Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_234_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
41
В случае выявления у пациентов выраженной деформации и сдавления извне
просвета бронхов пораженного сегмента, или при отхождении сегментарного
бронха под острым углом и, как следствие, отсутствия технической возможности
провести тубус-проводник с ультразвуковым зондом или биопсийными щипцами в
просвет субсегментарных бронхов пораженного сегмента (при планировании
ультразвуковой бронхоскопии с биопсией по стандартной методике). Либо при
отсутствии технической возможности провести дистальный конец аппарата с
установленным на него специальным дистальным колпачком с фиксированным к
нему тубусом-проводником (при планировании ультразвуковой бронхоскопии с
биопсией по модифицированной методике под эндосонографическим контролем
положения эндоскопического инструмента в патологическом очаге), бронхоскопия
прекращалась и такие пациенты исключались из исследования.
В случае отсутствия данных за инфильтрацию слизистой и деформацию
просвета бронхов пораженного сегмента легкого, пациентам выполнялась
бронхоскопия с ультразвуковым сканированием легочной паренхимы. В просвет
субсегментарных бронхов проводился ультразвуковой зонд, проводилось
последовательное сканирование легочной ткани каждого субсегмента. В случае
выявления новообразования бронхоскоп фиксировался.
При проведении ультразвуковой бронхоскопии с биопсией по стандартной
методике ультразвуковой зонд извлекался из просвета тубуса-проводника,
установленного в инструментальном канале аппарата, через просвет тубуса в
проекцию новообразования проводились биопсийные щипцы, выполнялся забор
материала для морфологического исследования.
При проведении ультразвуковой бронхоскопии с биопсией по
модифицированной методике под эндосонографическим контролем положения
эндоскопического инструмента в патологическом очаге, ультразвуковой зонд
после визуализации новообразования оставался в инструментальном канале
аппарата. Через просвет тубуса-проводника, фиксированного к специальному
дистальному колпачку, установленному на дистальный конец аппарата, в
https://t.me/med1917
42
проекцию новообразования проводились биопсийные щипцы. После проведения
биопсийных щипцов проводилось повторное сканирование опухолевой ткани с
помощью ультразвукового зонда. В случае появления на ультразвуковой картине
гиперэхогенной структуры в проекции новообразования (соответствует
проведенным биопсийным щипцам) выполнялся забор материала для
морфологического исследования.
Эндоскопическое и эндосонографическое исследование выполнялось на
оборудовании ГБУЗ «ЧОКЦОиЯМ»:
⎯ Система видеоэндоскопическая «Evis Lucera II» и «Evis Exera III»,
"Olympus Medical Systems Corp." (Япония)
⎯ Видеобронхоскоп BF-Q180 "Olympus Medical Systems Corp." (Япония)
⎯ Система ультразвуковая диагностическая EVIS EUS EU-ME1 или EU-
ME2 premier plus c приводом для ультразвуковых датчиков MAJ-935 "Olympus
Medical Systems Corp." (Япония)
⎯ Датчик ультразвуковой UM-S20-20R, UM-BS20-26R, "Olympus Medical
Systems Corp." (Япония)
⎯ Биопсийные щипцы "Olympus Medical Systems Corp." (Япония).
Полученный при выполнении биопсии материал направлялся на
гистологическое исследование. При необходимости дифференциальной
диагностики различных вариантов опухолевой ткани (если это было необходимо
для планирования дальнейшей лечебной тактики, либо с целью подтверждения
метастатического поражения легких опухолями другой локализации) полученный
материал в дальнейшем направлялся на иммуногистохимическое исследование.
Показания для направления на иммуногистохимическое исследования
определялись лечащим врачом – онкологом.
В исследовании приняли участие 148 пациентов, что является статистически
доказанным объемом исследования. Построен алгоритм действий с
использованием современных классификаций. Исследование основано на
принципах доказательной медицины и не противоречит общественным нормам.
https://t.me/med1917
43
Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с
помощью пакета прикладных программ IBM SPSS Statistics 19 на персональном
компьютере.
Для номинальных признаков указывали абсолютное значение и
относительную частоту в процентах, проверку статистических гипотез проводили
при помощи критерия хи-квадрат Пирсона (χ2).
Для оценки сопоставимости групп исследования использовали точный
критерий Фишера и критерий хи-квадрат Пирсона (χ2).
Если значение p было меньше 0,001, то p указывали в формате p<0,001.
Проверка статистических гипотез проводилась при критическом уровне
значимости 0,05.
2.3 Характеристика пациентов и оценка патологического очага по данным
инструментальных методов исследования
В исследование включено 148 пациентов, из них 105 мужчин (70,9%) и 43
женщины (29,1%). В диагностике пациентов основной группы, где использовалась
модифицированная методика биопсии при ультразвуковой биопсии – 69
пациентов, из них 46 мужчин (66,7%) и 23 женщины (33,3%). В группу сравнения,
где в диагностике пациентов использовалась биопсия по стандартной методике –
вошло 79 пациентов, из них 59 мужчин (74,7%) и 20 женщин (25,3%).
Распределение пациентов по полу в основной группе и группе сравнения
представлено в таблице 2.1.
Таблица 2.1 – Распределение пациентов в исследуемых группах по полу
Пол
пациентов
Основная группа
Группа сравнения
Всего
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Мужчины
46
66,7
59
74,7
105
70,9
https://t.me/med1917
44
Продолжение таблицы 2.1.
В исследование были включены пациенты возрастом от 37 до 82 лет. Средний
возраст пациентов, включенных в исследование, составил 66,2 лет.
Из 148 пациентов с новообразованием легкого 1 пациент (0,7%) относится к
возрастной группе от 30 до 39 лет, 6 пациентов (4,1%) - к возрастной группе от 40
до 49 лет, 20 пациентов (13,5%) составили возрастную группу 50-59 лет, 70
пациентов (47,3%) – в возрасте 60-69 лет, 45 пациентов (30,4%) – к группе 70-79
лет и 6 пациентов (4,1%) – к возрастной группе 80-89 лет. Распределение
пациентов, включенных в исследование, по возрасту, представлено в таблице 2.2.
Таблица 2.2 – Распределение пациентов по возрасту
Данные, представленные в таблице 2.2., свидетельствуют о том, что основная
часть (77,7%) пациентов с новообразованием легкого, включенных в исследования,
имеют возраст от 60 до 79 лет.
Возраст пациентов основной группы находится в пределах от 37 до 82 лет,
средний возраст составил 64,9 года. Возраст пациентов группы сравнение
колеблется от 48 до 82 лет, средний возраст составил 67,4 года.
В основной группе зарегистрирован 1 пациент (1,5%) в возрастной группе от
30 до 39 лет. В группе сравнения пациентов данной возрастной группы
Женщины
23
33,3
20
25,3
43
29,1
Всего
69
100
79
100
148
100
Возрастные группы пациентов
Количество пациентов
Абс.
%
30-39
1
0,7
40-49
6
4,1
50-59
20
13,5
60-69
70
47,3
70-79
45
30,4
80-89
6
4,1
Всего
148
100
https://t.me/med1917
45
зарегистрировано не было. В возрастном периоде от 40 до 49 лет в основной группе
зарегистрированы 2 пациента (2,9%), в группе сравнения – 4 пациента (5,1%) с
подозрением на периферическое новообразование легкого. В возрастной группе от
50 до 59 лет в основной группе ультразвуковая бронхоскопия была проведена у 12
пациентов (17,4%), в группе сравнения – у 8 пациентов (10,1%). 36 пациентов
возрастного периода от 60 до 69 лет были зарегистрированы в основной группе
(52,2%), в группе сравнения – 34 (43,1%) пациента данной возрастной группы. В
возрастном периоде от 70 до 79 лет в основной группе зарегистрированы 17
пациентов (24,6%), в группе сравнения зарегистрировано 28 пациента (35,4%)
данного возрастного периода. В возрастной группе от 80 до 89 лет определяются 1
пациент (1,5%) в основной группе и 5 пациентов (6,3%) в группе сравнения.
Распределение пациентов исследуемых групп по возрасту представлено в
таблице 2.3.
Таблица 2.3 – Распределение пациентов в исследуемых группах по возрасту
Подавляющее большинство пациентов в основной группе и группе сравнения
относятся к возрастным периодам 50-79 лет, соответственно 94,2 и 88,6%.
Таким образом, возрастной состав пациентов по возрастным группам не имел
существенного различия.
Распределение пациентов в зависимости от размера новообразования в
легком проводилось на основании оценки результатов лучевых методов
обследования (рентгенография грудной клети и мультиспиральная компьютерная
томография грудной клетки) и, в зависимости от размера выявленного
Группы
пациентов
Возрастные периоды
30-39 лет
40-49 лет
50-59 лет
60-69 лет
70-79 лет
80-89 лет
Абс
%
Абс
%
Абс
%
Абс
%
Абс
%
Абс
%
Основная
группа
1
1,5
2
2,9
12
17,4
36
52,2
17
24,6
1
1,5
Группа
сравнения
0
0
4
5,1
8
10,1
34
43,1
28
35,4
5
6,3
https://t.me/med1917
46
новообразования, пациенты разделены на 3 группы: 1 группа – пациенты с
размером новообразования в легком менее 21 мм, 2 группа – пациенты с
новообразованием размером от 21 до 40 мм, 3 группа – пациенты с
новообразованием размерами более 40 мм.
Учитывался размер новообразования в наибольшем измерении. У пациентов
с тотальным ателектазом той или иной доли легкого размер новообразования
принимался за 100 мм.
Новообразования менее 20 мм в наибольшем измерении были выявлены у 8
пациентов из 148 (5,4%). У 61 пациентов (41,2%) размер новообразования в легком
составил от 21 до 40 мм. И у 79 пациентов (53,4%) были выявлены новообразования
размером более 40 мм.
Распределение пациентов в зависимости от размера выявленного
новообразования в легких представлено на рисунке 2.2.
Рисунок 2.2 – Распределение пациентов в зависимости от размера новообразования
Сравнение групп пациентов в зависимости от размера новообразования в
легком: размер новообразования до 20 мм был выявлен у 2 пациентов (2,9%)
основной группы и у 6 пациентов (7,6%) группы сравнения.
Количество
пациентов -
8, 5,4%
Количество
пациентов -
61, 41,2%
Количество
пациентов
-
68,
53,4%
До 20 мм 21-40 мм Более 40 мм
https://t.me/med1917
47
Новообразование размером от 21 до 40 мм выявлено у 26 пациентов (37,3%)
основной группы и у 35 пациентов (44,3%) группы сравнения. У 41 пациента
(59,4%) основной группы и у 38 пациентов (48,1%) группы сравнения было
выявлено новообразование размером более 40 мм.
Распределение пациентов исследуемых групп в зависимости от размера
новообразования в легком представлено в таблице 2.4.
Таблица 2.4 – Распределение пациентов в исследуемых группах в зависимости от
размера новообразования
Наибольшее количество пациентов основной группы и группы сравнения
имеют размер новообразования в легком более 20 мм. Доля пациентов основной
группы с такими размерами составляет 96,7%, пациентов группы сравнения –
92,4%.
Размер новообразования в легком – одна из его характеристик, напрямую
влияющая на вероятность визуализации и верификации новообразования при
бронхоскопии с ультразвуковым сканированием легочной ткани. Поэтому
необходимо сопоставить основную группу и группу сравнения по размеру
новообразования в легком. Для оценки сопоставимости групп был использован
точный критерий Фишера, p=0,257. Различия между группами статистически
недостоверны. Таким образом, основная группа и группа сравнения сопоставимы
по размеру новообразования в легком.
Распределение пациентов в зависимости от локализации новообразования в
легком свидетельствует, что правое легкое было поражено у 92 пациентов (62,2%).
Новообразование в левом легком выявлено у 56 пациентов (37,8%).
Группы пациентов
Размер новообразования в легком
До 20 мм
От 21 до 40 мм
Более 40 мм
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Основная группа
2
2,9
26
37,3
41
59,4
Группа сравнения
6
7,6
35
44,3
38
48,1
https://t.me/med1917
48
Поражение верхней доли правого легкого выявлено у 40 пациентов (27,0%).
Новообразование средней доли правого легкого выявлено у 14 пациентов (9,5%).
Нижняя доля справа была поражена у 38 пациентов (25,7%).
Локализация новообразования в верхней доле левого легкого выявлена у 35
пациентов (23,6%), включенных в исследование. Поражение нижней доли слева
выявлено у 21 пациента (14,2%).
Распределение исследуемых пациентов в зависимости от локализации
новообразования в легком представлено в таблице 2.5.
Таблица 2.5 – Распределение пациентов в исследуемых группах в зависимости от
локализации новообразования
Группы
пациентов
Локализация новообразования в легком
Всего
Верхняя
доля
правого
легкого
Средняя
доля
правого
легкого
Нижняя
доля
правого
легкого
Верхняя
доля
левого
легкого
Нижняя
доля
левого
легкого
Абс
%
Абс
%
Абс
%
Абс
%
Абс
%
Абс
%
Основная
группа
18
26,1
5
7,3
22
31,9
13
18,8
11
15,9
69
100
Группа
сравнения
22
27,8
9
11,4
16
20,3
22
27,8
10
12,7
79
100
Всего
40
27,0
14
9,5
38
25,7
35
23,6
21
14,2
148
100
Сравнение групп пациентов в зависимости от локализации новообразования
в легком: в верхней доле правого легкого новообразование было обнаружено у 18
пациентов (26,1%) основной группы и 22 пациентов (27,8%) группы сравнения.
Поражение средней доли правого легкого было выявлено у 5 пациентов
(7,3%) основной группы и у 9 пациентов (11,4%) группы сравнения. Нижняя доля
справа поражена у 22 пациентов (31,9%) основной группы и у 16 пациентов (20,3%)
группы сравнения. У 13 пациентов (18,8%) основной группы и 22 пациентов
(27,8%) группы сравнения новообразование определялось в верхней доле левого
легкого. В нижней доле слева новообразование вывялено у 11 пациентов (15,9%)
пациентов основной группы и у 10 пациентов (12,7%) группы сравнения.
https://t.me/med1917
49
Наиболее частым вариантом локализации новообразования в обеих группах
являлась верхняя доля правого легкого (26,1% пациентов основной группы, 27,8%
пациентов группы сравнения), нижняя доля правого легкого (31,9% пациентов
основной группы и 20,3% группы сравнения), верхняя доля левого легкого (18,8%
пациентов основной группы, 27,8% группы сравнения).
При локализации новообразования в верхней доле правого легкого
выполнение ультразвуковой бронхоскопии сопряжено с техническими
трудностями ввиду особенностей строения данной анатомической области.
Верхнедолевой бронх правого легкого отходит от правого главного бронха
под острым углом, что вызывает трудности при проведении дистального конца
аппарата и эндоскопических инструментов в просвет сегментарных и
субсегментарных бронхов. Это напрямую влияет на вероятность визуализации и
морфологической верификации новообразований, расположенных в верхней доле
правого легкого.
В связи с этим, необходимо сопоставить основную группу и группу
сравнения пациентов в зависимости от локализации новообразования в легком. С
целью сопоставления был использован критерий хи-квадрат Пирсона (χ2), p=0,329.
Различия между основной группой и группой сравнения статистически
недостоверны, основная группа и группа сравнения сопоставимы по локализации
новообразования в легком.
Материал, полученный при биопсии во время ультразвуковой бронхоскопии,
был направлен на гистологическое, и, при необходимости, на
иммуногистохимическое исследование.
Диагноз злокачественного новообразования был верифицирован по
результатам морфологического исследования материала, полученного при биопсии
во время ультразвуковой бронхоскопии у 100 пациентов (67,6%) из общей
численности и не был установлен у 48 пациентов (32,4%).
https://t.me/med1917
50
Варианты результатов морфологического исследования материала
пациентов, у которых был верифицирован диагноз злокачественного
новообразования, представлены в таблице 2.6.
Таблица 2.6 – Варианты морфологической верификации злокачественного
новообразования (n – 100)
Результат морфологического исследования
Количество
пациентов
Абс.
%
Аденокарцинома легкого
35
35,0
Плоскоклеточная карцинома
21
21,0
Немелкоклеточная карцинома
25
25,0
Мелкоклеточная карцинома
5
5,0
Недифференцированная карцинома без
иммунофенотипических признаков
органоспецифичности
1
1,0
Крупноклеточная карцинома
1
1,0
Аденосквамозная карцинома
2
2,0
Метастаз интестинальной карциномы
3
3,0
Метастаз карциномы молочной железы
2
2,0
Метастаз плеоморфной саркомы
1
1,0
В-клеточная лимфома
2
2,0
Нейроэндокринная карцинома
2
2,0
Итого
100
100%
Диагноз злокачественного новообразования был морфологически
верифицирован у 100 пациентов (67,6%). Для верификации применялся
гистологическое и, при необходимости, иммуногистохимическое исследование.
Наиболее частым вариантом морфологического исследования являлась
аденокарцинома легкого – данный вариант верифицирован у 35 пациентов (35%) в
структуре пациентов, у которых было верифицировано злокачественное
новообразования), или 23% от всех 148 пациентов, зарегистрированных в
исследовании.
Диагноз немелкоклеточной карциномы был верифицирован у 25 (25% в
структуре верификации злокачественных новообразований) пациентов или 17,6%
от всех пациентов. Плоскоклеточная карцинома выявлена у 21 (21%
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана