Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_234_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
21
эффективность ПЭТ/КТ в диагностике и выявлении злокачественных
новообразований грудной клетки до клинических проявлений [71].
Другим способом исследования, используемым для диагностики
субплеврально расположенных очагов рака легкого, является ультразвуковое
исследование. Многие авторы отмечают информативность транскутанного
ультразвукового исследования легочной ткани для диагностики субплевральных
периферических новообразований легких диаметром более 1,5 см. [6, 88, 132].
Определённую ценность в уточняющей диагностике рака легкого имеет
магнитно-резонансная томография. Однако, данный метод исследования
ограниченно эффективен в диагностике ранних форм рака легкого. МРТ грудной
клетки и других локализаций имеет важное значение в диагностике местной
распространенности периферического рака легкого и оценке отдаленных
метастазов в другие органы. [4, 9, 40]
По данным Бебезова Б.Х. и соавт. (2019 г.), МРТ грудной клетки позволяет
адекватно оценить местную распространенность рака легкого и характер и объем
метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. Однако, МРТ не
информативна в диагностике лимфатических узлов размером менее 7-8 мм [4].
Котляров П.М. и соавт. (2018 г.) отмечают, что проведение МРТ органов
грудной клетки значительно дополняет КТ-картину в диагностике
злокачественных новообразований и воспалительной патологии легких. Это
позволяет контролировать эффективность лечения и динамику процесса [37].
Нельзя не упомянуть о перспективных разработках молекулярной биологии
и генетики в диагностике рака легкого: Власов В.В. и соавт. в 2015г. отмечают
важную роль анализа miРНК, циркулирующих в плазме крови (микро РНК – класс
коротких некодирующих РНК, играющих важную роль в регуляции биологических
процессов в организме, таких как апоптоз, клеточный цикл, дифференцировка
клеток и т.д.), в определении патогенеза онкологических заболеваний, в том числе,
рака легкого. Изменение профиля циркулирующих miРНК может быть связано с
развитием и прогрессированием рака легкого. По данным авторов, определение
https://t.me/med1917
22
профиля таких микро РНК также может быть использовано для дифференцировки
новообразований легкого по гистологическому типу. [87]
Вышеописанные методики инструментальной и лабораторной диагностики
рака легкого существенно повышают возможность раннего выявления
злокачественных новообразований легких, неоспоримо являются современными,
постоянно совершенствуются, позволяют достоверно выявить новообразования
небольших размеров в легочной ткани и оценить распространенность процесса.
Однако, несмотря на это, получить морфологический материал для
гистологического, цитологического или иммуногистохимического исследования
из опухолевой ткани, что требуется для установления окончательного диагноза,
названные методы не позволяют, что требует поиска новых методик
эндоскопической диагностики.
1.2 Использование и развитие бронхоскопии и эндоскопического
ультразвука в патоморфологической диагностике опухолей легких и бронхов
Получение морфологического материала и проведение гистологического,
цитологического, иммуногистохимического или иммуноцитохимического
исследования из опухолевой ткани необходимо для оценки и разработки тактики
специального лечения у пациентов с подозрением на рак легкого. Это обусловлено,
в первую очередь, различной реакцией опухолей легких, в зависимости от их
гистологического строения, на разные методы специальной противоопухолевой
терапии.
Так, для немелколеточного рака легкого, при отсутствии обширного
местного распространения и отсутствии отдаленных метастазов, хирургическое
вмешательство является основным методом лечения [15, 18, 19, 27, 32, 33, 36, 42,
51, 56, 58, 86, 115, 148]. Учитывая данный факт, своевременное получение
достаточного количества морфологического материала в кратчайшие сроки после
https://t.me/med1917
23
выявления подозрения на злокачественное новообразование легкого, в период
ограниченной местной распространенности процесса, является залогом проведения
успешной и радикальной хирургической операции.
Химиотерапия, как самостоятельный метод лечения, или в комбинации с
лучевой терапией, используется при мелкоклеточном варианте гистологического
строения опухоли [19, 53, 79, 97, 148]. Мелкоклеточный рак легкого является
наиболее агрессивной формой рака легкого, для которой характерно раннее и
обширное метастазирование. Медиана выживаемости при таком гистологическом
варианте опухоли без проведения специального противоопухолевого лечения не
превышает 3 месяцев [84]. Данный факт также говорит о необходимости
скорейшей морфологической верификации злокачественных новообразований
легкого.
Нельзя не отметить, что тактика лечения пациентов и выбор
химиопрепаратов для проведения противоопухолевой лекарственной терапии во
многом зависят от мутаций генов опухолевых клеток, которые можно определить
с помощью высокотехнологичных иммунологических методик в морфологическом
субстрате, полученном из патологического очага в легком [45, 97, 114, 126]. Одним
из требований для проведения таких методик является получение достаточного
количества морфологического материала из опухолевой ткани.
По данным Каприна А.Д., диагноз злокачественного новообразования легких
в 2020 году в России был подтвержден морфологически в 84,7% случаев.
Показатель верификации злокачественных новообразований данной локализации
является одним из самых низких в структуре онкологической патологии [23].
В настоящее время для получения морфологического материала из легочной
ткани широко распространен метод бронхоскопии [1, 43, 47, 52, 53, 65, 72, 73, 76,
79, 92, 93, 94, 100, 105, 112, 121, 125, 153, 159].
Основным методом первичной диагностики рака легкого является рутинная
бронхоскопия в белом свете, что позволяет диагностировать, визуализировать и
оценить распространенность центрального рака легкого [1, 43, 73, 75, 94]. По
https://t.me/med1917
24
данным некоторых авторов, во время рутинной бронхоскопии эффективность
выявления раннего центрального рака легкого составляет 74,0% [53, 73, 94].
Совершенствование стандартной бронхоскопии с целью улучшения
визуализации и выявления рака легкого началось во второй половине XX века. Для
диагностики ранних форм центрального рака легкого в 1979 г. D. Doiron и A. Profio
был впервые применен метод бронхоскопии с флюоресцентной диагностикой и
использованием гематопорфирина [63, 103]. В 1991 г. G. Hung и S. Lam были
заложены основы применения и использования аутофлюоресцентной и
аласенсиндуированной бронхоскопии, в последующем получившие развитие в
работах ряда других авторов. [63].
Использование бронхоскопии с экзогенными фотосенсибилизаторами не
получило широкого распространения в связи с техническими трудностями,
высокой стоимостью расходных материалов, медленного выведения
фотосенсибилизатора [16, 63].
В 1984 г. в США представлены первые видеобронхоскопы, позволяющие
оценить слизистую бронхов с увеличением до 100 раз. В 2005 г. были представлены
видеобронхоскопы для осмотра слизистой в белом свете с высоким разрешением
(HD), что позволяет визуализировать эндоскопическое изображение более четко,
детально оценить структуру слизистой бронхов. [63]. Тогда же разработана и
введена в практику технология узкоспектральной бронхоскопии, суть которой
состоит в осмотре слизистой в сине-зеленой части спектра света, которая
соответствует пику поглощения света гемоглобином. Использование NBI-
бронхоскопии позволяет более детально оценить сосудистую сеть и архитектонику
слизистой бронхиального дерева [13, 53, 73, 94].
Для диагностики и осмотра слизистой бронхов в настоящее время также
используется метод аутофлюоресцентной бронхоскопии. В основе метода лежит
различие в интенсивности и спектральном составе собственной эндогенной
флюоресценции здоровой и опухолевой ткани при осмотре в диапазоне спектра
350-700 нм [94, 118, 134, 155].
https://t.me/med1917
25
По данным Струниной А.А. и соавт. (2018 г.), использование современных
методик, дополняющих проведение стандартной бронхоскопии, таких как
узкоспектральная, аутофлюоресцентная и увеличительная бронхоскопия,
позволяет эффективно диагностировать изменения слизистой
трахеобронхиального дерева, соответствующие различным этапам онкогенеза [75].
Все вышеописанные методики и технологии достоверно позволяют
визуализировать злокачественное новообразование легкого или бронхов и
выполнить биопсию, в том числе - выявить мельчайшие изменения слизистой и
ранний рак in situ. Однако, ввиду технических особенностей бронхоскопов, с
помощью данных методик, возможно, произвести осмотр только до
субсегментарных бронхов, то есть при центральном раке легкого.
При подозрении на периферический рак легкого, то есть расположении
патологического очага дистальнее сегментарных ветвей бронхов, вышеописанные
методики не информативны. Каким же будет алгоритм обследования пациентов в
таком случае?
Ранее, при периферическом расположении патологического очага в легком,
использовали стандартную диагностическую бронхоскопию со вспомогательными
методами получения морфологического материала из пораженного сегментарного
бронха и цитологической верификации диагноза. Использовались смывы, мазки-
отпечатки, соскобы, щеточная браш-биопсия. По данным ряда авторов,
цитологическая верификация составляла 84,0% [39, 66, 137].
Настоящую революцию в диагностике и морфологической верификации
периферических новообразований легкого произвел в 2002 г. профессор Kurimoto.
Им было предложено дополнять рутинную бронхоскопию использованием тонких
мини-зондов с радиальным ультразвуковым датчиком на конце для поиска и
визуализации периферических новообразований легких. В настоящий момент
данная методика активно используется во всем мире в диагностике
периферических злокачественных новообразований легких [1, 10, 11, 21, 28, 32, 33,
https://t.me/med1917
26
34, 42, 59, 60, 61, 62, 64, 78, 81, 90, 95, 96, 98, 101, 107, 109, 116, 122, 127, 137, 139,
143, 146, 151, 154, 156, 161].
Первые прототипы таких зондов появились в 1988 году. Уже в начале 1990-х
годов эти инструменты стали доступны для широкого применения в клинической
эндоскопии. Зонды работают в режиме механического радиального сканирования
и требуют дополнительного оснащения: наличия ультразвукового процессора и
блока механического привода зонда [34, 62, 116, 129].
В публикациях профессора Kurimoto N. описывается, что перед проведением
процедуры всем пациентам выполнялась рентгенография и компьютерная
томография легких. При необходимости стадирования рака легкого пациентам
также выполнялась позитронно-эмиссионная томография. После этого пациент
госпитализировался в стационар, где в условиях рентген-операционной под
внутривенным наркозом выполнялась диагностическая бронхоскопия с полным
осмотром трахеобронхиального дерева. Дистальный конец бронхоскопа
проводился в зону интереса – в сегмент, в котором, по данным проведенных ранее
лучевых методов диагностики, находился патологический очаг. Через канал
аппарата проводился тубус-проводник, который, по сути, являлся продолжением
инструментального канала. В тубус-проводник устанавливался ультразвуковой
зонд и сего помощью проводилось сканирование легочной ткани для поиска
периферического новообразования. Эндосонографическими признаками
периферического рака легкого является: гипоэхогенная и гомогенная эхоструктура,
неровные границы и нечеткие контуры новообразования [1, 43, 116, 129].
Профессором Kurimoto N. В 2002 г. была разработана классификация
внутренней структуры периферических новообразований легких в зависимости от
эндосонографической картины [116]:
тип I, однородный образец:
- тип Ia с сосудами в новообразовании и бронхиолами,
- тип Ib без сосудов и без бронхиол;
тип II, гиперэхогенные точки и линейные гиперэхогенные дуги:
https://t.me/med1917
27
- тип IIa, без сосудов,
- тип IIb, определяются сосуды;
тип III, гетерогенный рисунок:
- тип IIIa, с гиперэхогенными точками и короткими гиперэхогенными
линиями,
- тип IIIb, без гиперэхогенных точек и коротких линий
Предложенная классификация используется при описании протоколов
эндосонографических исследований и в настоящее время.
При визуализации новообразования в просвете бронха ультразвуковой зонд
извлекался из тубуса-проводника. По тубусу в проекцию новообразования
проводились биопсийные щипцы, выполнялся забор материала.
По данным профессора Kurimoto и других авторов, верификация
периферического злокачественного процесса в легком при использовании
эндосонографии колеблется от 30 до 70,6% [1, 11, 14, 21, 32, 33, 34, 42, 43, 44, 59,
60, 61, 62, 64, 68, 78, 81, 90, 95, 96, 116].
Такой значительный разброс верификации злокачественного
новообразования в легком обусловлен многими факторами. Успешное получение
материала для морфологического исследования зависит от размера
патологического очага, локализации новообразования в легочной ткани,
расположения новообразования по отношению к ультразвуковому зонду,
положения ультразвукового зонда в патологическом очаге.
Совокупность вышеуказанных факторов определяет возможность получения
достаточного количества опухолевой ткани. Однако, такой фактор, как
расположение ультразвукового зонда в патологическом очаге, представляет
наиболее значительный интерес.
Так, по данным различных авторов, при расположении ультразвукового
зонда в центре патологического очага верификация злокачественного
новообразования составляет от 67,0 до 70,6% [11, 32, 33, 44, 21, 62, 64, 68, 96, 116,
129]. Высокий процент верификации обусловлен тем, что, когда ультразвуковой
https://t.me/med1917
28
зонд расположен в центре новообразования, проводимые в последующем
биопсийные щипцы оказываются окруженными опухолевой тканью со всех сторон.
В таком случае материал будет информативным для гистологического
исследования и злокачественный процесс верифицируется. Если же
ультразвуковой зонд расположен на периферии новообразования или на границе с
неизмененной опухолевой тканью, есть вероятность того, что при раскрытии
бранш биопсийных щипцов, будет получена не опухолевая ткань, а здоровая ткань
легкого. В таком случае уровень верификации колеблется от 30,0 до 42,0% [32, 33,
44, 62, 116, 129].
По данным ряда авторов, возможности ультразвуковой бронхоскопии в
основном зависят от размеров новообразования и удаленности от корня легкого
[32, 33, 101, 131, 146, 151, 154]. В случае, когда новообразование визуализируется,
но располагается перибронхиально, то есть не контактирует с ультразвуковым
зондом и биопсийными щипцами, биопсия не возможна в принципе.
Достаточно большой опыт в эндоскопической диагностике и
морфологической верификации злокачественных новообразований легких имеется
у сотрудников Челябинского областного клинического центра онкологии и
ядерной медицины (до 2017 года – Челябинский областной клинический
онкологический диспансер).
Согласно данным Кулаева К.И. и соавт. (2016), верификация периферических
злокачественных новообразований легких при проведении бронхоскопии с
использованием тонкого ультразвукового зонда составляет 55,0%. При этом, в
группе пациентов с размером новообразования менее 3,0 см вероятность
верификации составила 45,0%, в случае размеров патологического очага более 4,0
см – 64,0%. Таким образом, основным фактором, влияющим на вероятность
верификации, является размер новообразования. Авторы считают проведение
ультразвуковой бронхоскопии не целесообразным, когда размер новообразования
легкого составляет менее 2,0 см [34, 44, 62].
https://t.me/med1917
29
Тогда же в 2016 г. коллективом авторов из Челябинского областного
онкологического диспансера - Кулаевым К.И., Важениным А.В., Зуйковым К.С. и
Юсуповым И.М. - было проведено исследование, посвященное проблеме
расположения ультразвукового зонда относительно патологического очага. По
результатам исследования была предложена методика ультразвуковой
бронхоскопии с использованием модифицированного тубуса-проводника.
Методика позволила увеличить информативность биопсии при ультразвуковой
бронхоскопии в ситуации, когда ультразвуковой зонд был расположен на границе
новообразования и неизмененной легочной ткани. Дистальный конец тубуса-
проводника был механически модифицирован. Благодаря этой модификации
появилась возможность экранировать неизмененную легочную ткань для сигнала
ультразвукового датчика и выполнить сканирование в определенной, заранее
заданной плоскости. Бранши биопсийных щипцов открывались также в этой
плоскости, что позволило производить забор материала для морфологического
исследования непосредственно из опухолевой ткани.
Использование вышеописанной методики позволило повысить вероятность
верификации злокачественных новообразований легких в ситуации, когда
ультразвуковой зонд расположен на границе новообразования и неизмененной
легочной ткани, на 13,4% (в группе пациентов, в диагностике которых
использовался стандартный тубус-проводник, верификация составила 39,5%; в
группе пациентов с применением модифицированного тубуса-проводника –
52,9%). Авторами был получен патент № 2591634 на вышеописанное изобретение
[32, 33, 54].
Однако, несмотря на значительный прирост вероятности верификации
(13,4%), добиться более высокого процента, как при расположении
ультразвукового зонда в центре периферического новообразования, или при
центральном новообразовании легкого, авторам не удалось. С чем это может быть
связано? Наиболее вероятно, что при расположении опухоли на периферии легкого
на достаточном удалении от устья пораженного субсегмента, после извлечения
https://t.me/med1917
30
ультразвукового зонда биопсийные щипцы смещаются относительно изначального
положения зонда и при проведении смещаются в рядом расположенные бронхи.
Это может происходить, к примеру, в связи с различными физическими свойствами
инструментов: плотностью и гибкостью ультразвукового зонда и биопсийных
щипцов.
Таким образом, в данной ситуации забор морфологического материала
производится «вслепую». В таком случае велика вероятность получения материала
из здоровой легочной ткани, злокачественное новообразование не будет
верифицировано. Так возможно ли каким-либо образом, визуально или
инструментально, контролировать проведение эндоскопического инструмента
непосредственно в патологический очаг в легком?
В настоящее время также успешно применяются более инвазивные методы
получения морфологического материала для верификации периферических
новообразований легких.
Многие авторы предлагают использовать методики с транскутанным
доступом: чрескожная тонкоигольная пункционная биопсия, трепан-биопсия.
Проведение инструмента производится под контролем ультразвукового
сканирования, КТ-навигации и рентген-телевидения. Эффективность названных
методов достаточно высока, однако, зачастую, их проведение возможно только в
условиях операционной и требует госпитализации пациента в стационар.
Увеличиваются сроки обследования и назначения специального
противоопухолевого лечения. Кроме того, проведение данных манипуляций
сопряжено с гораздо большим риском развития осложнений в сравнении с
эндоскопическими методиками.
По данным Арсеньева А.И. и соавт. (2019 г.), эффективность чрескожной
трансторакальной трепан-биопсии составила 85,7%. Эффективность метода
зависит от размеров очагов в легком: при диаметре менее 10 мм показатель
составил 54,2%, при размере более 20 мм – 90,4%. Роботизированная
трансторакальная трепан-биопсия характеризовалась сопоставимой
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана