Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_234_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
31
эффективностью при всех размерах новообразований. Частота осложнений при
проведении манипуляции, по данным авторов, составила 20,2%. Большую часть
осложнений приходится на пневмоторакс, необходимость дренирования которого
составила 42,9% [26, 74].
Перепеловский А.Н. и соавт. (2017 г.) отмечают, что проведение
транскоракальной трепан-биопсии новообразований грудной полости под
контролем компьютерной томографии позволяет верифицировать диагноз в 96,2%
случаев. Частота осложнений при проведении данной манипуляции, составила
8,5% [13].
По данным Кукушкина М.Е. и соавт. (2016 г.), верификация диагноза
периферических новообразований легких при проведении трансторакальной
трепан-биопсия под КТ-контролем составляет 68,3%. Частота развития
пневмоторакса после проведения манипуляции составила 18,3% [31].
Чувствительность трансторакальной трепан-биопсия под КТ-контролем, по
данным Качур А.К. и соавт. (2016 г.), составляет 86%, специфичность – 100%.
По данным исследования Лейхт Т.Н. и соавт. (2015 г.), трансторакальная
трепан-биопсия под ультразвуковым контролем позволяет верифицировать
диагноз периферических новообразований в легких в 93% случаев, при этом
чувствительность метода составила 86% [88].
Таким образом, вопрос диагностики, визуализации и морфологической
верификации периферических новообразований легких остается открытым и
является крайне актуальным в настоящее время. Постепенное решение данной
проблемы позволит увеличить продолжительность и улучшить качество жизни у
пациентов с подозрением на рак легкого. Данный вопрос требует постоянного
совершенствования существующих, а также поиска и разработки новых методов
диагностики.
Одним из наиболее перспективных методов диагностики периферических
новообразований легких является эндоскопический ультразвук. Разработка и
внедрение новых методик проведения эндосонографического исследования,
https://t.me/med1917
32
техники выполнения биопсии, использование оборудования с высокой
разрешающей способностью позволит своевременно решать вопросы диагностики
при подозрении на рак легкого, что повысит продолжительность и качество жизни
пациентов после поведённого лечения.
https://t.me/med1917
33
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа выполнена на базе кафедры Онкологии, лучевой диагностики и
лучевой терапии ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский
университет» Минздрава России, в отделении эндоскопии Государственного
бюджетного учреждения здравоохранения «Челябинский областной клинический
центр онкологии и ядерной медицины».
Проведение исследования было разрешено на заседании №1 Этического
комитета ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский
университет» Минздрава России 24.01.2019.
2.1 Клиническая характеристика пациентов
В качестве объекта исследования взяты пациенты с подозрением на
периферический рак легких, проходившие обследование и лечение в ГБУЗ
«Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины» с 01
апреля 2019 по 01 декабря 2021 года. Исследование является ретроспективным
анализом медицинских карт пациентов, получающих медицинскую помощь в
амбулаторных условиях (форма № 025/у, приказ МЗ РФ от 14.12.2014г. № 834н) и
медицинских карт стационарного больного (форма 003/у, приказ МЗ от 04.10.1980
№ 1030) с подозрением на периферический рак легкого.
После внедрения в клиническую практику разработанной нами методики
ультразвуковой бронхоскопии в 2019 году, отбор объектов исследования и анализ
медицинской документации производился перспективно. Проведен анализ
материалов амбулаторных карт и стационарных медицинских карт у 148 больных
с подозрением на периферический рак легкого.
Пациенты включались в исследование по следующим критериям:
https://t.me/med1917
34
1) Подозрение на периферическое злокачественное новообразование
легких, визуализируемое по результатам рентгенографии грудной клетки,
мультиспиральной компьютерной томографии грудной клетки либо позитронно-
эмиссионной компьютерной томографии
2) Размер новообразования по данным инструментальных методов
исследования не менее 1,0 см в наибольшем измерении
3) Новообразование не было визуализировано при проведении рутинной
бронхоскопии с полным осмотром трахеобронхиального дерева до
субсегментарных бронхов
4) Новообразование было визуализировано при проведении
бронхоскопии с ультразвуковым сканированием легочной ткани тонким
ультразвуковым зондом с частотой сканирования 20 MHz
5) Пациентам при проведении ультразвуковой бронхоскопии выполнена
биопсия. Морфологический материал получен из патологического очага в
достаточном для гистологического или иммуноцитохимического исследования.
Пациенты исключались из исследования по следующим критериям:
1) Новообразование, по данным лучевых методов исследования,
размерами менее 1,0 см в наибольшем измерении.
2) Определяется инвазия новообразования в крупные сосуды (по данным
лучевых методов диагностики), что сопряжено с высоким риском развития
осложнений при выполнении биопсии
3) Наличие противопоказаний для проведения диагностической
бронхоскопии (выраженная сопутствующая патология, измененная анатомия
трахеобронхиального дерева на фоне ранее перенесенных операций или травм)
4) Периферическое новообразование легких не было визуализировано
при проведении бронхоскопии с ультразвуковым сканированием легочной ткани
тонким ультразвуковым зондом с частотой сканирования 20 MHz
5) Периферическое новообразование легких было визуализировано при
проведении бронхоскопии с ультразвуковым сканированием легочной ткани
https://t.me/med1917
35
тонким ультразвуковым зондом с частотой сканирования 20 MHz, однако биопсия
не была выполнена (в связи с высоким риском осложнений – легочного
кровотечения - при инвазии новообразования в крупный кровеносный сосуд; либо
при отсутствии технической возможности провести биопсийные щипцы в
пораженный бронх ввиду его отхождения под острым углом)
6) Наличие противопоказаний для дальнейших инвазивных манипуляций
и специального противоопухолевого лечения (выраженная сопутствующая
патология, преклонный возраст).
7) Отказ пациента от дальнейших инвазивных манипуляций и
специального противоопухолевого лечения
При анализе амбулаторных и стационарных карт пациентов учитывались
пол, возраст, размер новообразования и локализация в органе.
В рамках исследования анализировались и учитывались результаты
инструментальных методов исследования: рентгенографии органов грудной
клетки, мультиспиральной компьютерной томографии легких, позитронно-
эмиссионной компьютерной томографии, бронхоскопии с применением
эндобронхиального ультразвукового минизонда.
В рамках проводимой работы также были проанализированы результаты
патоморфологического исследования операционного материала обследованных
пациентов после хирургического лечения, включая оценку гистологической формы
опухоли и степень дифференцировки опухолевых клеток.
В соответствии с целью работы, для решения поставленных задач отобраны
148 пациентов, которые были разделены на две группы в зависимости от
применявшейся методики выполнения биопсии при бронхоскопии с
ультразвуковым сканированием легочной ткани.
В первую, группу сравнения, вошли пациенты (n=79), в диагностике которых
была применена бронхоскопия с ультразвуковым сканированием легочной ткани и
последующей биопсией по стандартной методике. После сканирования
пораженного сегмента легкого и эндосонографической визуализации
https://t.me/med1917
36
новообразования ультразвуковой зонд извлекался из тубуса-проводника в
инструментальном канале аппарата, в пораженный сегмент по тубусу-проводнику
проводились биопсийные щипцы, производился забор материала.
Во вторую, основную группу, вошли пациенты (n=69), в диагностике
которых применялась ультразвуковая бронхоскопия с использованием
модифицированной методики проведения биопсии с эндосонографическим
контролем положения эндоскопического инструмента в патологическом очаге для
улучшения качества получаемого материала и, соответственно, повышения
процента верификации злокачественных новообразований легкого.
Дизайн исследования представлен на рисунке 2.1.
Рисунок 2.1 – Дизайн формирования групп пациентов
В исследовании были использованы классификация рака легкого (AJCC и
UICC) по системе TNM - 8 (2016 года) и гистологическая классификация рака
легкого. Распределение больных в соответствии с классификациями позволило
установить диагностические возможности модифицированной методики
проведения биопсии под эндосонографическим контролем положения инструмента
в патологическом очаге при ультразвуковой бронхоскопии, и оценить
Пациенты с периферическим новообразованием легкого
Рентгенологическое исследование и компьютерная
томография грудной клетки, при необходимости –
позитронно-эмиссионная томография, n = 148
Пациентам выполнена
ультразвуковая бронхоскопия с
биопсией по стандартной
методике, n=79
(группа сравнения)
Бронхоскопия с ультразвуковым сканированием легочной ткани,
Пациентам выполнена ультразвуковая
бронхоскопия с биопсией по
модифицированной методике с
эндосонографическим контролем
положения эндоскопического инструмента
в патологическом очаге, n=69
(основная группа)
https://t.me/med1917
37
эффективность предложенной нами методики забора материала в сложных
случаях, что соответствует критериям доказательной медицины.
2.2 Методы обследования пациентов и анализ материала
На амбулаторном этапе пациенты с подозрением на периферическое
злокачественное новообразование легких были дообследованы для оценки их
общего состояния. Оценивались данные электрокардиографии, общего анализа
крови, биохимического анализа крови и функционального исследования легких.
Интерпретация результатов данных исследований необходима для оценки общего
состояния пациентов и определения противопоказаний для эндоскопических
методов обследования.
Оценка результатов ЭКГ проводилась терапевтом ГБУЗ «ЧОКЦОиЯМ», в
первую очередь определялось наличие или отсутствие рубцовых изменений в
миокарде, нарушение проводимости, наличие экстрасистолии, фибрилляции
предсердий. В случае выявления патологии для адекватной оценки общего
состояния пациентам назначалось дообследование: консультация кардиолога,
ЭХО-КГ, холтеровское суточное мониторирование ЭКГ. После прохождения
дообследования пациенты были повторно консультированы терапевтом ГБУЗ
«ЧОКЦОиЯМ» для решения вопроса о наличия или отсутствия противопоказаний
для эндоскопического исследования, дальнейших более инвазивных вмешательств,
специального противоопухолевого лечения.
При оценке результатов общего анализа крови, в первую очередь,
оценивались показатели: количество эритроцитов и тромбоцитов, уровень
гемоглобина и другие основные показатели. Тяжелая и средняя степень анемии,
нарушения свертывающей системы крови могут являться абсолютными
противопоказаниями для проведения эндоскопического вмешательства, ввиду
высокого риска развития осложнений. Пациенты с выявленной сопутствующей
https://t.me/med1917
38
патологией были консультированы терапевтом ЧОКЦОиЯМ и, в случае наличия
противопоказаний для проведения бронхоскопии с биопсией, направлялись в
терапевтический стационар для коррекции общего состояния.
При интерпретации результатов биохимического анализа крови у пациента
оценивались такие показатели, как уровень трансаминаз, ионный состава крови,
общий белок и гематокрит. В случае выявления выраженной патологии пациенты
также были направлены к терапевту ЧОКЦОиЯМ.
В интерпретации результатов функционального исследования легких
оценивались основные показатели: жизненная ёмкость легких, форсированная
жизненная ёмкость легких и объём форсированного выдоха (ОФВ1). При оценке
ОФВ1 оценивался выдох за первую секунду, данный показатель не должен быть
менее 50,0%. Затем определялся индекс Тиффно (должен быть не менее 70,0%).
Также при осмотре пациента оценивались и интерпретировались
объективные и клинические данные, производился сбор анамнеза. Производилось
измерение артериального давления и насыщения крови кислородом. Определялось
наличие отдышки, в случае ее выявления путем сбора анамнеза определялось,
проявляется она в покое или при физической нагрузке.
В случае выявления нарушений пациенты направлялись к терапевту
ЧОКЦОиЯМ для коррекции состояния.
Также всем пациентам с подозрением на периферический рак легкого была
выполнена рентгенография органов грудной клетки для оценки размеров и
локализации новообразования. С целью уточняющей диагностики, а именно: для
оценки распространенности процесса, уточнения формы роста новообразования,
локализации новообразования по отношению к крупным бронхам, исключения
инвазии в крупные сосуды и соседние органы, пациентам выполнялась
мультиспиральная компьютерная томография. В случае отсутствия у пациента
аллергии на компоненты контрастного вещества исследование проводилось с
контрастным усилением. В случае же подозрения на метастатическое поражение
легочной ткани опухолями различной локализации, с целью оценки
https://t.me/med1917
39
распространенности процесса, пациентам выполнялась позитронно-эмиссионная
компьютерная томография.
Данные вышеописанных лучевых методов диагностики оценивались и
интерпретировались врачом. Показанием к проведению бронхоскопии с
ультразвуковым исследованием легочной ткани являлось новообразование
диаметром не менее 1,0 см. В случае, если размеры новообразования были менее
1,0 см, либо определялась инвазия опухоли в крупные кровеносные сосуды, что
сопряжено с высоким риском развития осложнений при выполнении биопсии,
ультразвуковая бронхоскопия не была показана.
Пациенты, у которых рентгенографии или компьютерной томографии нельзя
было достоверно дифференцировать опухолевый или специфический
воспалительный (туберкулезный) характер новообразования в легком
новообразования в легком, направлялись на дополнительное обследование к
фтизиатру для исключения туберкулеза легких.
Вышеописанные обследования выполнялись по месту жительства пациента,
либо в условиях ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и
ядерной медицины». Проведение рентгенографии грудной клетки на базе клиники
осуществлялось на рентген-диагностических комплексах Sthephanix и Elektron.
В случае проведения мультиспиральной компьютерной томографии на базе
ГБУЗ «ЧОКЦОиЯМ», исследование проводилось на 64-срезовом
рентгеновском компьютерном томографе Toshiba Aquilion-64 по специальным
оптимизированным протоколам для исследования грудной клетки, брюшной
полости и забрюшинного пространства. Толщина среза составляла 0,5 мм, индекс
реконструкции - 1 и 5 мм. В случае отсутствия у пациента противопоказаний для
введения контрастного вещества, мультиспиральная компьютерная томография
проводилась с внутривенным болюсным контрастированием неионными
рентгеноконтрастными веществами с концентрацией йода 300 мг/мл в объеме 90-
150 мл со скоростью 3-4 мл в секунду. МСКТ-исследование было многофазным,
были описаны нативная, артериальная и венозная фазы. Контроль набора контраста
https://t.me/med1917
40
осуществлялся по срезу через нижний отдел грудной аорты, запуск артериальной
фазы стартовал при достижении плотности болюса в области интереса - срезе
грудной аорты - 140 единиц Хаунсфилда.
При описании периферического новообразования в легком по данным
рентгенологических снимков и снимков компьютерной томографии описывались
размеры патологического очага с указанием поражения или инвазии долевых и
сегментарных бронхов.
После проведения вышеуказанного спектра обследований, данные всех
инструментальных, лабораторных методов исследования и протоколы
консультаций узких специалистов оценивались и анализировались врачом-
эндоскопистом совместно с терапевтом ГБУЗ «ЧОКЦОиЯМ», проводилась оценка
общего состояния пациента и оценка выраженности сопутствующей патологии.
Принималось решение о возможности и безопасности для пациента проведения
бронхоскопии с ультразвуковым сканированием легочной ткани. В случае
выявления противопоказаний для проведения эндоскопического обследования
процедура не выполнялась, данные пациенты исключались из исследования.
В случае отсутствия противопоказаний для эндоскопического обследования,
пациентам была выполнена бронхоскопия с тотальным осмотром трахеи, долевых
и сегментарных и субсегментарных бронхов. Оценивалось состояние слизистой,
хрящевого скелета и характер секрета осмотренных бронхов. После тотального
осмотра трахеобронхиального дерева производился прицельный осмотр зоны
интереса – доли и сегмента легкого, в которых, по данным лучевых методов
исследования, определялось новообразование. Оценивалось состояние слизистой и
просвета бронхов: наличие или отсутствие инфильтрации слизистой, наличие
деформации или сдавления извне просвета бронхов пораженного сегмента.
При выявлении у пациентов инфильтрации слизистой пораженной доли или
сегмента легкого бронхоскопия с ультразвуковым сканированием легочной ткани
не проводилась, пациенты исключались из исследования. Биопсия выполнялась во
время проведения рутинной бронхоскопии.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана