Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_234_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
81
противоопухолевого лечения – хирургического, лучевой или лекарственной
терапии.
Однако, у 41,8% пациентов диагноз не был верифицирован. Для верификации
диагноза необходимо проведение дальнейшего обследования, более инвазивных
манипуляций: трансторакальной пункции, диагностической торакоскопии или
торакотомии. Данные манипуляции являются более травматичными, нежели
эндоскопическое вмешательство и могут быть противопоказаны пациентам с
выраженной сопутствующей патологией, с травмами или операциями на органах
грудной клетки в анамнезе. Кроме того, данные процедуры в большинстве случаев
требуют госпитализации в круглосуточный стационар, что увеличивает сроки
обследования и делает его более дорогостоящим.
Поэтому, несмотря на достаточно высокую технологичность ультразвуковой
бронхоскопии, для увеличения процента верификации злокачественных
новообразований легких необходимо повышать ее эффективность путем
модернизации техники выполнения.
4.1.1 Клинический пример
Пациентка Г., 1948 г.р., диагноз при направлении на ультразвуковую
бронхоскопию: Периферическое образование верхней доли левого легкого.
Рентгенография органов грудной клетки: В S3 верхней доли левого легкого
определяется неправильной округлой формы тень с нечеткими бугристыми
контурами до 3,5х2,5 см. Заключение: Р-картина подозрения периферического ЗНО
верхней доли левого легкого.
Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки: В
паренхиме верхней доли левого легкого (на границе S1\2 и 3 сегментов)
определяется неправильной, округлой формы объемное образование с
неровными нечеткими лучистыми контурами, неоднородной мягкотканной
https://t.me/med1917
82
внутренней структурой размерами в аксиальной плоскости 43х32 мм.
Заключение: МСКТ – картина объемного образования верхней доли левого легкого
– периферическое ЗНО.
Бронхоскопия: патологический очаг не визуализируется. Заключение:
Двусторонний катаральный эндобронхит I ст. Санация.
Ультразвуковая бронхоскопия в ЧОКЦОиЯМ: При ультразвуковом
сканировании высокочастотным зондом бронхов В-3 верхней доли левого легкого
в просвете субсегмента определяется гипоэхогенное новообразование с мелкими
гиперэхогенными включениями, с нечеткими контурами и неровными границами,
до 2,5 см в наибольшем измерении, ультразвуковой зонд расположен на периферии
новообразования. Заключение: Эндосонографические признаки злокачественного
новообразования В-3 верхней доли левого легкого. Биопсия.
Гистологическое заключение: Материал представлен мелким фрагментом
респираторной легочной ткани типичного гистологического строения.
Таким образом, после проведения ультразвуковой бронхоскопии с биопсией
по стандартной методике диагноз злокачественного новообразования не был
установлен.
Пациентке выполнена операция: диагностическая торакотомия, атипичная
резекция верхней доли левого легкого.
Гистологическое заключение: Аденокарцинома верхней доли левого легкого.
Диагноз злокачественного новообразования был верифицирован и
дальнейшая тактика разработана после проведения диагностической операции.
https://t.me/med1917
83
4.2 Оценка эффективности ультразвуковой бронхоскопии с биопсией по
модифицированной методике с эндосонографическим контролем положения
эндоскопического инструмента в патологическом очаге
С целью повышения морфологической верификации периферических
новообразований легких при ультразвуковой бронхоскопии была разработана,
апробирована и внедрена в клиническую практику модифицированная методика
биопсии под эндосонографическим контролем положения эндоскопического
инструмента в патологическом очаге.
Предложенная методика позволяет одновременно провести два
эндоскопических инструмента (ультразвуковой зонд и биопийные щипцы) в
просвет пораженного периферическим новообразованием сегмента легкого, и, как
следствие, осуществить ультразвуковой контроль над проведением и раскрытием
биопсийных щипцов непосредственно в опухолевой ткани. Подробно методика
описана в главе 3.
С помощью новой методики планируется увеличить процент верификации
злокачественных новообразований легкого при проведении ультразвуковой
бронхоскопии на амбулаторном этапе.
Пациенты, которым биопсия при ультразвуковой бронхоскопии была
проведена по модифицированной методике с эндосонографическим контролем
положения инструмента в патологическом очаге, включены в основную группу
(n=69).
Подробно распределение пациентов основанной сравнения по полу,
возрасту, размеру новообразования и локализации новообразования в легком
представлено в главе 2.
Далее материал, полученный при биопсии по модифицированной методике
под ультразвуковым контролем положения эндоскопического инструмента в
патологическом очаге, был направлен на морфологическое исследование.
https://t.me/med1917
84
По результатам морфологического исследования диагноз «рак» был
установлен у 54 пациентов основной группы. Таким образом, верификация
злокачественного новообразования в основной группе составила 78,3%.
Результаты морфологического исследования данных пациентов представлены в
таблице 4.3.
Таблица 4.3 – Варианты морфологического строения новообразований легких в
группе сравнения
Морфологический вариант опухоли легкого
Группа сравнения
Абс.
%
Немелкоклеточная карцинома
11
20,4
Аденокарцинома
16
29,7
Плоскоклеточная карцинома
13
24,1
Мелкоклеточная карцинома
2
3,7
Крупноклеточная карцинома
1
1,9
Аденосквамозная карцинома
2
3,7
В-клеточная лифмома
1
1,9
Недифференцированная карцинома без
иммунофенотипических признаков
органоспецифичности
1
1,9
Нейроэндокринная карцинома
2
3,7
Метастаз интестинальной карциномы
3
5,6
Метастаз карциномы молочной железы
1
1,9
Метастаз плеоморфной саркомы
1
1,9
Итого
54
100
По данным таблицы 4.3, наиболее частым морфологическим вариантом
новообразования легких у пациентов группы сравнения была аденокарцинома
легких той или иной степени дифференцировки – выявлена у 16 (29,7%) из 54
пациентов. Плоскоклеточная карцинома была верифицирована у 13 (24,1%)
пациентов. Диагноз «немелкоклеточная карцинома» был установлен 11 (20,4%)
пациентам. Мелкоклеточная карцинома легкого диагностирована у 2 (3,7%)
пациентов. Гистологический вариант «крупноклеточная карцинома» выявлен у 1
(1,9%) пациента. Аденосквамозная карцинома верифицирована у 2 (3,7%)
пациентов. В-клеточная лимфома с поражением легочной ткани диагностирована у
https://t.me/med1917
85
1 (1,9%) пациента. Недифференцированная карцинома без признаков
органоспецифичности выявлена также у 1 (1,9%) пациента. Нейроэндокринный рак
верифицирован у 2 (3,7%) пациентов. Метастатическое поражение легочной ткани
выявлено у 5 пациентов: у 3 (5,6%) пациентов верифицирован метастаз
интестинальной карциномы, у 1 (1,9%) – метастаз карциномы молочной железы,
также у 1 (1.9%) пациента - метастаз плеоморфной саркомы.
Диагноз злокачественного новообразования не был верифицирован у 15 из 69
пациентов основной группы (21,7%). Наиболее частым вариантом
гистологического заключения у этих пациентов был «хронический бронхит» -
выявлен у 6 (40%) пациентов. Подозрение на рост карциномы диагностировано у 5
(33,3%) пациентов. У 3 (20%) пациентов получен результат «очаговый
пневмофиброз». Фиброзированный дислектаз диагностирован у 1 (6,7%) пациента
основной группы. Результаты морфологического исследования данных пациентов
представлены в таблице 4.4.
Таблица 4.4 – Результаты морфологического исследования пациентов основной
группы, у которых не было верифицировано злокачественное новообразование
легкого
Результат морфологического исследования
Группа основная
Абс.
%
Хронический бронхит
6
40
Очаговый пневмофиброз
3
20
Подозрение на рост карциномы
5
33,3
Фиброзированный дислектаз
1
6,7
Итого
15
100
Верификация периферического злокачественного новообразования легкого в
основной группе пациентов, включенных в исследование, составила 78,3%. Данное
значение является достаточно высоким, относительно аналогичных зарубежных и
российских исследований. Пациентам, которым с помощью ультразвуковой
бронхоскопии с биопсией по модифицированной методике был подтвержден
диагноз «рак», было назначено специальное противоопухолевое лечение:
https://t.me/med1917
86
хирургическая операция, лучевая или химиотерапия, либо комбинированное или
комплексное лечение - в зависимости от морфологического типа опухоли,
распространенности процесса и общего состояния пациента. Диагноз данным
пациентам был верифицирован на амбулаторном этапе, без госпитализации в
стационар и проведения дополнительных обследований – более инвазивных,
травматичных и дорогостоящих.
4.2.1 Клинический пример
Пациент Р., 1954 г.р., диагноз при направлении на ультразвуковую
бронхоскопию: Подозрение на периферический рак нижней доли правого легкого.
Рентгенография органов грудной клетки: На границе сегментов В6-В10
нижней доли правого легкого новообразование 4,5х3,0 см. Заключение:
периферическое новообразование нижней доли правого легкого.
Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки: на
границе сегментов В6 и В10 нижней доли правого легкого новообразование
размерами 30х32 мм. Заключение: подозрение на периферический рак нижней доли
правого легкого.
Бронхоскопия: данных за центральное новообразование не выявлено.
Заключение: Двусторонний катаральный эндобронхит I ст. Санация.
Ультразвуковая бронхоскопия в ЧОКЦОиЯМ: При ультразвуковом
сканировании высокочастотным зондом бронхов В-6 нижней доли правого легкого
определяется гипоэхогенное, гомогенное новообразование с нечеткими контурами
и неровными границами, до 2,5 см в диаметре, ультразвуковой зонд расположен на
периферии новообразования. Биопсия под эндосонографическим контролем
положения биопсийных щипцов с помощью специального дистального колпачка
для бронхоскопа.
https://t.me/med1917
87
Заключение: Эндосонографические признаки злокачественного
новообразования В-6 нижней доли правого легкого. Биопсия.
Гистологическое исследование: Гистологическая картина и иммунофенотип
опухоли соответствуют плоскоклеточной неороговевающей карциноме низкой
степени дифференцировки (G3).
Диагноз злокачественного новообразования легкого был верифицирован с
помощью ультразвуковой бронхоскопии с биопсией по модифицированной
методике, что позволило назначить противоопухолевое лечение.
В дальнейшем был проведен консилиум: рекомендован курс ЛТ с
последующим решением вопроса о проведении лекарственной терапии.
Хирургическое лечение с учетом сопутствующей патологии не показано.
4.3 Сравнение эффективности проведения ультразвуковой бронхоскопии с
биопсией по стандартной и по модифицированной методике
Пациентам основной группы биопсия при ультразвуковой бронхоскопии
проводилась по модифицированной методике – под эндосонографическим
контролем положения эндоскопического инструмента в патологическом очаге.
Пациентам группы сравнения – по стандартной методике.
При проведении ультразвуковой бронхоскопии производится сканирование
легочной ткани с целью выявления злокачественного новообразования легкого.
Визуализация злокачественного новообразования легкого представлена на рисунке
4.1. Далее, при проведении биопсии по стандартной методике, сканирование
приостанавливается, ультразвуковой зонд извлекается из пораженного сегмента и
канала аппарата.
Таким образом, эндосонографическое изображение на мониторе остается
таким же, как и на рисунке 4.1. Через канал аппарата в проекцию выявленного
новообразования проводятся биопсийные щипцы.
https://t.me/med1917
88
Однако, в связи более высокой жесткостью и ригидностью этого
инструмента, и с отсутствием визуального или ультразвукового контроля за
проведением инструмента, биоспийные щипцы могут отклониться от положения
ультразвукового зонда, в котором была достигнута визуализация новообразования,
и могут быть проведены в непораженный бронх, биопсия будет выполнена из
непораженной легочной ткани.
Рисунок 4.1 – Ультразвуковая визуализация новообразования легкого
В случае же проведения биопсии по модифицированной методике, после
эндосонографической визуализации новообразования сканирование не
приостанавливается. С помощью дистального колпачка для бронхоскопа и
прикрепленного к нему дополнительного тубуса–проводника, через тубус в
проекцию новообразования проводятся биопсийные щипцы (рисунок 4.2).
https://t.me/med1917
89
Рисунок 4.2 – Биопсийные щипцы и ультразвуковой зонд в просвете бронха
При проведении биопсийных щипцов в опухолевую ткань на
эндосонографической картине в области новообразования появляется
гиперэхогенная структура, что продемонстрировано на рисунке 4.3.
https://t.me/med1917
90
Рисунок 4.3 – Ультразвуковой контроль проведения биопсийных щипцов в
опухолевой ткани
В таком случае полученный материал будет высокого качества и будет
информативным для морфологического исследования. Благодаря этому
верификация злокачественного новообразования легкого в основной группе
составила 78,3%, что на 20,1% выше верификации в группе сравнения.
Вероятность верификации периферического злокачественного
новообразования в легком также зависит от объективных факторов, не зависящих
от квалификации врача-эндоскописта, применяемой методики и оборудования. К
этим факторам относятся размер новообразования и его локализацию в легком.
Соответственно, необходимо сопоставить основную группу и группу сравнения по
данным параметрам.
Новообразования размером до 20 мм выявлено у 2 пациентов (2,9%)
основной группы и у 6 пациентов (7,6%) группы сравнения.
Новообразование размером от 21 до 40 мм выявлено у 26 пациентов (37,7%)
основной группы и у 35 пациентов (44,3%) группы сравнения.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана