Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_234_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
71
Выполняется забор морфологического материала. После этого инструмент
извлекается, производится визуальная оценка полученного морфологического
материала, при необходимости процедура повторяется.
Также возможна ситуация, когда, после проведения биопсийных щипцов
через просвет тубуса-проводника в проекцию новообразования, на
эндосонографической картине гиперэхогенная тень или другие изменения (как на
рисунках 3.12 и 3.13) не визуализируются. Это может свидетельствовать о том, что
биопсийные щипцы, ввиду большей их жесткости и ригидности, были проведены
в непораженный бронх (рисунок 3.14).
Рисунок 3.14 – Ультразвуковой зонд расположен в опухолевой ткани, а
биопсийные щипцы по тубусу-проводнику, фиксированному к специальному
дистальному колпачку, проведены в непораженный бронх
В данной ситуации необходимо извлечь биопсийные щипцы из
непораженного бронха и повернуть бронхоскоп по своей оси, после чего повторно
провести биопсийные щипцы в проекцию новообразования до появления
гиперэхогенной структуры на эндосонографической картине (рисунок 3.12 и 3.13).
Таким образом, при проведении ультразвуковой бронхоскопии с биопсией по
модифицированной методике мы можем визуально контролировать процесс
Периферическое
новообразование
Ультразвуковой зонд в
опухолевой ткани
Биопсийные щипцы проведены
в непораженный бронх
Дистальный конец аппарата с
установленным тубусом-
проводником
https://t.me/med1917
72
получения морфологического материала, проводить биопсийные щипцы
непосредственно в опухолевую ткань. Вследствие этого удается получить
морфологический материал более высокого качества, чем при проведении
ультразвуковой бронхоскопии с биопсией по стандартной методике.
Процедура выполнялась под местной анестезией. Состояние пациентов на
протяжении проведения процедуры по модифицированной методике оценивалось
и контролировалось путем измерения артериального давления и насыщения крови
кислородом. Также осуществлялось наблюдение за поведением пациентов.
Оценивались субъективные ощущения пациентов после проведения процедуры.
Субъективно проведение ультразвуковой бронхоскопии с биопсией по
модифицированной методике вызывало больший дискомфорт у пациентов, чем
проведение ультразвуковой бронхоскопии с биопсией по стандартной методике
ввиду проведения аппарата с установленным тубусом-проводником через рот.
Однако, в целом, проведение ультразвуковой бронхоскопии с биопсией по
модифицированной методике было удовлетворительно перенесено пациентами под
местной анестезией, проведения общего наркоза не потребовалось.
После выполнения биопсии у 2 пациентов (2,9%) возникло капиллярное
кровотечение, успешно купированное в процессе проведения процедуры с
помощью методов эндоскопического гемостаза. Никаких осложнений,
потребовавших госпитализации пациентов в стационар либо вмешательства врачей
других специальностей, выявлено не было.
На предложенную нами модифицированную методику биопсии при
ультразвуковой бронхоскопии 21.04.20 был получен патент № 2719666 (рисунок
3.15).
https://t.me/med1917
73
Рисунок 3.15 – Патент № 2719666
В результате проведенного исследования впервые было проведено сравнение
вышеописанной стандартной методики биопсии при ультразвуковой бронхоскопии
и предложенной модифицированной методики биопсии с эндосонографическим
контролем положения эндоскопического инструмента в патологическом очаге.
Группа пациентов, в диагностике которых применялась модифицированная
методика получения материала, сопоставлена с группой, в которой применялась
стандартная методика.
https://t.me/med1917
74
3.4 Клинические примеры
Клинический пример 3.4.1.
Пациент М., 1954 г.р. диагноз при направлении на ультразвуковую
бронхоскопию: Подозрение на периферический рак нижней доли левого легкого.
Рентгенография органов грудной клетки: В левом легком на границе S6-S10
определяется овоидной формы тенеобразование с нечеткими контурами, размером
6,0х3,5 см. Заключение: периферическое образование нижней доли левого легкого
(периферическое ЗНО?)
Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки: В
S10 левого легкого визуализируется объемное образование интимно прилегающее
к паракостальной плевре, размером 27х45мм (мягкотканный режим), после КУ
накапливает контраст с 56 до 101ед. Н. Заключение: МСКТ-признаки
периферического образования нижней доли левого легкого. Лимфаденопатия
лимфоузлов левого корня легкого.
Бронхоскопия: На момент осмотра данных за центральное заболевание и
сдавление трахеобронхиального дерева не выявлено. Заключение: Очаговый
двусторонний катаральный эндобронхит.
УЗ-бронхоскопия выполнена в ЧОКЦОиЯМ: При ультразвуковом
сканировании высокочастотным зондом бронхов В-10 нижней доли левого
легкого в просвете субсегментов определяется гипоэхогенное, гомогенное
новообразование с нечеткими контурами и неровными границами, до 3,0 см в
диаметре, ультразвуковой зонд расположен в центре новообразования. Биопсия с
использованием методики специального дистального колпачка для бронхоскопа.
Для профилактики кровотечения в просвет сегмента введено 5,0 мл – 5,0% раствора
аминокапроновой кислоты. При повторном осмотре признаков кровотечения из
места взятия биопсии не выявлено.
Гистологическое заключение: Аденокарцинома нижней доли левого легкого
высокой степени дифференцировки (G-1).
https://t.me/med1917
75
Был выставлен диагноз: C34.3 немелкоклеточный периферический рак
нижней доли левого легкого T2N2M0 IIIa ХБС 1-2 б
В дальнейшем у пациента было выявлено метастатическое поражение
головного мозга. МСКТ головного мозга: очаговое поражение правой лобной и
теменной доли, с учетом анамнеза больше данных за мтс. Единичный мелкий
накапливающий КВ участок в левой лобной доле (подозрение на мтс).
С учетом данных инструментальных исследований пациенту был поставлен
диагноз: C34.3 немелкоклеточный периферический рак нижней доли левого
легкого T2N2M1 (bra) IV ХБС 1-2 б.
Применение ультразвуковой бронхоскопии с биопсией по
модифицированной методике под эндосонографическим контролем положения
эндоскопического инструмента в патологическом очаге пациента позволило на
амбулаторном этапе верифицировать диагноз злокачественного новообразования:
немелкоклеточный рак легкого. Проведение более инвазивных, травматичных и
дорогостоящих манипуляций и госпитализация в стационар не потребовалась.
Клинический пример 3.4.2.
Пациентка С., 1965 г.р. диагноз при направлении на ультразвуковую
бронхоскопию: образование нижней доли правого легкого.
Рентгенография органов грудной клетки: Справа в нижней доле
(S6) определяется округлое образование с четкими контурами, однородной
структуры до 2см в диаметре. Заключение: Округлое образование неясной
этиологии в нижней доле правого легкого.
Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки:
Справа в S6 фокусная тень 12х16 мм с неровным не везде четким контуром,
подходящими ветвями сосудов накапливает контрастное вещество с + 21 до + 65
HU. Заключение: КТ-картина периферического образования нижней доли правого
легкого с воспалительными изменениями в легочной ткани. Остаточные изменения
после перенесенного туберкулеза левого легкого и ВГЛУ.
https://t.me/med1917
76
Бронхоскопия: На момент осмотра данных за центральное заболевание и
сдавление трахеобронхиального дерева не выявлено. Заключение: Двухсторонний
очаговый катаральный эндобронхит I ст. Санация.
УЗ-бронхоскопия выполнена в ЧОКЦОиЯМ: При ультразвуковом
сканировании высокочастотным зондом бронхов В-6 нижней доли правого
легкого в просвете субсегментов определяется гипоэхогенное, гомогенное
новообразование с нечеткими контурами и неровными границами, до 1,5 см в
наибольшем измерении, ультразвуковой зонд расположен на границе с
неизмененной тканью легкого. Биопсия с использованием специального
дистального колпачка для бронхоскопа. После выполнения биопсии в просвет
сегмента введено 10,0 мл 5,0% раствора аминокапроновой кислоты.
Гистологическое заключение: Морфологическая картина наиболее
соответствует типичному карциноиду (нейроэндокринная опухоль высокой
степени дифференцировки). Для верификации необходимо проведение
иммуногистохимического исследования.
Иммуногистохимическое исследование: Гистологическая картина и
иммунофенотип опухоли соответствуют нейроэндокринной опухоли умеренной
степени дифференцировки.
У данной пациентки применение ультразвуковой бронхоскопии с биопсией
по модифицированной методике позволило на амбулаторном этапе
верифицировать диагноз злокачественного новообразования: немелкоклеточный
рак легкого. Проведение более инвазивных, травматичных и дорогостоящих
манипуляций и госпитализация в стационар не потребовалась.
Из приведенных клинических примеров следует, что наше исследование
базируется на принципах доказательной медицины.
Предлагаемая методика биопсии при УЗ-бронхоскопии позволяет повысить
качество получаемого из периферического новообразования легкого
морфологического материала. Данная методика позволяет визуально (с помощью
ультразвука) контролировать проведение и раскрытие биопсийных щипцов
https://t.me/med1917
77
непосредственно в опухолевой ткани, вследствие чего исключается смещение
биопсийных щипцов относительно изначального расположения ультразвукового
зонда. Это позволяет повысить более качественный и информативный материал
для гистологического исследования, и, как следствие, повысить вероятность
верификации опухолевого процесса.
Предлагаемая методика удовлетворительно переносится пациентами,
незначительно увеличивает продолжительность проведения ультразвуковой
бронхоскопии. Ультразвуковая бронхоскопия с биопсией по описанной методике
может быть выполнена в амбулаторных условиях.
Возможно проведение описанной методики биопсии в любом
многопрофильном лечебном учреждении, в котором имеется эндоскопическое
отделение, оснащенное оборудованием для проведения ультразвуковой
бронхоскопии.
Можно рекомендовать описанную методику биопсии как метод выбора в
диагностике пациентов с подозрением на периферическое новообразование
легкого, т.к. данная методика позволяет повысить качество получаемого материала
и, как следствие, повысить вероятность верификации опухолевого процесса, не
затягивая сроки обследования пациента.
https://t.me/med1917
78
ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДИК БИОПСИИ ПРИ
ЭНДОСОНОГРАФИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ НОВООБРАЗОВАНИЙ
ЛЕГКИХ
Эффективность эндоскопического ультразвукового исследования легочной
ткани и вероятность верификации у пациентов с подозрением на злокачественное
новообразование легких зависит от техники выполнения биопсии.
4.1 Оценка эффективности ультразвуковой бронхоскопии с биопсией по
стандартной методике
Ультразвуковая бронхоскопия с биопсией по стандартной методике широко
используется в диагностике злокачественных новообразований легких, является
достаточно современной и информативной, однако, не лишена недостатков. Для
сканирования легочной ткани через канал аппарата в пораженный сегмент легкого
проводится тонкий ультразвуковой зонд. При выявлении патологического очага
ультразвуковой зонд извлекается, далее через канал аппарата в пораженный
сегмент проводятся биопсийные щипцы.
Таким образом, проведение и раскрытие биопсийных щипцов
непосредственно к патологическому очагу производится «вслепую», без
визуального контроля. За счет различных физических свойств инструментов
(ультразвуковой зонд тоньше, более гибкий; биопсийные щипцы толще, жестче,
более ригидны) биопсийные щипцы без визуального контроля могут быть
проведены в непораженный бронх, вследствие чего морфологический материал
будет получен из неизмененной легочной ткани и, соответственно, диагноз
злокачественного новообразования не будет верифицирован.
Именно с этим можно связать относительной низкий процент верификации
периферических новообразований легких при использовании ультразвуковой
https://t.me/med1917
79
бронхоскопии – по данным различных авторов, верификация колеблется от 30 до
70,6%.
В рамках настоящего исследования была оценена эффективность
ультразвуковой бронхоскопии с биопсией по стандартной методике. Пациенты,
которым была проведена манипуляция, вошли в группу сравнения (n=79).
Подробно распределение пациентов группы сравнения по полу, возрасту, размеру
новообразования и локализации новообразования в легком представлено в главе 2.
После проведения ультразвуковой бронхоскопии с биопсией по стандартной
методике полученный материал направлялся на морфологическое исследование.
Злокачественное новообразование было верифицировано у 46 пациентов
группы сравнения, что составило 58,2%.
Диагноз немелкоклеточной карциномы легкого верифицирован у 15 (32,6%)
пациентов из 46. Аденокарцинома легкого той или иной степени дифференцировки
выявлена у 18 (39,1%) пациентов. Плоскоклеточная карцинома верифицирована у
8 (17,4%) пациентов. Диагноз мелкоклеточной карциномы верифицирован у 3
(6,5%) пациентов. В-клеточная лимфома выявлена у 1 (2,2%) пациента.
Метастатическое поражение легкого при раке молочной железы выявлено также у
1 пациента (2,2%). Варианты морфологического строения опухолей представлены
в таблице 4.1.
Таблица 4.1 – Морфологические варианты новообразований в группе сравнения
Морфологический вариант опухоли легкого
Группа сравнения
Абс.
%
Немелкоклеточная карцинома
14
30,4
Аденокарцинома
19
41,3
Плоскоклеточная карцинома
8
17,4
Мелкоклеточная карцинома
3
6,5
В-клеточная лимфома
1
2,2
Метастатическое поражение при раке молочной
железы
1
2,2
Итого
46
100
https://t.me/med1917
80
У 33 (41,8%) пациентов группы сравнения диагноз злокачественного
новообразования установлен не был.
Наиболее часто встречался такой вариант гистологического заключения, как
«хронический бронхит» - у 17 (51,5%) пациентов. У 5 (15,2%) пациентов после
биопсии получена респираторная ткань нормального строения. Очаговый
пневмофиброз выявлен у 3 (9,1%) пациентов. Подозрение на рост карциномы
выявлено также у 3 (9,1%) пациентов. У 2 (6,1%) пациентов диагностировано
хроническое воспаление в легочной ткани. Фибрин в препарате получен у 1 (3%)
пациента. У 1 (3%) пациента препарат представлен слизью, эритроцитами. Также у
1 (3%) пациента препарат представлен эпителием нормального строения.
Результаты морфологического исследования представлены в таблице 4.2.
Таблица 4.2 – Результаты морфологического исследования пациентов в группе
сравнения, у которых не было верифицировано злокачественное новообразование
легкого
Результат морфологического исследования
Группа сравнения
Абс.
%
Хронический бронхит
17
51,5
Респираторная ткань нормального строения
5
15,2
Очаговый пневмофиброз
3
9,1
Подозрение на рост карциномы
3
9,1
Хроническое воспаление в легочной ткани
2
6,1
Фибрин
1
3
Слизь, эритроциты
1
3
Эпителий
1
3
Итого
33
100
Таким образом, верификация периферических злокачественных
новообразований в группе сравнения (при использовании ультразвуковой
бронхоскопии с биопсией по стандартной методике) составила 58,2%. Диагноз
«рак» был верифицирован на амбулаторном этапе, не потребовалось дальнейшее
обследования, более инвазивные, травмирующие и значительно увеличивающие
сроки обследования манипуляции. Этим пациентам после получения результатов
гистологического исследования становится возможным назначение специального
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана