Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_234_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
51
злокачественных новообразований) пациентов или 14,2% от всех пациентов. У 5
пациентов (5% в структуре верификации злокачественных новообразований) или у
3,4% от всех пациентов верифицирована мелкоклеточная карцинома.
Диагноз аденосквамозной карциномы установлен у 2 пациентов (2,0%
злокачественных новообразований) или у 1,4% от всех пациентов; В-клеточная
лимфома верифицирована у 2 пациентов (2,0% злокачественных новообразований)
или у 1,4% от всех пациентов; нейроэндокринный рак также верифицирован у 2
пациентов (2,0% в структуре верификации злокачественных новообразований) или
у 1,4% от всех пациентов. У 1 пациента (1,0% в структуре верификации
злокачественных новообразований) или у 0,7% от всех пациентов была выявлена
недифференцированная карцинома без иммунофенотипических признаков
органоспецифичности, также у 1 пациента (1,0% в структуре верификации
злокачественных новообразований) или у 0,7% от всех пациентов выявлена
крупноклеточная карцинома. Метастатическое поражение легочной ткани
выявлено у 5 пациентов: метастазы интестинальной карциномы верифицированы у
3 пациентов (3,0% в структуре верификации злокачественных новообразований)
или у 2,0% от всех пациентов; у 2 пациентов (2,0% в структуре верификации
злокачественных новообразований) или у 1,4% от всех пациентов выявлены
метастазы рака молочной железы; у 1 пациента (1,0% в структуре верификации
злокачественных новообразований) или у 0,7% от всех пациентов верифицирован
метастаз плеоморфной саркомы.
Диагноз злокачественного новообразования не был верифицирован у 48
(32,4%) пациентов обоих групп. У 8 пациентов (5,4% всех обследованных
пациентов) было выявлено подозрение на рост карциномы. В таблице 2.7
представлены варианты гистологического исследования пациентов, у которых
диагноз злокачественного новообразования не был установлен.
https://t.me/med1917
52
Таблица 2.7 – Варианты гистологического заключения у пациентов, у которых не
было верифицировано злокачественное новообразование (n – 48)
Результат морфологического исследования
Количество пациентов
Абс.
%
Хронический бронхит
23
47,9
Очаговый пневмофиброз
6
12,5
Подозрение на рост карциномы
8
16,7
Фиброзированный дислектаз легкого
1
2,1
Хроническое воспаление в легочной ткани
2
4,2
Респираторная ткань нормального строения
5
10,4
Фибрин
1
2,1
Слизь, эритроциты
1
2,1
Элементы эпителия
1
2,1
Итого
48
100%
У 23 пациентов (15,5%) был выявлено хронический бронхит. Очаговый
пневмофиброз выявлен у 6 пациентов (4,1%). У 1 пациента (0,7%) зарегистрирован
фиброзированный дислектаз легкого. У 2 пациентов (1,4%) выявлено хроническое
воспаление легочной ткани. У 1 пациента (0,7%) полученный материал был
представлен фибрином. У 7 пациентов был получен материал, который был
представлен тканью или клетками нормального строения: респираторная ткань
нормального строения выявлена у 5 пациентов (3,4%); у 1 пациента (0,7%) препарат
представлен слизью и эритроцитами; также у 1 пациента (0,7%) препарат
представлен элементами эпителия.
Согласно данным таблицы 2.3.7, диагноз злокачественного новообразования
был верифицирован с помощью эндоскопического исследования у 100 пациентов,
в 67,6% случаев. Это позволило определиться с дальнейшей тактикой ведения
пациентов и назначить специальное противоопухолевое либо симптоматическое
лечение, в зависимости от выявленной патологии. Проведение более инвазивных
манипуляций или открытых операций данным пациентам не потребовалось.
https://t.me/med1917
53
ГЛАВА 3. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО
УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ БРОНХОСКОПИИ В
ДИАГНОСТИКЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЛЕГКИХ
При выполнении биопсии периферических новообразований легких без
эндосонографического контроля положения эндоскопического инструмента
вероятность получения морфологического материала из неизмененной легочной
паренхимы существенно повышается, в таком случае диагноз злокачественного
новообразования верифицирован не будет. Возникает необходимость визуально
контролировать проведение эндоскопического инструмента непосредственно в
патологическом очаге.
3.1 Проблемы диагностики периферических новообразований
Проблема диагностики периферических новообразований легких является
крайне актуальной в современной онкологии, т.к. доступные методы достаточно
инвазивны и травматичны. В связи с этим требуется госпитализации пациента в
круглосуточный стационар, что увеличивает сроки обследования и время до
назначения специального противоопухолевого лечения. Кроме того, проведение
инвазивных манипуляций может быть противопоказано пациентам с выраженной
сопутствующей патологией.
Наименее инвазивной методикой является бронхоскопия с ультразвуковым
сканированием легочной паренхимы с целью получения морфологического
материала из опухолевой ткани. Однако, очевидным недостатком методики
является то, что непосредственно выполнение биопсии осуществляется «вслепую»,
т.е. невозможно визуально контролировать, а при необходимости корректировать
проведение биопсийных щипцов и их раскрытие в опухолевой ткани и,
соответственно, врач не может контролировать качество получаемого материала.
https://t.me/med1917
54
Этим, в частности, может быть обусловлен значительный разброс показателей
верификации злокачественного новообразования при ультразвуковой
бронхоскопии (от 30,0% до 70,6%).
Ультразвуковое сканирование легочной ткани при бронхоскопии
осуществляется с помощью тонких ультразвуковых зондов. Ультразвуковой зонд
проводится в пораженный сегмент легкого, выполняется сканирование легочной
ткани. При нахождении зонда в опухолевой ткани и сонографической визуализации
новообразования (рисунок 3.1) ультразвуковой зонд извлекается из просвета
тубуса-проводника, после чего по тубусу в проекцию новообразования проводятся
биопсийные щипцы и производится забор материала для морфологического
исследования.
Рисунок 3.1 – Ультразвуковой зонд проведен через тубус-проводник в ткань
опухоли
Однако, учитывая различные физические свойства ультразвукового зонда и
биопсийных щипцов (ультразвуковой зонд тоньше, меньше в диаметре, более
гибкий; биопсийные щипцы толще и больше в диаметре, изготовлены из более
Периферическое
новообразование
Ультразвуковой зонд в опухоли
Дистальный конец тубуса-
проводника
Дистальный конец аппарата
https://t.me/med1917
55
жестких материалов, за счет чего более ригидны), после сканирования легочной
паренхимы и после извлечения ультразвукового зонда из тубуса-проводника, при
проведении биопсийных щипцов в проекцию новообразования по тубусу,
последний может изменить угол изгиба и дистальный конец тубуса может
сместиться из пораженного бронха.
Все это происходит без визуального контроля врача, выполняющего
исследование, т.к. новообразование расположено в периферических отделах
легких. Вследствие смещения дистального конца тубуса-проводника биопсийные
щипцы могут быть проведены в непораженный бронх и биопсия будет выполнена
из неизмененной легочной ткани или с неизмененной слизистой бронха, диагноз
злокачественного новообразования не будет верифицирован (рисунок 3.2).
Рисунок 3.2 – Ультразвуковая визуализация новообразования выполнена, зонд
извлечен из просвета тубуса-проводника. При проведении биопсийных щипцов
дистальный конец тубуса смещается в непораженный сегмент, выполняется
биопсия неизмененной слизистой
Таким образом, периферическое расположение новообразований легких и
технические ограничения метода исследования (наличие только одного
Периферическое
новообразование
Раскрытые биопсийные
щипцы в непораженном
бронхе
Дистальный конец тубуса-
проводника
Дистальный конец аппарата
https://t.me/med1917
56
инструментального канала у бронхоскопа), не позволяют визуально
проконтролировать неподвижность дистального конца тубуса-проводника и
положение эндоскопического инструмента в патологическом очаге после
ультразвукового сканирования с помощью высокочастотного зонда. Вследствие
этого качество морфологического материала, получаемого при ультразвуковой
бронхоскопии, может быть неудовлетворительным. Уровень верификации
периферических злокачественных новообразований легкого является одним из
самых низких среди всех локализаций ЗНО.
3.2 Стандартная методика получения материала при ультразвуковой
бронхоскопии
Стандартная методика бронхоскопии с ультразвуковым сканированием
легочной ткани была предложена японским профессором Kurimoto в 2002 г. Суть
методики заключается в том, что рутинная бронхоскопия дополняется
использованием тонких мини-зондов с радиальным ультразвуковым датчиком на
конце для поиска и визуализации периферических новообразований легких.
Перед планированием процедуры всем пациентам выполняется
рентгенография и компьютерная томография легких и, при необходимости по
стадированию рака легкого, позитронно-эмиссионная томография.
Показанием для проведения ультразвуковой бронхоскопии с биопсией
является подозрение на периферическое злокачественное новообразование легких
более 1,0 см в наибольшем измерении по данным компьютерной томографии или
позитронно-эмиссионной томографии.
Противопоказаниями для ультразвуковой бронхоскопии с биопсией
являются: предагональное и агональное состояние пациента, выраженные
нарушения функций середчно-сосудистой системы и дыхательной системы в
https://t.me/med1917
57
стадии декомпенсации, перенесенные в течение последних 6 месяцев острое
нарушение мозгового кровообращения или острый инфаркт миокарда.
Непосредственно перед исследованием проводятся подготовительные
действия: разметка биопсийных щипцов для того, чтобы материал был получен
именно из области сканирования. Для этого биопсийные щипцы проводят в тубус-
проводник до такого уровня, чтобы их бранши свободно раскрывались, не касаясь
стенок тубуса-проводника (рисунок 3.3). После этого на биопсийных щипцах, в
проекции проксимальной границы тубуса проводника (со стороны врача),
выполнялась отметка маркером (рисунок 3.4).
Рисунок 3.3 – Дистальный конец тубуса-проводника с установленными в его
просвете биопсийными щипцами
https://t.me/med1917
58
Рисунок 3.4 – Разметка биопсийных щипцов: отметка маркером проксимальной
границы тубуса-проводника
Процедура может выполняться под местной анестезией или внутривенным
наркозом. Положение пациента – лежа на спине, на столе/кушетке, или сидя в
кресле с отклоненной назад головой. Пациенту проводится рутинная бронхоскопия
с полным осмотром трахеобронхиального дерева. Общее состояние пациентов
оценивается на протяжении всей процедуры – производится измерение
артериального давления, насыщение крови кислородом.
После осмотра трахеобронхиального дерева дистальный конец бронхоскопа
устанавливается в просвет сегментарного бронха, в котором, по данным лучевых
методов исследования, находится периферическое новообразование. Далее в
проекцию новообразования через канал аппарата проводится тубус-проводник, в
просвет которого устанавливается ультразвуковой зонд (рисунок 3.5).
https://t.me/med1917
59
Рисунок 3.5 – В проекцию новообразования проводится тубус-проводник с
ультразвуковым зондом
Производится ультразвуковое сканирование легочной паренхимы с целью
поиска новообразования. Критерием нахождения ультразвукового зонда в опухоли
является появление гипоэхогенного, гомогенного новообразования с нечеткими,
неровными контурами на эндосонографической картине (рисунок 3.6).
https://t.me/med1917
60
Рисунок 3.6 – Ультразвуковая визуализация новообразования
При сонографической визуализации новообразования ультразвуковой зонд
извлекается из просвета тубуса-проводника, после чего по тубусу в проекцию
новообразования проводятся биопсийные щипцы. Биопсийные щипцы проводятся
по тубусу до нанесенной ранее отметки (рисунок 3.7). После этого производится
забор материала для морфологического исследования (рисунок 3.8).
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана