Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_234_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
11
проведении бронхоскопии с ультразвуковым сканированием легочной ткани,
выполнена биопсии при проведении ультразвуковой бронхоскопии. Критериями
исключения пациентов из исследования были: размер новообразования менее 1,0
см, инвазия новообразования в крупные сосуды (по данным лучевых методов
диагностики), наличие противопоказаний для проведения диагностической
бронхоскопии и для дальнейших инвазивных манипуляций и специального
противоопухолевого лечения, отсутствие визуализации новообразования при
проведении бронхоскопии с ультразвуковым сканированием легочной ткани,
отсутствие выполнения биопсии, отказ пациента от дальнейших инвазивных
манипуляций и специального противоопухолевого лечения.
Клинические методы обследования пациентов включали в себя анализ жалоб
и анамнеза, оценка общего состояния пациентов. Проводился анализ результатов
общего и биохимического анализа крови, данных ЭКГ и функционального
исследования легких. Выполнена оценка и интерпретация данных
инструментальных методов исследования: рентгенографии органов грудной
клетки, мультиспиральной компьютерной томографии легких, позитронно-
эмиссионной компьютерной томографии, бронхоскопии с применением
эндобронхиального ультразвукового минизонда. В рамках проводимой работы
также были проанализированы результаты патоморфологического исследования
операционного материала обследованных пациентов после хирургического
лечения, включая оценку гистологической формы опухоли и степень
дифференцировки опухолевых клеток.
Положения, выносимые на защиту
1. Отсутствие визуального контроля за выполнением биопсии при
ультразвуковой бронхоскопии ограничивает вероятность верификации
периферических новообразований легкого.
https://t.me/med1917
12
2. Методика биопсии периферических новообразований легкого при
ультразвуковой бронхоскопии была модифицирована, алгоритм
эндосонографического и визуального контроля получения морфологического
материала из периферических новообразований легкого внедрен в клиническую
практику.
3. Модифицированная методика биопсии при ультразвуковой
бронхоскопии в диагностике периферических новообразований легкого повышает
уровень морфологической верификации.
4. Расширены возможности диагностики периферических
новообразований легкого на амбулаторном этапе в результате разработанной
модифицированной методики биопсии.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют паспорту научной
специальности 3.1.6. Онкология, лучевая терапия (Направление исследований п. 3
Разработка и совершенствование программ скрининга и ранней диагностики
онкологических заболеваний).
Степень достоверности и апробация результатов
Оценка достоверности результатов исследования выявила, что результаты
получены на сертифицированном оборудовании: системе видеоэндоскопической
«Evis Lucera II» и «Evis Exera III», «Olympus Medical Systems Corp.» (Япония) с
использованием видеобронхоскопа BF-Q180 «Olympus Medical Systems Corp.»
(Япония), системе ультразвуковой диагностической EVIS EUS EU-ME1 или EU-
ME2 premier plus c приводом для ультразвуковых датчиков MAJ-935 «Olympus
https://t.me/med1917
13
Medical Systems Corp.» (Япония), с использованием ультразвукового датчика UM-
S20-20R, «Olympus Medical Systems Corp.» (Япония) и биопсийных щипцов
«Olympus Medical Systems Corp.» (Япония), компьютерном томографе Toshiba
Aquilion 64 (Япония), иммуногистостейнере автоматическом Roche Ventana
BenchMark Ultra (Германия).
Теория построена на известных, проверяемых фактах, согласуется с
опубликованными в литературе данными других исследователей (К.И. Кулаев
2018; И.В. Сивокозов 2019, И.Ю. Шабалина 2021). Полученные результаты не
противоречат данным, представленным в независимых источниках по данной
тематике. В работе использованы современные методики сбора и обработки
исходной информации с использованием пакета прикладных компьютерных
программ IBM SPSS Statistics 2019. Достаточный объем выборки, использование
современных методов исследования на сертифицированном оборудовании и
современных статистических программ подтверждают достоверность полученных
результатов.
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на научных
конференциях:
Заседание Челябинского областного онкологического общества онкологов
«Ассоциация врачей онкологического профиля», Челябинск, 2020;
Заседание Челябинского областного онкологического общества онкологов
«Ассоциация врачей онкологического профиля», Челябинск, 2021;
II Съезд онкологов и специалистов лучевой и инструментальной диагностики
Челябинской области», Челябинск, 2022.
Личный вклад автора
Личный вклад автора состоит в непосредственном участии на всех этапах
диссертационного исследования. Проведен обзор научных публикаций по
проблеме исследования, сформулированы цель и задачи, разработана программа,
https://t.me/med1917
14
дизайн и алгоритм исследования. Автором разработаны методы исследования,
выполнены всё диагностические манипуляции и собран материал.
Проанализированы и интерпретированы результаты эндоскопических
исследований, а также патологоанатомические заключения.
Публикации по теме диссертации
По результатам исследования автором опубликовано 12 работ, в том числе 3
научных статьи в журналах, включенных в Перечень рецензируемых научных
изданий Сеченовского Университета/Перечень ВАК при Минобрнауки России, в
которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций
на соискание ученой степени кандидата наук; 1 научная статьи в журнале,
входящем в международную базу данных Scopus; 1 патент; 7 публикаций в
сборниках материалов международных и всероссийских научных конференций.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 127 страницах, состоит из введения, 4 глав,
заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа
иллюстрирована 23 рисунками, содержит 12 таблиц, список литературы включает
161 источник, из них 96 отечественных и 65 зарубежных.
https://t.me/med1917
15
ГЛАВА 1. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ДИАГНОСТИКИ И
ВЕРИФИКАЦИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЛЕГКИХ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Злокачественные новообразования легких в настоящее время являются
наиболее частой причиной смерти от рака во всем мире, несмотря на доступность
различных методов обследования, уровень морфологической верификации
диагноза ЗНО легких остаётся одним из самых низких среди онкологических
заболеваний всех локализаций. В связи с этим, проблема диагностики
периферических новообразований легких остаётся актуальной и требует поиска
решений в модификации методики получения биопсийного материала.
1.1 Современные проблемы и тенденции в диагностике периферических
новообразований легких
По данным Международного агентства по изучению рака, злокачественные
новообразования легких являются наиболее частой причиной смерти от рака во
всем мире [63]. Каждый год в мире регистрируется более 1 миллиона новых
случаев рака легкого [8, 16, 48, 50, 63].
В структуре онкологической заболеваемости в России злокачественные
новообразования бронхов, трахеи и легкого в 2020 г. заняли третье место, составив
9,8%. Среди мужского населения заболеваемость опухолями данной локализации
заняла первое место и составила 16,5% [23].
Опухоли трахеи, бронхов и легких стабильно занимают первое место среди
смертности населения России от злокачественных новообразований в течение
последних нескольких лет, в 2020 г. доля новообразований данной локализации
составила 16,9%. В структуре смертности мужского населения в 2020 г.
злокачественные новообразования трахеи, бронхов, легкого также заняли первое
https://t.me/med1917
16
место, составив 25,2% случаев. Среди женского населения злокачественные
новообразования данной локализации заняли четвертое место и достигли 7,3% в
структуре смертности от общего числа онкологических новообразований [23].
Проблема диагностики и лечения злокачественных новообразований
бронхов, трахеи и легких является крайне актуальной в России и в мире.
Однако, несмотря на активную санитарно-просветительную работу с
населением, комплексные усилия медицинских организаций по ранней
диагностике и выявлению новообразований легких, таких как ежегодные
медицинские осмотры, онкологическая настороженность врачей всех
специальностей, «зеленый коридор» для обследования пациентов с подозрением на
злокачественное новообразование, а также совершенствованию и появлению
новых методик инструментальной и лабораторной диагностики (внедрение
цифровых рентгенологических исследований легких, применение низкодозной
скрининговой компьютерной томографии, появление и распространение
узкоспектральной, аутофлюоресцентной бронхоскопии и т.д.), остается крайне
высокой летальность пациентов с раком легкого в течение года после установления
диагноза, которая составляет 50,5% [13, 72, 94]. Удельный вес пациентов со
злокачественными новообразованиями легких III и IV стадии, по данных
различных авторов, составляет 63,7-80% [72, 86, 94, 148]. В 70-80% случаев
заболевание выявляется при значительном местном распространении опухоли или
при наличии отдаленных метастазов [26, 86].
Размеры и распространенность новообразования являются важным
прогностическим фактором эффективности лечения. Многие авторы связывают
размеры новообразования в легких с годичной и пятилетней выживаемостью [50,
81, 94]. Так, по данным литературы, безрецидивная пятилетняя выживаемость
пациентов с IA и IB стадией рака легкого (размеры новообразования до 5,0 см),
которым проведено хирургическое лечение, достигает 80% [3, 48, 76]. По данным
Арсеньева А.И., для I стадии рака легкого пятилетняя выживаемость может
достигать 70-80%, тогда как для IV стадии не превышает 5% [26]. По данным
https://t.me/med1917
17
Жаркова В.В. и соавт. (2016 г.), у пациентов с местно-распространенным
немелкоклеточным раком легкого (IIIB стадия) после радикального
хирургического лечения общая трехлетняя выживаемость составляет 25,2%, общая
пятилетняя выживаемость – 14,7% [19]. Васюков М.Н. и соавт. отмечают
пятилетнюю выживаемость после хирургического лечения у пациентов с III
стадией рака легкого в 11,4% случаев [86].
Учитывая вышеперечисленные факты, проблема своевременной
инструментальной диагностики рака легкого в мире является крайне актуальной,
так как своевременное установление диагноза позволяет раньше начать
противоопухолевое лечение и повысить его эффективность, с чем напрямую
связана продолжительность и качество жизни онкологического пациента [1, 41, 43,
67, 81]. Следует отметить, что, в связи с кардинальными отличиями в тактике
лечения опухолей различных гистологических типов, любое новообразование в
легких требует своевременной морфологической верификации.
На данный момент в российской и зарубежной литературе остается
открытым вопрос о последовательности и минимальном объеме диагностических
процедур для установления окончательного диагноза и назначения специального
лечения у пациентов с подозрение на злокачественное новообразование легких.
Многие авторы предлагают начинать диагностику пациентов с использования
более рутинных и неинвазивных методик, таких как, рентгенологическое
исследование, компьютерная томография грудной клетки, и, при необходимости,
ПЭТ-КТ исследование [2, 3, 12, 16, 29, 30, 35, 40, 41, 46, 67, 80, 91, 117, 118, 119,
124, 128, 131, 141, 145, 147, 150].
Предложен следующий диагностический алгоритм при подозрении на рак
легких: установление локализации и клинико-анатомической формы
новообразования, определение распространенности процесса и стадирование его
по системе TNM, морфологическая верификация диагноза, после чего -
определение функциональных возможностей жизненно-важных систем организма
https://t.me/med1917
18
для решения вопроса о возможности и целесообразности того или иного метода
противоопухолевой терапии [48, 76].
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки является
рутинным и наиболее универсальным методом исследования.
Рентгенографическое исследование грудной клетки у 80% больных позволяет
своевременно визуализировать новообразование в ткани легкого, изменение
воздушности легочной ткани, предположить характер патологии –
злокачественный или доброкачественный [48].
Учитывая низкую стоимость, практически повсеместную
распространенность и простоту выполнения, данная методика может
использоваться для скрининга злокачественных новообразований легких или для
динамического наблюдения. Однако данная методика не позволяет
визуализировать мелкие (по некоторым данным, менее 10 мм) очаги уплотнения в
легочной ткани, не позволяет достоверно оценивать распространенность
опухолевого процесса, не позволяет точно дифференцировать злокачественные и
доброкачественные новообразования, воспалительные изменения легочной ткани
[2, 3, 4, 16].
Таким образом, в настоящее время рядом авторов в некоторых странах
диагностическая ценность рентгенографии для выявления и стадирования рака
легкого признана малоэффективной, в связи чем некоторые авторы с целью
первичной диагностики предлагают использовать низкодозную рентгеновскую
компьютерную томографию [2, 12, 26, 32, 33, 34, 41, 44, 46, 80, 91, 102, 108, 147,
150]. Использование низкодозной компьютерной томографии в качестве скрининга
рака легкого позволяет снизить смертность в скрининговой группе больных на 20%
[26, 145]. По мнению ряда авторов, более 80% очагов в легких, выявляемых при
компьютерной томографии, не видны при проведении рентгенографии [3, 80].
Многие авторы отмечают мультиспиральную компьютерную томографию как
«золотой стандарт» в диагностике объемных новообразований грудной клетки [3,
4, 35, 47, 72, 134]. Широко распространена позиция, согласно которой
https://t.me/med1917
19
компьютерная томография обладает высокой чувствительностью и точностью в
визуализации патологических изменений в легких [3, 4, 12, 16, 26, 35, 41, 44, 46, 59,
60, 61, 62, 80, 81, 89, 102, 104, 106, 111, 113, 123, 126, 128, 129, 130, 131, 132, 135,
138, 142, 145, 147, 149, 150, 152, 157]. Благодаря этому рентгеновская
компьютерная томография в последние несколько десятилетий стала одним из
важнейших методов диагностики онкологической и другой патологии органов
грудной клетки.
Диагностические критерии злокачественного новообразования легкого,
определяемые при компьютерной томографии - это выраженная дольчатость и
наличие кальцинатов в структуре опухолевого новообразования, наличие
бронхоэктазов или ателектазов легочной ткани, изменение нормального состояния
и локализации бронхов, легочных артерий и легочных вен или комбинирование
нескольких вышеуказанных признаков [148, 152].
Использование внутривенного болюсного контрастирования при
проведении компьютерной томографии также позволяет более точно провести
дифференциальную диагностику злокачественных и доброкачественных
новообразований, воспалительных изменений в легком [12].
Компьютерная томография, в основном, назначается с целью уточняющей
диагностики рака легкого, так как позволяет не только выявить злокачественное
новообразование легких, но и определить распространенность опухолевого
процесса: оценить инвазию новообразования в органы средостения и крупные
сосуды, увеличение регионарных и отдаленных лимфатических узлов [4, 46].
Согласно некоторым научным источникам, расхождение стадии рака легкого,
установленной при использовании мультиспиральной компьютерной томографии
с применением внутривенного болюсного контрастирования и при хирургическом
лечении, составляет всего 0,8% [4].
Нельзя не отметить эффективность компьютерной томографии при
диагностике метастазов опухолей различных локализаций в легкие. Так, по данным
Гелиашвили Т.М. и соавт. (2015 г.), чувствительность метода при выявлении
https://t.me/med1917
20
метастазов дифференцированного рака щитовидной железы составляет 95%. [49,
61].
Однако, имеются и более скептические взгляды на роль рентгенологического
исследования и компьютерной томографии в диагностике рака легкого.
Несмотря на высокую диагностическую ценность названных методов
исследования, ряд авторов считают, что результатов рентгенографии и
компьютерной томографии недостаточно для определения окончательной тактики
лечения [55].
Еще одной методикой, используемой для уточняющей диагностики рака
легкого, является позитронно-эмиссионная томография. Методика показала свою
эффективность в оценке местной распространенности рака легкого, в поиске и
оценке отдаленных метастазов, а также используется для диагностики метастазов
в легкие опухолей других локализаций [3, 25, 61, 70, 71, 117, 119, 124, 158]. Так, в
диагностике метастазов опухолей щитовидной железы в легкие чувствительность
метода составляет 100% [49]. ПЭТ позволяет визуализировать метаболические
изменения в легочной ткани, и таким образом, обнаружить опухолевый процесс
еще до формирования видимой опухоли [3, 70]. Данный метод является более
чувствительным и специфичным методом исследования в сравнении с МСКТ для
обнаружения объемных новообразований легочной ткани диаметром более 1,0 см
[3].
Однако, существенным недостатком метода ПЭТ является невозможность
определения точной топической локализации новообразований в связи с
возможностью регистрации только функциональных изменений легочной ткани [3,
25]. Некоторые авторы отмечают удачное проведение совмещенной позитронно-
эмиссионной и компьютерной томографии с помощью специальных сочетанных
установок [124, 158]. Этот метод позволяет за время одной процедуры определить
и морфологические, и функциональные изменения в легочной ткани. По данным
Vegar Z.S. et al., метод ПЭТ/КТ является информативным для новообразований
легкого более 15 мм в диаметре. [158]. Труфанов Г.Е. и соавт. (2016 г.) отмечают
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана