Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_234_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
91
Новообразование размером более 40 мм диагностировано у 41 пациента
(59,4%) основной группы и у 38 пациентов (48,1%) группы сравнения.
Таким образом, большинство пациентов имели размер новообразования в
легком более 20 мм: доля пациентов основной группы с такими размерами
составляет 96,7%, пациентов группы сравнения – 92,4%.
Распределение пациентов основной группы и группы сравнения в
зависимости от размера новообразования представлено на рисунке 4.4.
Рисунок 4.4 – Распределение пациентов основной группы и группы сравнения в
зависимости от размера новообразования в легком
Различия пациентов в зависимости от размера новообразования в основной
группе и группе сравнения статистически недостоверны (p>0,05). Основная группа
и группа сравнения сопоставимы по размеру новообразования в легком.
Новообразование в верхней доле правого легкого было обнаружено у 18
пациентов (26,1%) основной группы и 22 пациентов (27,8%) группы сравнения.
Новообразование средней доли правого легкого было выявлено у 5 пациентов
(7,3%) основной группы и у 9 пациентов (11,4%) группы сравнения.
59,4%
48,1%
37,7%
44,3%
2,9%
7,6%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Основная группа (n=69) Группа сравнения (n=79)
До 20 мм
от 21 до 40 мм
Более 40 мм
https://t.me/med1917
92
Новообразование нижней доли справа диагностировано у 22 пациентов
(31,9%) основной группы и у 16 пациентов (20,3%) группы сравнения.
Новообразование в верхней доле левого легкого выявлено 13 пациентов
(18,8%) основной группы и 22 пациентов (27,8%) группы сравнения.
Новообразование нижней доли слева выявлено у 11 пациентов (15,9%)
пациентов основной группы и у 10 пациентов (12,7%) группы сравнения.
Распределение пациентов основной группы и группы сравнения в
зависимости от размера новообразования представлено на рисунок 4.5.
Рисунок 4.5 – Распределение пациентов основной группы и группы сравнения в
зависимости от размера новообразования в легком
Как было указано в главе 2, верхнедолевой бронх правого легкого отходит от
правого главного бронха под острым углом, что вызывает трудности при
проведении дистального конца аппарата и эндоскопических инструментов в
просвет сегментарных и субсегментарных бронхов. Это напрямую влияет на
вероятность визуализации и морфологической верификации новообразований,
расположенных в верхней доле правого легкого. Какие-либо выраженные
15,9%
12,7%
18,8%
27,8%
31,9% 20,3%
7,3%
11,4%
26,1%
27,8%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Основная группа (n=69) Группа сравнения (n=79)
Верхняя доля правого
легкого
Средняя доля правого
легкого
Нижняяя доля правого
легкого
Верхняя доля левого
легкого
Нижняя доля левого
легкого
https://t.me/med1917
93
технические трудности и ограничения при локализации новообразования в средней
и нижней доле правого легкого, верхней и нижней доле левого легкого
отсутствуют. Различия групп пациентов в зависимости от локализации
новообразования в легком в основной группе и группе сравнения статистически
недостоверны (p>0,05). Основная группа и группа сравнения сопоставимы по
размеру новообразования в легком.
Таким образом, можно сделать вывод, что основная группа и группа
сравнения сопоставимы по основным объективным параметрам, влияющим на
верификацию злокачественных новообразований легких.
Верификация злокачественных новообразований в основной группе (n=69)
составила 78,3%, в группе сравнения (n=79) – 58,2%. Разница в верификации
составила 20,1%!
Для оценки достоверности полученных различий группы были сопоставлены
с помощью критерия хи-квадрат Пирсона (χ2), p=0,01. Таким образом, различия
между основной группой и группой сравнения в вероятности верификации
злокачественного новообразования в легком статистически достоверны (p<0,05).
Результаты верификации представлены на рисунке 4.6.
https://t.me/med1917
94
Рисунок 4.6 – Сопоставление вероятности верификации злокачественных
новообразований в основной группе и группе сравнения
Наиболее частым морфологическим вариантом новообразования легкого
была аденокарцинома легкого: диагностирована у 16 (29,6%) из 69 пациентов
основной группы и у 19 (41,3%) из 79 пациентов группы сравнения.
Немелкоклеточная карцинома легкого верифицирована у 11 (20,4%) пациентов
основной группы и у 14 (30,4%) пациентов группы сравнения. У 13 (24,1%)
пациентов основной группы и у 8 (17,4%) пациентов группы сравнения была
верифицирована плоскоклеточная карцинома легкого. Все варианты результатов
морфологического исследования пациентов основной группы и группы сравнения
представлены в таблице 4.5.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Основная группа
(n=69)
Группа сравнения
(n=79)
15
21,7%
33
41,8%
54
78,3%
46
58,2%
ЗНО верифицировано
ЗНО не
верифицировано
https://t.me/med1917
95
Таблица 4.5 – Варианты результатов морфологического исследования препаратов
в основной группе и группе сравнения
Морфологический вариант
новообразования
Основная группа
Группа сравнения
Абс.
%
Абс.
%
Аденокарцинома легкого
16
23,2
19
24,1
Плоскоклеточная карцинома
13
18,8
8
10,1
Немелкоклеточная карцинома
11
15,9
14
17,7
Мелкоклеточная карцинома
2
2,9
3
3,8
Недифференцированная
карцинома без
иммунофенотипических
признаков
органоспецифичности
1
1,4
0
0
Крупноклеточная карцинома
1
1,4
0
0
Аденосквамозная карцинома
2
2,9
0
0
Метастаз интестинальной
карциномы
3
4,3
0
0
Метастаз карциномы молочной
железы
1
1,4
1
1,3
Метастаз плеоморфной саркомы
1
1,4
0
0
В-клеточная лимфома
1
1,4
1
1,1
Нейроэндокринная карцинома
2
2,9
0
0
Итого верифицировано
54
78,3
46
58,2
Диагноз злокачественного
новообразования не
верифицирован
15
21,7
33
41,8
Всего
69
100
79
100
В результате проведенного исследования впервые было проведено сравнение
стандартной методики биопсии при ультразвуковой бронхоскопии и предложенной
модифицированной методики биопсии с эндосонографическим контролем
положения эндоскопического инструмента в патологическом очаге.
Группа пациентов, в диагностике которых применялась модифицированная
методика получения материала, сопоставлена с группой, в которой применялась
стандартная методика. Значения верификации в основной группе, где применялась
модифицированная методика, выше на 20,1%, различия статистически достоверны.
У пациентов группы сравнения, где применялась стандартная методика
биопсии при ультразвуковой бронхоскопии, и у пациентов основной группы, где
https://t.me/med1917
96
применялась разработанная модифицированная методика, в процессе проведения
манипуляции не было выявлено никаких жизнеугрожающих осложнений и
побочных эффектов, потребовавших госпитализации пациентов в стационар либо
вмешательства врачей других специальностей, выявлено не было. После
выполнения биопсии у 2 пациентов (2,9%) основной группы и у 3 (3,8%) пациентов
группы сравнения возникло капиллярное кровотечение, успешно купированное в
процессе проведения процедуры с помощью методов эндоскопического гемостаза.
Данные различия между группами пациентов статистически не достоверны
(p>0,05).
Таким образом, проведение ультразвуковой бронхоскопии с биопсией по
модифицированной методике с эндосонографическим контролем положения
эндоскопического инструмента в патологическом очаге является эффективной
методикой и позволяет повысить вероятность верификации злокачественного
новообразования легких на амбулаторном этапе, при этом является относительно
безопасной манипуляцией.
После проведения ультразвуковой бронхоскопии с биопсией и получения
результатов гистологического исследования были отслежены дальнейшие
диагностические и лечебные манипуляции у всех 69 пациентов основной группы и
79 пациентов группы сравнения. Большинству пациентов не было показано
хирургическое лечение в связи распространенностью злокачественного процесса,
а также в связи с возрастом или выраженной сопутствующей патологией. У этих
пациентов отсутствовала возможность подтвердить/опровергнуть диагноз
злокачественного новообразования, установленный при гистологическом
исследовании материала, полученного при ультразвуковой бронхоскопии и
оценить истинную гистологическую структуру опухоли по данным
морфологического исследования операционного материала.
Таким образом, хирургическое лечение было проведено только у 16 из 69
пациентов основной группы, у всех этих пациентов по данным морфологического
исследования операционного материала была выявлено злокачественная опухоль
https://t.me/med1917
97
(истинно положительный результат). У 10 пациентов из них диагноз
злокачественного новообразования был верифицирован после проведения
ультразвуковой бронхоскопии. У 6 пациентов диагноз не был верифицирован при
ультразвуковой бронхоскопии (ложноотрицательный результат). Таким образом,
чувствительность метода составила 62,5%.
В группе сравнения диагностическая или лечебная операция, позволяющая
подтвердить диагноз злокачественного новообразования (истинно положительный
результат), была выполнена у 17 из 79 пациентов. При этом, только у 6 из 17
пациентов диагноз злокачественного новообразования был верифицирован при
проведении ультразвуковой бронхоскопии перед проведением хирургического
вмешательства. У 11 пациентов диагноз злокачественного новообразования не был
верифицирован при эндоскопическом ультразвуковом исследовании
(ложноотрицательный результат). Чувствительность метода составила 35,3%.
Истинно отрицательных результатов по данным морфологического
исследования операционного материала в основной группе и группе сравнения не
было выявлено. Ложноположительных результатов по данным ультразвуковой
бронхоскопии получено не было, в связи с чем рассчитать специфичность
ультразвуковой бронхоскопии с биопсией по модифицированной методике и
ультразвуковой бронхокопии с биопсией по стандартной методике не
представляется возможным.
https://t.me/med1917
98
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Диагностика злокачественных новообразований легких, трахеи и бронхов
является крайне актуальной проблемой. Так, злокачественные новообразования
данной локализации, по данным Международного агентства по изучению рака,
являются наиболее частой причиной смерти от рака во всем мире [63]. Каждый год
в мире регистрируется 1 миллион новых случаев рака легкого [8, 16, 63]. В России
опухоли трахеи, бронхов и легких также занимают первое место среди смертности
населения от злокачественных новообразований, в 2020 г. доля новообразований
данной локализации составила 16,9%. [23].
При этом, диагноз злокачественного новообразования легких в 2020 году в
России был подтвержден морфологически в 84,7% случаев, что является одним из
самых низких показателей в структуре онкологической патологии [23]. Однако,
такое значение верификации более характерно для центрального рака легкого,
когда получить материал для морфологического исследования можно с помощью
бронхоскопии с биопсией. В случае же периферического расположения
новообразования в легком, вероятность верификации верификации гораздо ниже.
У пациентов с подозрением на периферический рак легкого с целью
морфологической верификации новообразований показано проведение различных
диагностических манипуляций: диагностические операции – торакотомия или
торакоскопия, трансторакальная пункция или трепан-биопсия и бронхоскопия с
использованием ультразвуковых зондов для сканирования легочной ткани [1, 11,
14, 21, 26, 32, 33, 34, 42, 43, 44, 59, 60, 61, 62, 64, 68, 74, 90, 96, 116].
Диагностические операции и трансторакальная пункция являются
достаточно эффективными методиками. Например, по данным некоторых авторов,
эффективность транскторакальной трепан-биопсии составляет 85,7% [26, 74].
Однако, данные манипуляции являются достаточно инвазивными и
травматичными, могут быть противопоказаны пациентам с выраженной
сопутствующей патологией, либо пациентам с наличием травм или операций на
https://t.me/med1917
99
органах грудной клетки в анамнезе. Также проведение данных диагностических
манипуляций требует госпитализации пациентов в стационар, что значительно
затягивает сроки обследования.
Ультразвуковая бронхоскопия с биопсией проводится амбулаторно, является
наименее инвазивной и травматичной из всех представленных манипуляций. Но
значения верификации злокачественных новообразований легких при
использовании эндосонографии, по данным различных авторов, колеблется от 30
до 70,6% [1, 11, 14, 21, 34, 43, 44, 96, 62, 68, 116].
Показанием для проведения ультразвуковой бронхоскопии с биопсией как по
стандартной, так и по модифицированной методикам является подозрение на
периферическое злокачественное новообразование легких более 1,0 см в
наибольшем измерении по данным компьютерной томографии или позитронно-
эмиссионной томографии. Противопоказания для ультразвуковой бронхоскопии с
биопсией по стандартной и модифицированной методикам аналогичны:
предагональное и агональное состояние пациента, выраженные нарушения
функций сердечно-сосудистой системы и дыхательной системы в стадии
декомпенсации, перенесенные в течение последних 6 месяцев острое нарушение
мозгового кровообращения или острый инфаркт миокарда.
Стандартная методика проведения биопсии при ультразвуковой
бронхоскопии подробно описана в главе 3. Было предположено, что одной из
причин низкой верификации злокачественных новообразований легких, при
условии адекватной визуализации новообразования во время ультразвукового
сканирования, является смещение биопсийных щипцов относительно
первоначального положения ультразвукового зонда. Происходит это ввиду
различных механических свойств (плотности, жесткости, гибкости)
ультразвукового зонда и биопсийных щипцов. Учитывая тот факт, что после
извлечения ультразвукового зонда из канала аппарата проведение биопсийных
щипцов в пораженный сегмент легкого происходит «вслепую», без визуального
контроля, щипцы могут быть проведены в непораженный бронх. Таким образом,
https://t.me/med1917
100
морфологический материал будет получен из неизмененной ткани легкого, из
области некроза и т.д., в связи с чем диагноз злокачественного новообразования не
будет верифицирован.
Была предложена, апробирована и внедрена в клиническую практику
модифицированная методика биопсии под эндосографическим контролем
положения эндоскопического инструмента в патологическом очаге. Данная
модифицированная методика биопсии при ультразвуковой бронхоскопии была
запатентована, получен патент № RU 2719666 C1 «Способ диагностики
периферических новообразований легких с эндосонографическим контролем
положения эндоскопического инструмента в патологическом очаге» от 21.04.2020
[57].
Подробно модифицированная методика описана в главе 3. Суть методики
заключается в том, что становится возможным одновременное проведение
ультразвукового зонда и биопсийных щипцов в просвет пораженного бронха.
Таким образом, проведение биопсийных щипцов и их раскрытие непосредственно
в опухолевой ткани можно контролировать визуально с помощью сонографии.
Эффективность ультразвуковой бронхоскопии с биопсией по стандартной
методике и эффективности ультразвуковой бронхоскопии по модифицированной
методике подробно оценены и сравнены в главе 4.
В результате проведенного исследования впервые было проведено сравнение
стандартной методики биопсии при ультразвуковой бронхоскопии и предложенной
модифицированной методики биопсии с эндосонографическим контролем
положения эндоскопического инструмента в патологическом очаге. Были
сравнены 2 группы пациентов с подозрением на периферический рак легкого:
основная группа, в которой для диагностики новообразования легкого
использовалась модифицированная методика биопсии при ультразвуковой
бронхоскопии, и группа сравнения, в которой использовалась стандартная
методика биопсии.
В основную группу вошли 69 пациентов, в группу сравнения – 79 пациентов.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана