Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_227_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
81
Таблица 23 – Характеристика терминальных узлов дерева решений для оценки
вероятности развития синдрома раздраженного кишечника с преобладанием
запора
Наличие факторов риска
Число пациентов
Отклик,
%
Индекс,
%
Всего
с запором
Генотип LL 5-HTTLPR, женщины
19
16
84,2
195,7
Генотип SS или SL 5-HTTLPR, ППК подвздошная
кишка ≤ 0,965 и ППК тощая кишка > 0,375
11
8
72,7
169,0
ГенотипLL 5-HTTLPR, мужчины и ППК тощая
кишка > 2,525
3
2
66,7
154,9
Генотип SS или SL, ППК подвздошная кишка >
0,965
35
7
20,0
46,5
Генотип LL, мужчины и ППК тощая кишка ≤
2,525
7
1
14,3
33,2
Генотип SS или SL, ППК подвздошная кишка ≤
0,965 и ППК тощая кишка ≤ 0,375
4
0
0,0
0,0
Согласно представленным данным, сочетание таких факторов, как генотип
LL 5’-HTTLPR у женщин; генотип SS или SL 5-HTTLPR, ППК «подвздошная
кишка» ≤ 0,965 и ППК тощая кишка > 0,375; генотип LL 5-HTTLPR, мужчины и
ППК «тощая кишка» > 2,525 – сильно увеличивает наличие СРК по типу запоров,
по сравнению с общей частотой СРК-З в исследуемой выборке (84,2%, 72,7% и
66,7% в сравнении с 43,0%). Вероятность запора становилась ниже, по сравнению
с общевыборочным показателем, при сочетании факторов генотип SS или SL,
ППК подвздошная кишка > 0,965 (20,0%), генотип LL, мужчины и ППК тощая
кишка ≤ 2,525 (14,3%) и генотипов SS или SL, ППК подвздошная кишка ≤ 0,965 и
ППК тощая кишка ≤ 0,375 (0,0%).
https://t.me/med1917
82
Рисунок 11 – Прогностическая модель формирования различных вариантов
синдрома раздраженного кишечника
https://t.me/med1917
83
ГЛАВА 4. ВОЗМОЖНОСТИ ОПТИМИЗАЦИИ ТЕРАПИИ С УЧЕТОМ
ВЫЯВЛЕННЫХ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ПРИ СИНДРОМЕ
РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА
4.1. Оценка влияния противовоспалительной терапии на
гастроинтестинальные жалобы, характер и частоту дефекации пациентов с
синдромом раздраженного кишечника
В исследовании приняли участие 30 пациентов из группы 1а. Распределение
пациентов по полу: 21 женщина, 9 мужчин; средний возраст пациентов составил
44 ± 13,3 года.
Динамика клинических проявлений у пациентов группы 1а, включенных в
исследование, на 1-й и 21-й день противовоспалительной терапии представлена в
таблице 24 и на рисунке 12.
Таблица 24 – Динамика гастроинтестинальных жалоб у пациентов с синдромом
раздраженного кишечника с преобладанием диареи
Симптомы
Группа 1
1-й день
лечения (n=30)
Группа 1
21 -й день
лечения (n=30)
Р
Вздутие
18 (60%)
6 (20%)
0,041
Урчание в животе
26 (87%)
4 (13%)
0,002
Боли в животе
30 (100%)
12 (40%)
0,013
Отрыжка
20 (67%)
12 (40%)
0,133
Изжога
12 (40%)
3 (10%)
0,073
Тошнота
6 (20%)
3 (10%)
1,000
Неприятный привкус во рту
10 (33%)
3 (10%)
0,073
Диарейный синдром
30 (100%)
12 (40%)
0,013
Сниженная работоспособность
16 (53%)
12 (40%)
0,479
https://t.me/med1917
84
После курса противовоспалительной терапии продолжительностью 21 день
у пациентов группы 1а наблюдалась значительная редукция клинических
проявлений: достоверно уменьшился болевой и диарейный синдром, вздутие и
урчание в животе, несколько снизилась частота других гастроинтестинальных и
общих жалоб (таблица 24). До начала лечения у пациентов частота стула в неделю
составляла 20 раз (Me=20, Q
1
=15; Q
3
=22), после окончания приема исследуемого
препарата она составила 9 раз/неделю (Me=9, Q
1
=7; Q
3
=10), что является
статистически значимым (p<0,05). При оценке стула по БШФК было выявлено,
что у пациентов до лечения преобладали типы кала с 5-го по 6-й. После курса
лечения практически у пациентов наблюдалось улучшение консистенции кала - 4-
й тип формы кала указали 20 (67%) пациентов (рисунок 12).
Рисунок 12 – Динамика частоты стула в неделю и типа стула по
Бристольской шкале формы кала у пациентов с синдромом раздраженного
кишечника с преобладанием диареи
0% 20% 40% 60% 80% 100%
6 тип
5 тип
4 тип
Типы стула по БШФК
До После
https://t.me/med1917
85
4.2. Оценка влияния противовоспалительной терапии на качество жизни и
психометрические показатели при синдроме раздраженного кишечника
Динамика показателей качества жизни пациентов, включенных в
исследование на 1-й и 21-й день исследования, представлены в таблице 25 и на
рисунке 13.
Таблица 25 – Динамика показателей качества жизни пациентов с синдромом
раздраженного кишечника
Шкала качества жизни
Значение показателя, баллы (Ме)
P
Основная группа
1-й день лечения
(n=30)
Основная группа
21 -й день лечения
(n=30)
GH (общее состояние здоровья)
60
75
<0,05
PF (физическое функционирование)
78
87
>0,05
RP (ролевое функционирование,
обусловленное физическим состоянием)
62
75
>0,05
RE (ролевое функционирование,
обусловленное эмоциональным
состоянием)
74
87
>0,05
SF (социальное функционирование)
60
65
>0,05
BP (интенсивность боли)
78
86
>0,05
VT (жизненная активность)
65
75
<0,05
MH (психическое здоровье)
60
75
<0,05
До начала терапии у пациентов данной категории показатели шкал качества
жизни, определяемые с помощью опросника SF36, находились на среднем уровне
и наиболее сниженными показателями были значения шкал SF, MH, RE. После
терапии наблюдалась положительная динамика по всем шкалам качества жизни,
при этом статистически значимые различия были обнаружены в динамике
показателей шкал GH, VT; отмечено снижение РТ с 41,3±5,2 до 34,1±6,2 баллов и
https://t.me/med1917
86
ЛТ – с 41,3±6,4 до 37,2±4,8 баллов; значения являются статистически значимыми
(p<0,05; рисунок 13).
Рисунок 13 – Динамика медиан значений шкал качества жизни пациентов с
синдромом раздраженного кишечника с преобладанием диареи
4.3. Динамика Т (CD 4+, CD 8+) - и B (CD 20+) - лимфоцитов в слизистой
оболочке толстой кишки у пациентов с синдромом раздраженного кишечника на
фоне противовоспалительной терапии
Для проведения ИГХ исследования с целью количественной оценки Т
(CD 4+, CD 8+) - и B (CD 20+) - лимфоцитов СОТК использовали биоптаты СО
сигмовидной кишки 15 пациентов из основной группы (средний возраст: 51,3 ±
12,4 лет, распределение по полу: 11- женщин, 4- мужчин).
Динамика количества иммунокомпетентных клеток в СОТК пациентов
основной группы в начале и по окончании курса противовоспалительной терапии
представлена на рисунке 14.
0
20
40
60
80
100
GH (p<0,05)
PF (p>0,05)
RP (p>0,05)
RE (p>0,05)
SF (p>0,05)
BP (p>0,05)
VT (p<0,05)
MH (p>0,05)
1-й день лечения
(n=30)
21 -й день лечения
(n=30)
https://t.me/med1917
87
Рисунок 14 − Динамика показателей: CD 4+-, CD 8+- и CD 20+- лимфоциты
в поле зрения в слизистой оболочке толстой кишки у пациентов с синдромом
раздраженного кишечника до и после лечения.
Примечание – Ось ординат: количество CD – лимфоцитов в поле зрения;
ось абсцисс: показатели до и после лечения
После проведенной терапии отмечалось статистически значимое снижение
количества CD 4+-, CD 8+ и CD 20+ лимфоцитов (р=0,001, р=0,02 и р=0,005
соответственно) в СОТК пациентов основной группы в сравнении с
аналогичными показателями в биоптатах до лечения (рисунок 14).
Выполненное исследование проиллюстрировано клиническим примером.
Пациентка М., 41 года, находилась на лечении в гастроэнтерологическом
отделении клиники имени Петра Великого ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И.
Мечникова Минздрава России с диагнозом «синдром раздраженного кишечника с
преобладанием диареи».
Из анамнеза заболевания известно, что около 3 лет назад впервые появились
абдоминальные боли спастического характера, уменьшающиеся после дефекации;
стул до 2-3 раз в сутки, тип 5 по БШФК, без патологических примесей, вздутие
живота, снижение настроения, слабость. Амбулаторно были исключены острые
37,4
25,9
37,4
22,5
20,5
29,2
CD4+-Тлимфоциты CD8+-Тлимфоциты CD20+-Влимфоциты
до лечения после лечения
https://t.me/med1917
88
кишечные инфекции, по данным УЗИ органов брюшной полости определялась
деформация желчного пузыря, в ходе выполненных ВГДС и ВКС данных за
органическую патологию получено не было. Консультирована инфекционистом
по поводу впервые выявленных положительных антител к вирусу Эпштейна-Барр,
противовирусная терапия не проводилась ввиду отсутствия репликации вируса.
Пациентка самостоятельно бессистемно принимала лоперамид, сорбенты,
дротаверин - с кратковременным положительным клиническим эффектом.
Анамнез жизни. Работает врачом. Сопутствующей патологии нет.
Гинекологически здорова. Наследственность не отягощена. Привычных
интоксикаций нет. Аллергических реакций не отмечала. За пределы Российской
Федерации за последние 5 лет не выезжала.
При физикальном обследовании особенностей не выявлено.
Проводилось анкетирование для оценки показателей качества жизни и
уровня тревожности с помощью опросника SF-36 и шкалы Ч.С. Спилбергера-
Ю.Л.Ханина. Отмечалось умеренное снижение показателей качества жизни по
шкалам ролевого эмоционального функционирования, социального
функционирования и интенсивности боли. По результатам шкалы Ч.С.
Спилбергера-Ю.Л.Ханина выявлен высокий уровень ЛТ и РТ (44 и 48 баллов).
Интенсивность абдоминальной боли была оценена в 5 баллов по NRS
(«умеренная»).
Частота дефекаций в неделю составила 15 раз в сутки, преобладали 5 и 6
типы стула по БШФК.
В копрограмме отмечено увеличение содержания детрита, креаторея,
отсутствие лейкоцитов, явной и скрытой крови, слизи, яиц гельминтов и
простейших.
Показатели клинического и биохимического анализов крови, общего
анализа мочи – в пределах референсных значений.
Генетический анализ методом ПЦР показал носительство гомозиготного
генотипа по короткой аллели (SS) полиморфизма гена транспортера серотонина
5’-HTTLPR гена SLC6A.
https://t.me/med1917
89
Количественное содержание серотонина в сыворотке крови, определяемое
ИФА методом, составило 131 нг/мл (не выходит за пороговые значения).
Заключение проведенной ВКС (с осмотром до терминального отдела
подвздошной кишки): проктосигмоидит. Выполнена биопсия №1 из слепой кишки
(I) и №1 из сигмовидной кишки (II).
Морфологическое исследование биоптатов СОТК:
I – слизистая типового строения, с диффузной слабо выраженной лимфо-
плазмоцитарной, резко выраженным отеком, гиперплазией лимфоидного
фолликула;
II – слизистая типового строения, со слабо выраженной диффузно-очаговой
лимфо-плазмоцитарной инфильтрацией, умеренным отеком.
Заключение: Морфологические признаки хронического колита
минимальной степени выраженности в неактивной фазе.
По результатам ИГХ исследования биоптата СО из сигмовидной кишки
количество CD 4+ - 15 в поле зрения, CD 8+ T- лимфоцитов – 30 в поле зрения и
CD 20+ В- лимфоцитов – 20 в поле зрения.
Заключение ПЭГЭГ (неинвазивный метод для оценки МЭФ ЖКТ):
1. В тощаковую фазу исследования выявлена гиперкинетическая дискинезия
на частоте ДПК, гипертоническая нормокинетическая дискинезия тощей кишки и
нормотоническая гипокинетическая дискинезия подвздошной кишки и толстой
кишки. Признаки единичного ДГР. Единичное спастическое сокращение толстой
кишки.
2. В постпрандиальную фазу исследования (после стандартной пищевой
стимуляции) ответ желудка неадекватный по силе и избыточный по ритмичности.
Моторно-эвакуаторная дисфункция на частоте «желудок/двенадцатиперстная
кишка». На уровне тощей кишки отмечается снижение тонуса с избыточным
приростом коэффициента ритмичности. Единичные спастические сокращения на
частоте подвздошной кишки и толстой кишки.
По результатам проведенного обследования пациентке был установлен
диагноз: синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи. Проведен
https://t.me/med1917
90
курс терапии препаратом ВТД в суточной дозе 480 мг продолжительностью 21
день.
Пациентка обследована повторно амбулаторно через 3 недели после
окончания курса лечения.
Отмечается положительная клиническая динамика в виде значимого
уменьшения болевого синдрома (с 5 баллов до 2 баллов по 11-балльной шкале
боли в животе), нормализации акта дефекации (стул 4 и реже 5 типа по БШФК,
снижение частоты дефекации с 15 до 9 раз в неделю), улучшении общего
самочувствия и отсутствии слабости, уменьшение тревожности РТ с высокой до
умеренной степени (48 >36 баллов).
По результатам контрольной сигмоскопии патологии со стороны не
выявлено, проведена биопсия (№1 из сигмовидной кишки). По данным
морфологического исследования отмечается уменьшение степени воспалительной
инфильтрации. ИГХ в динамике определило количественное уменьшение СD 8-
Тлимфоцитов (с 30 до 25 в поле зрения) и CD 20+ В- лимфоцитов (c 20 до 18 в
поле зрения), несколько уменьшились очаговые скопления лимфоцитов;
количество CD4 Т-лимфоцитов без динамики.
Таким образом, клинический случай отражает патофизиологические
особенности при СРК: нарушения двигательной функции ЖКТ на фоне признаков
низкоуровневого воспаления СОТК. В данном наблюдении встречаются факторы,
предрасполагающие к формированию СРК, спрогнозированные в модели дерева
решений. В нашем наблюдении пациентка с наличием гомозиготного генотипа SS
5’-HTTLPR и миоэлектрической дисфункцией со стороны проксимальных отделов
тонкой кишки, что предрасполагает к диарейному варианту СРК. Также
продемонстрирована успешность терапии препаратом ВТД, вероятно,
обусловленная хорошей противовоспалительной активностью.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана