Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_234_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
61
Рисунок 3.7 – Проведение биопсийных щипцов по тубусу-проводнику до ранее
установленной отметки для выполнения биопсии
Рисунок 3.8 – Морфологический материал получен
https://t.me/med1917
62
Полученный материал направлялся на гистологическое исследование. В
зависимости от его результатов и информативности решался вопрос о дальнейшей
тактике ведения пациента (планирование специального противоопухолевого
лечения, либо проведение более инвазивных диагностических манипуляций).
Процедура выполнялась под местной анестезией. Состояние пациентов на
всем протяжении процедуры оценивалось и контролировалось путем измерения
артериального давления и насыщения крови кислородом.
В процессе проведения ультразвуковой бронхоскопии с биопсией не было
выявлено осложнений, потребовавших госпитализации пациентов в стационар
либо вмешательства врачей других специальностей. После выполнения биопсии у
3 (3,8%) пациентов группы сравнения, которым была выполнена ультразвуковая
бронхоскопия с биопсией по стандартной методике, было выявлено капиллярное
кровотечение из области выполнения биопсии, успешно купированное с помощью
методов эндоскопического гемостаза в процессе проведения процедуры.
3.3 Модифицированная методика биопсии с эндосонографическим
контролем положения инструмента в патологическом очаге при
ультразвуковой бронхоскопии
С целью увеличения процента верификации диагноза при периферическом
расположении злокачественных новообразований легких была разработана и
внедрена в клиническую практику новая модифицированная методика биопсии под
эндосонографическим контролем положения эндоскопического инструмента в
патологическом очаге при бронхоскопии с ультразвуковым сканированием
легочной ткани (патент № 2719666 «Способ диагностики периферических
новообразований легких с эндосонографическим контролем положения
эндоскопического инструмента в патологическом очаге» от 21.04.20).
https://t.me/med1917
63
Показанием для проведения ультразвуковой бронхоскопии с биопсией по
модифицированной методике является подозрение на периферическое
злокачественное новообразование легких более 1,0 см в наибольшем измерении по
данным компьютерной томографии или позитронно-эмиссионной томографии.
Применение модифицированной методики биопсии противопоказано при
предагональном и агональном состоянии пациента, выраженных нарушениях
функций сердечно-сосудистой системы и дыхательной системы в стадии
декомпенсации, перенесенные в течение последних 6 месяцев острое нарушение
мозгового кровообращения или острый инфаркт миокарда. Таким образом,
показания и противопоказания для применения модифицированной методики
биопсии при ультразвуковой бронхоскопии аналогичны стандартной методике.
Предложенная модифицированная методика позволяет эндосонографически
визуализировать расположение дистального конца эндоскопического инструмента
и контролировать проведение и раскрытие инструмента для забора материала
непосредственно в патологическом очаге.
Это становится возможным благодаря установке на дистальном конце
аппарата дополнительного тубуса-проводника Olympus Guide Sheath SG-201C,
(регистрационное удостоверение № ФСЗ 2008/01344). Фиксация тубуса-
проводника к дистальной части аппарата выполняется с помощью специального
дистального колпачка, представляющего собой дистальную (концевую) часть
торакального дренажного мешка Apexmed 500 ml, (регистрационное
удостоверение № ФСЗ 2012/11952). Колпачок устанавливается на дистальном
конце бронхоскопа Olympus BF-Q180. Дополнительный тубус-проводник Olympus
фиксируется к колпачку шовным материалом (хирургическая нить полиамид
MZKRS, регистрационное удостоверение № ФСР 2008/03191) и располагается
параллельно бронхоскопу. Никаких изменений в химический состав используемых
изделий внесено не было, компоненты не подвергались воздействию физических
или химических факторов.
https://t.me/med1917
64
Таким образом, инструментальный канал аппарата остается свободным,
когда тубус-проводник с установленным в его просвете эндоскопическим
инструментом фиксируется к дистальному концу бронхоскопа. Это позволяет
проводить в патологический очаг одновременно 2 эндоскопических инструмента.
Дополнительный тубус-проводник, прикрепленный к колпачку, фактически
представляет собой второй инструментальный канал бронхоскопа. При этом,
конструкция непосредственно бронхоскопа никак не меняется и не
модифицируется, все изменения абсолютно обратимы: дистальный колпачок и
тубус-проводник снимаются после проведения процедуры.
Колпачок представляет собой тонкостенный пластиковый цилиндр,
внутренний диаметр которого (5,5 мм) соответствует диаметру дистального конца
бронхоскопа Olympus BF-Q180 (5,5 мм). Наружный диаметр колпачка – 6,5 мм. На
наружной поверхности колпачка скальпелем формируется одна продольная и две
циркулярные борозды. В продольную борозду устанавливается дистальный конец
тубуса-проводника, который фиксируется к колпачку с помощью шовного
материала, располагающихся в циркулярных бороздах.
Фиксация тубуса двумя лигатурами необходима для предотвращения
возможного смещения оси тубуса-проводника от оси бронхоскопа при движении
дистального конца аппарата (рисунок 3.9).
https://t.me/med1917
65
Рисунок 3.9 – Тубус-проводник установлен на дистальный конец аппарата
Модифицированная методика была рассмотрена и обсуждена на заседании
этического комитета ГБУЗ «ЧОКЦОиЯМ». Регистрационные удостоверения
компонентов полезной модели были представлены на заседании, применение
полезной модели в клинической практике было разрешено.
Учитывая увеличение площади дистального конца вводимой части аппарата
за счет установки дистального колпачка и дополнительного тубуса-проводника, с
целью оценки безопасности данной методики для пациентов было рекомендовано
пробное проведение бронхоскопии по модифицированной методике на трупах.
В ГБУЗ «ЧОПАБ» была произведена бронхоскопия 2 трупам. Бронхоскоп с
установленным тубусом-проводником через рот был проведен в каждый
сегментарный бронх обоих легких по 15 раз. Через инструментальный канал
аппарата и через тубус-проводник в просвет субсегментов были одномоментно
проведены 2 эндоскопических инструмента
Выписка из протокола вскрытия 1 трупа (женщина, 47 лет): «Хрящи гортани
без нарушений целостности структуры. В просвете гортани, трахеи, главных,
долевых, сегментарных и субсегментарных бронхов мутноватые слизистые массы
https://t.me/med1917
66
в небольшом количестве. При отмывании их слизистая оболочка на всем
протяжении темно-розовая с инъекцией сосудов, в области ветвления правого
верхне-долевого бронха на сегментарные ветви с темно-красными вкраплениями
на протяжении 0,3 см; каких-либо дефектов не обнаружено». Препараты
бронхиального дерева после вскрытия направлены на гистологическое
исследование.
Гистологические заключение: «Стенка правого верхне-долевого бронха в
области устья и ветвления на сегментарные (1-3) с десквамацией эпителия на всем
протяжении; базальная мембрана в виде извитой утолщенной эозинофильной
полосы, собственная пластинка слизистой оболочки отечна, фиброзирована, с
очень скудной инфильтрацией лимфоцитами, гистиоцитами, плазмоцитами,
дискомплексацией и атрофией мышечных волокон, уменьшением количества
слизистых желез; дистрофия хондроцитов хрящевой пластинки».
Выписка из протокола вскрытия 2 трупа (женщина, 52 года): «Хрящи гортани
без нарушений целостности структуры. Макроскопическая картина стенки бронхов
– без полнослойных дефектов, без дефектов слизистой». Препараты бронхиального
дерева после вскрытия также направлены на гистологическое исследование.
Гистологические заключение: «Стенка правого верхнедолевого бронха в области
устья и ветвления на сегментарные с десквамацией эпителия на всем протяжении;
базальная мембрана в виде извитой утолщенной эозинофильной полосы,
собственная пластинка слизистой оболочки отечна, фиброзирована, с
инфильтрацией лимфоцитами, гистиоцитами, плазмоцитами, дискомплексацией и
атрофией мышечных волокон, дистрофия хондроцитов хрящевой пластинки».
Таким образом, многократное введение бронхоскопа с установленным на его
дистальный конец колпачком и дополнительным тубусом-проводником не вызвало
повреждения анатомической структуры дыхательных путей.
Данные результаты были представлены на повторном заседании этического
комитета ГБУЗ «ЧОКЦОиЯМ». Модифицированная методика была разрешена к
применению в клинической практике.
https://t.me/med1917
67
Пациент, как и для выполнения рутинной бронхоскопии, усаживается в
кресло, либо укладывается на кушетку на спину. Проводится местная анестезия
раствором лидокаина или пациенту проводится внутривенный наркоз. Далее
пациенту через ротовую полость в просвет трахеобронхиальнго дерева проводится
бронхоскоп с установленным на его дистальный конец тубусом-проводником.
Проведение аппарата через носовые ходы сопряжено с техническими
трудностями и высоким риском травматизации слизистой полости носа и
носоглотки в связи с установкой на дистальном конце аппарата тубуса-проводника
(диаметр тубуса-проводника – 2 мм).
Далее дистальный конец бронхоскопа проводится в интересующий нас
пораженный сегмент легкого.
В связи с увеличением размеров дистальной части бронхоскопа после
установки дополнительного тубуса-проводника было отмечено, что у некоторых
пациентов проведение дистальной части аппарата возможно только до устьев
сегментарных бронхов, тогда как при проведении бронхоскопии по стандартной
методике технически возможно проводение аппарата через просвет сегментарных
бронха до устьев субсегментов. Однако, проведение эндоскопических
инструментов (ультразвукового зонда через канал бронхоскопа и биопсийных
щипцов через дополнительный тубус-проводник) в просвет субсегментарных и
глубжележащих бронхов при расположении дистального конца бронхоскопа в
области устья сегмента возможно без ограничений. При повороте аппарата по его
оси по или против часовой стрелки удается провести инструмент в пораженный
субсегмент без каких-либо технических трудностей.
Через свободный канал аппарата в ткань легкого для ее сканирования и
поиска патологического очага проводится ультразвуковой зонд. При
сканировании, в случае сонографической визуализации патологического очага,
через просвет тубуса-проводника, закрепленного на дистальном колпачке,
параллельно ультразвуковому зонду в проекцию новообразования проводятся
биопсийные щипцы (рисунок 3.10).
https://t.me/med1917
68
Рисунок 3.10 – Дистальный конец аппарата с проведенным через его просвет
ультразвуковым зондом, с фиксированным к нему тубусом-проводником с
проведенными через его просвет биопсийными щипцами
После проведения инструмента в область патологического очага
производится повторное сканирование с помощью ультразвукового зонда. При
расположении эндоскопического инструмента в опухолевой ткани (рисунок 3.11),
эндосонографическая картина характеризуется появлением гиперэхогенной
структуры или экранированию ультразвукового сигнала в проекции расположения
инструмента. При раскрытии бранш биопсийных щипцов гиперэхогенная
структура меняет форму и ее размер в наибольшем измерении увеличивается до 2
раз.
https://t.me/med1917
69
Рисунок 3.11 – Ультразвуковой зонд, проведенный через канал аппарата и
биопсийные щипцы, проведенные через тубус-проводник, установленный на
дистальный конец бронхоскопа
В случае, если проксимальная граница гиперэхогенной структуры
располагается в проекции патологического очага, можно говорить о том, что тубус-
проводник с биопсийными щипцами достоверно расположены в проекции
новообразования, и при произведении биопсии материал будет информативен для
гистологического исследования (рисунок 3.12, 3.13).
Периферическое
новообразование
Ультразвуковой зонд и
биопсийные щипцы
расположены в опухолевой
ткани
Дистальный конец аппарата с
установленным на нем тубусом-
проводником
https://t.me/med1917
70
Рисунок 3.12 – Эндосонографическая картина соответствует нахождению
биопсийных щипцов в опухолевой ткани периферического новообразования
легкого
Рисунок 3.13 – Эндосонографическая картина соответствует раскрытию бранш
биопсийных щипцов в опухолевой ткани периферического новообразования
легкого
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана