Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_234_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
1
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ЮЖНО-УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
Пушкарев Евгений Александрович
Совершенствование методики получения морфологического материала в
диагностике периферических новообразований легких при ультразвуковой
бронхоскопии
3.1.6. Онкология, лучевая терапия
Диссертация
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор, академик РАН
Важенин Андрей Владимирович
Челябинск – 2024
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ ............................................................................................................. 4
ГЛАВА 1. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ДИАГНОСТИКИ И
ВЕРИФИКАЦИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЛЕГКИХ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) ....................................................................................... 15
1.1 Современные проблемы и тенденции в диагностике периферических
новообразований легких ........................................................................................ 15
1.2 Использование и развитие бронхоскопии и эндоскопического
ультразвука в патоморфологической диагностике опухолей легких и
бронхов .................................................................................................................... 22
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ................................. 33
2.1 Клиническая характеристика пациентов ....................................................... 33
2.2 Методы обследования пациентов и анализ материала ................................. 37
2.3 Характеристика пациентов и оценка патологического очага по данным
инструментальных методов исследования .......................................................... 43
ГЛАВА 3. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО
УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ БРОНХОСКОПИИ В
ДИАГНОСТИКЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЛЕГКИХ ... 53
3.1 Проблемы диагностики периферических новообразований ....................... 53
3.2 Стандартная методика получения материала при ультразвуковой
бронхоскопии .......................................................................................................... 56
3.3 Модифицированная методика биопсии с эндосонографическим
контролем положения инструмента в патологическом очаге при
ультразвуковой бронхоскопии .............................................................................. 62
3.4 Клинические примеры ..................................................................................... 74
ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДИК БИОПСИИ ПРИ
ЭНДОСОНОГРАФИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ НОВООБРАЗОВАНИЙ
ЛЕГКИХ .................................................................................................................. 78
3
4.1 Оценка эффективности ультразвуковой бронхоскопии с биопсией по
стандартной методике ............................................................................................ 78
4.1.1 Клинический пример .................................................................................... 81
4.2 Оценка эффективности ультразвуковой бронхоскопии с биопсией по
модифицированной методике с эндосонографическим контролем
положения эндоскопического инструмента в патологическом очаге .............. 83
4.2.1 Клинический пример .................................................................................... 86
4.3 Сравнение эффективности проведения ультразвуковой бронхоскопии с
биопсией по стандартной и по модифицированной методике .......................... 87
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ...................................................................................................... 98
ВЫВОДЫ ................................................................................................................ 104
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ................................................................ 105
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ......................... 106
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ...................................................................................... 107
4
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования
По данным Международного агентства по изучению рака, злокачественные
новообразования легких являются наиболее частой причиной смерти от рака во
всем мире (Соколов В.В., 2016г.).
В структуре онкологической заболеваемости в России злокачественные
новообразования бронхов, трахеи и легкого в 2020 г. заняли третье место, составив
9,8%. Среди мужского населения заболеваемость опухолями данной локализации
заняла первое место и составила 16,5%.
Опухоли трахеи, бронхов и легких стабильно занимают первое место среди
смертности населения России от злокачественных новообразований в течение
последних нескольких лет, в 2020 г. доля новообразований данной локализации
составила 16,9%. В структуре смертности мужского населения в 2017 г.
злокачественные новообразования трахеи, бронхов, легкого также заняли первое
место, составив 25,2% случаев. Среди женского населения злокачественные
новообразования данной локализации заняли четвертое место и достигли 7,3% в
структуре смертности от общего числа онкологических новообразований (Каприн
А.Д., 2021 г.).
При этом, морфологически диагноз злокачественного новообразования
легких был подтвержден лишь в 84,7% случаев (Каприн А.Д., 2021 г.).
Показатель верификации злокачественных новообразований легких в
настоящее время один из самых низких среди онкологических заболеваний других
локализаций, что требует поиска решений в совершенствовании методики
получения морфологического материала.
Для решения вопроса о назначении специфического противоопухолевого
лечения, будь то хирургическое, лучевое лечение или химиотерапия, пациентам с
раком легкого необходима морфологическая верификация диагноза. (Жарков В.В.,
5
2016, Васюков М.Н., 2016, Фрай И.В., 2016). Именно поэтому проблема
диагностики и верификации злокачественных новообразований, в том числе
периферических локализаций, стоит в современной онкологии достаточно остро.
Вопросам диагностики посвящено большое количество публикаций и
исследований, однако единого мнения о систематической последовательности,
количестве и объеме диагностических процедур по настоящее время нет.
Ранняя диагностика и верификация злокачественных новообразований
легких является серьезным моментом в ведении онкологических больных, т.к.
размер новообразования важный прогностический фактор принятия решения о
радикальности хирургической операции и ожидаемых результатах лечения.
Многие авторы связывают годичную и пятилетнюю безрецидивную выживаемость
с размером новообразования в легком. (Былин, М.В., 2017, Котляров П.М., 2015).
По данным некоторых авторов, при размере новообразования в легких до 5,0
см в диаметре, стойкой пятилетней ремиссии после хирургического лечения можно
добиться у 60-80,0% пациентов. (Басова А.С., 2017).
Существует достаточно большое количество высокотехнологичных методик,
позволяющих диагностировать и верифицировать злокачественное
новообразование в легких, в частности, трансбронхиальная тонкоигольная
аспирационная биопсия под ультразвуковым контролем, трансторакальная
пункция под рентгенологическим или КТ-контролем.
Диагностическая торакоскопия или торакотомия с атипичной резекцией
легкого являются достаточно специфическими и чувствительными методами,
однако для их проведения необходима госпитализация и применение
седатирующих препаратов или наркоза. Этот процесс достаточно длительный и
дорогостоящий (Чиссов В.И., 2017, Кулаев К.И., 2019).
На амбулаторном этапе возможно проведение узкоспектральной
бронхоскопии, аутофлюоресцентной бронхоскопии, ультразвуковой бронхоскопии
с биопсией, когерентной томографии, браш-биопсии, цитологического
исследования мокроты. Частота верификации на амбулаторном этапе, по данным
https://t.me/med1917
6
различных авторов, составляет от 30,0% до 93,0% (Kurimoto N., 2017, Шабалина
И.Ю., 2019, Кулаев К.И., 2019). Такое большое различие в вероятности точной
верификации можно связать с периферическим расположением новообразования,
его малыми размерами, отсутствием инфильтрации слизистой и, как следствие,
субстрата для морфологического исследования.
С конца 1990-х и начала 2000-х годов ультразвуковому исследованию легких
уделяется достаточно большое внимание. В 2002 году профессор Noriaki Kurimoto
для поиска и верификации периферических новообразований легких предложил
методику применения тонких ультразвуковых зондов. По данным различных
авторов, верификация новообразования этим методом исследования варьируется от
30,0 до 70,6% (Вакурова Е.С. 2016, Муравьёв В.Ю. 2017 г., Kurimoto N., 2017,
Шабалина И.Ю., 2019). Столь значительное различие в результатах верификации
зависит от многих факторов, в числе которых следует отметить размер
новообразования, его плотность, консистенцию, а также расположение
относительно ультразвукового датчика.
Однако, среди причин такого разброса показателя верификации нельзя не
отметить технику непосредственного проведения биопсии при ультразвуковой
бронхоскопии. Наиболее вероятно, что при расположении опухоли на периферии
легкого и достаточном удалении от устья пораженного субсегмента, после
извлечения ультразвукового зонда биопсийные щипцы смещаются относительно
изначального положения зонда и при проведении происходит их смещение в рядом
расположенные бронхи. Это может происходить, к примеру, в связи с различными
физическими свойствами инструментов: плотностью и гибкостью ультразвукового
зонда и биопсийных щипцов.
Таким образом, в данной ситуации забор морфологического материала
производится «вслепую». В этом случае велика вероятность получения материала
из здоровой легочной ткани, злокачественное новообразование не будет
верифицировано. Возможно ли каким-либо образом, визуально или
https://t.me/med1917
7
инструментально, контролировать проведение эндоскопического инструмента
непосредственно в патологический очаг в легком?
Необходимо модифицировать и усовершенствовать стандартную методику
биопсии, используемую при ультразвуковой бронхоскопии в амбулаторных
условиях. Такая методика позволила бы получать материал непосредственно из
патологического очага, тем самым увеличить процент верификации
периферических новообразований легких любого размера и локализации до
максимальных значений, приводимых зарубежными и российскими авторами.
Проведение биопсии при ультразвуковой бронхоскопии будет выполняться под
визуальным контролем, что позволит сопоставить процент верификации
периферических новообразований легкого к значениям верификации центрального
рака.
Степень разработанности темы исследования
Эндоскопическая диагностика периферических злокачественных
новообразований легкого является крайне актуальным направлением, поскольку
позволяет верифицировать диагноз на амбулаторном этапе обследования пациента,
уменьшить продолжительность диагностического поиска и решить вопрос о
назначении специфического противоопухолевого лечения пациентам. Вероятность
верификации зависит от ряда объективных причин, таких как размер
новообразования, его плотность, консистенцию, а также расположение
относительно ультразвукового датчика. Однако вероятность верификации так же
напрямую зависит непосредственно от техники проведения биопсии. С учетом
вышеизложенного были определены цель и задачи исследования.
https://t.me/med1917
8
Цель и задачи исследования
Цель исследования:
Повышение уровня морфологической верификации периферических
новообразований легкого в результате совершенствования методики получения
биопсийного материала при ультразвуковой бронхоскопии.
Задачи исследования:
1. Оценить результативность выполнения биопсии при ультразвуковой
бронхоскопии при периферической локализации опухоли в легком.
2. Модифицировать методику получения морфологического материала
при ультразвуковой бронхоскопии в диагностике периферических
новообразований легких и внедрить алгоритм исследования в клиническую
практику.
3. Провести сравнительную оценку эффективности стандартного и
модифицированного алгоритмов выполнения биопсии при ультразвуковой
бронхоскопии в диагностической верификации периферических новообразований
легких.
4. Определить показания и противопоказания для проведения
ультразвуковой бронхоскопии с биопсией по модифицированной методике с
эндосонографическим контролем положения инструмента в патологическом очаге,
выявить возможные ограничения для применения методики в клинической
практике.
5. Оценить безопасность проведения ультразвуковой бронхоскопии с
биопсией по модифицированной методике на амбулаторном этапе, сравнить
вероятность возникновения осложнений при проведении ультразвуковой
бронхоскопии с биопсией по стандартной и модифицированной методике.
https://t.me/med1917
9
Объект исследования
В исследование включено 148 пациентов с подозрением на периферический
рак легкого, которым на амбулаторном этапе были выполнены:
1 - бронхоскопия с ультразвуковым сканированием периферического
новообразования легких с получением морфологического материала по
стандартной методике;
2 - ультразвуковая бронхоскопия с использованием модифицированной
методики проведения биопсии под эндосонографическим контролем положения
эндоскопического инструмента в патологическом очаге.
Научная новизна
При проведении ультразвуковой бронхоскопии была применена
оригинальная методика биопсии с эндосонографическим контролем положения
биопсийных щипцов в патологическом очаге. Данная методика позволяет
визуально контролировать процесс получения морфологического материала и
обеспечить выполнение биопсии непосредственно из ткани периферического
злокачественного новообразования легкого. Получен патент № RU 2719666 C1
«Способ диагностики периферических новообразований легких с
эндосонографическим контролем положения эндоскопического инструмента в
патологическом очаге» от 17.06.2019, выдан Федеральной службой по
интеллектуальной собственности (РОСПАТЕНТ).
В рамках данного исследования была оценена эффективность ультразвуковой
бронхоскопии с биопсией по разработанной модифицированной методике в
сравнении с ультразвуковой бронхоскопией с биопсией по стандартной методике.
Применение модифицированной методики биопсии позволяет повысить
верификацию периферических новообразований легких на 20,1%.
https://t.me/med1917
10
Теоретическая и практическая значимость работы
Проведение биопсии с ультразвуковой бронхоскопией по разработанной
модифицированной методике значительно повышает точность выполнения
манипуляции забора материала в сравнении со стандартной методикой.
1) Использование бронхоскопии с ультразвуковым сканированием
легочной ткани и модифицированной методикой биопсии повышает уровень
верификации периферических новообразований легких.
2) Обеспечение верификации периферических новообразований легких с
использованием предложенной методики на амбулаторном этапе не требует
проведения дополнительных инвазивных диагностических манипуляций и
госпитализации пациента с этой целью в стационар.
Методология и методы исследования
Исследование имело ретроспективно-проспективный характер. Проведен
анализ материалов амбулаторных карт и стационарных медицинских карт у 148
пациентов с подозрением на периферический рак легкого. Ретроспективно
проведен анализ медицинской документации пациентов, проходивших
обследование в ГАУЗ ЧОКЦОиЯМ в 2019 году. После внедрения в клиническую
практику разработанной методики биопсии в 2019 году, отбор объектов
исследования и анализ медицинской документации производился проспективно.
Пациенты включались в исследование по следующим критериям: подозрение на
периферическое злокачественное новообразование легких, размер
новообразования по данным инструментальных методов исследования не менее 1,0
см в наибольшем измерении, отсутствие визуализации новообразования при
проведении рутинной бронхоскопии, визуализация новообразования при
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана