Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_227_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
41
коэффициент соотношения (Pi/Pi+1) соответствует референсным значениям в
тощаковую фазу.
Избыточный ответ желудка и/или двенадцатиперстной кишки
регистрировали при повышении средних значений показателей после стандартной
пищевой стимуляции по сравнению с таковыми натощак более чем в 2 раза (Pi/Ps,
Kritm).
Повышение Pi/Ps выше нормальных значений рассматривается, как
дискинезия по гипертоническому типу, снижение значений Pi/Ps ниже нормы –
как дискинезию по гипотоническому типу. Повышение значений Pi /Pi+1
желудок/ДПК свидетельствует о нарушении эвакуаторной функции желудка,
повышении внутрижелудочного давления и наличии косвенных признаков
гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), снижение значений показателя Pi /Pi+1
желудок/ДПК рассматривается, как косвенный признак дуоденогастрального
рефлюкса (ДГР). Изменение значений показателя Pi /Pi+1 подвздошная/толстая
кишка свидетельствует о дискоординации сокращений подвздошной и толстой
кишок, в результате «быстрого сброса» из подвздошной кишки или ретроградной
перистальтике. Повышение Kritm более чем в 3 раза от референсных значений
является признаком нарушения пропульсивности и продвижения содержимого по
тому отделу ЖКТ, на частоте которого было зарегистрировано данное измерение.
Использование вейвлет-анализа позволяло визуализировать признаки
рефлюксов (гастроэзофагеальный, дуоденогастральный) и спастические
сокращения тощей, подвздошной и толстой кишок.
2.6. Определение содержания серотонина в сыворотке крови
Определение количественного содержания серотонина в сыворотке крови у
пациентов с СРК выполнялось методом иммуноферментного анализа с помощью
тест-системы ELISA на базе ЦНИЛ ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова
Минздрава России (заведующий лабораторией к.м.н., доцент Загородникова
К.А.). Утром натощак из локтевой вены пациентов забиралась кровь в объеме 5,0
https://t.me/med1917
42
мл в пластиковую пробирку, после чего сыворотку центрифугировали при 1000
оборотах в течение 10 мин и далее хранили при -20°C до постановки метода;
концентрация серотонина выражалась в нг/мл. Анализ проводился 52 пациентам
из основной группы: 30 пациентам группы 1а, 20 пациентам группы 1б и всем
пациентам контрольной группы (n=10). Распределение пациентов из основной
группы (n=52) по полу: 30 - женщин, 29 - мужчин; средний возраст данной
категории пациентов составил 44,3±14,7 лет.
2.7. Определение полиморфизма гена
Генетическое исследование полиморфизма 5’-HTTLPR гена ЦНИЛ ФГБОУ
ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России (заведующий лабораторией
к.м.н., доцент Загородникова К.А.). Генотипирование полиморфизма 5’-HTTLPR
гена SLC6A4 проводилось всем пациентам с СРК (основная группа) и 59
пациентам из группы сравнения (30 - женщин, 29 - мужчин; средний возраст:
49,6±11,2 лет).
Определение полиморфизма 5’-HTTLPR (HTT gene-linked promoter region)
гена транспортера серотонина осуществлялось с помощью наборов «ГС-
Генетика» («ДНК-технология») в образцах ДНК, выделенных из лейкоцитов
крови. ПЦР осуществляли с помощью двухпраймерной системы (праймеры
синтезированы в НПФ «Бигль»), использовались праймеры: прямой 5’-
GGCGTTGCCGCTCTGAATGC -3’, обратный 5’-
GAGGGACTGAGCTGGACAACCAC -3’.
Наличие полиморфизма визуализировалось в проходящем
ультрафиолетовом свете как фрагменты ПЦР разной длины (рисунок 1).
https://t.me/med1917
43
Рисунок 1 – Аллели 5’-HTTLPR (SS, SL и LL) гена SLC6A4
По полиморфизму 5’-HTTLPR гена SLC6A4 определяли следующие
генотипы: гомозиготный генотип по нормальной («длинной») аллели (LL),
гомозиготный генотип по мутантной («короткой») аллели (SS) и гетерозиготный
генотип (SL) (рисунок 1).
2.8. Эндоскопическое исследование
Эндоскопическое исследование включало в себя выполнение
видеоколоноскопии (ВКС) и сигмоскопии в случае повторного осмотра.
Проводилось исследование с помощью видеоколоноскопа фирмы «Olympus»
модели CF Q165L (Япония) на эндоскопическом отделении клиники имени Петра
Великого ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России
(заведующий отделением к.м.н., доцент Берест Д.Г.). Во время ВКС некоторым
пациентам с СРК проводилась биопсия СО из слепой и сигмовидной кишок.
Полученный материал фиксировали в 10 % растворе нейтрального формалина на
12-24 часов, затем заливали в парафин по стандартизированной методике для
последующего гистологического анализа. С целью подготовки к ВКС накануне
исследования пациенты принимали слабительное на основе макрогола.
LL
SL
50
SS
https://t.me/med1917
44
2.9. Гистологическое исследование
Гистологическое исследование биоптатов СОТК пациентов с СРК и
здоровых добровольцев выполнялось методом светооптической микроскопии в
патологоанатомическом отделении клиники № 2 ФГБУ ВЦЭРМ
им.А.М. Никифорова МЧС России (заведующий отделением к.м.н. Эллиниди
В.Н.) и в патологоанатомическом отделении ООО «Национальный центр
клинической морфологической диагностики» (заведующий отделением Беляков
И.А.).
Полученный при эндоскопическом исследовании биопсийный материал
фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина в течение 12–24 часов,
затем проводили стандартную проводку и заливали в парафин по общепринятой
методике под контролем правильности ориентировки биоптата для
предотвращения получения поперечных и тангенциальных срезов. Производили
серийные срезы (от 20 до 30 с каждого биоптата) толщиной 3–5 мкм. Для окраски
гистологических срезов использовали гематоксилин и эозин. Для
микроскопического исследования и морфометрических измерений использовали
микроскоп «Leica DM1000» (Германия) с использованием пакета программ
ImageJ (США). При гистологическом исследовании биоптатов СОТК оценивали
показатели эпителия (поверхностного и железистого) и стромы (поверхностных и
глубоких ее отделов). Плотность лимфоцитов и плазмоцитов СОТК оценивали
согласно балльной системе от 0 до 3 на 100 эпителиоцитов. Система подсчета
баллов была следующей: 0 - нормальное количество клеток; 1 - минимально
увеличенное количество клеток; 2 - умеренное увеличение числа клеток; 3 –
значительное количество воспалительных клеток. Баллы 0 и 1 считались в
пределах нормы, баллы 2 и 3 расценивались патологоанатомом как признаки
воспаления. Гистологическое исследование биоптатов СОТК слепой и
сигмовидной кишок проведено у пациентов с СРК (n=25: 16 пациентов с СРК-Д и
9 пациентов с СРК-З) и биоптатов СО сигмовидной кишки участников
контрольной группы (n=10). Трансмиссионная электронная микроскопия
https://t.me/med1917
45
биоптатов СО, взятых из слепой и сигмовидной кишок пациентов с СРК: 3
пациентов из группы 1б и 3 пациентов из группы 1а; пациенты женского пола,
средний возраст 36,6 ± 16,5 лет. Исследование проводили на базе ЦНИЛ ФГБОУ
ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России (заведующий лабораторией
к.м.н., доцент Загородникова К.А.). Материал фиксировали в 2,5%
глутаральдегиде с последующей фиксацией 1% раствором четырехокиси осмия и
заливали в аралдит М. Ультратонкие срезы получали на ультратоме LKB III
(Швеция), контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца и изучали в
электронном микроскопе JEM 100 S (Япония).
2.10. Иммуногистохимическое исследование
Иммуногистохимическое исследование биоптатов СО сигмовидной кишки
пациентов с СРК проводилось автоматизированным способом на иммуностейнере
BondMaxLeica c использованием моноклональных антител фирмы BondLeica к
CD 4+ Т-лимфоцитам, CD 8+ Т-лимфоцитам и CD 20+ В- лимфоцитам в
патологоанатомическом отделении клиники № 2 ФГБУ ВЦЭРМ
им.А.М. Никифорова МЧС России (заведующий отделением к.м.н. Эллиниди
В.Н.). Пациентам контрольной группы определяли параметры T-клеточного и B-
клеточного иммунитета ИГХ методом автоматизированным способом на
иммуностейнере BOND-III FULLY AUTOMATED IHC/ISH STAINER, leica
biosystems c использованием моноклональных антител фирмы BondLeica к (CD
3+, CD 4+, CD 8+) Т-лимфоцитам и CD 20+ В лимфоцитам в
патологоанатомическом отделении ООО «Национальный центр клинической
морфологической диагностики» (заведующий отделением Беляков И.А.).
2.11. Статистическая обработка данных
Описание количественных данных представлены в виде средневыборочного
и стандартного отклонения в виде M±σ или медианы (Ме) и квартилей Q1 и Q3,
https://t.me/med1917
46
если гипотеза о нормальности распределения была отклонена. Гипотеза о
нормальности распределения проверялась критерием Шапиро-Уилка. Сравнения
двух групп по количественным шкалам проводились на основе
непараметрического критерия Манна-Уитни. Сравнения трех и более групп по
количественным шкалам проводились на основе непараметрического критерия
Краскела-Уоллеса. Качественные показатели описывались с помощью
абсолютных значений и процентных долей. Сравнение групп по качественному
признаку проводилось с помощью критерия χ2 Пирсона или точного критерия
Фишера (учитывались условия применения данных критериев) с поправкой
Бонферрони на множественные сравнения. На всех графиках для количественных
переменных среднее арифметическое обозначено точкой, медиана обозначена
горизонтальным отрезком, внутриквартильный размах обозначен
прямоугольником, минимальные и максимальные значения обозначены
вертикальными отрезками. Анализ динамики показателей в случае сравнения двух
периодов производился на основе непараметрического критерия Вилкоксона, в
случае сравнения трех и более периодов – на основе непараметрического
критерия Фридмана. Корреляционный анализ проводили путем расчета
коэффициента непараметрической (ранговой) корреляции Спирмена.
Корреляционную связь оценивали по классификации Чеддока. Интерпретация
величин коэффициента корреляции представлена в таблице 3.
Таблица 3 – Интерпретация величин коэффициента корреляции
Значение коэффициента корреляции r
Интерпретация
0 < г 0,3
Слабая корреляция
0,3 < г 0,5
Умеренная корреляция
0,5 < г 0,7
Заметная корреляция
0,7 < г 0,9
Высокая корреляция
0,9 < г 1
Весьма высокая корреляция
https://t.me/med1917
47
Для выявления сложных взаимозависимостей некоторых качественных
целевых переменных при различных клинических вариантах СРК было построено
дерево решений с помощью метода CRT (Classification and Regression Tree).
Метод является прогностическим и позволяет предсказывать принадлежность
наблюдений или объектов к тому или иному классу категориальной зависимой
переменной в зависимости от соответствующих значений одной или нескольких
предикторных (независимых) переменных. Показатели качества модели:
специфичность – способность диагностического метода не давать при отсутствии
риска ложноположительных результатов, которая определяется как доля истинно
отрицательных результатов, а чувствительность – доля истинно положительных
результатов. Отклик – это процент наблюдений в целевой категории для данного
узла от общего количества наблюдений в узле. Индекс – отношение отклика в
узле к отклику по выборке в целом.
Уровень статистической значимости был зафиксирован на уровне
вероятности ошибки 0,05. Статистическая обработка данных выполнена с
использованием пакетов прикладных программ Statistica 10 и SAS JMP 11, IBM
SPSS Statictics 26.
https://t.me/med1917
48
ГЛАВА 3. АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ, МОРФОЛОГИЧЕСКИХ И
ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ
РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА
3.1. Особенности клинической картины пациентов с синдромом
раздраженного кишечника
Частота выявления гастроинтестинальных жалоб у пациентов с СРК
представлена в таблице 4.
Таблица 4 – Частота выявления гастроинтестинальных жалоб у пациентов с
различными клиническими вариантами синдрома раздраженного кишечника
Симптомы
Основная группа
(N=79)
абс.ч.(%)
Группа 1а
(N=45)
абс.ч.(%)
Группа 1б
(N=34)
абс.ч.(%)
Вздутие
57 (72,2%)
30 (66,6%)
27 (79,4%)
Урчание в животе
28 (35,4)
15 (33,3%)
13 (38,2%)
Боли в животе
79 (100%)
45 (100%)
34 (100%)
Отрыжка воздухом
25 (31,6%)
16 (35,5%)
9 (26,5%)
Изжога
12 (15,2%)
6 (13,3%)
6 (17,6%)
Тошнота
5 (6,3%)
3 (6,7%)
2 (5,9%)
Неприятный привкус во рту
4 (5%)
2 (4,4%)
2 (5,9%)
При анализе симптомов у пациентов между группами 1а и группы 1б
статистически значимых различий выявлено не было. Наиболее частыми
жалобами у пациентов основной группы были абдоминальные боли (100 %),
вздутие живота (72%); со стороны верхних отделов ЖКТ - изжога (15,2%),
отрыжка воздухом (31,6%).
Выраженность интенсивности абдоминальной боли, оцениваемая по шкале
NRS составила Me=4 балла (Q
1
=3; Q
3
=4) и Me=5 баллов (Q
1
=4; Q
3
=5,5) у
https://t.me/med1917
49
пациентов группы 1а и группы 1б соответственно; статистически значимых
различий между группами не выявлено (p>0,05).
При оценке характера стула с использованием БШФК подтверждены
ожидаемые результаты: так у пациентов группы 1а преобладали 5 и 6 типы (у 31
(68,9%) и 12 (26,7 %) пациентов соответственно), в группе 1б чаще встречался 2 и
3 типы стула 16 (47,1%) и 13 (38,2 %) пациентов соответственно. У пациентов
группы сравнения преобладали 3 и 4 типы по БШФК (выявлены у 44 (55,7 %) и 25
(31,6%) пациентов соответственно).
Частота стула в неделю у пациентов группы 1а варьировала от 11 до 20 раз
(Me=15, Q1=11; Q3=20), у пациентов группы 1б определялось урежение частоты
дефекаций от 1 до 3-х раз в неделю (Me=2, Q1=2; Q3=3), у пациентов группы 3
частота стула варьировала от 7 до 10 раз 7 в неделю (Me=9, Q1=7; Q3=10);
различия между группами статистически значимы (p<0,001).
При оценке копрограммы у пациентов группы 1а и группы 1б отмечалось
увеличение в фекалиях содержания детрита, растительной клетчатки, измененных
и неизмененных мышечных волокон, у нескольких пациентов обнаружено
появление нейтрального жира, внутриклеточного крахмала, жирных кислот и
мылов.
Ни у одного из пациентов не наблюдалось наличие в кале лейкоцитов,
явной и скрытой крови, слизи, яиц гельминтов и простейших.
3.2. Оценка уровня тревожности, астении и депрессии у пациентов с
синдромом раздраженного кишечника
По результатам опросника Ч.С. Спилбергера – Ю. Л. Ханина во всех группах
определялись повышенные показатели РТ и ЛТ, более выраженные у пациентов с
СРК (таблица 5, рисунок 2).
https://t.me/med1917
50
Таблица 5 – Показатели психометрического тестирования пациентов с синдромом
раздраженного кишечника и без синдрома раздраженного кишечника (медиана,
Ме (Q1;Q3))
Показатель
Группа 1 (N=79)
Группа 3
(N=79)
Уровень
р*
(df=2)
Группа 1а
(N=45)
Группа 1б
(N=34)
Реактивная тревожность
(баллы)
47
(49; 56)
47
(44; 54,25)
38
(34;46)
<0,001
Личностная тревожность
(баллы)
44
(51; 58)
47
(55; 61,5)
39
(31,5;43,5)
<0,001
Астения (баллы)
58
(48;74)
52,5
(43; 67,75)
39
(35;45)
<0,001
Примечание – * Метод Краскелла-Уоллиса (множественные сравнения)
У пациентов группы 1а и группы 1б высокий уровень РТ был выявлен у 33
(74%) и 24 (70%) пациентов соответственно (рисунок 2), в то время как РТ была
высокой только у 41 (53%) пациентов группы 3. У больных в группах 1а и 1б
высокий уровень ЛТ был выявлен у 30 (68%) и 25 (72%) пациентов
соответственно (рисунок 2) и преобладала умеренная ЛТ - у 41 (52%) пациентов
группы 3. В группе 1 у пациентов были определены более высокие по сравнению
с группой 3 (таблица 5, p <0,001), показатели РТ и ЛТ.
По данным ШАС астения наблюдалась у 41 (51%) пациента группы 1 и у 10
(13 %) пациентов группы 3, различия статистически значимы (р <0,001, таблица 5,
рисунок 3). У пациентов группы 1а и 1б преобладала астения слабой степени (51–
75 баллов), реже встречалась астения умеренной степени (76–100 баллов);
достоверных различий между группами получено не было (p>0,05, рисунок 3).
По данным самоопросника Цунга у пациентов групп 1а и 1б депрессии не
было выявлено (значения варьировали в пределах 25-49 баллов, что
свидетельствует в пользу отсутствия депрессивного состояния).
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана