬɟɥɶɧɵɦɢ
ɦɢɤɪɨɨɪɝɚɧɢɡɦɚɦɢ (47%) ɤɚɤ ɜɨɡɛɭɞɢɬɟɥɢ ɛɚɤɬɟɪɢɚɥɶɧɨɝɨ ɫɟɩɫɢɫɚ. ȼ
ɩɨɩɭɥɹɰɢɢ S.aureus ɜɵɪɨɫɥɨ ɱɢɫɥɨ ɦɟɬɢɰɢɥɥɢɧ (ɨɤɫɚɰɢɥɥɢɧ)
ɪɟɡɢɫɬɟɧɬɧɵɯ ɲɬɚɦɦɨɜ – 29–65% [Ƚɟɥɶɮɚɧɞ Ȼ.Ɋ., 2017]. Ʉɪɚɣɧɟ
ɧɟɛɥɚɝɨɩɪɢɹɬɧɵɦ ɹɜɥɹɟɬɫɹ ɮɨɪɦɢɪɨɜɚɧɢɟ ɮɟɧɨɦɟɧɚ
ɩɚɧɪɟɡɢɫɬɟɬɧɨɫɬɢ – ɭɫɬɨɣɱɢɜɨɫɬɢ ɤɨ ɜɫɟɦ ɚɧɬɢɛɚɤɬɟɪɢɚɥɶɧɵɦ
ɩɪɟɩɚɪɚɬɚɦ, ɯɚɪɚɤɬɟɪɧɨ ɜ ɱɚɫɬɧɨɫɬɢ ɞɥɹ P.aeruginosa ɢ
Enterobacteriaceae [Ƚɟɥɶɮɚɧɞ Ȼ.Ɋ., 2017].
Ʉɥɟɛɫɢɟɥɥɟɡɧɵɣ ɫɟɩɫɢɫ, ɤɚɤ ɩɪɚɜɢɥɨ, ɨɛɭɫɥɨɜɥɟɧ
ɝɨɫɩɢɬɚɥɶɧɵɦɢ ɲɬɚɦɦɚɦɢ ɜɨɡɛɭɞɢɬɟɥɹ, ɱɚɳɟ ɧɚɛɥɸɞɚɟɬɫɹ ɭ ɞɟɬɟɣ
ɪɚɧɧɟɝɨ ɜɨɡɪɚɫɬɚ, ɨɫɨɛɟɧɧɨ ɧɟɞɨɧɨɲɟɧɧɵɯ, ɫ ɜɪɨɠɞɟɧɧɵɦ
ɢɦɦɭɧɨɞɟɮɢɰɢɬɨɦ, ɭ ɥɢɰ, ɨɫɥɚɛɥɟɧɧɵɯ ɬɹɠɟɥɵɦɢ ɫɨɦɚɬɢɱɟɫɤɢɦɢ
ɡɚɛɨɥɟɜɚɧɢɹɦɢ. ȼɯɨɞɧɵɦɢ ɜɨɪɨɬɚɦɢ ɱɚɳɟ ɹɜɥɹɸɬɫɹ ɦɟɫɬɚ
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ɯɚɪɚɤɬɟɪɢɡɭɟɬɫɹ ɨɫɬɪɵɦ ɢɥɢ ɦɨɥɧɢɟɧɨɫɧɵɦ ɬɟɱɟɧɢɟɦ,
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ɭɝɧɟɬɟɧɢɟ ɐɇɋ, ɨɛɪɚɡɨɜɚɧɢɟ ɝɧɨɣɧɵɯ ɨɱɚɝɨɜ ɜ ɥɟɝɤɢɯ, ɤɢɲɟɱɧɢɤɟ ɢ
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ɉɪɢ ɜɨɡɧɢɤɧɨɜɟɧɢɢ ɤɥɟɛɫɢɟɥɥɟɡɧɨɝɨ ɫɟɩɫɢɫɚ ɜ ɩɪɨɰɟɫɫ ɱɚɫɬɨ
ɜɨɜɥɟɤɚɟɬɫɹ ɤɨɫɬɧɚɹ ɢ ɫɭɫɬɚɜɧɚɹ ɬɤɚɧɶ. Ɉɛɵɱɧɨ ɩɚɬɨɥɨɝɢɱɟɫɤɢɣ
ɩɪɨɰɟɫɫ ɥɨɤɚɥɢɡɭɟɬɫɹ ɜ ɨɛɥɚɫɬɢ ɛɟɞɪɟɧɧɨɣ, ɩɥɟɱɟɜɨɣ ɢ
ɛɨɥɶɲɟɛɟɪɰɨɜɨɣ ɤɨɫɬɢ. ȼɬɨɪɢɱɧɵɟ
ɫɟɩɬɢɱɟɫɤɢɟ ɨɱɚɝɢ ɩɪɨɬɟɤɚɸɬ ɜ
ɜɢɞɟ ɦɟɧɢɧɝɨɷɧɰɟɮɚɥɢɬɚ, ɩɧɟɜɦɨɧɢɢ, ɚɛɫɰɟɫɫɨɜ ɝɨɥɨɜɧɨɝɨ ɦɨɡɝɚ,
ɥɟɝɤɢɯ, ɩɟɱɟɧɢ, ɩɨɱɟɤ.
Ƚɪɨɦɚɞɧɨɣ ɩɪɨɛɥɟɦɨɣ ɹɜɥɹɟɬɫɹ ɧɟɱɭɜɫɬɜɢɬɟɥɶɧɨɫɬɶ
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ɟɞɢɧɫɬɜɟɧɧɵɦ ɚɧɬɢɛɢɨɬɢɤɨɦ, ɤ ɤɨɬɨɪɨɦɭ ɷɬɨɬ ɜɨɡɛɭɞɢɬɟɥɶ ɫɨɯɪɚɧɹɟɬ
ɱɭɜɫɬɜɢɬɟɥɶɧɨɫɬɶ, ɹɜɥɹɟɬɫɹ ɤɨɥɢɫɬɢɧ [Karabinis A.]. ȼ ɫɜɹɡɢ ɫ
ɧɚɥɢɱɢɟɦ ɜ ɤɥɢɧɢɱɟɫɤɨɣ ɤɚɪɬɢɧɟ ɞɢɚɪɟɢ, ɥɢɯɨɪɚɞɤɢ ɬɚɤɢɟ ɛɨɥɶɧɵɟ
ɡɚɱɚɫɬɭɸ ɩɨɩɚɞɚɸɬ ɜ ɫɬɚɰɢɨɧɚɪɵ ɢɧɮɟɤɰɢɨɧɧɨɝɨ ɩɪɨɮɢɥɹ. ȼ
ɪɟɡɭɥɶɬɚɬɟ ɛɵɫɬɪɨ ɧɚɫɬɭɩɚɸɳɟɝɨ ɭɝɧɟɬɟɧɢɹ ɜɵɫɲɟɣ ɧɟɪɜɧɨɣ
ɞɟɹɬɟɥɶɧɨɫɬɢ ɜɵɹɫɧɢɬɶ ɚɧɚɦɧɟɡ ɭ ɬɚɤɢɯ ɩɚɰɢɟɧɬɨɜ ɱɚɫɬɨ ɧɟ
ɩɪɟɞɫɬɚɜɥɹɟɬɫɹ ɜɨɡɦɨɠɧɵɦ.
ȼ 2012 ɝɨɞɭ ɫɨɡɞɚɧɚ ɤɨɥɥɟɤɰɢɹ ɤɥɢɧɢɱɟɫɤɢɯ
ɲɬɚɦɦɨɜ K.
pneumoniae, ɜɵɞɟɥɟɧɧɵɯ ɜ Ɋɨɫɫɢɣɫɤɨɣ Ɏɟɞɟɪɚɰɢɢ, ɷɥɟɤɬɪɨɧɧɵɣ
ɤɚɬɚɥɨɝ ɢ ɛɚɡɚ ɞɚɧɧɵɯ «Ʉɥɢɧɢɱɟɫɤɢɟ ɲɬɚɦɦɵ ɝɪɚɦɨɬɪɢɰɚɬɟɥɶɧɵɯ
ɛɚɤɬɟɪɢɣ ɞɥɹ ɢɡɭɱɟɧɢɹ ɦɨɥɟɤɭɥɹɪɧɵɯ ɦɟɯɚɧɢɡɦɨɜ
ɚɧɬɢɛɢɨɬɢɤɨɪɟɡɢɫɬɟɧɬɧɨɫɬɢ». ɂɞɟɧɬɢɮɢɰɢɪɨɜɚɧɨ 14 ɫɢɤɜɟɧɫ-ɬɢɩɨɜ
K.pneumoniae, ɜ ɬɨɦ ɱɢɫɥɟ 3 ɧɨɜɵɯ, ɪɚɧɟɟ ɧɟ ɨɩɢɫɚɧɧɵɯ: ST1544,
ST2174 ɢ ST2280. Ȼɨɥɶɲɢɧɫɬɜɨ ɲɬɚɦɦɨɜ ɹɜɥɹɥɢɫɶ
ɦɭɥɶɬɢɪɟɡɢɫɬɟɧɬɧɵɦɢ, ɧɟɫɥɢ ɝɟɧɵ ɛɟɬɚ-ɥɚɤɬɚɦɚɡ blaSHV, blaTEM,
blaCTX-M, blaOXA-48-like ɬɢɩɨɜ, ɢɧɬɟɝɪɨɧɵ 1 ɤɥɚɫɫɚ ɢ ɝɟɧɵ
ɦɚɠɨɪɧɨɝɨ ɩɨɪɢɧɚ ɤɥɟɛɫɢɟɥɥ ompK36. ȼ 2016 ɝ. ɛɵɥɨ ɡɚɮɢɤɫɢɪɨɜɚɧɨ
ɩɨɹɜɥɟɧɢɟ K. pneumoniae ɫɢɤɜɟɧɫ-ɬɢɩɚ ST147, ɧɟɫɭɳɢɯ ɝɟɧ blaNDM-
1. ȼ 2013–2015 ɝɝ. ɜ ɧɟɣɪɨɪɟɚɧɢɦɚɰɢɨɧɧɨɦ ɨɬɞɟɥɟɧɢɢ ɝ. Ɇɨɫɤɜɵ
K.pneumoniae ɩɟɪɟɞɚɥɚ ɝɟɧɵ ɤɚɪɛɚɚɩɟɧɟɦɚɡ blaOXA-48 ɢ blaOXA-244
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ɉɨ ɞɚɧɧɵɦ ɏɨɯɥɨɜɨɣ Ɉ.ȿ. ɜ 2018 ɝɨɞɭ ɲɬɚɦɦɵ HA-MRSA ɫ
ɝɟɧɨɬɢɩɨɦ ST239 ɹɜɥɹɥɢɫɶ ɨɞɧɨɣ ɢɡ ɞɨɦɢɧɢɪɭɸɳɢɯ ɝɟɧɟɬɢɱɟɫɤɢɯ
ɥɢɧɢɣ ɜ ɊɎ ɢ ɜ ɦɢɪɟ. ɍɫɬɚɧɨɜɥɟɧɨ ɪɚɫɩɪɨɫɬɪɚɧɢɟ ɝɟɧɟɬɢɱɟɫɤɨɝɨ
ɜɚɪɢɚɧɬɚ ST239Kras MRSA
ɬɨɥɶɤɨ ɧɚ ɬɟɪɪɢɬɨɪɢɢ ɝ. Ʉɪɚɫɧɨɹɪɫɤɚ,
Ʉɪɚɫɧɨɹɪɫɤɨɝɨ ɤɪɚɹ. ɒɬɚɦɦɵ MRSA ɫ ɝɟɧɨɬɢɩɨɦ ST8 ɲɢɪɨɤɨ
ɪɚɫɩɪɨɫɬɪɚɧɟɧɵ ɜ ɦɢɪɟ, ɜ ɨɫɧɨɜɧɨɦ ɤɚɤ ɋA-MRSA. ȼ ɭɫɥɨɜɢɹɯ
ɫɬɚɰɢɨɧɚɪɨɜ ɜ Ɋɨɫɫɢɢ ɲɢɪɨɤɨ ɪɚɫɩɪɨɫɬɪɚɧɟɧ ɜɚɪɢɚɧɬ
ST8/spa1(t008)/SCCmecIVc. [ɏɨɯɥɨɜɚ Ɉ.ȿ., 2018].
3.2 ɗɩɢɞɟɦɢɨɥɨɝɢɱɟɫɤɢɟ ɨɫɨɛɟɧɧɨɫɬɢ ɢɧɮɟɤɰɢɢ, ɫɜɹɡɚɧɧɨɣ ɫ
ɨɤɚɡɚɧɢɟɦ ɦɟɞɢɰɢɧɫɤɨɣ ɩɨɦɨɳɢ
ȼ ɫɨɜɪɟɦɟɧɧɨɣ ɧɚɭɱɧɨɣ ɥɢɬɟɪɚɬɭɪɟ ɢɦɟɟɬɫɹ ɦɧɨɠɟɫɬɜɨ
ɪɟɡɭɥɶɬɚɬɨɜ ɷɩɢɞɟɦɢɨɥɨɝɢɱɟɫɤɢɯ ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɣ, ɩɨɫɜɹɳɺɧɧɵɯ
ɫɟɩɫɢɫɭ. Ɍɚɤ,
ɩɪɨɜɟɞɺɧɧɨɟ ɷɩɢɞɟɦɢɨɥɨɝɢɱɟɫɤɨɟ ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɟ ɫɟɩɫɢɫɚ
ɫɪɟɞɢ ɧɚɫɟɥɟɧɢɹ ɫɟɜɟɪɧɨɣ ɱɚɫɬɢ Ⱥɜɫɬɪɚɥɢɢ ɨɯɜɚɬɢɜɲɟɟ 2007–2008 ɝɝ.
ɡɚɮɢɤɫɢɪɨɜɚɥɨ 1191 ɫɥɭɱɚɣ ɝɨɫɩɢɬɚɥɢɡɚɰɢɢ ɩɨ ɩɨɜɨɞɭ ɫɟɩɫɢɫɚ ɭ 1090
ɛɨɥɶɧɵɯ, ɢɡ ɤɨɬɨɪɵɯ 604 ɱɟɥɨɜɟɤɚ ɹɜɥɹɥɢɫɶ ɤɨɪɟɧɧɵɦɢ ɠɢɬɟɥɹɦɢ:
ɫɪɟɞɧɢɣ ɜɨɡɪɚɫɬ ɫɨɫɬɚɜɢɥ 46,7 ɥɟɬ. ȿɠɟɝɨɞɧɵɣ ɭɪɨɜɟɧɶ
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67
ɡɚɛɨɥɟɜɚɟɦɨɫɬɢ ɫɟɩɫɢɫɨɦ ɫ ɩɨɩɪɚɜɤɨɣ ɧɚ ɜɨɡɪɚɫɬ ɫɨɫɬɚɜɢɥ 11,8
ɫɥɭɱɚɟɜ ɧɚ 1000 ɱɟɥɨɜɟɤ (ɫɦɟɪɬɧɨɫɬɶ – 5,4%), ɚ ɫɪɟɞɢ ɤɨɪɟɧɧɨɝɨ
ɧɚɫɟɥɟɧɢɹ – 40,8 ɫɥɭɱɚɟɜ ɧɚ 1000 ɱɟɥɨɜɟɤ (ɫɦɟɪɬɧɨɫɬɶ – 5,7%) [Joshua
S.D., 2011]. ȼ ɜɟɧɝɟɪɫɤɢɣ ɪɟɝɢɫɬɪ ɛɵɥɢ ɜɤɥɸɱɟɧɵ 299 ɱɟɥɨɜɟɤ, ɫɟɩɫɢɫ
ɛɵɥ ɜɵɹɜɥɟɧ ɭ 142 ɱɟɥɨɜɟɤ, ɬɹɠɺɥɵɣ ɫɟɩɫɢɫ – ɭ 77 ɱɟɥɨɜɟɤ, ɚ
ɫɟɩɬɢɱɟɫɤɢɣ ɲɨɤ – ɭ 80 ɱɟɥɨɜɟɤ. Ʌɟɬɚɥɶɧɨɫɬɶ ɫɨɫɬɚɜɢɥɚ 0,7, 2,6 ɢ
23,8% ɩɪɢ ɫɟɩɫɢɫɟ, ɬɹɠɺɥɨɦ ɫɟɩɫɢɫɟ ɢ ɫɟɩɬɢɱɟɫɤɨɦ ɲɨɤɟ, ɜ ɬɨɦ ɱɢɫɥɟ
1, 2, 19 ɩɚɰɢɟɧɬɨɜ ɫɨɨɬɜɟɬɫɬɜɟɧɧɨ [Peter K., 2017]. ɂɡ 1499 ɩɚɰɢɟɧɬɨɜ
94 ɝɨɫɩɢɬɚɥɟɣ ɜ Ɍɭɪɰɢɢ ɭ 237 (15,8%) ɱɟɥɨɜɟɤ ɢɧɮɟɤɰɢɨɧɧɵɣ
ɩɪɨɰɟɫɫ ɩɪɨɬɟɤɚɥ ɛɟɡ ɫɢɧɞɪɨɦɚ ɫɢɫɬɟɦɧɨɣ ɜɨɫɩɚɥɢɬɟɥɶɧɨɣ ɪɟɚɤɰɢɢ, ɭ
163 (10,8%) ɱɟɥɨɜɟɤ ɢɧɮɟɤɰɢɹ ɛɵɥɚ ɧɚ ɮɨɧɟ ɫɢɧɞɪɨɦɚ, 260 (17,3%)
ɱɟɥɨɜɟɤ ɢɦɟɥɢ ɫɟɩɫɢɫ, ɚ 203 (13,5%) ɱɟɥɨɜɟɤɚ ɢɦɟɥɢ ɫɟɩɬɢɱɟɫɤɢɣ
ɲɨɤ. ɍɪɨɜɟɧɶ ɫɦɟɪɬɧɨɫɬɢ ɛɵɥ ɜɵɲɟ ɭ ɩɚɰɢɟɧɬɨɜ ɫɬɪɚɞɚɸɳɢɯ
ɬɹɠɺɥɵɦ ɫɟɩɫɢɫɨɦ (55,7%) ɢ ɫɟɩɬɢɱɟɫɤɨɦ ɲɨɤɨɦ (70,4%),
ɱɟɦ ɩɪɢ
ɢɧɮɟɤɰɢɢ (24,8%) ɢ ɜ ɫɥɭɱɚɟ ɫɨɱɟɬɚɧɢɹ ɢɧɮɟɤɰɢɢ ɫ ɫɢɧɞɪɨɦɨɦ
ɫɢɫɬɟɦɧɨɣ ɜɨɫɩɚɥɢɬɟɥɶɧɨɣ ɪɟɚɤɰɢɟɣ (31,2%) (p<0,001) [Nur B., 2018].
ȼ ɯɨɞɟ ɚɧɚɥɢɡɚ ɛɚɡɵ ɞɚɧɧɵɯ ɢɡ 21191 ɩɚɰɢɟɧɬɨɜ
ɝɨɫɩɢɬɚɥɢɡɢɪɨɜɚɧɧɵɯ ɜ ȿɬɚɧɟ (ɉɟɤɢɧ) ɛɵɥ ɭɫɬɚɧɨɜɥɟɧ ɭɪɨɜɟɧɶ
ɫɬɚɧɞɚɪɬɢɡɢɪɨɜɚɧɧɨɣ ɡɚɛɨɥɟɜɚɟɦɨɫɬɢ ɢ ɫɦɟɪɬɧɨɫɬɢ ɜ 236 ɢ 67
ɫɥɭɱɚɟɜ ɧɚ 100000 ɧɚɫɟɥɟɧɢɹ ɜ ɝɨɞ, ɱɬɨ ɩɪɢɦɟɪɧɨ ɫɨɨɬɜɟɬɫɬɜɭɟɬ 2,5
ɦɥɧ ɧɨɜɵɯ ɫɥɭɱɚɟɜ ɡɚɛɨɥɟɜɚɧɢɣ ɢ 700437 ɫɥɭɱɚɟɜ ɫɦɟɪɬɢ ɟɠɟɝɨɞɧɨ
[
Tian H.C., 2019].
ɉɨ ɞɚɧɧɵɦ Ɋɨɫɫɢɣɫɤɨɝɨ ɨɧɤɨɥɨɝɢɱɟɫɤɨɝɨ ɧɚɭɱɧɨɝɨ ɰɟɧɬɪɚ
ɢɦɟɧɢ ɇ.ɇ.Ȼɥɨɯɢɧɚ ɩɟɪɜɨɫɬɟɩɟɧɧɨɣ ɩɪɢɱɢɧɨɣ ɫɟɩɫɢɫɚ ɹɜɥɹɥɫɹ
ɩɟɪɢɬɨɧɢɬ (32%). Ɍɚɤ ɧɚɡɵɜɚɟɦɵɣ «ɚɛɞɨɦɢɧɚɥɶɧɵɣ ɫɟɩɫɢɫ»
(ɩɟɪɢɬɨɧɢɬ ɢ ɩɚɧɤɪɟɚɬɢɬ) ɪɚɡɜɢɥɫɹ ɜ 43% ɫɥɭɱɚɟɜ. ɑɚɫɬɨɣ ɩɪɢɱɢɧɨɣ
ɫɟɩɫɢɫɚ ɛɵɥɚ ɩɧɟɜɦɨɧɢɹ – 28,5%, ɚ ɜɨɬ ɱɚɫɬɨɬɚ ɚɧɝɢɨɝɟɧɧɨɣ
ɢɧɮɟɤɰɢɢ ɧɟ ɩɪɟɜɵɫɢɥɚ ɭɪɨɜɧɹ 6%. ɍ 47 (32,6%) ɛɨɥɶɧɵɯ ɩɪɢɱɢɧɚɦɢ
ɫɟɩɫɢɫɚ ɹɜɢɥɢɫɶ ɩɟɪɢɬɨɧɢɬ, ɷɦɩɢɟɦɚ ɩɥɟɜɪɵ ɢ ɦɟɞɢɚɫɬɢɧɢɬ,
ɪɚɡɜɢɜɲɢɟɫɹ ɧɚ ɮɨɧɟ ɧɟɫɨɫɬɨɹɬɟɥɶɧɨɫɬɢ ɚɧɚɫɬɨɦɨɡɨɜ [ɇɟɯɚɟɜ ɂ.ȼ.,
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Ʉɥɸɱɟɜɵɟ ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɹ ɷɩɢɞɟɦɢɨɥɨɝɢɢ ɢ ɷɬɢɨɥɨɝɢɢ ɫɟɩɫɢɫɚ
ɨɫɧɨɜɚɧɵ ɧɚ ɚɧɚɥɢɡɟ ɢɧɮɟɤɰɢɣ ɤɪɨɜɨɬɨɤɚ, ɹɜɥɹɸɳɢɯɫɹ ɧɚɢɛɨɥɟɟ
ɫɭɳɟɫɬɜɟɧɧɵɦ ɦɚɪɤɟɪɨɦ ɫɟɩɫɢɫɚ, ɚ ɜ ɩɨɫɥɟɞɧɢɟ ɝɨɞɵ ɫɬɚɜɲɢɟ ɜ
ɡɚɩɚɞɧɨɣ ɥɢɬɟɪɚɬɭɪɟ ɟɝɨ ɫɢɧɨɧɢɦɨɦ. ȼ 1995 ɝ. Angus et al. ɧɚ
ɨɫɧɨɜɚɧɢɢ ɚɧɚɥɢɡɚ ɜɵɩɢɫɧɵɯ ɞɢɚɝɧɨɡɨɜ ɢɡ ɫɬɚɰɢɨɧɚɪɨɜ 7 ɲɬɚɬɨɜ
ɋɒȺ ɩɨɞɫɱɢɬɚɥɢ, ɱɬɨ ɟɠɟɝɨɞɧɨɟ ɱɢɫɥɨ ɬɹɠɟɥɨɝɨ
ɫɟɩɫɢɫɚ ɫɨɫɬɚɜɥɹɟɬ
ɨɤɨɥɨ 300 ɫɥɭɱɚɟɜ ɧɚ 100000 ɧɚɫɟɥɟɧɢɹ ɫ ɨɛɳɟɣ ɥɟɬɚɥɶɧɨɫɬɶɸ 28%
[Angus D.C., 2001]. ɉɪɢ ɷɤɫɬɪɚɩɨɥɹɰɢɢ ɞɚɧɧɵɯ ɧɚ ɜɫɟ ɧɚɫɟɥɟɧɢɟ
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ɋɒȺ ɷɬɨ 215000 ɥɟɬɚɥɶɧɵɯ ɢɫɯɨɞɨɜ ɢɥɢ 9,3% ɨɬ ɜɫɟɯ ɫɥɭɱɚɟɜ ɫɦɟɪɬɢ
ɜ ɷɬɨɣ ɫɬɪɚɧɟ, ɩɪɢɱɟɦ 50% ɜɫɟɯ ɧɟɛɥɚɝɨɩɪɢɹɬɧɵɯ ɢɫɯɨɞɨɜ ɦɨɝɥɢ
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Ɂɚ ɩɟɪɢɨɞ ɫ 1979 ɩɨ 2000 ɝ. ɟɠɟɝɨɞɧɨɟ ɱɢɫɥɨ ɫɥɭɱɚɟɜ ɫɟɩɫɢɫɚ ɜ ɋɒȺ
ɜɨɡɪɨɫɥɨ ɩɨɱɬɢ ɜ 4 ɪɚɡɚ (ɫ 82,7 ɞɨ 240,4 ɧɚ 100000 ɧɚɫɟɥɟɧɢɹ), ɯɨɬɹ
ɜɧɭɬɪɢɝɨɫɩɢɬɚɥɶɧɚɹ ɥɟɬɚɥɶɧɨɫɬɶ ɫɧɢɡɢɥɚɫɶ ɫ 28% ɞɨ 18% [Martin
G.S., 2006]. ɉɨ ɞɚɧɧɵɦ ɧɚ 2008 ɝ., ɢɧɮɟɤɰɢɢ ɤɪɨɜɨɬɨɤɚ ɡɚɧɢɦɚɥɢ 11-ɟ
ɦɟɫɬɨ ɜ ɫɬɪɭɤɬɭɪɟ ɩɪɢɱɢɧ ɥɟɬɚɥɶɧɨɫɬɢ ɜ ɋɒȺ, ɹɜɢɜɲɢɫɶ
ɧɟɩɨɫɪɟɞɫɬɜɟɧɧɨɣ ɩɪɢɱɢɧɨɣ 36000 ɫɦɟɪɬɟɣ [Miniño A.M., 2011].
Ɉɞɧɚɤɨ, ɩɨ ɦɧɟɧɢɸ ɛɨɥɶɲɢɧɫɬɜɚ ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɬɟɥɟɣ, ɪɟɚɥɶɧɚɹ
ɥɟɬɚɥɶɧɨɫɬɶ, ɨɛɭɫɥɨɜɥɟɧɧɚɹ ɞɚɧɧɨɣ ɧɨɡɨɥɨɝɢɟɣ, ɝɨɪɚɡɞɨ ɜɵɲɟ, ɬɚɤ
ɤɚɤ ɢɦɟɸɳɢɣɫɹ ɜ ɪɚɡɥɢɱɧɵɯ ɫɬɪɚɧɚɯ ɫɬɚɬɢɫɬɢɱɟɫɤɢɣ ɭɱɟɬ
ɡɚɛɨɥɟɜɚɟɦɨɫɬɢ ɧɟ ɭɱɢɬɵɜɚɟɬ ɜɬɨɪɢɱɧɵɟ ɢɧɮɟɤɰɢɢ ɤɪɨɜɨɬɨɤɚ ɤɚɤ
ɨɫɥɨɠɧɟɧɢɟ ɞɪɭɝɢɯ ɢɧɮɟɤɰɢɣ,
ɚ ɬɚɤɠɟ ɢɧɮɟɤɰɢɢ ɤɪɨɜɨɬɨɤɚ,
ɪɚɡɜɢɜɚɸɳɢɟɫɹ ɭ ɥɢɰ ɫ ɬɟɪɦɢɧɚɥɶɧɵɦɢ ɡɚɛɨɥɟɜɚɧɢɹɦɢ
(ɨɧɤɨɝɟɦɚɬɨɥɨɝɢɱɟɫɤɢɟ ɡɚɛɨɥɟɜɚɧɢɹ, ɬɟɪɦɢɧɚɥɶɧɚɹ ɏɉɇ, ɰɢɪɪɨɡ
ɩɟɱɟɧɢ ɢ ɬ.ɞ.). ɋɨɝɥɚɫɧɨ ɪɟɡɭɥɶɬɚɬɚɦ ɫɢɫɬɟɦɚɬɢɱɟɫɤɨɝɨ ɨɛɡɨɪɚ Goto et
al., ɨɫɧɨɜɚɧɧɨɝɨ ɧɚ ɞɚɧɧɵɯ ɧɟɫɤɨɥɶɤɢɯ ɤɪɭɩɧɵɯ ɩɨɩɭɥɹɰɢɨɧɧɵɯ
ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɣ, ɩɪɟɞɩɨɥɚɝɚɟɦɨɟ ɱɢɫɥɨ ɫɥɭɱɚɟɜ ɢɧɮɟɤɰɢɣ ɤɪɨɜɨɬɨɤɚ ɜ
ɋɟɜɟɪɧɨɣ Ⱥɦɟɪɢɤɟ ɞɨɫɬɢɝɚɟɬ 575–677 ɬɵɫɹɱ ɜ ɝɨɞ (ɢɡ ɧɢɯ 79–94
ɬɵɫɹɱ ɫ ɥɟɬɚɥɶɧɵɦ ɢɫɯɨɞɨɦ), ɜ ȿɜɪɨɩɟ – 1200000 (ɢɡ ɧɢɯ 157000 – ɫ
ɥɟɬɚɥɶɧɵɦ ɢɫɯɨɞɨɦ) [Goto M., 2013]. ȿɠɟɝɨɞɧɨɟ ɱɢɫɥɨ
ɧɨɡɨɤɨɦɢɚɥɶɧɵɯ ɢɧɮɟɤɰɢɣ ɤɪɨɜɨɬɨɤɚ ɜ ɋɒȺ ɫɨɫɬɚɜɥɹɟɬ 102–120
ɬɵɫɹɱ (19,1% ɨɬ ɜɫɟɯ ɢɧɮɟɤɰɢɣ ɤɪɨɜɨɬɨɤɚ), 15–36 ɬɵɫɹɱ ɷɩɢɡɨɞɨɜ
ɡɚɤɚɧɱɢɜɚɸɬɫɹ ɥɟɬɚɥɶɧɵɦ ɢɫɯɨɞɨɦ. ȼ ȿɜɪɨɩɟ ɨɠɢɞɚɟɬɫɹ 240000
ɧɨɡɨɤɨɦɢɚɥɶɧɵɯ ɢɧɮɟɤɰɢɣ ɤɪɨɜɨɬɨɤɚ ɟɠɟɝɨɞɧɨ, ɢɡ ɧɢɯ 29000 – ɫ
ɥɟɬɚɥɶɧɵɦ ɢɫɯɨɞɨɦ [Goto M., 2013]. Ʉɚɤ ɜɢɞɧɨ ɢɡ ɜɵɲɟɩɪɢɜɟɞɟɧɧɵɯ
ɞɚɧɧɵɯ, ɥɟɬɚɥɶɧɨɫɬɶ ɩɪɢ ɧɨɡɨɤɨɦɢɚɥɶɧɨɦ ɫɟɩɫɢɫɟ ɝɨɪɚɡɞɨ ɜɵɲɟ ɩɨ
ɫɪɚɜɧɟɧɢɸ
ɫ ɥɟɬɚɥɶɧɨɫɬɶɸ ɩɪɢ ɫɟɩɫɢɫɟ ɜ ɰɟɥɨɦ. ȼ ɰɟɥɨɦ ɜ
ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɹɯ, ɩɪɨɜɟɞɟɧɧɵɯ ɜ ɈɊɂɌ ɋɒȺ ɜ 1990–2000 ɝɝ., ɩɨɤɚɡɚɧɨ,
ɱɬɨ ɩɪɢɦɟɪɧɨ 70–80% ɬɹɠɟɥɨɝɨ ɫɟɩɫɢɫɚ ɭ ɜɡɪɨɫɥɵɯ ɪɚɡɜɢɜɚɟɬɫɹ ɭ
ɩɚɰɢɟɧɬɨɜ, ɭɠɟ ɝɨɫɩɢɬɚɥɢɡɢɪɨɜɚɧɧɵɯ ɜ ɫɬɚɰɢɨɧɚɪ ɩɨ ɞɪɭɝɢɦ, ɧɟ
ɫɜɹɡɚɧɧɵɦ ɫ ɫɟɩɫɢɫɨɦ, ɩɪɢɱɢɧɚɦ, ɬɨ ɟɫɬɶ ɹɜɥɹɸɬɫɹ
ɚɫɫɨɰɢɢɪɨɜɚɧɧɵɦɢ ɫ ɨɤɚɡɚɧɢɟɦ ɦɟɞɢɰɢɧɫɤɨɣ ɩɨɦɨɳɢ [Alberti C.,
2003; Sands K.E., 1997]. ɋɪɟɞɧɢɣ ɜɨɡɪɚɫɬ ɞɥɹ ɩɚɰɢɟɧɬɨɜ ɫ ɫɟɩɫɢɫɨɦ
ɫɨɫɬɚɜɥɹɟɬ ɨɤɨɥɨ 60 ɥɟɬ, ɯɨɬɹ ɱɚɫɬɨɬɚ ɪɚɡɜɢɬɢɹ ɞɚɧɧɨɝɨ ɫɨɫɬɨɹɧɢɹ
ɨɱɟɧɶ ɜɵɫɨɤɚ ɫɪɟɞɢ ɧɨɜɨɪɨɠɞɟɧɧɵɯ (ɛɨɥɟɟ 500 ɫɥɭɱɚɟɜ ɧɚ 100000 ɜ
ɝɨɞ), ɨɫɨɛɟɧɧɨ ɫɪɟɞɢ ɧɟɞɨɧɨɲɟɧɧɵɯ ɞɟɬɟɣ ɫ ɦɚɥɨɣ ɦɚɫɫɨɣ ɬɟɥɚ ɩɪɢ
ɪɨɠɞɟɧɢɢ. ɇɚɩɪɢɦɟɪ, ɜ Ʉɟɧɢɢ ɟɠɟɝɨɞɧɚɹ ɡɚɛɨɥɟɜɚɟɦɨɫɬɶ ɫɟɩɫɢɫɨɦ
https://t.me/med1917
69
ɫɪɟɞɢ ɞɟɬɟɣ ɞɨ 2-ɯ ɥɟɬ 2440 ɧɚ 100000 ɞɟɬɟɣ, ɩɨɫɥɟ ɞɜɭɯ ɥɟɬ – 1192 ɧɚ
100000 ɞɟɬɟɣ [Brent A.J., 2006]. ɑɚɫɬɨɬɚ ɫɟɩɫɢɫɚ ɢ ɫɟɩɫɢɫ-
ɚɫɫɨɰɢɢɪɨɜɚɧɧɨɣ ɥɟɬɚɥɶɧɨɫɬɢ ɭɦɟɧɶɲɚɸɬɫɹ ɩɨɫɥɟ 1 ɝɨɞɚ ɠɢɡɧɢ ɢ
ɡɚɬɟɦ ɩɨɫɬɟɩɟɧɧɨ ɭɜɟɥɢɱɢɜɚɸɬɫɹ ɫ ɭɜɟɥɢɱɟɧɢɟɦ ɜɨɡɪɚɫɬɚ ɩɚɰɢɟɧɬɨɜ.
ɗɬɢɨɥɨɝɢɹ ɫɟɩɫɢɫɚ, ɜ ɱɚɫɬɧɨɫɬɢ ɧɨɡɨɤɨɦɢɚɥɶɧɨɝɨ, ɩɪɟɬɟɪɩɟɥɚ ɜ
ɩɨɫɥɟɞɧɢɟ ɝɨɞɵ ɡɧɚɱɢɬɟɥɶɧɨɟ ɢɡɦɟɧɟɧɢɟ ɜ ɫɜɹɡɢ ɫ ɩɨɹɜɥɟɧɢɟɦ ɰɟɥɨɝɨ
ɪɹɞɚ ɧɨɜɵɯ ɮɚɤɬɨɪɨɜ, ɜɤɥɸɱɚɹ ɭɜɟɥɢɱɟɧɢɟ ɢɫɩɨɥɶɡɨɜɚɧɢɹ
ɢɧɜɚɡɢɜɧɵɯ ɥɟɱɟɛɧɨ-ɞɢɚɝɧɨɫɬɢɱɟɫɤɢɯ ɩɪɨɰɟɞɭɪ ɢ
ɢɦɦɭɧɨɫɭɩɪɟɫɫɢɜɧɵɯ ɩɪɟɩɚɪɚɬɨɜ, ɩɪɟɨɛɥɚɞɚɧɢɟ ɜ ɩɨɩɭɥɹɰɢɢ ɥɢɰ
ɩɨɠɢɥɨɝɨ ɜɨɡɪɚɫɬɚ, ɩɨɹɜɥɟɧɢɟ ɫɪɟɞɢ ɦɢɤɪɨɨɪɝɚɧɢɡɦɨɜ
ɦɧɨɠɟɫɬɜɟɧɧɨɣ ɭɫɬɨɣɱɢɜɨɫɬɢ ɤ ɚɧɬɢɛɢɨɬɢɤɚɦ, ɷɩɢɞɟɦɢɸ ȼɂɑ-
ɢɧɮɟɤɰɢɢ ɢ ɞɪ. ɋɟɩɫɢɫ, ɨɛɭɫɥɨɜɥɟɧɧɵɣ ɦɟɧɢɧɝɨɤɨɤɤɨɦ ɢɥɢ
ɩɢɨɝɟɧɧɵɦ ɫɬɪɟɩɬɨɤɨɤɤɨɦ, ɜɫɬɪɟɱɚɟɬɫɹ ɫɟɝɨɞɧɹ ɝɨɪɚɡɞɨ ɪɟɠɟ
ɬɹɠɟɥɨɝɨ ɫɟɩɫɢɫɚ, ɨɛɭɫɥɨɜɥɟɧɧɨɝɨ ɭɫɥɨɜɧɨ-ɩɚɬɨɝɟɧɧɨɣ ɦɢɤɪɨɮɥɨɪɨɣ,
ɤɨɬɨɪɚɹ ɩɪɚɤɬɢɱɟɫɤɢ ɧɢɤɨɝɞɚ ɧɟ ɜɵɡɵɜɚɟɬ ɫɟɪɶɟɡɧɵɯ ɢɧɮɟɤɰɢɨɧɧɵɯ
ɩɨɪɚɠɟɧɢɣ ɭ ɢɦɦɭɧɨɤɨɦɩɟɬɟɧɬɧɵɯ ɩɚɰɢɟɧɬɨɜ ɫ ɰɟɥɨɫɬɧɵɦɢ
ɤɨɠɧɨɫɥɢɡɢɫɬɵɦɢ ɛɚɪɶɟɪɚɦɢ. ȼ ɬɟɱɟɧɢɟ ɦɧɨɝɢɯ ɥɟɬ ɩɪɟɜɚɥɢɪɭɸɳɭɸ
ɞɨɥɸ ɫɪɟɞɢ ɜɨɡɛɭɞɢɬɟɥɟɣ ɫɟɩɫɢɫɚ ɫɨɫɬɚɜɥɹɥɢ ɝɪɚɦɨɬɪɢɰɚɬɟɥɶɧɵɟ
ɛɚɤɬɟɪɢɢ (ɷɧɬɟɪɨɛɚɤɬɟɪɢɢ – E.coli, K.pneumoniae, Enterobacter spp.,
ɧɟɮɟɪɦɟɧɬɢɪɭɸɳɢɟ ɛɚɤɬɟɪɢɢ – P.aeruginosa, A.baumannii ɢ ɞɪ.),
ɨɞɧɚɤɨ ɡɚ ɩɨɫɥɟɞɧɢɟ ɞɟɫɹɬɢɥɟɬɢɹ ɩɨɫɬɟɩɟɧɧɨ ɭɜɟɥɢɱɢɜɚɟɬɫɹ ɞɨɥɹ
ɝɪɚɦɩɨɥɨɠɢɬɟɥɶɧɵɯ ɛɚɤɬɟɪɢɣ, ɜ ɱɚɫɬɧɨɫɬɢ, ɡɨɥɨɬɢɫɬɨɝɨ
ɫɬɚɮɢɥɨɤɨɤɤɚ, ɤɨɚɝɭɥɚɡɨɧɟɝɚɬɢɜɧɵɯ ɫɬɚɮɢɥɨɤɨɤɤɨɜ, ɷɧɬɟɪɨɤɨɤɤɚ
[Martin, G.S., 2006]. ȼ 5–20% ɫɥɭɱɚɟɜ ɷɬɢɨɥɨɝɢɱɟɫɤɢɦɢ ɚɝɟɧɬɚɦɢ
ɫɟɩɫɢɫɚ ɜɵɫɬɭɩɚɥɢ
ɝɪɢɛɵ, ɩɪɟɢɦɭɳɟɫɬɜɟɧɧɨ ɪɨɞɚ Candida [Alberti C.,
2003; Vincent J.L., 2016; Rodríguez-Créixems M., 2008]. ɋɨɝɥɚɫɧɨ
ɪɟɡɭɥɶɬɚɬɚɦ ɤɪɭɩɧɨɝɨ ɢɫɩɚɧɫɤɨɝɨ ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɹ, ɝɪɚɦɩɨɥɨɠɢɬɟɥɶɧɵɟ
ɢ ɝɪɚɦɨɬɪɢɰɚɬɟɥɶɧɵɟ ɛɚɤɬɟɪɢɢ ɫɨɫɬɚɜɥɹɥɢ ɫɯɨɠɢɟ ɞɨɥɢ ɫɪɟɞɢ
ɜɨɡɛɭɞɢɬɟɥɟɣ ɢɧɮɟɤɰɢɣ ɤɪɨɜɨɬɨɤɚ ɜ 1985–1987 ɝɝ., ɧɨ ɜɩɨɫɥɟɞɫɬɜɢɢ
(ɡɚ ɢɫɤɥɸɱɟɧɢɟɦ ɧɟɫɤɨɥɶɤɢɯ ɥɟɬ) ɜ ɫɬɪɭɤɬɭɪɟ ɩɪɟɜɚɥɢɪɨɜɚɥɢ
ɝɪɚɦɩɨɥɨɠɢɬɟɥɶɧɵɟ ɜɨɡɛɭɞɢɬɟɥɢ (ɨɫɨɛɟɧɧɨ ɭɜɟɥɢɱɢɥɚɫɶ ɱɚɫɬɨɬɚ
ɜɵɞɟɥɟɧɢɹ ɤɨɚɝɭɥɚɡɨɧɟɝɚɬɢɜɧɵɯ ɫɬɚɮɢɥɨɤɨɤɤɨɜ, S.pneumoniae, ɜ
ɦɟɧɶɲɟɣ ɫɬɟɩɟɧɢ S.aureus) [Rodríguez-Créixems M., 2008]. ȼ ɬɨ ɠɟ
ɜɪɟɦɹ ɜ ɇɨɜɨɣ Ɂɟɥɚɧɞɢɢ ɪɚɫɩɪɟɞɟɥɟɧɢɟ ɝɪɚɦɩɨɥɨɠɢɬɟɥɶɧɵɯ ɢ
ɝɪɚɦɨɬɪɢɰɚɬɟɥɶɧɵɯ ɛɚɤɬɟɪɢɣ ɫɪɟɞɢ ɜɨɡɛɭɞɢɬɟɥɟɣ ɫɟɩɫɢɫɚ ɛɵɥɨ
ɩɪɚɤɬɢɱɟɫɤɢ ɨɞɢɧɚɤɨɜɵɦ, ɚ ɡɚ ɩɟɪɢɨɞ ɫ 1995 ɩɨ 2008 ɝ. ɧɚɛɥɸɞɚɥɨɫɶ
ɧɟɤɨɬɨɪɨɟ ɭɦɟɧɶɲɟɧɢɟ ɛɚɤɬɟɪɢɟɦɢɣ, ɜɵɡɜɚɧɧɵɯ S.aureus ɢ
S.pneumoniae, ɢ ɡɧɚɱɢɬɟɥɶɧɨɟ, ɩɨɱɬɢ ɜ 2 ɪɚɡɚ, ɭɜɟɥɢɱɟɧɢɟ E.coli
ɛɚɤɬɟɪɢɟɦɢɣ [Murdoch D.R., 2009]. ȼ ɨɞɧɨɦ ɢɡ ɦɟɞɢɰɢɧɫɤɢɯ ɰɟɧɬɪɨɜ
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70
ɂɡɪɚɢɥɹ ɝɪɚɦɨɬɪɢɰɚɬɟɥɶɧɵɟ ɩɚɬɨɝɟɧɵ ɜ 1997–2004 ɝɝ. ɜɵɞɟɥɹɥɢɫɶ ɜ
69% ɫɥɭɱɚɟɜ ɜɧɟɛɨɥɶɧɢɱɧɨɝɨ ɫɟɩɫɢɫɚ [Marchaim D., 2008].
ɉɪɟɨɛɥɚɞɚɧɢɟ ɝɪɚɦɩɨɥɨɠɢɬɟɥɶɧɵɯ ɜɨɡɛɭɞɢɬɟɥɟɣ ɜɧɟɛɨɥɶɧɢɱɧɨɝɨ
ɫɟɩɫɢɫɚ ɜ ɰɟɥɨɦ ɪɹɞɟ ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɣ ɦɨɝɥɨ ɛɵɬɶ ɚɫɫɨɰɢɢɪɨɜɚɧɨ ɫ
ɭɜɟɥɢɱɟɧɧɵɦ ɢɫɩɨɥɶɡɨɜɚɧɢɟɦ ɫɪɟɞɫɬɜ ɫɨɫɭɞɢɫɬɨɝɨ ɞɨɫɬɭɩɚ ɢ ɞɪɭɝɢɯ
ɢɧɜɚɡɢɜɧɵɯ ɜɦɟɲɚɬɟɥɶɫɬɜ, ɚ ɬɚɤɠɟ ɢɦɦɭɧɨɫɭɩɪɟɫɫɢɜɧɵɯ ɩɪɟɩɚɪɚɬɨɜ.
ɉɪɨɫɩɟɤɬɢɜɧɨɟ ɦɭɥɶɬɢɰɟɧɬɪɨɜɨɟ ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɟ EUROBACT,
ɩɪɨɜɟɞɟɧɧɨɟ ɜ ɈɊɂɌ 24 ɫɬɪɚɧ, ɩɨɤɚɡɚɥɨ, ɱɬɨ ɜ 12% ɧɨɡɨɤɨɦɢɚɥɶɧɵɯ
ɢɧɮɟɤɰɢɣ ɤɪɨɜɨɬɨɤɚ
ɜɵɞɟɥɹɥɨɫɶ ɫɪɚɡɭ ɧɟɫɤɨɥɶɤɨ ɜɨɡɛɭɞɢɬɟɥɟɣ, ɜ
ɫɥɭɱɚɟ ɦɨɧɨɦɢɤɪɨɛɧɵɯ ɢɧɮɟɤɰɢɣ 58,3% ɫɨɫɬɚɜɥɹɥɢ
ɝɪɚɦɨɬɪɢɰɚɬɟɥɶɧɵɟ ɛɚɤɬɟɪɢɢ, 32,8% – ɝɪɚɦɩɨɥɨɠɢɬɟɥɶɧɵɟ ɛɚɤɬɟɪɢɢ,
7,8% – ɝɪɢɛɵ ɢ 1,2% – ɫɬɪɨɝɢɟ ɚɧɚɷɪɨɛɵ [Tabah A. e, 2012].
ɉɪɢɦɟɱɚɬɟɥɶɧɨ, ɱɬɨ ɦɭɥɶɬɢɪɟɡɢɫɬɟɧɬɧɵɟ ɜɨɡɛɭɞɢɬɟɥɢ ɫɨɫɬɚɜɥɹɥɢ
ɩɨɱɬɢ 47,8%, ɢɡ ɧɢɯ 20,5% ɛɵɥɢ ɱɪɟɡɜɵɱɚɣɧɨ ɪɟɡɢɫɬɟɧɬɧɵɦɢ, ɚ 0,4%
– ɞɚɠɟ ɩɚɧɪɟɡɢɫɬɟɧɬɧɵɦɢ. Ɉɛɳɚɹ 28-ɞɧɟɜɧɚɹ ɥɟɬɚɥɶɧɨɫɬɶ ɜ ɷɬɨɦ
ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɢ ɫɨɫɬɚɜɢɥɚ 36%. ȼ ɨɞɧɨɦ ɢɡ ɤɪɭɩɧɵɯ ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɣ ɜ
ɂɡɪɚɢɥɟ ɡɚ ɞɟɫɹɬɢɥɟɬɧɢɣ ɩɟɪɢɨɞ ɝɪɚɦɨɬɪɢɰɚɬɟɥɶɧɵɟ
ɜɨɡɛɭɞɢɬɟɥɢ
ɛɵɥɢ ɩɪɢɱɢɧɨɣ ɧɨɡɨɤɨɦɢɚɥɶɧɨɝɨ ɫɟɩɫɢɫɚ ɜ 72% ɫɥɭɱɚɟɜ [Marchaim
D., 2008]. ɋɪɟɞɢ ɜɨɡɛɭɞɢɬɟɥɟɣ ɢɧɮɟɤɰɢɣ ɤɪɨɜɨɬɨɤɚ, ɪɚɡɜɢɜɲɢɯɫɹ ɭ
ɩɚɰɢɟɧɬɨɜ ɈɊɂɌ, ɝɪɚɦɨɬɪɢɰɚɬɟɥɶɧɵɟ ɛɚɤɬɟɪɢɢ ɜɵɞɟɥɹɥɢɫɶ ɜ 28,2%
ɫɥɭɱɚɟɜ, S.aureus – ɜ 26,7%, ɤɨɚɝɭɥɚɡɨɧɟɝɚɬɢɜɧɵɟ ɫɬɚɮɢɥɨɤɨɤɤɢ – ɜ
24,3%, ɷɧɬɟɪɨɤɨɤɤɢ – ɜ 17%, Candida spp. – ɜ 15,5%, ɞɪɭɝɢɟ ɩɚɬɨɝɟɧɵ
– ɜ 6,7% [Prowle J.R., 2011]. Ɉɛɳɚɹ ɥɟɬɚɥɶɧɨɫɬɶ ɫɨɫɬɚɜɢɥɚ 41,2%,
ɨɞɧɚɤɨ ɚɬɪɢɛɭɬɢɜɧɚɹ ɥɟɬɚɥɶɧɨɫɬɶ (ɧɟɩɨɫɪɟɞɫɬɜɟɧɧɨ ɫɜɹɡɚɧɧɚɹ ɫ
ɢɧɮɟɤɰɢɹɦɢ ɤɪɨɜɨɬɨɤɚ) ɨɰɟɧɢɜɚɥɚɫɶ ɥɢɲɶ ɜ 5%. Ƚɪɚɦɩɨɥɨɠɢɬɟɥɶɧɵɟ
ɦɢɤɪɨɨɪɝɚɧɢɡɦɵ ɩɪɟɨɛɥɚɞɚɥɢ ɜ ɫɬɪɭɤɬɭɪɟ ɜɨɡɛɭɞɢɬɟɥɟɣ
ɧɨɡɨɤɨɦɢɚɥɶɧɨɝɨ ɫɟɩɫɢɫɚ ɢ ɜ ɧɟɤɨɬɨɪɵɯ ɞɪɭɝɢɯ ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɹɯ [Lark
R.L., 2000; Wisplinghoff H., 2003]. Ɍɚɤɢɦ ɨɛɪɚɡɨɦ, ɪɚɫɩɪɟɞɟɥɟɧɢɟ
ɪɚɡɥɢɱɧɵɯ ɦɢɤɪɨɨɪɝɚɧɢɡɦɨɜ ɤɚɤ ɜɨɡɛɭɞɢɬɟɥɟɣ ɧɨɡɨɤɨɦɢɚɥɶɧɨɝɨ
ɫɟɩɫɢɫɚ ɦɨɠɟɬ ɡɧɚɱɢɬɟɥɶɧɨ ɜɚɪɶɢɪɨɜɚɬɶ ɜ ɡɚɜɢɫɢɦɨɫɬɢ ɨɬ ɞɢɡɚɣɧɚ
ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɹ ɢ ɜɤɥɸɱɟɧɧɵɯ ɜ ɧɟɝɨ ɩɚɰɢɟɧɬɨɜ, ɩɪɨɮɢɥɹ ɤɥɢɧɢɱɟɫɤɢɯ
ɰɟɧɬɪɨɜ ɢ ɨɫɨɛɟɧɧɨɫɬɟɣ ɢɧɮɟɤɰɢɨɧɧɨɝɨ ɤɨɧɬɪɨɥɹ. Ɂɧɚɱɢɦɭɸ
ɩɪɨɛɥɟɦɭ ɩɪɟɞɫɬɚɜɥɹɟɬ ɪɨɫɬ ɭɞɟɥɶɧɨɝɨ ɜɟɫɚ ɦɧɨɠɟɫɬɜɟɧɧɨ ɢ
ɱɪɟɡɜɵɱɚɣɧɨ ɭɫɬɨɣɱɢɜɵɯ ɜɨɡɛɭɞɢɬɟɥɟɣ, ɚ ɬɚɤɠɟ ɫɨɯɪɚɧɹɸɳɚɹɫɹ
ɜɵɫɨɤɚɹ ɥɟɬɚɥɶɧɨɫɬɶ ɩɪɢ ɞɚɧɧɨɣ ɧɨɡɨɥɨɝɢɢ.
ɇɟɱɚɫɬɨ ɜɫɬɪɟɱɚɸɬɫɹ ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɹ, ɩɨɫɜɹɳɺɧɧɵɟ
ɷɩɢɞɟɦɢɨɥɨɝɢɱɟɫɤɢɦ ɨɫɨɛɟɧɧɨɫɬɹɦ ɨɬɞɟɥɶɧɨ ɜɡɹɬɨɝɨ ɪɟɝɢɨɧɚ.
ȼ 2015 ɝ. ɜ ɉɪɢɦɨɪɫɤɨɦ ɤɪɚɟ ɡɚɪɟɝɢɫɬɪɢɪɨɜɚɧɨ 159 ɫɥɭɱɚɟɜ
ɜɧɭɬɪɢɛɨɥɶɧɢɱɧɨɣ ɢɧɮɟɤɰɢɢ, ɩɨɤɚɡɚɬɟɥɶ ɡɚɛɨɥɟɜɚɟɦɨɫɬɢ ɫɨɫɬɚɜɢɥ
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